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Fiebre,ascitis y Fiebre,ascitis y lesiones lesiones

hephepááticas.ticas.BeatrizBeatriz--Yaiza GarcYaiza Garcíía Marta Martíínn

MIRMIR--2 Medicina Interna2 Medicina InternaHospital Severo OchoaHospital Severo Ochoa

23 Abril 201023 Abril 2010

Historia ClHistoria ClíínicanicaMCMC: var: varóón de 72 an de 72 añños que ingresa por fiebre y os que ingresa por fiebre y disminucidisminucióón del nivel de conciencia.n del nivel de conciencia.APAP: :

No RAMC. ExNo RAMC. Ex--fumador.fumador.HTA. No DM, no DL.HTA. No DM, no DL.CardiopatCardiopatíía isqua isquéémica: mica:

ACTP sobre DA y Cx (1992).ACTP sobre DA y Cx (1992).Ecocardiograma: doble lesiEcocardiograma: doble lesióón an aóórtica ligera, HVI, I. Triscrtica ligera, HVI, I. Triscúúspide spide severa con dilatacisevera con dilatacióón de las cavidades derechas e HTP n de las cavidades derechas e HTP moderada.moderada.

FibrilaciFibrilacióón auricular crn auricular cróónica anticoagulada con Sintrom.nica anticoagulada con Sintrom.EPOC estadio II tipo enfisema.EPOC estadio II tipo enfisema.Insuficiencia venosa crInsuficiencia venosa cróónica intervenida.nica intervenida.

Neumonia LIDICC, hepatopatía por estasis

Anemia Crónica

TTO HABITUALTTO HABITUAL: Ferrosanol, Serevent, : Ferrosanol, Serevent, Atrovent, Seguril, Digoxina, Simvastatina, Atrovent, Seguril, Digoxina, Simvastatina, Sintrom, Lacerol RetardSintrom, Lacerol Retard

Noviembre Febrero Marzo

Neumonia LIDAnemia Crónica

Neumonía LIDAnemia Crónica

Enfermedad actualEnfermedad actual

• Febrícula. • Aumentoperímetro abdominal.

• Pérdida de 20Kg.

•Disminución del nivel de consciencia•Ligera confusión.•Fiebre en picos.

Ingreso

ExploraciExploracióón fn fíísicasicaTA= 100/65; FC:80 lpm; TTA= 100/65; FC:80 lpm; Tªª=38,5=38,5ººC.C.

ESTADO GENERAL: REG, pESTADO GENERAL: REG, páálido, delgado, leve lido, delgado, leve ictericia con tendencia al sueictericia con tendencia al sueñño y lentitud en las o y lentitud en las respuestas.respuestas.

AC: arrAC: arríítmico con soplo sisttmico con soplo sistóólico panfocal.lico panfocal.AP: roncus dispersos mAP: roncus dispersos máás evidentes en base derecha.s evidentes en base derecha.

ABDOMEN: ascitis no a tensiABDOMEN: ascitis no a tensióón. Hepatomegalia de n. Hepatomegalia de mmáás de 4 traveses de dedo a expensas s de 4 traveses de dedo a expensas fundamentalmente del lfundamentalmente del lóóbulo hepbulo hepáático izquierdo tico izquierdo palpitante y doloroso.palpitante y doloroso.

MMII: sin edemas ni signos de TVP.MMII: sin edemas ni signos de TVP.

Pruebas complementariasPruebas complementariasAnalAnalíítica:tica:

G=120; Urea=39; Cr=0.9; G=120; Urea=39; Cr=0.9; Na=132; K=4,4; Prot. Totales=6,3; Prot. Totales=6,3; Alb=2,8; Br=1,48; AST=35; ALT=17;ALT=17; GGT=139; FA=179; LDH=357; PCR=65.F.R=29; ANA y ANCAS negativos; C3=86; C4=34.

pH=7,49; pCO2=32,4; HCO3=24,5.pH=7,49; pCO2=32,4; HCO3=24,5.

Hb=11; Hto=32; VCM=78,4;Plaq= 473000; Leucos=26260 Hb=11; Hto=32; VCM=78,4;Plaq= 473000; Leucos=26260 (N 85% C 4% MM 4%)(N 85% C 4% MM 4%)

TP=21; IQ=25%; INR=1,9TP=21; IQ=25%; INR=1,9

Pruebas complementariasPruebas complementarias

Eco abdominalEco abdominalMMúúltiples lesiones hepltiples lesiones hepááticas que podrticas que podríían an corresponder con metcorresponder con metáástasis. stasis. Hilio hepHilio hepáático: imagen hipoecogtico: imagen hipoecogéénica nica nodular de 6 mm de dinodular de 6 mm de diáámetro que podrmetro que podríía a corresponder con adenopatcorresponder con adenopatíía. a. Esplenomegalia.Esplenomegalia.LLííquido perihepquido perihepáático y periespltico y periespléénico.nico.

VarVaróón 72 an 72 añños:os:Fiebre.Fiebre.DescompensaciDescompensacióón edemoascn edemoascíítica. tica. Hepatomegalia dolorosa. Hepatomegalia dolorosa. Esplenomegalia.Esplenomegalia.LOEs hepLOEs hepááticas.ticas.

