Extraccin simpleDefinicin: Es el acto quirrgico minimo o elemntal mediante el cual se extraen los dientes erupcionados de sus alveolos con el menor trauma o dolor posible, sin el deterioro del contorno oseo alveolar ni de los tejidos blandos circundantes.Es un proceso laborioso que requiere mucha pasiencia para evitar accidentes y complicaciones, en la cirujia como en el posoperatorio. Como en todos los tratamientos quirurjicos antes de iniciar se realiza una valoracin tanto cinica como radiogrfica y apoyandiose en los estudios de laboratorio. De ellos depender la complicacin de la extraccin dentariaValoracin clnica: con esta tenemos una idea de la apertura de la boca, esta es muy importante por que esto puede complicar o facilitar la Exodoncia, adems se debe tener en cuenta la integridad del diente que nos permita usar correctamente el instrumentalValoracin radiogrfica:es de vital importancia ya que nos muestra numero y forma de races, asi como su longitud, dilaceraciones, presencia de lesiones, sercxania de estructuras anatomicasTambin existen ciertas indicaciones y contraindicaciones para llevar a cabo este tipo de procedimiento Indicaciones: Dientes que no pueden ser restaurados a causa de su gran destruccin Razones protsicas, en especial cuando pone en peligro la prtesis Fracturas extensas que comprometen la estabilidad del diente Enfermedad periodontel avanzada que ocaciona una gran perdida del hueso de soprte y por ende hay gran movilidad marcada Consideraciones ortodoncicas, generalmente por apiamiento Dientes supernumerarios Dientes temporales para facilitar la erupcin de los permanentes Considerados foco de infeccinContraindicaciones:En algunos casos es mejor no llevar a cabo la extracckion o almenos posponerla con el fin de evitar una complacion mayorContraindicaciones sistematicas: como cuagulopatias, compromiso inmunolgico, diabetes descontrolada, cardiopatia descontrolada, pacientes embarazadas Contraindicaciones locales: edemas intra y/o estra orales, pericoronitis, hipercementosis, dilaceracin radicularFactores a considerarse antes de la Exodoncia Indicacin para hacer extraccin1.Indicaciones donde influya factores -patologicos-economicos-psicologicos2.evaluacion y examen fsico del paciente -historia clnica y dental -control de signos vitales - exmenes de laboratorio3. examen radiogrfico -imagen representada en su totalidad - estructuras vecinas visibles y bien definidas4. control de dolor y ansiedad Uso de tcnicas de anestesia adecuadas Uso de sedacin cuando sea necesarioEstraccionLos pasos que se deben seguir para realizar la exodoincia simple son los siguientes: Asepsia Anestesia local Sindesmotomia Estraccion Curetaje del alveolo Comprensin alveolar Sutiura Medicacin Indicaciones post Exodoncia Cita de revisin y retiro de sutura

Tcnica quirrgica Posiciones. Durante el proceso quirrgico tanto el paciente como el operador deben de adoptar ciertas posiciones para facilitar la extraccinPosicin del paciente:1. Cabeza, cuello y torax alineado en un mismo plano2. Anfgulacion del silln a 45 gradospara extracciones inferiore. El plano inferior paraleloal piso en angulo de 10 o 60grados para superior3. La altuira del silln ligueramente debajo del codo del operador para extracciones inferiores y por encima para dientes superioresPocison del operador1. El cuerpo debe estar tan recto como sea posible. El peso debe estar bien distribuido en ambos pies, elbrazo debe estar paralelaen relacin al torax y el codo lo mas cerca posible al torax2. En relacin con el paciente a un lado y adelante para piezas superiores,atrs del paciente para inferioresy a un lado para posteroinferiores3. Empuadura del frceps de extraccin con la mano accionante o mas hbil, debe sujetar los extremos de los brtazos de l frceps, de manera que las puntas de los mismos quedan casi cubiertos, nunca debe sujetarse el frceps con el empalme