Fase prehospitalaria

ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias Quemaduras.

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QUEMADURAS Pilar Casteleiro Roca

Andrés Felipe Pineda Restrepo Beatriz López Obregón Javier Valero Gasalla

HISTORIA CLÍNICA

1. Antecedentes personales: alergias medicamentosas y vacuna-ción antitetánica, enfermedades previas.

2. Día y hora de la quemadura. 3. Agente causal. 4. Descripción: porcentaje de SCQ (superficie cutánea quemada). 5. Grado de las quemaduras. 6. Localización. 7. Lugar del accidente. 8. Primeros auxilios.

DESCRIPCIÓN DE LAS QUEMADURAS SEGÚN EL GRADO Y EXTENSIÓN

1º grado: se afecta la epidermis. Piel rosa/roja, sin vesículas, do-lorosas, con relleno capilar. Curan con tratamiento conservador.

2º grado superficial: se afecta la epidermis y la dermis papilar. Piel roja/pálida, ampollas, dolorosas, con relleno capilar. Puede curar con tratamiento conservador.

2º grado profundo: se afecta la epidermis y la dermis reticular. Similar a segundo grado superficial, duele menos, aspecto blan-quecino, sin relleno capilar. Puede lograrse curación con trata-miento conservador o precisar cirugía

3º grado: se afecta la hipodermis. No producen dolor inicialmen-te, aspecto variable desde blanco a negro (precisa cirugía), sin relleno capilar.

Quermaduras. ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias

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FOTO 1. Quemadura en dorso de la mano de 1º grado, producida por agua caliente.

FOTO 2.. Quemadura en palma de la mano de 1º grado, producida por agua caliente.


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FOTO 3. Quemadura de 2º grado superficial en dorso 1º metacarpiano con fibrina, producida por líquido caliente.

FOTO 4. Quemadura de 3º grado en costado producida por contacto

La valoración de las quemaduras en niños pequeños es distinta a la del adulto, dado que las lesiones aparentemente superficiales pueden ser más profundas de lo que parecen en un principio.


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Además, en los niños las proporciones varían, dado que el porcentaje craneo-facial es superior al del adulto.

Extensión: regla del 9 cabeza y cuello 9%tronco anterior 18%tronco posterior 18%extremidad superior 9%extremidad inferior 18%genitales 1% pie 3% mano 2-5% palma mano 1%: Sirve para calcular la extensión total

Es importante recordar que no debemos incluir el eritema en la valoración de la extensión de la quemadura.


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FISIOPATOLOGÍA DE LA QUEMADURA La quemadura, si es suficientemente grave, es un proceso que rompe totalmente el equilibrio del organismo, puesto que afecta a todos los órga-nos del cuerpo. Los factores que determinan la lesión son la intensidad del calor, la duración de la exposición, y la conductancia del tejido. Se produ-cen:

1. Lesión cutánea: inflamación: calor, rubor, dolor, impotencia funcional y edema (aumento de la permeabilidad vascular y vasodilatación).

2. Alteraciones hemodinámicas: pérdida de la integridad capilar que produce edema, alteración de la microcirculación, alteración de la membrana celular, aumento de la presión osmótica en el tejido quemado (por extravasación de sodio).

3. Alteraciones metabólicas: aumento del gasto metabólico y de los requerimientos nutricionales.

4. Alteraciones respiratorias: primera causa de muerte en los pri-meros días tras la quemadura. Se pueden afectar todos los nive-les de la vía aérea (quemadura de la vía aérea superior, edema pulmonar, reacción a sustancias tóxicas,…).

5. Alteraciones renales: hipoperfusión renal. La diuresis es el mejor parámetro no invasivo para valorar la perfusión tisular. Aparece insuficiencia prerrenal primero y después renal. En el pasado la mortalidad por insuficiencia renal aguda era muy alta, ahora es mucho menor (hemofiltración).

6. Alteraciones hematológicas: serie roja sin cambios (se produce hemólisis intravascular y aumento del hematocrito: efectos con-trapuestos), leucocitosis con neutrofilia, trombocitopenia inicial y después trombocitosis.

7. Alteraciones inmunológicas: la infección es la primera causa de muerte tras los primeros días postquemadura. La quemadura produce alteración de la barrera mecánica, pérdida de proteínas, alteración de los sistemas de defensa.


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CLASIFICACIÓN Quemadura grave: Localización en cara, manos, pies, genitales o periné. Inhalación humo. Lesión por onda expansiva. Politraumatismo. Quemadura 2º grado profundo >10% extensión en adulto, >5% extensión en niño. Quemadura 3º grado >2%. Quemaduras eléctricas y químicas. Quemaduras circulares en extremidades aunque sean superficiales.

