FARMACOS DE LIGERA EFICACIA

AHORRADORES DE POTASIO

ESPIRONOLACTONA

FARMACOCINETICA:

La espironolactona en forma micronizada por vía oral presenta una biodisponibilidad del 90 % con un tmáx de 3 horas. Se fija a proteínas en el 90 % y su Vd es de 0,05 l/kg. Parte se metaboliza en canrenona, a la que debe el 33-75 % de la actividad biológica antialdosterónica; el resto de la actividad se debe a otros metabolitos que mantienen el radical 7-tiocetilo. La semivida de la canrenona es de 10 a 22 horas, dosis-dependiente. La canrenona se convierte en ácido canrenoico, que es conjugado y se elimina por orina y bilis. La espironolactona tarda en actuar 1-2 días, debido al tiempo necesario para que se agoten previamente las proteínas generadas por la aldosterona.

Aproximadamente el 70-90% de la dosis de espironolactona es absorbida por el tracto digestivo después de una administración oral. El alimento puede aumentar la absorción del fármaco. El comienzo de la diuresis es gradual, alcanzándose el máximo a los 3 días. Después de dosis múltiples el efecto se mantiene durante 2 o 3 días. La semivida plasmática de la espironolactona es de 1.2 a 3 horas después de una dosis única. La espironolactona es extensamente metabolizada en el hígado a metabolitos que también tienen propiedades diuréticas. El metabolito más importante, la canrenona, es tan activo o más que la propia espironolactona. Los metabolitos de la espironolactona pueden cruzar la placenta y la canrenona es excretada en la leche materna. Tanto la espironolactona como sus metabolitos se unen extensamente a las proteínas del plasma (> 90%). El fármaco sin metabolizar (< 10%) y los metabolitos se eliminan a través de la orina. Una pequeña parte se elimina por excreción biliar. La semivida de eliminación de la canrenona es de 10 a 35 horas.

AMILODRIDA

FARMACOCINETICA

La amilorida se elimina por orina sin metabolizar

Empieza a actuar en las dos horas siguientes a su administración por vía oral. Su efecto sobre la excreción de electrólitos llega a su máximo de seis a diez horas después de la administración y dura 24 horas aproximadamente. Alcanza su concentración plasmática máxima en tres a cuatro horas, y su semivida plasmática varía entre seis y nueve horas. Los efectos de dosis únicas de clorhidrato de amilorida sobre los electrólitos aumentan con la dosis hasta llegar a la de 15 mg aproximadamente.

El clorhidrato de amilorida no es metabolizado por el hígado, sino que es excretado sin cambios por los riñones. Aproximadamente la mitad de una dosis de 20 mg es excretada con la orina y 40% con las heces en 72 horas. El clorhidrato de amilorida tiene poco efecto sobre el índice de filtración glomerular y el flujo sanguíneo renal. Como el clorhidrato de amilorida no es metabolizado por el hígado, no es de esperarse que se acumule en los pacientes con disfunción hepática, pero sí puede acumularse si se desarrolla el síndrome hepatorrenal.

INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBÓNICA

ACETAZOLAMIDA

FARMACOCINETICA

Se absorbe bien. La unión a proteínas es muy alta (90 %). Su vida media oscila entre 10 y 15 h. El tiempo hasta la concentración máxima es de 2 a 4 h después de una dosis de 500 mg. Alcanza una concentración sérica máxima de 12 a 27 µg/mL con una dosis de 500 mg. El comienzo de la acción sobre la presión intraocular se encuentra entre 1 y 1,5 h, con efecto máximo entre 2 y 4 h. La duración de la acción oscila entre 8 y 12 h. Se elimina por vía renal como fármaco inalterado. De 90 a 100 % de una dosis se excreta durante 24 h después de la administración de tabletas; 47 % de una dosis se elimina durante 24 h después de la administración de cápsulas de liberación prolongada

OSMÓTICOS

MANITOL

FARMACOCINETICA

Administración EV. La diuresis aparece en 1-3 h. Un descenso en la presión del líquido cefalorraquídeo se objetiva en 15 min, y persiste 3-8 h tras detener la administración del fármaco. La presión intraocular elevada puede disminuir en 30-60 min y el efecto puede durar 4-8 h. El manitol permanece confinado en el espacio extracelular y no atraviesa la barrera hematoencefálica a menos que exista acidosis o una concentración de fármaco muy elevada. Su metabolización hepática a glucógeno es mínima, la mayor parte de la dosis es filtrada por los glomérulos renales con menos de un 10% de reabsorción tubular. Vida media 15-100 min. Si existe insuficiencia renal puede ser alargarse hasta 36 h.

