Presentado por: Salas Parejas ,Gloria Stephanie

DEFINICIÓN

-Embarazo cuya implantación ocurre fuera de la cavidad uterina

- Implantación del blastocisto fuera de la cavidad endometrial.

EPIDEMIOLOGÍA

Su incidencia es del 1/200-300 embarazos. Incidencia en aumento (global: 1-2% de

embarazos totales) 3-12 por cada 1000 embarazos Mortalidad: 6.5 -7 % de las muertes

maternas Edad promedio: 30 años 10 -15% nulíparas

CLASIFICACIÓN DE ACUERDO A LOCALIZACIÓN

TUBARIO 95% Ampular Itsmico Infundibular Intersticial

OVÁRICO CERVICAL ABDOMINAL HETEROTÓPICO

ALTO RIESGO: Esterilización tubaria (OTB) 9.3 %

Embarazo Ectopico previo 8.3Exposición uterina al dietiletilbestrol 5.6Uso de DIU 4.2-4.5Cirugía Tubaria (reconstructiva) 2.1

RIESGO MODERADO:Infección genital previa 2.5-3.7Infertilidad 2.1-2.5

BAJO RIESGO:Cirugía abdominal previa 0.9-3.8Tabaquismo 2.2-2.5

ETIOLOGÍA

Retardo en la captación de la postura ovular

Retraso en el movimiento migratorio del huevo hacia la cavidad uterina

SIGNOS Y SÍNTOMAS

SÍNTOMAS. Dolor Abdominal 90 a 100% Amenorrea 75 a 95% Hemorragia vaginal 50 a 80% Vértigo – Mareos 20 a 35% Síntomas de Embarazo 10 a 25% Eliminación de restos 5 a 10% Tenesmo rectal 5 a 15%

SIGNOS .

Hipersensibilidad Anexial 75 A 90% Hipersensibilidad Abdominal 80 a 95% Masa Anexial ( 20% lado opuesto) 50% Aumento de Tamaño Uterino 20 a 30% Lipotimias 10 a 15% Fiebre 5 a 10%

EXPLORACIÓN FÍSICA - TACTO VAGINAL Presencia de un tumor anexial o de una masa retrouterina irregular que ocupa el fondo del saco de Douglas (descartado otros procesos

inflamatorios pélvicos o abdominales, apendicitis, rotura de bazo, obstrucción intestinal) Se observa : - A veces, coloración azul periumbilical (signo de Cullen). - Si hay sangre en el saco de Douglas, al tocar y comprimir dicho saco, la paciente experimenta un intenso dolor (signo de Proust)

DIAGNÓSTICO

HISTORIA CLÍNICA COMPLETA con antecedentes de:

Infecciones del aparato genitalAbortos con legrado uterinoEsterilidadCirugía tubaria o abdominalDIU

La hemoglobina y el hematocrito

pueden ser de utilidad para el

seguimiento de la paciente. Estos

valores pueden no alterarse

precozmente ante una

hemorragia.

LABORATORIO

La velocidad de

segmentación globular

suele estar alterada.

Leucocitosis puede estar

presente en el 50% de los

casos mientras que el otro

50% permanece con

valores normales

• LABORATORIO

LABORATORIO

Medición única de progesterona sérica.

Los niveles de progesterona sérica son

de 25 ng/ml (>=79,5 nmol/l. Si los

niveles de progesterona son inferiores

de 5 ng/ml se puede diagnosticar

embarazo ectópico. Si el valor oscila

entre 5 y 25 ng/ml se debe tomar en

cuenta otros estudios para corroborar.

LABORATORIO:La gonadotrofina coriónica humana en suero.

Durante las primeras 6 semanas de gestación los niveles séricos se incrementan en forma exponencial (la duplicación del valor de la ßHCG es constante), después de las 6 semanas (nivel de la ßHCG de 6000 a 10000 mUI/ml) el ascenso se hace más lento y menos constante.

Los embarazos ectópicos tienen una producción defectuosa de ß HCG, por tanto un tiempo de doblaje de la misma más prolongado.