FOTO 5. Quemadura de 2º grado superficial y profundo localizada en la cara anterior de ambos miembros inferiores, 9% superficie corporal quemada

FOTO 6. Quemadura de 1º y 2º grado superficial localizada en cara posterior tronco y cara posterior miembros inferiores, 20% superficie corporal quemada


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Quemadura leve: 15% o menos SCQ 1º-2º grado superficial en adulto 10% o menos SCQ 1º-2º grado superficial en niño 2% o menos SCQ 3º grado en niño o adulto

No localizado en ojos, orejas, cara o genitales

FOTO 7. Quemadura de 1º y 2º grado superficial localizada en tórax anterior, 5% superficie corporal quemada.

Debemos tener en cuenta que los criterios anteriores no son siempre absolutos, sino que la clasificación depende también de otros factores, como son el criterio del médico, tipo de paciente, patología concomitante que presenta,... Son por tanto criterios orientativos, y debemos valorar a cada paciente de modo individual.


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CRITERIOS DE DERIVACIÓN Hay muchas quemaduras que pueden tratarse de modo ambulatorio en los centros de salud. La decisión de realizar tratamiento ambulatorio debe basarse en las siguientes consideraciones, siempre acompañadas de una buena dosis de sentido común:

Edad: los menores 5 años y mayores 60 años tienen un riesgo aumentado de morbilidad y mortalidad

Extensión: a mayor extensión mayor riesgo. Si precisan reposi-ción de fluídos iv deben ser ingresados

Profundidad: es menos importante. Una quemadura profunda y poco extensa puede ser tratada con curas ambulatorias e ingre-sar solamente para la cirugía

Enfermedades previas: aumentan la morbilidad y mortalidad de la quemadura

Lesiones asociadas y etiología: las quemaduras eléctricas deben ingresar, accidentes tráfico con lesiones asociadas…

Localización: una quemadura poco extensa puede impedir la in-dependencia del paciente y si no tiene apoyo familiar puede re-querir ingreso

Situación social

TRATAMIENTO DE LA QUEMADURA LEVE El tratamiento de una quemadura debe hacerse en un campo con guantes y material estéril.

1. Limpieza con agua y jabón. 2. Secar con gasa o compresa estéril. 3. Desbridamiento si es necesario (vesículas, tejido necrótico). 4. Aplicar sulfadiacina argéntica (Silvederma®, Flammazine®) sobre

gasa estéril en abundante cantidad y colocar sobre quemadura cubriendo un margen de 2-3 cm.

Criterios de derivación urgenteExtensión >10%, >5% profundoLocalización en áreas críticas: cara, manos, pies, genitales, perinéQuemaduras eléctricas y químicasSíndrome inhalación asociadoQuemaduras circunferenciales en extremidades Edades extremas (<5 y > 60 años) Enfermedades graves asociadas Otros traumatismos asociados


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5. Vendaje oclusivo. 6. Elevación del área quemada y vigilancia del estado distal de la

extremidad (profilaxis antitrombótica en caso de reposo). 7. Cura cada 24 horas en centro de Atención Primaria. 8. Profilaxis antitetánica. 9. Analgesia: se podrá utilizar cualquier tipo de analgésico, siempre

teniendo en cuenta que las quemaduras suelen producir dolor in-tenso y pueden precisar dos tipos de analgésicos intercalados para que el intervalo entre dosis sea de 4 horas.

10. Prurito: antihistamínicos. 11. No se deben pautar antibióticos ante una quemadura en urgen-

cias (la única excepción serían las quemaduras eléctricas, en las que está indicado profilaxis anti-Streptococo, pero estas lesiones

TRATAMIENTO INICIAL DEL QUEMADO GRAVE Y CONDICIONES DE TRASLADO

1. Alejar al paciente del agente lesional.

2. Vía aérea: la obstrucción de la vía aérea es la principal causa de muerte en primeras horas tras la quemadura. Es causada por in-halación de humo o edema de la vía aérea (poco frecuente antes de 30-60 minutos tras la quemadura).

Ante la aparición de estridor, disnea laríngea progresiva, ronquera,… sospecharemos obstrucción de la vía aérea superior, lo que obliga a realizar intubación orotraqueal y ventilación mecánica.

3. Respiración: garantizaremos una adecuada oxigenación sanguí-nea con oxigenoterapia, incluso al 100% si es necesario. Monito-rizar con pulsioxímetro.

4. Vía venosa/Circulación: canalización de una vía venosa de calibre

grueso en zona no quemada e intentando no lesionar vías que pue-dan ser útiles en un futuro. Iniciar sueroterapia con ringer lactato:

Volumen a infundir = 4 x % quemadura x Kg peso. La mitad en las primeras 8 horas y el resto en las restantes 16 horas.

Si porcentaje de superficie quemada mayor del 50% se actúa


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como si fuera 50%. Si hay inhalación, las necesidades de líqui-do son mayores. Esta fórmula es orientativa, nos proporciona un volumen inicial que luego debe modificarse en función de diver-sos parámetros hemodinámicos (sed, diuresis,…).