Aproximadamente 7 % se reabsorbe por los túbulos renales y 90 % de la dosis se excreta por la orina a las 24 h. Se metaboliza solo pequeña parte en el hígado para originar glucógeno.

Los valores normales para su filtración son 13,1-21,5 mL/min en los hombres, y de 11,7 a 15,6 mL/min en las mujeres.

INDICACIONES TERAPEUTICA Y POSOLOGIA

AHORRADORES DE POTASIO

ESPIRONOLACTONA

Para el tratamiento de la hipertensión:

Adultos: Inicialmente, 50 a 100 mg por vía oral en dosis únicas o divididas. Continuar el tratamiento durante dos semanas ya que la respuesta máxima no se obtiene hasta transcurrido este tiempo. Las dosis máximas pueden llegar a 200 mg/día en 2 a 4 administraciones

Niños: 1.5 a 3.3 mg/kg/día o 60 mg/m2/día p.os administrados en 2 a 4 veces.

Tratamiento de la hipokaliemia inducida por diuréticos cuando no son apropiados los suplementos potásicos:

Adultos 25-100 mg/día p.os divididos en 2 a 4 administraciones;

niños: las dosis en niños no han sido establecidas para esta indicación

Tratamiento de la insuficiencia cardíaca (Clase IV NYHA) en combinación con una terapia estándar (inhibidor de la ECA + diurético de asa + digoxina):

Adultos: Inicialmente, 25 mg por vía oral una vez al día durante 8 días aumentando seguidamente a 50 mg una vez al día si no hay evidencia de hipokaliemia. Si se presentase hiperkaliemia, la dosis se debe reducir a 25 mg al día.

Tratamiento del edema debido a síndrome nefrótico o fallo cardíaco congestivo:

Adultos: Inicialmente, 100 mg/día por vía oral (dosis usuales entre 25 y 200 mg/día) administrados en una dosis o en dosis divididas. Si la espironolactona se usa como monoterapia, el tratamiento se debe continuar durante 5 días por lo menos. Si al cabo de este tiempo no se ha conseguido la respuesta diurética deseada, puede añadirse un segundo diurético sin reducir la dosis de espironolactona

Ancianos: pueden ser más sensibles a los efectos diuréticos y es más probable en ellos una insuficiencia renal

Niños: dosis de 1.5 a 3.3 mg/kg/día p.os o 60 mg/m2/día en una sola dosis o en dosis divididas

Neonatos: se han usado dosis de 1-3 mg/kg/día p.os en una sola dosis o en 2-4 administraciones

Tratamiento del edema pulmonar en la insuficiencia cardíaca en el displasia pulmonar en niños:

Niños: dosis de 1.5 a 3.3 mg/kg/día p.os o 60 mg/m2/día en una sola dosis o en dosis divididas

Neonatos: se han usado dosis de 1-3 mg/kg/día p.os en una sola dosis o en 2-4 administraciones

Tratamiento del hiperaldosteronismo y la ascitis asociada a la cirrosis hepática:

Adultos: se recomienda una dosis inicial de 100 mg/día en una dosis o dosis divididas aumentando progresivamente las dosis. Estas pueden determinarse a partir de la razón Na+/K+ urinaria. Si esta razón es > 1, administrar 100-150 mg una vez al día; si la razón es < 1, administrar 200-300 mg una vez al día. Esta dosis es reajustada hasta conseguir que la razón Na+/K+ se mantenga superior a 1.

Para el tratamiento de las ascitis, algunos autores recomiendan aumentar las dosis de espironolactona hasta un máximo de 400 mg p.os una vez al día, considerando la posibilidad de una terapia combinada con furosemida. Otros sugieren la combinación de espironolactona con una diurético de asa [3]

Ancianos: pueden ser más sensibles a los efectos diuréticos y es más probable en ellos una insuficiencia renal

Para el diagnóstico del hiperaldosteronismo primario:

Adultos: Test corto: 400 mg/día p.os durante 4 días. Si las concentraciones de potasio aumentan inicialmente durante el tratamiento con espironolactona y disminuyen cuando el fármaco es disminuido, se deduce un hiperaldosteronismo.

Test largo: 400 mg p.os durante 3 a 4 semanas. Si las concentraciones de potasio aumentan dentro de los límites normales y se corrige la hipertensión puede haber presunción de hiperaldosteronismo primario

Niños: Dosis de 125-375 mg/m2/día p.os en dosis dividida

Para el tratamiento de síndrome del ovario poliquístico:

Mujeres adultas: se han utilizado dosis de 50-200 mg/día p.os administradas en una o dos veces. Para el tratamiento del hirsutismo en mujeres adultas y adolescentes: Dosis de 50-200 mg/día p.os administradas en 1 o 2 veces.