cerca de las puntas accionantes 4. Uso de la mano libre. Retraccin de labios,carrillos y lenguaal colocar el forc, guiar las puntas del forceop a la pkieza que se va a extraer. Estabilizar la cabeza en las extracciones superiores,sujetando las tablas bucales y labiales, el paladarcon los dedos ndice y pulgar estimando al mismo tiempo la fuerz ddel forcerp5. Visibilidad. El operador debe observar el area operada con comodidad6. Preparacin del operadfor. Quitarse anillos. Reloj, pulseras, usar lentes de proteccin, lavarse lasmanos y enguantarse7. Preparacin del paciente. Usar campos para proteger pecho y hombros del paciente TECNICA DE EXTRACION CON FORCEPSCon el uso del frceps, las fuerzas aplicadas deben calcularse para:A. Seccionar las fibras periodontales.B. Expandir el hueso de soporte.C. Movilizar y sacar el diente del alveolo.Procedimiento tcnico:1. Asegurar una buena anestesia.2. Desinsertar el ligamento periodontal de la pieza que se va a extraer tanto comosea posible en sentido apical, para permitir que las puntas accionantes delfrceps puedan sujetar la raz lo ms apicalmente posible. Este procedimiento sellama sindesmotoma y para efectuarlo puede usarse una hoja de bistur No. 12,un elevador de periostio delgado, un elevador dentario recto y delgado o unacureta periodontal.3. Escoger el frceps adecuado para el diente que se va a extraer ( lo cual serexplicado adelante).4. Colocar el eje largo de las puntas accionantes del frceps, paralelo al eje largodel diente que va a extraerse.5. Las puntas accionantes del frceps deben colocarse en tejido radicular sano(cemento sano) y no en el esmalte de la corona.6. Una vez colocado en posicin, el frceps debe sujetarse firmemente para evitardeslizamientos.7. Evitar el contacto del frceps con las piezas vecinas.Aplicacin de las fuerzas de extraccin: El diente debe ser primero movido y despus removidoA- Despus de colocar el frceps en posicin, debe hacersefuerza apical, de modo que las presiones ejercidas setransfieran adecuadamente a la raz.B- Adecuar las posiciones del paciente y del operador, demodo que cada fuerza aplicada sea bien controlada ydirigida en el sentido preciso de direccin y magnitud.C- Aplicar las fuerzas lenta y deliberadamente en unadeterminada combinacin de direcciones en formasimultnea.Con la posible excepcin de los cuatro incisivos inferiores donde la fuerza deextraccin se ejerce por lo general nicamente en sentido bucolingual, en lasrestantes piezas se debe usar dos fuerzas que son buco-lingual y de rotacin,aplicando una en mayor o menor grado sobre la otra, dependiendo de la forma dela raz del diente a extraerse. Dientes con races redondas o circulares requierenms fuerza de rotacin, mientas dientes multiradiculares requieren mas presinbuco-lingual, sin desestimar en una u otro caso el otro movimiento. Acontinuacin se describe con detalle la fuerza de extraccin mas adecuada paralas diferentes piezas de acuerdo a la morfologa de sus races.Dientes con races mas o menos redondas o cnicas:En este caso estn los incisivos centrales superiores y las bicspides opremolares inferiores. En ambos casos predomina la fuerza de rotacin sobre lafuerza buco-lingual. Sin embargo, ambos casos presentan ciertas diferenciasdebido a su localizacin y calidad de tejidos de soporte.Incisivo central superior:Es posiblemente la pieza mas sencilla de extraer. Manteniendo la presinapical, se aplica presin rotatoria hacia distal simultneamente con una ligerapresin buco-lingual. En esta forma se apreciar fcilmente la lujacin del dientepara sencilla extraccin. El frceps mas frecuentemente usado es el No. 150 cualquiera con puntas similares como el No. 10, el No. 286u otro semejante.Premolares Inferiores:Aunque las races son ms o menos redondas y cnicas, el hueso que lasrecubre es grueso, casi cortical y poco flexible, por lo que las fuerzas deben seraplicadas cuidadosamente para