5. Detener la progresión de la quemadura:

-Retirar mecanismo de lesión: si es llama apagar el fuego con mantas, rodando al paciente por el suelo…, si es eléctrico desco-nectar la corriente, si es químico irrigación con agua -Irrigación con agua o suero fisiológico durante 20 minutos: si el porcentaje de quemadura es <8% irrigar con agua a 4ºC, si es >8% irrigar con agua a temperatura ambiente para evitar hipo-termia. La irrigación con agua de la quemadura debe evitarse en caso de quemaduras químicas por iones metálicos; en estos ca-sos hay que irrigar con detergentes líquidos.

Podemos dividir las quemaduras en 3 zonas concéntricas: zona central de quemadura establecida, zona periférica de hiperemia y zona intermedia (zona de estasis). Sobre la zona intermedia podemos intervenir y modificar la progresión de la quemadura

6. Calmar el dolor: analgesia iv: cloruro mórfico. Evitaremos la utili-

zación de la vía oral, subcutánea o intramuscualar.

7. Evaluar y curar las quemaduras: -Irrigar con agua o suero fisiológico. -Envolver al paciente en paños estériles limpios (húmedos o no según la extensión de la quemadura, puede producir hipotermia). -Regla de los 9 para calcular la extensión. -1º, 2º, 3º grado. -Valorar la necesidad de tratamiento quirúrgico urgente: escaro-tomía de urgencia para prevenir síndromes compartimentales y compresión del tórax, fasciotomía-amputación en quemados eléctricos.

8. Detectar la presencia de síndromes compartimentales: quema-

duras circulares en extremidades que comprometen la circula-


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ción distal, incluso aunque sean superficiales. 9. Evitar la infección: profilaxis antitetánica.

10. Preparar el traslado: avisar al hospital de referencia siempre que

sea posible para facilitar la preparación del equipo y personal necesario. Debemos intentar aportar la información más impor-tante: edad, sexo, mecanismo de la quemadura, extensión aproximada y profundidad de la quemadura (regla del 9 o locali-zación de quemaduras), lesiones asociadas, estado general del paciente, maniobras de reanimación, medicación administrada.

FOTO 8 y 9. Quemadura de 2º profunda y 3º grado localizada en la mano derecha, circular, precisa intervención quirúrgica urgente consistente en escarotomias.


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FOTO 10. Gran quemado, 80% superficie corporal quemada, con sindrome de inhala-ción, producida por explosión

Objetivos de la reanimación: -Restituir la pérdida de líquido de la superficie quemada -Aportar volumen necesario para la perfusión de los órganos sin provocar edema. El parámetro no invasivo que mejor mide la perfusión de los órganos es la diuresis, objetivo 0,5-1ml/kg/h -Reponer las pérdidas de sodio

QUEMADURA ELÉCTRICA El traumatismo eléctrico debe considerarse como un politraumatismo, una vez trasladado el paciente requiere un tratamiento multidisciplinar.


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El traumatismo eléctrico puede ser por alta tensión (>1000 voltios) o baja tensión (<1000 voltios), y hay que diferenciarlo de un flash eléctrico (que-madura por llama convencional producida por chispa eléctrica sin que haya contacto con el flujo eléctrico). Hay que identificar y desconectar la corriente eléctrica, pero siendo cuida-dosos para no dañarnos nosotros. La presentación clínica varía desde pequeñas a grandes quemaduras: lesión cutánea, daño muscular grande, lesión cardíaca (monitorizar ECG), lesión ósea (fracturas), lesión neurológica, daño ocular, daño renal, lesio-nes órganos intraabdominales… El diagnóstico de la quemadura eléctrica se realiza igual que el de cual-quier quemadura, siempre teniendo en cuenta que la quemadura externa puede ser de pequeño tamaño y la afectación interna muy extensa. La diferencia consiste en intentar identificar el tipo de corriente, si hay más causas de lesión (caídas, quemadura por llama, inhalación de humo…), identificar punto de entrada y de salida de la corriente. El manejo inicial traumatismo eléctrico es igual que el de cualquier gran quemado. Requiere traslado al hospital, manejo como paciente politrauma-tizado, precisará sueroterapia para diuresis 1ml/kg/h, analgesia, cubrir lesiones con paños estériles, monitorización ECG, profilaxis antitetánica, e iniciar antibioterapia en primeras 24 horas.

El paciente con una quemadura eléctrica puede presentar arritmias cardíacas potencial-mente letales (mayor frecuencia de muerte instantánea en descargas de bajo voltaje por corriente alterna, y en descargas de muy alto voltaje-rayos), por lo que durante el traslado nunca debe olvidarse realizar monitorización cardíaca.

BIBLIOGRAFÍA

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Manual online SECPRE. Capítulos 86, 87 y 88.

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