Revisión 03

SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD RE-LAN-059

Ficha de Matrícula22 may 2014

FICHA DE MATRICULA

NOMBRE DEL PROGRAMA Y/O CURSO DE CAPACITACION:

Parámetros y Eficiencia en la Perforación y Voladura de Rocas

MODALIDAD:ASINCRONICO

CODIGO DE MATRICULA

1.DATOS PERSONALES:.

Nombres:

CH

Apellido Materno

DNI: Pasaporte y/o Carnet de extranjería :

Fec. Nac.(dd/mm/aa) Lugar de Nacimiento

Edad: Estado Civil:

Ciudad: País:

Dirección domiciliaria:

Teléfono domicilio: Celular

E-Mail (obligatorio)

2.GRADOS Y TITULOS:

Titulo en:

Grado Académico:

Otorgado por:

Fecha:

Titulo en:

Grado Académico:

Otorgado por:

Fecha:

3.INFORMACION LABORAL ACTUAL:

Centro laboral:

Cargo actual:

Dirección

Teléfono

E-Mail

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Ficha de Matrícula22 may 2014

Web

4.CONDICIONES DE PAGO

CRONOGRAMAMonto Fecha de vencimiento

Contado : $1030.00

DE LA EMISIÓNTipo de Documento: RUC:Razón Social:La boleta o factura electrónica será enviada al correo electrónico, por favor consignar los datosCorreo del contacto:Contacto:Teléfono Contacto:

DEL PAGO

Tipo de Pago

Pago al Contado ( X )Pago en cuotas ( )Pago en efectivo en el BCP ( )Transferencia Internacional ( )Transferencia de Otro Banco ( )

(En caso de seleccionarse transferencia de otro banco detalle la entidad)Entidad:Cada Fecha Cobro:Otros:Declaro como verdadera la información descrita en el presente documento.

______________________________________ Nombres del Alumno:

DNI:

Huella Digital

ASESOR DE CAPACITACION Frank Pedraza