CDIGO FECHA DE NOTIFICACIN: ___ / ___ / ___ FECHA DE INVESTIGACIN DEL CASO: ___ / ___ / ___

I. DATOS GENERALES

DISA: ________________________ Red: ____________________ Establecimiento notificante: _______________________________Captacin del caso: Pasiva ( ) Activa ( ) Vigilancia Comunal ( ) Seguimiento de contactos ( )

II. DATOS DEL PACIENTEApellido paterno: ______________________Apellido Materno: ______________________Nombres: ______________________________Edad: _______ Aos ( ) Sexo: M ( ) F ( )

Meses ( ) Si es menor de 1 ao, anotar mesesDas ( ) Si es menor de 1 mes, anotar das

Si es menor de edad, anotar el nombre del padre, madre o apoderado: _______________________________________________________Ocupacin: __________________________________________________________

Domicilio actualZona: [ ] (especificar nombre)

Va: [ ] (especificar nombre)

Nmero / Km. / Mz.:

Int. / Dep. / Lote:

Zona de residencia: Urbana ( ) Rural ( )

Para los residentes en otros pases:Pas de origen: ____________________________________________Fecha de ingreso al pas: ___ / ___ / ___

III. ANTECEDENTES EPIDEMIOLGICOSEstablecer la fuente de infeccin

3.1. En los ltimos 3 das el agua que tom, de donde la obtuvo?

Del cao dentro de su casa ( ) Del cao pblico ( ) De un pozo ( ) De un ro ( )De un "puquial" (manantial) ( ) De un camin cisterna ( ) Fue embotellada ( ) Otro _____________

3.2. Almacena el agua de consumo domstico? S ( ) No ( )

3.3. En qu tipo de recipiente lo almacena?

Tanque elevado ( ) Cilindro ( )

Tanque bajo ( ) Otro __________________________

3.4. Verificar si el agua est clorada a travs del comparador (anotar el nivel de cloro):

3.5. Verificar si los recipientes tienen tapa

3.6. En los ltimos 3 das dnde ha consumido alimentos?

Slo los que han sido preparados en mi casa ( ) En un restaurante ( ) En un ambulante ( )En una pensin ( ) En un mercado ( ) Otro __________________________

3.7. Para los menores de 2 aos

Ingiere leche en bibern ( ) Consume los mismos alimentos que los adultos en la casa ( )Recibe lactancia materna ( )

3.8. La eliminacin de las excretas se hace por:

Red pblica dentro de la vivienda (alcantarillado) ( )Red pblica fuera de la vivienda, pero dentro del edificio (alcantarillado) ( ) Sin servicio ( )Pozo negro o ciego o silo/letrina ( ) Otro: __________________________________

3.9. Algn miembro de su familia ha sufrido de diarrea en los ltimos 3 das? S ( ) No ( )IV. CUADRO CLNICO Y MANEJO (Marque con una "X" los sntomas que presenta)Sntomas y signosDiarrea ( ) Fiebre ( ) Fecha de inicio de la diarrea ___ / ___ / ___Dolor abdominal ( ) Cefalea ( ) Nmero de das de duracin de la diarrea: ___________________Nuseas ( ) Malestar General ( ) Consistencia de la deposicin:Vmitos ( ) Calambres ( ) Acuosa o lquida ( ) Grumosa ( ) Pastosa ( )Artralgias ( ) Cdigos de Zona: [1] Urbanizacin, [2] Villa, [3] Cooperativa, [4] Proyecto Municipal de vivienda [5] PPJJ / AAHH [6] Otro Va: [1] Avenida, [2] Calle, [3] Pasaje, [4] Jirn, [5] Otro

Distrito:

MINISTERIO DE SALUDDIRECCIN GENERAL DE

EPIDEMIOLOGA

EDA GRAVE - CLERA(CIE 10: A00 - A09)

FICHA CLNICO - EPIDEMIOLGICA

Localidad:

Departamento:

Provincia:

Caractersticas de la diarrea: N Historia Clnica: __________________________Tipo de diarrea: EDA acuosa ( ) EDA disentrica ( ) EDA persistente ( )

Presencia de: Moco ( ) Sangre ( ) Moco y sangre ( ) Nmero de deposiciones por da: ____

Clasificacin de la diarrea:Con deshidratacin ( ) Sin deshidratacin ( )

Con deshidratacin leve ( ) Con deshidratacin moderada ( ) Con deshidratacin grave ( ) Shock ( )

Tratamiento:Plan de tratamiento: A ( ) B ( ) C ( ) Tratamiento antibitico: S ( ) No ( )

Antibitico usado Tetraciclina ( ) Cotrimoxasol ( ) Doxiciclina ( ) Ciprofloxacina ( )

Cloranfenicol ( ) Otro ________________________________

Evolucin del paciente:Alta: S ( ) No ( ) Hospitalizado: S ( ) No ( ) Complicaciones: S ( ) No ( ) Ignorado ( )

Fecha: ___ / ___ / ___ Fecha: ___ / ___ / ___

Complicaciones: Fallecido: S ( ) No ( ) Hora: __________ Fecha: ___ / ___ / ___Shock hipovolmico ( ) Lugar de fallecimiento: En el establecimiento de salud ( ) En casa ( )

Acidosis ( )

Insuficiencia renal ( ) Transferencia: S ( ) No ( )

Edema agudo de pulmn ( ) Para hospitalizacion ( ) Para dilisis ( )

V. LABORATORIO

Fecha de toma de muestra: ___ / ___ / ___ Fecha de envo al laboratorio:___ / ___ / ___

Fecha de recepcin en laboratorio: ___ / ___ / ___

( ) ( ) ( ) Ogawa ( )

( ) ( ) ( ) Inaba ( )

( ) Hikojima ( )Otro microorganismo aisladoi: ________________________________________________________________________El caso de clera fue confirmado por laboratorio: ( ) Nexo epidemiolgivo de un caso confirmado: ( )

VI. CLASIFICACIN (Marque con una "X")Clasificacin final del caso probable: Fecha: ___ / ___ / ___

Sospechoso Probable Confirmado Compatible Caso descartado [Anotar la causa]

( ) ( ) ( ) ( )

VII. OBSERVACIONES

Nombre de la persona que investiga el caso: _______________________________________________________________________

Cargo: ________________________________________Firma: __________________________________________________________

Serogrupo

Direccin General de Epidemiologa - MINSA

Es una lnea gratuita de notificacin desde cualquier telfono fijo o pblico de Telefnica INFOSALUD 0800-10828

Direccin electrnica: Http://www.dge.gob.peCa. Daniel Olaechea N 199 - Jess Mara - Lima

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( )O1

O139

PositivoHeces

Suero

Vmitos

MuestraEstablecimiento de Salud

Cultivo

SerotipoResultadoExamen

realizado Negativo

Otro ( )