Presentacin de PowerPoint

Enfermedad Renal DiabticaPresentacin Guas de Manejo Medirenal IPS

Jos F. Romero TinocoMdicoUniversidad de Cartagena

Bienvenidos1TerminologaDKD / Diabetic Kidney Disease / Enfermedad Diabtica del rinESRD / End Stage Renal Disease / Enfermedad renal estadio finalNormoalbuminuria 30 a 299 mg/dia o mg/g de creatininaMacroalbuminuria / Albuminuria Severamente aumentada 300 mg/dia o mg/g de creatininaAGE Advance Glycation End Products2Epidemiologia en el mundoEnfermedad Renal Crnica (ERC)8-16% mundialCausa lder de ERC (45% en USA)DiabetesPrevalencia de 8.3% Mundial2011 366 Millones / 2030 552 Millones30-40% desarrollar DKD a pesar de Tratamiento2% desarrolla ESRD

Reenders K., de Nobel E., van den Hoogen H.J., et al : Diabetes and its long-term complications in general practice: a survey in a well-defined population. Fam Pract 1993; 10: 169-172Jha, V. et al. (2013). Chronic kidney disease: global dimension and perspectives. The Lancet, 382(9888), 260 272.Whiting D, Guariguata L, Weil C, et al. IDF diabetes atlas: global estimates of the prevalence of diabetes for 2011 and 2030. Diabetes Res Clin Pract. 2011;94:311-321.

La enfermedad renal cronica es actualmente un problema de salud publica mundial, que afecta cada vez mas a nuestra poblacion, dado el envejecimiento de esta, el pobre diagnostico y control de al hipertension arterial y el crecimiento prevalencia e incidencia de Diabetes MellitusDiseases of the kidney are a common finding in people with diabetes, with up to half demonstrating signs of kidney damage in their lifetime, la diabetes es la principal causa de enfermedad renal cronica en el mundo y la segunda en colombia.

3Epidemiologia en ColombiaDiabetes 2,6% -> 30% -> dao renal -> 354,000 con ERDHTA 22,8% -> 10% -> Dao renal -> 980,000 con Nefropata HipertensivaDM2 + HTA = 1.300.000Estos representan el 60% de la poblacin con enfermedad renalSi extrapolamos al 100% de personas con ERC= ~2.160.000 personas = 5% de la poblacinEncuesta Nacional de Salud Publica del 2007, (www.minproteccinsocial.gov) ULTIMO ACCESO 9/08/2014RODRGUEZ VALERO K.; SITUACIN DE LA NEFROLOGA EN COLOMBIA; Revista Asociacin Colombiana de Nefrologa e Hipertensin Arterial; Volumen 1 Numero 4 Octubre - Diciembre de 2009Segn la Encuesta Nacional de Salud Publica del 2007, en Colombia el 2.6% de la poblacin es diabtica y el 22,8% es hipertensa, por lo cual, si asumimos que aproximadamente el 30% de la poblacin diabtica desarrolla enfermedad renal, tenemos alrededor de 354.000 personas con enfermedad renal diabtica y si el 10% de la poblacin hipertensa presenta compromiso renal, entonces tenemos adicionalmente 980.000 personas con Nefropata hipertensiva; sumando las dos poblaciones en Colombia tendramos alrededor de 1.300.000 personas con Nefropata diabtica e hipertensiva; si tenemos en cuenta que stos representan el 60% de la poblacin con enfermedad renal, si extrapolamos al 100% de personas con ERC, en total, aproximadamente 2.160.000 personas tienen algn compromiso renal, lo cual significa que el 5% de la poblacin colombiana tendra ERC, cifra que bien puede ser una subestimacin, si lo comparamos con las estadsticas referencia internacional.