evitar la fractura de la raz.Esencialmente las fuerzas deben ser mas rotatorias, con un ligeromovimiento buco-lingual. Principalmente las puntas accionantes del frcepsdeben colocarse lo ms profundamente posible en la raz, manteniendo lapresin apical constantemente, mientras se aplica la fuerza rotatoria y ligerabuco-lingual.La extraccin de las premolares inferiores nunca deben forzarse, sinomas bien permitir que las mismas busquen su salida, por asi decirlo, antes deprecipitar la misma. El frceps utilizado es el No. 151.Dientes con races con un dimetro buco-lingual mayor:En este caso estn los incisivos inferiores y los caninos, tanto superiorescomo inferiores, tambin pueden considerarse aqu generalmente las segundaspremolares superiores y los incisivos laterales superiores.Incisivos inferiores:La fuerza de extraccin es casi nicamente la buco-lingual. Puedeintentarse una ligera rotacin aunque generalmente es innecesaria. Como entodos los casos el movimiento debe hacerse muy lentamente. Frceps No. 151 osimilar en sus puntas accionantes.Incisivo lateral superior:La forma de la raz, aunque ligeramente aplanada en sentido mesio-distal,permite un mayor movimiento de rotacin que los anteriores inferiores. Sinembargo, el movimiento que debe prevalecer es el buco-lingual. La extraccin seefecta por lo general con facilidad con el frceps No. 150 u otro similar.Caninos superiores e inferiores:El dimetro buco-lingual de las races de los caninos es mayor que eldimetro mesio-distal. Sin embargo, la raz generalmente bastante gruesa, sobretodo en el canino superior, permite combinar el movimiento buco-lingual con uncierto grado de movimiento rotatorio. El problema de la extraccin de loscaninos, especialmente de los superiores es la longitud de la raz y la estructurasea bastante delgada en el aspecto labial, que puede ser fcilmente fracturada sise precipitan los movimientos de lujacin; esto puede evitarse estimando lafuerza de extraccin por medio del dedo ndice de la mano libre colocado sobrela tabla externa. Cuando exista alguna presuncin de la posible fractura de latabla externa, es preferible hacer una extraccin de colgajo que en todo caso esmenor traumtica que una extraccin forzada. La extraccin de los caninossuperiores pueden hacerse con el frceps No. 150, el uso de frceps mas pesadoscomo el No. 10 o el No. 99A , aunque se recomiendan en caninos muy grandes,no son convenientes pues se pierde bastante el control de la fuerza aplicada.Los caninos inferiores se extraen con el frceps No. 151.Segunda premolar superior:Esta pieza es generalmente uniradicular con la raz aplanada en sentidomesio-dital. La fuerza de extraccin debe ser bien controlada para evitar lafractura de la raz, poniendo mayor nfasis en el movimiento buco-lingual, perohaciendo al mismo tiempo una cierta presin rotatoria muy cuidadosa a fin deestirar y aflojar las fibras periodontales en ambos lados de la raz. El movimientobuco-lingual debe tener una mayor tendencia hacia lo bucal. El frceps usado esel No. 150.

Dientes multiradiculares:Para la extraccin de las piezas multiradiculares la presin rotatoria esmnima y debe ser aplicada muy cautelosamente. Para lujar estas piezas sonusadas fundamentalmente las presiones bucolinguales. Esto no quiere decir sinembargo, que las fuerzas de rotacin deben ser menospreciadas en estos casos,por el contrario pueden ser utilizadas dentro de los lmites que permita lamembrana periodontal de cada pieza dental, exactamente igual que en aquellaspiezas monoradiculares con races muy aplanadas en sentido mesio-distal.Lo que debe mantenerse siempre presente es que las fuerzas deben seraplicadas simultneamente, cada una en su propia magnitud y de cada sucesivaaplicacin de una presin deben exceder ligeramente a la precedente. Unaextraccin nunca debe precipitarse.El diagrama demuestra como deben ser aplicadas las fuerzas en un dientemultiradicular