Figura 1

Presentación del caso Femenino de 86 años que cuenta con los siguientes antecedentes: hipertensión arterial sistémica y diabetes mellitus de 35 años de diagnóstico. Historia cardiovascular: inició en 2008 con evento de angina inestable que requirió ICP a arteria descendente anterior (DA) con stent liberador de Paclitaxel. Asintomática hasta 2014, cuando reinició con disnea clase funcional NYHA-II por lo que se realizó cateterismo cardiaco, que reportó reestenosis intrastent, requiriendo segunda ICP con stent liberador de Zotarolimus. Durante seguimiento se realizó ecocardiograma transtorácico (24/07/2019) el cual reportó, dimensión de cavidades normales, FEVI del 60%, sin alteraciones de la motilidad. En seguimiento externo, debutó con fibrilación auricular que requirió ajuste de tratamiento con: atenolol / hidroclorotiazida, losartán, atorvastatina, insulina glargina, metformina y rivaroxaban. Padecimiento actual: Inició el mes de mayo 2020 con disnea de los grandes esfuerzos la cual progresó rápidamente hasta ser de los mínimos esfuerzos en el mes de junio, sin acompañarse de angina, palpitaciones, lipotimia o síncope, por lo que acudió a valoración. Laboratorios: Hb 14, HTO 45%, Cr 1.2, urea 25. Electrocardiograma de doce derivaciones en fibrilación atrial con frecuencia ventricular media de 78 latidos por minuto. Debido al deterioro importante de clase funcional, se decidió realizar nuevo cateterismo cardíaco el 26/06/2020 en el cual se observó reestenosis en stent de arteria descendente anterior y lesión de novo en segmento medio de DA. Se realizó ultrasonido intracoronario, el cual documentó lesión con calcio grave en las lesiones descritas. Por lo que se realizó ateroablación con balón de corte a lesión de novo, más implante de stent DES liberador de Sirolimus más ICP con balón liberador de fármaco en sitio de reestenosis. Se dio por terminado el procedimiento sin complicaciones. Se calculó score de riesgo de sangrado alto (CHA2DS2-VASc 7 puntos, HAS-BLED 3 puntos) y riesgo isquémico alto (presencia de tres stents). Por lo cual, se decide iniciar terapia antitrombótica triple: doble terapia antiplaquetaria (DAPT) más anticoagulante oral directo (ACOD).

Borraz Noriega Darío Galileo¹, Coeto Cano Ana María², Martínez Ramírez Leonel¹, Rodríguez Zúñiga Carlos Jesús¹ 1. Cardiología, Hospital Central Sur de Alta Especialidad, PEMEX 2. Médico Interno de Pregrado, Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos, ISSSTE

Terapia antitrombótica triple en paciente con intervención coronaria compleja y

fabricación auricular

Bibliografía:1.- Capodanno, D, Huber, K et al. Management of Antithrombotic Therapy in Atrial Fibrillation Undergoing PCI. JACC. 2019;74(1): 83-97.2.- Hindricks, G, Potpara, T et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2020;00: 14-663.- January, C, Samuel Wann, C, et al. 2019 AHA/ACC/HRS Focused Update of the 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society in Collaboration With the Society of Thoracic Surgeons. JAHA. 2019;140(2): 138-141

Discusión La fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardíaca sostenida más común en adultos, su prevalencia estimada es del 2% al 4% a nivel mundial, además se estima que alrededor del 20% al 40% de los pacientes con FA cuentan con enfermedad arterial coronaria (EAC) que requiere tratamiento con intervención coronaria percutánea (ICP). El régimen de tratamiento antitrombótico óptimo para pacientes con FA sometidos a ICP es un escenario clínico complejo. La combinación de anticoagulante oral y doble terapia antiplaquetaria o terapia antitrombótica triple (TAT), es necesario para disminuir tanto el riesgo tromboembólico por FA como el riesgo isquémico derivado de la enfermedad coronaria.

Las guías de 2020 ESC y 2019 AHA recomiendan en pacientes con FA y una puntuación CHA2DS2-VASc ≥ 2 en hombres o ≥ 3 en mujeres, anticoagulación oral (warfarina o anticoagulante oral directo). Con respecto a la prevención de eventos isquémicos en pacientes sometidos a ICP, la DAPT es el estándar actual de manejo. Para elegir el régimen antitrombótico óptimo en un paciente con FA quien recibió ICP, hay que considerar algunos puntos fundamentales. El primero, es el tipo de anticoagulante oral, las guías tanto americanas como europeas coinciden en que son preferibles los ACOD contra los antagonistas de la vitamina K (AVK), debido al menor riesgo de sangrado. Sin embargo, un AVK es opción en pacientes con estenosis mitral moderada a severa y prótesis valvular.

Segundo, la duración de la terapia antitrombótica triple (TAT). Para aquellos pacientes cuyo riesgo hemorrágico es mayor que el isquémico, se recomienda acortar al máximo el tiempo en que el paciente usará aspirina y cambiar lo antes posible a terapia antitrombótica doble. Para los pacientes con riesgo isquémico elevado y riesgo hemorrágico elevado, se recomienda mantener la TAT durante un mes y posteriormente cambiar a DAT. El tercer punto se refiere al tratamiento antiagregante plaquetario específico. Los consensos americano y europeo mencionan que se debe utilizar un inhibidor de P2Y12, de los cuales, el clopidogrel es superior al tener un perfil de seguridad más favorable, además de poseer un sinergismo en la modulación de la formación de trombos cuando se combina con un ACO. Finalmente, el ACOD elegido debe continuarse de manera indefinida para prevenir accidentes cerebrovasculares.

Conclusión De acuerdo con la revisión bibliográfica y el caso expuesto; se valoró el riesgo de eventos de sagrado y se inició DAPT más ACOD conforme a los esquemas recomendados por la sociedad europea y la americana. Se suspendió el AAS al mes de iniciado el tratamiento y continuará con clopidogrel durante seis meses más. La paciente evolucionó de manera favorable, asintomática, clase funcional NYHA I, hasta el seguimiento actual sin eventos de sangrado o eventos isquémicos (MACEs).

Tomada de Capodanno, D, Huber, K et al. Management of Antithrombotic Therapy in Atrial Fibrillation Undergoing PCI. JACC. 2019;74(1): 93