4DefinicinDiabetic Kidney DiseaseAlbuminuria persistenteRetinopata diabtica Ausencia de evidencia clnica y de laboratorio de otra enfermedad renal o del tracto urinario Nefropata diabticaAlbuminuria persistenteDisminucin en la TFGAumento de la TAAumento de morbi-mortalidad Cardiovascular5Normo-albuminuriaProteinuriaInsuficienciarenal RIESGO DE MUERTEMicro-albuminuriaDIABETES MELLITUS 2 % ANUAL2,8 % ANUAL2.3% ANUALNEFROPATAINCIPIENTENEFROPATACLNICAUREMIAAdler AI, Stevens RJ, Manley SE, et al. Development and progression of nephropathy in type 2 diabetes: the United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS 64). Kidney Int 2003; 63:225.19.2%ANUAL1.4 %ANUAL3 %ANUAL4.6%ANUALDao a mltiple sistemasEndotelialMesangialPodocitosEpitelio tubularUp RegulationDKDAGE = advanced glycation end productsLa sangre entra en el corpsculo renal a travs de laarteriola aferentey sale por laarteriola eferente.Afferent arteriolar resistance decreases along with relatively increased efferent arteriolar resistance, leading toincreased glomerular capillary pressure. 7

Alicic R.Z.,Tuttle K.R. ; Novel therapies for diabetic kidney disease (2014); Advances in Chronic Kidney Disease, 21 (2) ,pp.121-133.ICAM-1, intra-cellular adhesion molecule-1; IL-1b, interleukin-1b; JAK/STAT, Janus kinases/signal transducer and activator of transcription signal; MCP-1, monocyte chemoattractant protein-1; MMP-2, matrix metalloproteinase-2; NADPH, nicotinamide adenine dinu-cleotide phosphate-oxidase; NF-kB, nuclear factor-kB; PA, plasminogen activator; PAI-1, plasminogen activator inhibitor; PKC, protein kinase C; RAAS, renin-aldosterone-angiotensin system; RHoA-GTPase, RHoA, regulator of cytokinesis; ROS, reactive oxygen species; TGF-b, transforming growth factor-b;TNF-a, tumor necrosis factor-a; VEGF, vascular endothelial growth factor.8ClaseDescripcinCriteriosICambios Leves o no especficos en el LM y Engrosamiento de la GBM en el EMBiopsia no llena criterios para Clase II, III o IV; GBM > 395 nm en Mujeres y > 430 nm en hombres

IIaExpansin Mesangial LeveBiopsia no llena criterios para Clase III o IV; Expansin mesangial leve en >25% del mesangio observadoIIbExpansin Mesangial SeveraBiopsia no llena criterios para Clase III o IV; Expansin mesangial severa en >25% del mesangio observado

IIIEsclerosis nodular (Kimmelstiel-Wilson)Biopsia no llena criterios para Clase IV; Lesin de Kimmelstiel-WilsonIVGlomeruesclerosis Diabtica AvanzadaEsclerosis glomerular focal en >50% del glomrulo; Lesiones clase I a IIIAm J Kidney Dis. 63(2)(S2):S3-S21. 2014 by the National Kidney Foundation, Inc.

9Guas de manejo y recomendaciones clnicasRevisin de Tema / Educacin ContinuadaEvaluacin de estas y adaptacin de estas a nuestro medio

KDOQI: Tamizaje y diagnosticoDiabticos + ERC = Puede o no, ser DKDTamizaje Anual Relacin Albuminuria/CreatinuriaMedicin de creatinina y estimacin de TFGSe atribuye la Diabetes como causa si:Macro albuminuriaMicro albuminuria + RetinopataNational Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease . Am J Kidney Dis 49:S1-S180, 2007 (suppl 2)KDOQI: Tamizaje y diagnosticoBloqueo de RAS Afecta clasificacinHiperfiltarcin inicial / TFG >90 = perdida considerable

National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease . Am J Kidney Dis 49:S1-S180, 2007 (suppl 2)

Se deben considerar otras causas siAusencia de Retinopata diabticaDisminucin de la TFG rpida o lentaAumento rpido de proteinuria o en rango nefrticoHipertensin refractariaReduccin >30 de al TFG a los 2-3 meses de iniciado IECA o ARA2Sedimento activoNational Kidney Foundation. KDOQI Clinical; Practice Guideline for Diabetes and CKD: 2012 update. Am J Kidney Dis . 2012;60(5):850-886Clasificacin: segn el Sedimento Urinario: Sedimento Urinario inactivo o no inflamatorio Sedimento Urinario activo o inflamatorio: aumento de las clulas, leucocituria, cilindros eritrocticos.