o en un diente con la raz predominantemente plana. Al rotar lapieza el lmite de la membrana periodontal, algunas fibras se aplastan contra lapared sea, mientras otras se estiran; as cuando el diente se lleva hacia lo bucalo lo lingual estas tensiones sobre las fibras periodontales se acentan, por lo quees conveniente cambiar la direccin de la ligera fuerza rotatoria conforme se vanaccionando los movimiento hacia bucal y lingual. En el diagrama, las flechasgruesas indican los movimientos bucales y linguales mas acentuados, mientraslas delgadas, el ligero movimiento rotatorio que se aplica en cada presin. Nodebe olvidarse que durante todo el procedimiento debe mantenerse una ciertapresin apical.En el caso de la primera premolar superior que tiene por lo general dosraces bastante delgadas, la fuerza de extraccin debe ser bastante controlada ylenta para evitar la fractura de los pices, especialmente de la raz palatina quesiempre es mas difcil de extraer. En todo caso, los movimientos deben tendermas hacia bucal, de modo que de fracturarse una raz, sta sea la bucal quesiempre es mas fcil de extraer. El frceps que se utiliza en esta pieza es el No.150. En caso de fractura de esta races y que se comprometa la integridad detejidos blandos y duros, efectuar extraccin con elevacin de colgajo.Las molares superiores tienen tres races bien desarrolladas,particularmente la primera molar, que para muchos operadores es la pieza masdifcil de lujar; de las tres races, la palatina es por lo general la ms larga ygruesa. La extraccin de la primera y segunda molares superiores se efectancon el frceps 18R o 18L para el lado derecho e izquierdo respectivamente.Pueden usarse tambin los frceps 53R y 53L que permiten una mayoraplicacin de las fuerzas.La extraccin de las molares superiores se efecta esencialmente conpresin buco-lingual, ya que el nmero y conformacin de sus races permitenmuy pocas libertades en los movimientos de rotacin. Lo que debe tenersepresente en estas extracciones, es no precipitarse en extraer la pieza, an cuandosta demuestre lujarse francamente hacia bucal o hacia lingual, pues esto puedeser el resultado de la lujacin de la raz palatina para las otras, dependiendo decada tendencia; forzar la extraccin en tales condiciones conduce a la fracturade las races respectivamente, o a la fractura de la tabla externa cuando las racesbucales no han sido lujadas. En estos casos la presin debe revertirse, hastaconseguir la lujacin de la o las races que faltaban. En todo caso, es una buenatcnica seguir este patrn en la extraccin de las molares superiores, tal como sedemuestra en el siguiente diagrama.Es importante en toda exodoncia tener presente los siguientes principiosA) visibilidad (visin directa), B) camino o va de remocin (analizar anatomade la pieza dentaria) para decir su tcnica de extraccin. C) fuerza controlada.La tcnica para extraccin de las molares inferiores depende de laconformacin radicular de las mismas, cuando las races estn fusionadas laextraccin puede hacerse con el frceps No. 151 o 17, utilizando principalmentemovimiento buco-linguales unidos a un ligero movimiento rotatorio, debetenerse presente que el hueso de las tablas lingual y bucal en esta regin essumamente denso, por lo que la presin debe aplicarse lentamente a fin de evitarla fractura de las races. En cualquier extraccin inferior debe sujetarsefirmemente el maxilar, para evitar daos a las articulaciones temporomandibulares,es recomendable que el paciente muerda un abrebocas de hule enel lado opuesto al de la extraccin para conseguir una mayor estabilidad delhueso maxilar.En el caso ms frecuente de las molares inferiores con las racesseparadas, el frceps de eleccin es el No. 16 o No. 23, llamado corrientementecuerno por la forma peculiar de sus puntas, la conformacin de estas ltimaspermite que las mismas penetren entre las races del molar, actuando