Sub Unidad Beta: Títulos bajos

Ectópico roto Ectópico no roto

__________________________________________________________________________

BHCG : 19.258 m UI/ml ---- 1499 m UI/ml

Progesterona: 10.45ng/ml ----- 1.73ng/ml

Se puede observar:

A) ÚTERO VACÍO

B) MASA ANEXIAL

C) LÍQUIDO EN EL FONDO DE SACO

Con este método no es posible diagnosticar embarazos pequeños de 5 a 7 semanas.

ECOGRAFÍA TRANSABDOMINAL

ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL

Normalmente se debe visualizar un saco gestacional. En caso de embarazo ectópico podemos encontrar:

A) ANILLO TUBÁRICO: un anillo ecogénico alrededor de un centro hipoecogénico como estructura encontrada fuera del útero.

B) LÍQUIDO EN EL FONDO DE SACO

Este método permite un diagnóstico precoz del embarazo ectópico

Imagen ultrasonográfica transvaginal de embarazo ectópico tubárico no roto sin embrión visible. Las flechas, 1: Vesícula embrionaria. 2: Fondo uterino. 3: Cavidad endometrial vacía.

CULDOCENTESIS

Valor predictivo positivo del 80-95% El índice de falsos positivos es del 5-10%. El índice de falsos positivos es del 10-15%. Se obtiene líquido peritoneal claro, la prueba

es negativa.

LEGRADO UTERINO

HistologíaReacción decidual del estromaAusencia de vellosidades corialesSIGNO DE ARIAS STELLA: núcleos

hipertróficos e hipercromáticos

TRATAMIENTO

Médico

Quirúrgico

METOTREXATE

Inhibe la incorporación de timidina al DNA, deeste modo actúa sobre células de rápido crecimientocomo las células trofoblásticas

Puede afectar a órganos nobles (médula ósea, sistema digestivo)

Indicado en pacientes estables hemodinámicamente, sin hemoperitoneo, con riesgo anestésico y que tienen la necesidad de conservar la trompa.

INDICACIONES* Masa anexial <3 cm (<3,5cm)* Deseo de fertilidad futura* βHCG estable o en aumento después del curetaje, con pico máximo < 15.000 mUI/mL* Mucosa tubárica intacta, sin hemorragia activa (estabilidad hemodinámica)* Visualización laparoscópica completa del ectópico* Casos seleccionados de embarazos cervical y cornual

CONTRAINDICACIONES* Disfunción hepática, TGO del doble de lo normal* Enfermedad renal, creatinina >1,5 mg/dL* Ulcera péptica activa* Discrasia sanguínea, leucocitos <3.000, plaquetas <100.000* (Pobre cumplimiento de la paciente)* Actividad cardiaca fetal

METOTREXATE

ADMINISTRACIÓN METROTREXATE

Monodosis: - 50mg/m2 de superficie corporal, por via IM 1

vez,pudiendo repetirse hasta 3 veces.

- Vía oral, a razón de 60mg/m2, en dosis separadaspor 2 horas.

Multidosis:- 1 mg/kg/día im, día por medio alternado con

leucovorina (ac folinico) 0,1 mg/kg. Hasta 4 dosis.

- Se utiliza hasta disminuir β-hCG en 15%.

LAPAROTOMÍA LAPAROSCOPÍA

Salpingostomía Salpingectomía.

Ooforectomía.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICOINDICACIONES:Embarazo ectópico rotoDiámetro mayor de 4 cmPersistencia del dolor por más de 24 horasNecesidad de una laparoscopia para establecer el diagnósticoEmbarazo heterotópico

PROCEDIMIENTOCIRUGÍA CONSERVADORAEctópico ampular: salpingostomíaEctópico ístmico: resección segmentariaEctópico abortándose por la fimbria: expresión de la fimbria

CIRUGÍA RADICAL (SALPINGECTOMÍA)Hemorragia incontrolableLesión extensa de la trompaEmbarazo ectópico recurrente en la misma trompaParidad satisfecha (esterilización)

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

LAPAROTOMÍAInestabilidad hemodinámicaInexperiencia en cirugía laparoscópica (o ausencia de recursos técnicos)Laparoscopia muy difícil

SEGUIMIENTODeterminación semanal de βHCG hasta que se encuentre menor de cinco mUI/mLEn ectópico persistente: Metotrexate

VARIEDADES

ANATÓMICAS

EMBARAZO TUBARIOFRECUENCIA - LOCALIZACIÓN

FACTORES DE RIESGO - ETIOLOGÍA

ANATOMICAS HORMONALES OOCITO-EMBRION

Alteraciones del trasporte tubario

Inducción de ovulación

Mayor número de oocitos ovulados

Inflamatorias: DIU Uso de progestágenos Ovulación precoz- tardía

Infecciosas: PIP Fecundación in vitro Óvulo de mala calidad

EE OVÁRICO

0.1- 1% de todos los E.E.