Causas infecciosasCausas infecciosasde LOEsde LOEs

Abscesos hepAbscesos hepááticos ticos VVíía hemata hematóógena: gena:

Aparato urinarioAparato urinarioNeumonNeumonííaaEndocarditisEndocarditis

Foco intraabdominal:Foco intraabdominal:BiliarBiliarPileflebitis supurativaPileflebitis supurativaPeritonitis espontPeritonitis espontáánea nea Peritonitis tuberculosa, micPeritonitis tuberculosa, micóótica y otras peritonitis tica y otras peritonitis granulomatosas.granulomatosas.



Aparato urinario Aparato urinario NeumonNeumonííaaEndocarditisEndocarditis




Aparato urinario Aparato urinario NeumonNeumoníía a Endocarditis Endocarditis


SerologSerologííaa

SSíífilis: negativofilis: negativoRosa de Bengala: negativoRosa de Bengala: negativoBartonella: negativoBartonella: negativoAntAntíígeno Criptocgeno Criptocóócico: negativocico: negativoCoxiella burnetti: Coxiella burnetti:

Fase II IgG 1:640 Ig M: 1:160 POSITIVOFase II IgG 1:640 Ig M: 1:160 POSITIVOFase I : NEGATIVOFase I : NEGATIVO

MicrobiologMicrobiologííaa

Mantoux (+)Mantoux (+)

Hemocultivo aerobio/anaerobio (Hemocultivo aerobio/anaerobio (--))

Hemocultivos Hongos (Hemocultivos Hongos (--))

Hemocultivo Mycobacterias (Hemocultivo Mycobacterias (--))

ParacentesisParacentesis1ª 2ª 3ª

LDH 232232 226226 211211

Prot 44 3,83,8 3,43,4

Glucosa 118118 9494 111111

Leucos 1000 1000 (70%MN)(70%MN)

1400 1400 (50%MN)(50%MN)

1900 1900 (60% MN)(60% MN)

ADA __ 48,248,2 48,748,7

LLííquido ascquido ascííticotico

Gram y cultivo (Gram y cultivo (--))

Cultivo en frascos de hemocultivos (Cultivo en frascos de hemocultivos (--))

TinciTincióón de Ziehln de Ziehl--Nielsen (Nielsen (--))

Cultivo para Mycobacterias: 2/3 (Cultivo para Mycobacterias: 2/3 (--))

Lesiones hepLesiones hepááticasticas

PAAF HepáticaCambios inflamatorios Cambios inflamatorios

reparativos sin imreparativos sin imáágenes genes citolcitolóógicas de malignidadgicas de malignidad

Biopsia con aguja gruesa

Compatible con hCompatible con híígado de gado de estasisestasis

Cultivo para bacterias

NegativoNegativo

Cultivo para hongos NegativoNegativo

Cultivo para Mycobacterias

PendientePendiente

Paciente con:Paciente con:Snd. Febril. Snd. Febril. Lesiones hepLesiones hepááticas ticas compatibles con compatibles con abscesos.abscesos.Peritonitis asPeritonitis asééptica.ptica.ADA elevado.ADA elevado.Mantoux positivo.Mantoux positivo.

Alta sospecha deTBC hepática y peritoneal

TratamientoTratamiento

TuberculostTuberculostááticosticos

Dexametasona (2semanas)Dexametasona (2semanas)

DiagnDiagnóósticostico

MicrobiologMicrobiologíía:a:Se aísla Mycobacterium Tuberculosis en LA.Cultivo de biopsia: TBC 1 UFC.Cultivo de biopsia: TBC 1 UFC.

TUBERCULOSIS PERITONEAL Y TUBERCULOSIS PERITONEAL Y HEPHEPÁÁTICATICA

TratamientoTratamientoDexametasona las 2 primeras semanas.Dexametasona las 2 primeras semanas.Pirazinamida 1 g/dPirazinamida 1 g/díía durante 2 meses.a durante 2 meses.Rifinah (INH 150+ RIFAMPICINA 300) Rifinah (INH 150+ RIFAMPICINA 300) 2 comp/24h durante 3 meses.2 comp/24h durante 3 meses.

Pirazinamida 250 (5 comp/día) + Isoniazida 300 ( 1comp/día) +Etambutol 400 ( 2 comp/día).

1 año

PatogPatogéénesisnesis

Foco 1Foco 1ºº:PULM:PULMÓÓN VN Víía hemata hematóógena a gena a peritoneo Reactivaciperitoneo Reactivacióón.n.TBC pulmonar activa.TBC pulmonar activa.TBC miliar.TBC miliar.InfecciInfeccióón directa a la cavidad peritoneal n directa a la cavidad peritoneal desde focos adyacentes.desde focos adyacentes.

DiagnósticoClínica

Ascitis (93%).Ascitis (93%).

Dolor abdominal Dolor abdominal ( 73%).( 73%).

Fiebre (58%).Fiebre (58%).

PPéérdida de peso.

AnAnáálisis del LAlisis del LALeucos=150Leucos=150--4000(>linfocitos)4000(>linfocitos)ADA elevado ADA elevado TinciTincióón de Ziehln de ZiehlCultivoCultivo

Biopsia peritonealBiopsia peritoneal

Pruebas de imagenrdida de peso. Pruebas de imagen

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