comoelevadores gemelos y lujando la pieza hacia arriba; para lograr esto, la tcnicacorrecta es colocar las puntas del frceps directamente en la bifurcacin de lasraces, tanto bucal como lingualmente, luego ejerciendo presin apical se da alfrceps un ligero movimiento mesio-distal a manera que las puntas del mismopenetren lo mas profundamente posible en la bifurcacin radicular, una vezconseguido este objetivo y con las puntas del frceps paralelas al ejelongitudinal del diente, se empalma fuertemente el frceps y se inician losmovimiento en sentido buco-lingual, acentuando muy ligeramente cadamovimiento consecutivo. En este caso se utilizan movimiento rotatorios. Alpenetrar cada vez mas las puntas del frceps entre la bifurcacin, el diente esprcticamente elevado del alveolo hasta su completa lujacin para extraerlosuavemente del mismo. Estas acciones se demuestran en el siguiente diagrama.Las terceras molares, tanto superiores como inferiores se extraen en unaforma mas sencilla y adecuada por medio de elevadores, cuando su anatoma aslo permita (raz cnica) Su uso se explicar a continuacin:EL USO DE ELEVADORES EN EXODONCIA:Con el uso de los elevadores se persiguen bsicamente los tres principiosbsicos de la exodoncia, es decir: seccionar las fibras periodontales, expandir elhueso de soporte y movilizar el diente del alveolo. Sin embargo, el elevador espor lo general solamente un auxiliar para cumplir estas funciones y por cierto enla mayor parte de los casos puede ser un auxiliar muy peligroso de no ser usadocorrectamente, Como se leer a continuacin existen indicaciones y principiosmuy precisos en el uso de los elevadores, a los cuales es necesario ceirse paraevitar complicaciones que van de moderadas a graves.Discusin:1. Los elevadores estn indicados en primera opcin, para extraer piezas dentalesen las siguientes condiciones:1.1 Piezas dentales incluidas.1.2 Piezas dentales en mala posicin bucal o lingual.1.3 Piezas dentales cuya corona est destruida por debajo del reborde gingival.1.4 Piezas dentales muy inclinadas en sentido mesial.2. Los elevadores estn indicados para extraer races dentarias en las siguientessituaciones.2.1 Races fracturadas a nivel del plano gingival, a nivel de medio alveolo o enel tercio apical.2.2 Races dejadas en el alveolo despus de intentos de extraccin, ya seaantiguos o recientes.3. Los elevadores pueden usarse para lujar la pieza dental antes de aplicar elfrceps siempre que no exista peligro de usar el diente vecino como apoyo. Elobjeto es lograr cierta expansin del hueso alveolar en el sentido mesio-distal.Usados en estas condiciones, la fuerza aplicada a los elevadores debe ser muybien controlada para evitar dao a las piezas vecinas al hueso de soporte, a lostejidos blandos o fractura al mismo diente o al proceso alveolar.4. Los elevadores son usados como palancas para fracturar las piezas dentales,introducidos en ranuras practicadas en las mismas ya sea en sentido longitudinalo transversal para facilitar su extraccin. Este se presenta especialmente enpiezas dentales incluidas o en molares superiores e inferiores.5. Para remover el hueso inter-radicular en el caso de molares inferiores y molaressuperiores, previo a extraer las races remanentes.Principios mecnicos en el uso de los elevadores:El uso de los elevadores en exodoncia est basado en ciertos principiosmecnicos, en los cuales se aplican las leyes de la mayor ventaja, es decir donde lapotencia aplicada vence resistencias mayores a travs de diferentes medios fsicos.En el uso de los elevadores se acostumbra aplicar tres principios fsicosdiferentes, que son: la cua, la polea y la palanca de primera clase.Cualquiera de estos tres medios utiliza la ventaja mecnica, venciendo laresistencia en un mayor o menor grado, dependiendo del principio fsico usado, perodependiendo tambin de la potencia aplicada, la cual puede variar de acuerdo a