Embarazo ovárico primario: Cuerpo lúteo en la pared del saco gestacional. Trompa indemne especialmente la fimbria. Trompa separada del ovario.

Embarazo ovárico secundario

Uso de DIU está asociado a >riesgo

Diagnóstico precoz difícil

Puede simular un aborto espontáneo con hemorragia del cuerpo lúteo

Tratamiento: Resección quirúrgica en cuña del ovario Ooforectomia

EE CERVICAL

Incidencia 1/9000 partos

Factores de riesgo más frecuentes son:Aborto provocado con legradoCirugías a nivel de cuelloFertilización in vitroConización

Alto riesgo el trofoblasto puede penetrar la pared del cuello llegando a los vasos uterinos

DIAGNOSTICO DE E. ECTOPICO CERVICAL-Hemorragia uterina después de un periodo deamenorrea.-Cervix blando y agrandado con tamaño igual omayor que el fondo uterino (Útero en reloj dearena).-Producto de la concepción totalmente limitado

dentro y firmemente adheridos a endocervix.* Orificio cervical interno cerrado.* Orificio cervical externo parcialmente abierto.

Obstetrics & Gynecology 107:2, 2006.Obstetrics & Gynecology 107:2, 2006.

DIAGNOSTICO DE E. ECTÓPICO CERVICAL (HISTOLÓGICO)

• Las glándulas cervicales deben estar en oposición a la inserción placentaria.

• La inserción placentaria en el cervix debe ubicarse por debajo del ingreso de vasos uterinos o por debajo de la angulación peritoneal de las superficies anterior y posterior del útero.

• No deben existir elementos fetales en la cavidad uterina.

Ultrasonido es el método ideal para su diagnóstico

Puede confundirse con una neoplasia cervical Bp hemorragia profusa

Tratamiento: - Metotrexate si no presenta hemorragia

importante - Legrado de endocervix (generalmente fracasa) - Histerectomía abdominal

EE ABDOMINAL Tipo más raro y grave de EE

Puede evolucionar hasta edades gestacionales avanzadas

Embarazo Abdominal Primario Ambas trompas y ovarios deben ser normales No hay evidencias de fístulas El embarazo no se relaciona con la fimbria

Embarazo Abdominal Secundario Aborto tubario Perforación uterina Histerectomía subtotal

Diagnóstico precoz es esencial el desprendimiento de placenta puede llevar a una hemorragia severa (generalmente después de 15 a 20 semanas)

Sospechar: dolor abdominal recurrente y movimientos fetales muy perceptibles.

Confirmación Ecografía

Mortalidad fetal 75-95%, relacionado a la indemnidad de las membranas ovulares

EE HETEROTÓPICO

Existencia simultanea de dos o más sitios de implantación embrionaria.

Incidencia:1: 2600-7000 en

población general.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

APENDICITIS – GASTROENTERITIS ALGIA POR DIU PIELONEFRITIS INCARCERACIÓN UTERINA SALPINGITIS AGUDA O CRÓNICA AMENAZA DE ABORTO O RESTOS AB. ROTURA DE QUISTE O CPO. AMARILLO TORCIÓN DE QUISTE OVÁRICO EMB. MOLAR

EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES

REABSORCIÓN HEMATOSALPINX ABORTO TUBARIO HEMORRAGIA

EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES

ROTURA DE LA TROMPA:

- Tubárico-Itsmico == 6 a 8 semanas

- Ampular == 8 a 12 semanas

- Intersticial == 16 semanas

Feto IntrabdominaL: Esqueletización, Momificación, Calcificación

PRONÓSTICO

50 a 61 % de las pacientes logran un nuevo embarazo:-38 % de ellos resulta en un nacido vivo-Los restantes

Repiten un embarazo ectópico Hacen un aborto espontáneo

CASO CLÍNICO

Paciente de sexo femenino de 23 años de edad proveniente de Concepción que ingreso con un cuadro clínico de mas o menos 3 días de evolución el cual se caracteriza por presentar mal estado general, alzas térmicas no cuantificadas, escalofríos, dolor pungitivo a nivel lumbar y polaquiuria sin disuria hace aproximadamente 1 mes.