Se recomienda la administración de la espironolactona con el alimento.

AMILORIDE

Edema de origen cardíaco:

Puede comenzarse el tratamiento con amilorida/hidroclorotiazida a la dosificación de 50/5 mg o 100/10 mg al día. Las dosis pueden aumentarse en caso necesario, pero no debe excederse la dosificación de 200/20 mg al día. La dosificación óptima se determina por la respuesta diurética y el nivel de potasio, en el suero. Una vez conseguida una diuresis inicial, se debe proceder a una reducción hasta llegar al tratamiento de mantenimiento. La terapéutica de mantenimiento puede hacerse mediante posología intermitente.

Hipertensión:

La dosis usual es de 50/5 mg o 100/10 mg al día. La dosificación puede ser adaptada según las necesidades; pudiendo fraccionarse los comprimidos para facilitar el ajuste de dosis, en todo caso, no deben administrarse más de 200/20 mg al día.

Cirrosis hepática con ascitis.

El tratamiento debe iniciarse con una pequeña dosis de amilorida/hidroclorotiazida (50/5 mg una vez al día). En caso necesario, la dosificación puede ser aumentada gradualmente hasta que aparezca una diuresis efectiva. La dosificación no debe exceder de 200/20 mg diarios. Las dosis de mantenimiento pueden ser menores que las requeridas para iniciar la diuresis; por consiguiente, debe tratarse de reducir la dosis diaria cuando el peso del paciente se haya estabilizado. Una reducción gradual de peso en los pacientes cirróticos es especialmente deseable para minimizar la probabilidad de las perjudiciales reacciones asociadas al tratamiento diurético. Se pueden fraccionar los comprimidos para facilitar el ajuste de dosis.

INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBÓNICA

ACETAZOLAMIDA

Glaucoma:

La acetazolamida debe ser empleada como adyuvante del tratamiento normal.

Administración oral:

Adultos: las dosis empleadas en el tratamiento del glaucoma simple oscilan entre 250 mg a 1 g de acetazolamida en 24 horas, usualmente divididas en dosis de 250 mg. Dosis superiores a 1 g no mejoran el efecto farmacológico. En todos los casos, las dosis deben ser ajustadas individualmente según los síntomas y la presión intraocular.

En el caso de glaucoma secundario y en el tratamiento preoperatico de algunos casos de glaucoma congestivo, las dosis preferidas son de 250 mg cada 4 horas, aunque algunos casos responden a 250 mg dos veces al día. En algunos casos agudos, parece más conveniente iniciar el tratamiento con una dosis de 500 mg seguidos de 125 mg o 250 mg cada 4 horas.

Puede utilizarse un tratamiento intravenoso para el alivio rápido de la presión ocular en casos agudos. Se ha observado un efecto complementario cuando la acetazolamida se utiliza en conjunción con mióticos o midriáticos

Epilepsia:

No se conoce con exactitud si los efectos beneficiosos de la acetazolamida observados en el sistema nervioso central son debidos directamente a una inhibición de la anhidrasa carbónica del sistema nervioso central o si se debe al ligero grado de acidosis que produce su administración. Los mejores resultados se han observado en el "petit mal" de los niños. Sin embargo, también se han comprobado efctos beneficiosos, tanto en niños como en adultos en casos de otro tipo de convulsiones, como son el gran mal, convulsiones de tipo mexto, espasmos miocolónicos, etc. La dosis total diaria sugerida es de 8 a 30 mg/kg en dosis divididas.

Aunque algunos pacientes responden a dosis más pequeñas, el rango óptimo parece estar entre los 375 y 1000 mg/día. La mayoría de los investigadores piensan que dosis mayores de 1 g no producen beneficios adicionales en relación con la dosis de 1 g. Cuando la acetazolamida se utiliza conjuntamente con otro fármaco, las dosis iniciales deben ser de 250 mg una vez al día, dosis que pueden aumentarse hasta las señaladas antes en funciòn de la respuesta.