ciertosfactores que son:1. El tipo de empuadura o empalme del elevador:Esencialmente hay dos tipos de empalme, que necesariamente varan laintensidad de la fuerza aplicada, stos son:1.1 empalme total, para mangos rectos y gruesos o para mangos de T, es cuandose utiliza toda la fuerza de la mueca en la aplicacin de la potencia.1.2 Empalme digital, cuando se utiliza unicamente la fuerza digital de los dedospulgar, ndice y medio.2. La fuerza aplicada que vara de acuerdo a:2.1 Tamao y forma del mango del elevador:A mayor tamao, mayor potencia desarrollada.A mayor palanca transversal, mayor potencia (mango en T)2.2 Tamao de la mano del operador (factor importante relacionado con elanterior).2.3 Fuerza muscular aplicada.Teniendo en cuenta los factores enumerados, que tericamente son ajenos a losprincipios fsicos, pero prcticamente los influencian positivamente o negativamentedesde el punto de vista biolgico, se discutirn a continuacin los tres principiosmecnicos aplicados clsicamente en el uso de los elevadores en exodoncia.1. La palanca de primera clase:Es el principio de aplicacin que ofrece mas potencia con menos control de lamisma y por consiguiente, es el mas peligroso. La fuerza desarrollada sobre laresistencia ser cuantitativamente mayor, mientras mayor es la distancia quemedia entre la potencia y el punto de apoyo; este principio aplicado al uso de loselevadores, puede diagramarse en la siguiente forma:La supuesta ventaja de ofrecer mayor potencia, conlleva tambin las principalesdesventajas de utilizar este principio.1. Excesiva presin sobre el punto de apoyo, constituido obviamente por tejidosbiolgicamente vitales.2. La potencia aplicada es muy difcil de controlar, ya que la aplicacin de lapalanca de primera clase multiplica varias veces la fuerza dependiendo de ladistancia entre el punto de apoyo tanto a la potencia como a la resistencia. Estafalta de control puede traducirse en posibles y severos daos a los tejidos desoporte o posibles fracturas dentarias, del reborde alveolar o del hueso mismocomo en el caso del maxilar inferior.3. El movimiento de palanca exige una gran estabilidad fsica y biolgica del puntode apoyo.En resumen la aplicacin de la palanca de primera clase, debe limitarse aaquellos casos en que su uso sea el mas indicado mecnicamente, por laestructura anatmica de la regin, siempre y cuando la fuerza necesaria seamnima. Tambin puede usarse una vez la pieza sea lujada por otros medios y laaplicacin mecnica de esta palanca facilite la extraccin final con mnimoesfuerzo.1. La cua:Este principio por si solo, no tiene una aplicacin prctica en exodoncia, ya queen primer lugar la fuerza aplicada es en direccin opuesta a la cual el diente debesalir y en segundo lugar, la fuerza lateral produce una mayor friccin entre elalveolo y la raz.El uso de la cua tiene sin embargo, dos aplicaciones importantes que permitenla utilizacin de otros recursos mecnicos:a. La separacin de la cresta alveolar de la raz, para permitir la aplicacinde las puntas del frceps sobre tejido radicular sano, especialmente enaquellos casos donde la corona est muy destruda.b. El principio mecnico de la cua se utiliza casi siempre al colocar elelevador, para dar mayor estabilidad en su apoyo a la raz y en el puntode apoyo del instrumento en la estructura sea vecina, antes de utilizar lafuerza que deber lujar el diente por medio de la aplicacin de alguno delos otros medios que se describen.El principio mecnico de la cua no debe ser usado en la extraccin deaquellas races adyacentes o muy prximas al seno maxilar, el conductordentario inferior o el piso de la boca. Debe usarse con cuidado en lassuperficies mesiales y distales de las piezas dentales inferiores.El principio de la cua se basa en que dos cuerpos no pueden ocupar elmismo lugar en el espacio; por consiguiente, la punta del elevador por sermas dura, desplazar el resto radicular del