Cursa embarazo de 1 mes y medio, ingresa portando un parcial de orina con leucocitos 22 por campo, hemograma con leucocitosis de 14.900 con segmentados de 89% una fracción beta cualitativa positiva.

Antecedentes Gineco - Obstetricos; G1C1Menarca a los 12 años con ciclos regulares cada 28 días, duración entre 4 a 5 días, en moderada cantidad, dismenorreicos. IRS a los 16 años, reconoce dos parejas sexuales, conoce métodos de planificación familiar utilizo depoprovera durante seis meses.

Al examen físico la paciente se encuentra consiente,

orientada, con mucosas húmedas y rosadas.

SV: FC: 98 x´ PA: 110/80 mmHg FR: 34 x´ Tº 39 Cº Cardiopulmonar: Clínicamente normal Abdomen: Se observa cicatriz media infraumbilical, RHA (+) normoactivos, no doloroso a la palpación superficial ni profunda.

Región lumbar puño percusión del lado izquierdo positiva.

Genitales externos normales Examen Especular: Vagina de paredes rosadas, cervix cerrado, no se observa sangrado, con presencia de secreción blanquecina con espumas.

Tacto vaginal: vagina de paredes elásticas, cérvix cerrado posterior. Tacto bimanual: Utero en de 9 x 7 cm mas o menos, anexos libres Extremidades: tono y tropismo conservados.

Los diagnósticos de ingreso: G2 C1 Embarazo de 5 semanas Infección urinaria alta

Conducta: Hospitalización, Antibioticos (Cefazolina), Ecografía obstétrica ,Examenes auxiliares;

Se realiza una ecografía que reporta un útero en AVF, ecotextura miometrial heterogenea, paredes regulares, mide 96x57x64 mm. Endometrio aparentemente lineal, no existiendo delimitación precisa. Trofoblasto no definido, dentro de cavidad uterina se observa imagen compleja heterogénea de bordes irregulares que invade miometrio, principalmente en pared lateral izquierda, con aumento de flujo en los vasos arcuatos al estudio Doppler. Anexos no visualizados, fondo de saco libre.

Se determina realizar una fracción beta cuantitativa la cual reporta 470 mUI/ml, se decide realizar un legrado biopsia para estudio histopatológico.

se realiza legrado uterino instrumental

Los hallazgos: Útero aumentado de tamaño de 9x6 cm., Cérvix dilatado 0,5 cm., Histerometria inicial de 9 cm. restos coriales de 5 gr. y sangrado de 600 cc. incoercible

“La paciente que durante el trans-legrado presenta sangrado abundante e incoercible, ante el diagnostico ecográfico de imagen trofoblastica que invade a miometrio se sospecha de un embarazo ectópico cervical, previo pinzamiento del cérvix con pina Fester es trasladada inmediatamente a quirófano para la realización de una histerectomía con los diagnósticos de: Hemorragia de la primera mitad del embarazo Embarazo ectópico cervical

Los hallazgos: Utero aumentado de tamaño de 10x7 cm, Istmo cervical hipervascularizado, Trofoblasto que invade a pared uterina a nivel cervical e istmo uterino comprometiendo 2/3 de la misma, Anexos normales.

Diagnostico Histopatológico:

EMBARAZO ECTOPICO CERVICAL, ENDOCERVICITIS CRONICA MODERADA y EXOCERVICITIS CRONICA CON SIGNOS DE DISPLASIA LEVE

La paciente presenta buena evolución y es dada de alta

BIBLIOGRAFÍA• Williams. Obstetricia. México: Panamericana, 2004. 577-

591• Mongrud .tratado de obstetricia ,2011.495-501• Ahued AJ. Ginecología y Obstetricia. 2a.ed. México:

Manual moderno, 2003.• Clin Obstet Gynecol 1999;42:9-22.

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