13Indicaciones para Biopsia Renal en Pacientes diabticos Tipo 2Sedimento nefrtico (eritrocitos dismrficos, acantocitos)Antecedentes de Enfermedad renal no diabticaAumento de rpido de la proteinuria (semanas)Proteinuria > 5 g/24 hAlbuminuria in en la ausencia de retinopataDisminucin de la TFG en ausencia de proteinuriaDeterioro rpido de la funcin renal sin otra explicacinWolf G, Ritz E; . Diabetic nephropathy in type 2 diabetes prevention and patient management. J Am Soc Nephrol 2003;14:1396-13405.KDOQI: Tamizaje y diagnosticoIniciar al momento del diagnostico de DM2Confirmar la REL albuminuria/creatinuria en ausencia de InfeccinDM2 + Retinopata =probable causa diabetesDM2 sin retinopata = probable otra causa

National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease . Am J Kidney Dis 49:S1-S180, 2007 (suppl 2)UKPDS mostro albuminuria >50 mg/L en 6,5% de los pacientes, sugiriendo un retraso del diagnostico de la diabetes de 8 aos.

15KDOQI: Tamizaje y diagnosticoPrecaucin a la administracin de contraste Poblacin general 3%Diabetes 5 al 10%ERC 10 al 20%ERC + Diabetes 20 al 50%National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease . Am J Kidney Dis 49:S1-S180, 2007 (suppl 2)Varias terapias, actualemtne la unica que ha demostrado 16Prevencin primariaNormaliza hiperfiltracionDisminuye la aparicin de micro y macro proteinuria, persistiendo su efecto por 10 aos (UKPDS, ADVANCE)Prevencin secundariaUKPDS ~ 15 aosDemostr beneficio en el tiempo de desarrollo de proteinuria y doblar SCRKDOQI: Control Glucmico

17National Kidney Foundation. KDOQI Clinical; Practice Guideline for Diabetes and CKD: 2012 update. Am J Kidney Dis . 2012;60(5):850-886KDOQI: Control GlucmicoHbA1c: Meta de ~7,0%

National Kidney Foundation. KDOQI Clinical; Practice Guideline for Diabetes and CKD: 2012 update. Am J Kidney Dis . 2012;60(5):850-886KDOQI: Control GlucmicoControl de glucemia mejora micro albuminuria, menos progresin a Macro y prevencin de retinopataNo evidencia directa de de ESRDACCORD (HbA1c 6,5%) mortalidad en brazo de control estrictoRiesgo hipoglucemia

KDOQI: Control GlucmicoPaciente con riesgo de hipoglucemia Gluco-neo-gnesis renal TFG ~ acumulacin de metabolitosBeneficio se muestra despus de aos de control estricto>7% Riesgo de hipoglucemia, Co-morbilidades significativas, Limitada espranza de vida

National Kidney Foundation. KDOQI Clinical; Practice Guideline for Diabetes and CKD: 2012 update. Am J Kidney Dis . 2012;60(5):850-886Los pacientes en el brazo de control estricto, tuvieron mas posibilidades de sufrir hipoglucemia, mientras que la mortalidad por cualquier causa, mortalidad CVD, eventos CVD no fatales y perdida de funcin renal o ESRD fueron similares al otro grupo)20KDOQI: Control GlucmicoMetforminaReevaluar G3b y Suspender G4ThiazolidinedionasAumento de Fx, no usar en CVD avanzadaRoziglitazona muertes CVDInhibidores de la DPP-4 (linagliptina)Analogos de Incretinas (Exenatide)No usar