alveolo.2. La polea:Aunque este principio se ha aplicado tradicionalmente al uso de los elevadoresen exodoncia, suponiendo que el mango del elevador gira alrededor de un eje,que en este caso sera el vstago y que este efecto domina la resistencia poraccin de una potencia rotatoria como en el caso de una rueda de polea unida adicho eje; la accin de este principio se aplica mejor a la mecnica y fuerza deluso del destornillador que ilustra la accin tanto en direccin y sentido, como enlongitud.La ventaja de utilizar este principio , es que la fuerza puede ser fcilmentecontrolada no solamente al ser aplicada, sino tambin cambiando el tipo deempuadura (del empalme total al digital o viceversa) y utilizando tambin eluso de elevadores anchos en una secuencia inmediata conforme se logra lamovilizacin del diente o la raz.Eficiencia de los elevadores:La eficiencia de un elevador depende de a estabilidad del punto de apoyoy del control del punto de aplicacin de la fuerza.La eficiencia es mayor cuando la fuerza que se aplica se aprovecha almximo, con una mnima reaccin del hueso que sirve de punto de apoyodurante la elevacin de una raz o un diente.Para lograr la mxima eficiencia en el uso de los elevadores, los tresprincipios fsicos explicados deben aplicarse racionalmente; en algunos casosdeben usarse subsecuentemente los tres, mientras que en otros bastar usar uno odos de ellos.El principio de cua es el que se utiliza primero en todos los casos paralograr la estabilidad del elevador entre la pieza dental y el hueso que servir depunto de apoyo. A continuacin se utilizar el principio de rotacin(desatornillador) para lograr la lujacin de la pieza o raz; finalmente y en casode que las fuerzas anteriores no hayan logrado la elevacin del diente o raz,deber aplicarse el principio de palanca, teniendo cuidado de controlar la fuerzaal mximo, utilizando los dedos de la mano libre en todos los casos, para estimarla fuerza que se est aplicando.Los tres factores que pueden acrecentar la eficiencia de los elevadores son:1. La estabilidad del punto se aplicacin del instrumento, entre el punto de apoyo yla raz. Este factor puede mejorarse haciendo una muesca en el hueso por mediode un cincel o una fresa, previa elevacin del colgajo mucoperistico; o bien,utilizando elevadores con bordes cerrados que permitan una mayor fijacin delos mismos.2. La estabilidad y densidad del tejido en el punto de apoyo; ste por general eshueso, salvo cuando se utilizan dientes que a su vez deben ser extrados, el cualdebe ser de preferencia hueso compacto. En el maxilar inferior este tipo de puntode apoyo no es por lo general ningn problema. En el maxilar superior el apoyodebe conseguirse siempre a nivel del hueso interseptal, teniendo cuidadosiempre de evitar la fractura de la tabla sea externa.3. La direccin de la fuerza a la raz, en relacin con el eje longitudinal de lamisma. La fuerza debe ser aplicada en todos los casos en la direccin del ejelongitudinal de la raz o bien siguiendo la curvatura de la misma cuando sta sepresenta, a manera de no aplicar fuerzas que contravengan la direccin naturalque la raz debe seguir para su extraccin.El siguiente diagrama demuestra en su conjunto, la aplicacin de los diferentesprincipios y factores que intervienen en la eficiencia del uso de los elevadores.A: apoyoE: Fuerza de extraccinC: Principio de CuaR: Principio de RotacinP: Palanca de 1er. Gnero1., 2., y 3. Secuencia de aplicacin de las fuerzas.Factores que interfieren con la accin de los elevadores:1. Factores que obstruyen directamente la accin:1.1 Forma de la raz poco favorable (dilaceracin, hipercementosis).1.2 Races divergentes.1.3 Races mltiples, con o sin condicin anterior.1.4 Obstculos en la lnea de extraccin (hueso, tejido dentario o tejidoblando fibroso).1.5 Membrana periodontal atrfica que permite una friccin directa de la razcon el hueso alveolar.2. Factores que indirectamente obstruyen la accin:2.1 Fuerza incorrectamente aplicada.2.2 Ausencia de punto favorable de apoyo.2.3 Elevador inadecuado o poca eficiencia del mismo.2.4 La calidad y cantidad del hueso adyacente.2.5 La proximidad de estructuras anatmicas importantes (seno maxilar,conducto dentario inferior).Principios clnicos en el uso de los elevadores:1. Evitar fuerzas excesivas, especialmente cuando se usa el elevador como palancadel primer gnero.2. Utilizar un buen soporte al aplicar la fuerza y una buena proteccin para evitar eldeslizamiento accidental del instrumento. Para este ltimo efecto se utilizan losdedos de la mano libre.3. La fuerza debe ser aplicada en la direccin determinada que permita mover laraz o la pieza dental completa en el sentido mas conveniente.4. Al aplicar la fuerza deben evitarse las estructuras anatmicas vecinas quepuedan dar lugar a complicaciones innecesarias y por otra parte previsibles(menos maxilares, conducto dentario inferior, tuberosidades, piso de la boca)5. Mantener siempre una buena visibilidad al aplicar el elevador. Nunca colocarseun elevador ciegamente y al tacto.6. Los dientes vecinos nunca deben usarse como apoyo, a no ser que los mismosdeban ser extrados en la misma sesin.7. Los elevadores deben ser mantenidos siempre en buena forma, es decir, afiladosen su punta accionante y al afilarlos mantener la conformacin funcional de losmismos.8. Despus del uso de los elevadores y una vez realizada la extraccin, el alveolo yel rea operatoria deben limpiarse cuidadosamente de restos seos y dentariosy/o clculos desplazados dentro del alveolo.La extraccin por medio de frceps es normalmente el procedimiento menostraumtico para extraer piezas dentarias. Hay casos sin embargo, en los cuales noes posible usar el frceps o no est indicado, estos casos usualmente son:1. Cuando las puntas del frceps no puede sujetar la raz dentaria, por estar staa nivel o por debajo de las crestas seas.2. En dientes con hipercementosis o dilaceraciones radiculares.3. Cuando la topografa y morfologa anatmicas de la regin propician lafractura de las tablas seas.4. Cuando los movimientos y fuerza de extraccin ponen en peligro estructurasanatmicas importantes (senos maxilares, tuberosidades, tabla lingualinferior).5. Cuando las races dentarias estn sustentadas en un hueso muy compacto ygrueso (pinzas dentales que han soportado por mucho tiempo esfuerzosexcesivos de soporte).6. Cuando la mala posicin de una pieza dental impide la colocacin adecuadade las puntas del frceps.7. Piezas dentarias con tratamientos previos de conductos radiculares debernextraerse con sumo cuidado.Por otra parte, los elevadores tienen serias limitaciones cuando no se toman lasdebidas precauciones en su uso. Debe tenerse presente que an cuando elelevador est indicado en todos los casos en los cuales no se pueda usar unfrceps, los mismos deben evaluarse debidamente y cuando sea necesario debentomarse previamente las medidas quirrgicas mas recomendables. En otraspalabras, el uso indiscriminado de los elevadores es mucho ms traumtico quepracticar una incisin y llevar a cabo una operacin elevando un colgajo mucoperiostico,tal como se explicar ms adelante.Las condiciones mas importantes que limitan el uso de los elevadores sinuna previa preparacin quirrgica son:1. Cuando hay hipercementosis o dilaceracin radicular.2. Cuando no es posible conseguir un soporte de hueso adecuado.3. Cuando su uso puede provocar dao y laceracin de los tejidos blandos.4. Cuando existen obstculos que se oponen a la fuerza normal de extraccin.5. Cuando su uso pone en peligro estructuras anatmicas importantes (senosmaxilares, fosas nasales, tabla lingual inferior, conducto dental inferior).6. Cuando la membrana periodontal se encuentra atrfica, el hueso circundantese presenta muy compacto o bien hay una mayor fragilidad sea(especialmente personas de edad avanzada).