Insuficiencia cardíaca congestiva:

Administración oral:

Adultos: Para la diuresis en el fallo cardíaco, la dosis inicial es usualmente de 250 a 375 mg una vez al día, dosis que se administra por la mañana. Si después de una respuesta inicial, el paciente deja de perder fluídos, la dosis no se debe aumentar, sino que se debe dejar que el riñón se estabiliza, saltándose la medicación durante un día. Los mejores resultados con la acetazolamida como diurético se obtienen con administraciones del fármaco en días alternos. Los fracasos terapeúticos se deben casi siempre a sobredosis o a administraciones demasiado frecuentes

Edema inducido por fármacos

Administración oral:

Adultos: Las dosis recomendadas son de 250 a 375 mg de acetazolamida una vez al día durante uno o dos días, alternado el tratamiento con un día de descanso.

Mal de las montañas

Administración oral;Adultos: en casos agudos, la dosis es de 500 a 1000 mg al día, en dosis divididas. En casos de ascensos muy rápidos, como pueden ser operaciones de rescate o maniobras militares, se recomienda la dosis más alta. Es preferible iniciar el tratamiento 24 a 48 horas antes de la ascensiòn y continuarlo durante 48 horas hasta controlar los síntomas

Las dosis recomendadas para el tratamiento del glaucoma y de la epilepsia difieren notablemente de las necesarias para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca ya que las dos primeras condiciones no se dependientes de la inhibición de la anhidrasa carbónica en el riñón que requiere una intermitencia para que el riñón se pueda recuperar de los efectos inhibitorios del fármaco.

OSMÓTICOS

MANITOL

Tratamiento de la oliguria:

Administración intravenosa:

Adultos: Inicialmente, 12,5-25 g IV durante 3-5 minutos. La dosis puede repetirse si no hay una mejora en la producción de orina. Algunas referencias recomiendan una dosis inicial de 0,5 a 1 g / kg IV. Si la producción de orina mejora el con manitol (por ejemplo,> 40 ml / h), que se puede continuar por infusión intermitente o continua. Las dosis de mantenimiento de 0,25-0,5 g / kg IV cada 4-6 horas se utilizan con frecuencia.

Niños: Después de una dosis de prueba, la dosis terapéutica inicial es generalmente 0,5-1 g / kg de infusión IV. La dosis de mantenimiento es de 0,25-0,5 g / kg IV cada 4-6 horas.

Prevención de la oliguria, la insuficiencia renal aguda, o como tratamiento adyuvante para el edema:

Administración intravenosa:

Adultos: Inicialmente, 12,5-25 g IV durante 3-5 minutos; esta dosis puede repetirse si no hay una mejora en la producción de orina. Algunas referencias recomiendan una dosis inicial de 0,5 a 1 g / kg IV. Si la producción de orina mejora con manitol (por ejemplo,> 40 ml / h), que se puede continuar por infusión intermitente o continua. Las dosis de mantenimiento de 0,25-0,5 g / kg IV cada 4-6 horas se utilizan con frecuencia.

Niños: Después de una dosis de prueba, la dosis terapéutica inicial es generalmente 0,5-1 g / kg de infusión IV. La dosis de mantenimiento es de 0,25-0,5 g / kg IV cada 4-6 horas.

Tratamiento del edema cerebral, aumento de la presión intracraneal, o aumento de la presión intraocular:

Administración intravenosa:

Adultos: Inicialmente, 1-2 g / kg IV, seguido de 0,25 a 1 g / kg IV cada 4 horas. Algunos médicos recomiendan una dosis inicial más baja (por ejemplo, 0,25 a 1 g / kg). En situaciones no urgentes, las dosis se administran durante más de 20-30 minutos para evitar aumentos transitorios en el flujo sanguíneo cerebral. Cuando se necesita una reducción inmediata de la presión intracraneal, el manitol puede ser administrado durante 3-5 minutos. Las dosis de manitol se llevan a cabo por lo general si la osmolaridad sérica excede 320 mOsm / kg.

Niños: Después de una dosis de prueba, la dosis terapéutica inicial es generalmente 0,5-1 g / kg en perfusión IV. La dosis de mantenimiento es de 0,25-0,5 g / kg IV cada 4-6 horas.

Excreción urinaria de sustancias tóxicas (por ejemplo, salicilatos, barbitúricos, bromuros, litio):

Administración intravenosa:

Adultos: 50 a 200 g en infusión intravenosa como solución 5-25%, administrada a una tasa ajustada para mantener una diuresis de 100 -500 ml / hora

Niños: Después de una dosis de prueba, la dosis terapéutica inicial es generalmente 0,5-1 g / kg en perfusión IV. La dosis de mantenimiento es de 0,25-0,5 g / kg IV cada 4-6 horas.

Como solución antihemolítica urológica en la resección transuretral de próstata u otros procedimientos quirúrgicos transuretrales: