El metotrexato tratamiento del embarazo ectópico tubárico e intersticialAutor Togas Tulandi, MD, MHCMEditor de la Sección Robert L Barbieri, MDAdjunto Editor de Sandy J Falk, MD, FACOGRevelaciones: Togas Tulandi, MD, MHCM Consultor / Consejos Consultivos:. Actavis, Inc [fibroides uterinos (acetato de ulipristal)] Robert L Barbieri, MD nada que revelar.arena J Falk, MD, FACOG Empleado del Dia, Inc.

Revelaciones contribuyente se revisan para conflictos de intereses por parte del grupo editorial. Cuando se encuentran, estos son abordados por vetar a través de un proceso de revisión de varios niveles, y por medio de los requisitos para las referencias que se deben proporcionar para apoyar el contenido. Apropiadamente se requiere contenido referenciado de todos los autores y debe ajustarse a las normas Dia de evidencia.

Política de conflicto de interés

Todos los temas se actualizan a medida que se disponga de nuevas pruebas y nuestro proceso de revisión se ha completado.Actual revisión de la literatura a través de: . 11 2014 | En este tema se actualizó por última vez: 04 de junio 2014.

INTRODUCCIÓN  - El embarazo ectópico es una afección potencialmente mortal. Si bien los

métodos quirúrgicos son la base del tratamiento, los avances en el diagnóstico precoz facilitaron la

introducción de la terapia médica con metotrexato (MTX) en la década de 1980 [ 1 ]. En un informe,

aproximadamente el 35 por ciento de las mujeres con embarazo ectópico son elegibles para recibir

tratamiento médico [ 2 ]. Debido al uso rutinario de la ecografía temprana en pacientes infértiles

que conciben, diagnóstico del embarazo ectópico puede establecerse temprano y el tratamiento

médico puede ser administrado en la mayoría de los casos. La tasa de éxito global del tratamiento

médico en mujeres correctamente seleccionados es casi el 90 por ciento [ 3-5 ].

El tratamiento médico del embarazo ectópico será revisado aquí. Diagnóstico del embarazo

ectópico, el tratamiento quirúrgico y el tratamiento expectante se analizan por

separado. (Ver "Embarazo ectópico: Las manifestaciones clínicas y el diagnóstico" y "Embarazo

ectópico: El tratamiento quirúrgico" y "Embarazo ectópico: El manejo expectante" .)

FARMACOLOGÍA  - MTX es un ácido fólico antagonista ampliamente utilizado para el tratamiento

de la neoplasia, la psoriasis severa, y la artritis reumatoide. Inhibe la síntesis de ADN y la

reproducción celular, principalmente en las células que proliferan activamente, tales como células

malignas, trofoblastos, y células fetales.

MTX se elimina rápidamente del cuerpo por los riñones, con 90 por ciento de una vía intravenosa

(IV) dosis excretada sin cambios dentro de las 24 horas de la administración [ 6 ].

La dosis de MTX utiliza para tratar el embarazo ectópico (50 mg / m 2 o 1 mg / kg) es relativamente

baja. Altas dosis de MTX (≥500 mg / m 2 ) se utiliza para tratar algunos tumores malignos.

En algunos protocolos, folatos reducidos ( leucovorina , también llamado ácido folínico, N5-formil-

tetrahidrofolato, el factor citrovorum) se dan para evitar el bloqueo metabólico inducido por MTX, y

así rescatar las células normales de la toxicidad. (Consulte "Uso terapéutico y la toxicidad de

metotrexato en dosis altas", sección "Farmacología clínica ' .)

La investigación preliminar se ha hecho para investigar el uso de una combinación de MTX

y gefitinib , un medicamento utilizado en el tratamiento de cáncer de pulmón de células no

pequeñas y el cáncer de mama [ 7,8 ]. Gefitinib inhibe selectivamente el dominio tirosina quinasa

del factor de crecimiento epidérmico (EGF) y la placenta tiene la más alta expresión de EGF de

todos los tejidos no malignos. En una pequeña serie de casos de 12 mujeres con un embarazo

ectópico, la terapia de combinación con metotrexato más gefitinib resultó en una disminución más

rápida de la hCG sérica, un marcador de la actividad trofoblástica, que el tratamiento de los

controles históricos con metotrexato [ 8 ]. Gefitinib puede provocar enfermedad pulmonar

intersticial, especialmente en pacientes de ascendencia japonesa. Se necesitan más estudios

antes de gefitinib se pueden utilizar para tratar el embarazo ectópico.

CANDIDATOS PARA TRATAMIENTO MEDICO

Candidatos óptimos  - Los candidatos óptimos para el tratamiento con MTX de un embarazo

ectópico son hemodinámicamente estable, dispuesto y capaz de cumplir con el post-tratamiento de

seguimiento, tener una gonadotropina coriónica subunidad beta humana (hCG) concentración

≤5000mUI / ml, y sin actividad cardiaca fetal . Tamaño ectópico masa inferior a 3 a 4 cm también

se usa comúnmente como un criterio de selección de los pacientes; Sin embargo, esto no ha sido

confirmado como un predictor de éxito del tratamiento (ver "Contraindicaciones relativas ' a

continuación).

Contraindicaciones  - Algunas mujeres son candidatos no adecuados para la terapia médica y

deben ser manejados quirúrgicamente, incluyendo mujeres con las siguientes características

[ 9,10 ]:

●hemodinámicamente inestable

●Los signos de inminente o en curso ruptura masa ectópico (es decir, dolor abdominal intenso

o persistente o> 300 ml de líquido peritoneal libre fuera de la cavidad pélvica)

●alteraciones clínicamente importantes en la línea de base hematológica, renal o valores de

laboratorio hepáticas

●inmunodeficiencia, enfermedad pulmonar activa, enfermedad de úlcera péptica

●Hipersensibilidad a MTX

●La coexistencia de embarazo intrauterino viable

●La lactancia materna

●quieren o no pueden cumplir con la vigilancia post-terapéutica

●No tener acceso oportuno a una institución médica

MTX es por vía renal se aclaró, y en mujeres con insuficiencia renal, una sola dosis de MTX puede

causar la muerte o graves complicaciones, incluyendo la supresión de la médula ósea, síndrome

de dificultad respiratoria aguda e isquemia intestinal. La diálisis no proporciona depuración renal

normal [ 11,12 ].

Las contraindicaciones relativas

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Success of single dose methotrexate for ectopic pregnancy according to hCG concentration

hCG

concentration

(IU/L)

Number of women successfully treated (percent)

Number of

women

failing

treatment

(percent)

<1000 133 (99) 2 (1)

1000 to 1999 51 (94) 3 (6)

2000 to 4999 106 (96) 4 (4)

5000 to 9999 42 (86) 7 (14)

10,000 to

150,000

18 (82) 4 (18)

Adapted from: Menon, S, et al. Establishing a human chorionic gonadotropin cutoff to guide

methotrexate treatment of ectopic pregnancy: a systematic review. Fertil Steril 2007; 87:481.Graphic 74836 Version 2.0

●La alta concentración de hCG - Una concentración de hCG sérica elevada es el factor más

importante asociado con el fracaso del tratamiento (tabla 1 ). Las mujeres con una

concentración de hCG alta línea de base (más de 5.000 mUI / ml) son más propensos a

requerir múltiples cursos de tratamiento médico o el fracaso del tratamiento experiencia

[ 13,14 ]. Una revisión sistemática de estudios observacionales involucró 503 mujeres en las

que el resultado de un solo terapia de dosis de MTX se estratificó según la concentración de

hCG inicial [ 13 ]. Hubo un aumento estadísticamente significativo en las tasas de fracaso en

pacientes con niveles iniciales de hCG superior a 5.000 mUI / ml en comparación con

aquellos que tenían niveles iniciales de menos de 5.000 mUI / ml (OR 5,5, IC 95% 3,0 a

9,8). La tasa de fracaso para las mujeres que tenían una concentración inicial entre 5000 y

9999 mUI / ml fue significativamente mayor que el de aquellos que tenían niveles iniciales

entre 2000 y 4999 mUI / ml (OR 3,8; IC del 95% 1.2 a 12.3). Regímenes de dosis múltiples no

fueron evaluados. Los autores calculan que por cada 10 tratamientos, no habría un fracaso

más si el nivel de hCG es 5.000 a 9.999 mUI / ml que no habría si es 2000-4999 mUI / ml.

●actividad cardiaca fetal - La presencia de actividad cardiaca fetal es otra contraindicación

relativa al tratamiento médico [ 3,14 ]. En un metaanálisis, pruebas ecográficas de la actividad

cardiaca se asoció significativamente con el fracaso del tratamiento (OR 9,1; IC del 95%: 3,8

a 22,0) [ 3 ].

●tamaño ectópico Grande - A pesar de gran tamaño del embarazo ectópico (≥3.5 cm) se

utiliza a menudo como criterio de exclusión de los regímenes de tratamiento médico, esta

restricción se basa en estudios pequeños con protocolos incompatibles y los resultados [ 14-

17 ].Generalmente, los estudios han restringido el uso de MTX a las mujeres con una masa

ectópico menos de 3 a 4 cm [ 14,15 ], por lo que hay pocos estudios de masas más grandes

[ 18 ]. A modo de ejemplo, un estudio observacional encontró que la tasa de éxito para el

tratamiento sistemático MTX fue mayor para las mujeres con masas ectópicos menor que 3.5

cm en comparación con masas de entre 3,5 y 4 cm (93 frente a 90 por ciento) [ 15 ]. Además,

hay variaciones dentro y entre los estudios respecto a si el tamaño utilizado es la masa

gestacional real o la masa y de los alrededores hematoma [ 14-16 ]. Además, tamaño de la

masa ectópico no parece correlacionarse con el nivel de hCG [ 19 ].

●El líquido peritoneal - El hallazgo ecográfico de líquido libre peritoneal es otro criterio de

exclusión comúnmente utilizado para el tratamiento de MTX de embarazo ectópico. Puede ser

sangre líquido peritoneal, sin embargo, esto no es diagnóstico de rotura tubárica; sangre

peritoneal también puede ser el resultado de un aborto de trompas. Históricamente,

culdocenteses detectado sangre en la cavidad peritoneal de 70 a 83 por ciento de las mujeres

con embarazos ectópicos, pero sólo el 50 a 62 por ciento de ellos tenía una trompa de

Falopio ruptura [ 20-22 ]. En una serie de casos grandes, líquido libre limitada al cavidad

pélvica no se asoció con el fracaso del tratamiento médico [ 14 ]. Mientras que el tratamiento

quirúrgico de los pacientes con líquido libre en las cunetas paracólicas o parte superior del

abdomen puede ser prudente, la cantidad de líquido libre permitida limita a la posterior cul-de-

sac (fondo de saco de Douglas) es controvertida [ 9,23 ].

●Otros - Los informes preliminares han citado una variedad de otros factores que pueden

estar asociados con el fracaso del tratamiento. Estos incluyen: pruebas ecográficas de un

saco vitelino [ 14,24,25 ], la ubicación ístmica de masa ectópico (en lugar de ampular)

[ 14,26 ], alta pretratamiento ácido fólico nivel [ 27 ], y la velocidad de aumento de hCG o caer

antes hacia y dentro de varios días después del tratamiento [26,28 ]. Se necesitan más

estudios para validar estos hallazgos.

Además, las mujeres que están planeando la esterilización pueden desear tratamiento quirúrgico

concomitante para el embarazo ectópico y la ligadura de trompas.

ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS  - MTX se puede administrar por vía sistémica (por vía

intravenosa, intramuscular o por vía oral) o por inyección local directa en el saco embarazo

ectópico transvaginal o laparoscópica. Intramuscular (IM) administración es más común.

Intramuscular terapia  - La administración intramuscular MTX es la vía predominante para el

tratamiento del embarazo ectópico [ 1 ].

●La inyección local - La inyección local de MTX para el embarazo ectópico se utiliza muy

poco. El tratamiento local es altamente dependiente del operador y no es práctico cuando se

realiza por vía laparoscópica. . Las mujeres corran con los costes y riesgos de la cirugía

laparoscópica deben tener un tratamiento definitivo (es decir, la eliminación de la gestación

ectópica) en el momento del procedimiento Una revisión sistemática encontró que el éxito del

tratamiento con inyección local de MTX puede ser mayor que con el tratamiento sistémico; sin

embargo, la diferencia no alcanzó significación estadística [ 29 ]. Además, la administración

local y sistémica MTX tuvieron tasas similares de embarazos intrauterinos posteriores o

repetir los embarazos ectópicos.

La eficacia de una sola versus tratamiento multidosis  - Los dos protocolos más utilizados para

la administración de MTX son dosis única y dosis múltiples (cuatro dosis que se alternan con MTX

oral, la leucovorina ). El catorce por ciento de los pacientes en regímenes de dosis única en última

instancia recibir dos o más dosis y el 10 por ciento de los pacientes en regímenes de dosis

múltiples reciben una sola dosis [ 3 ] (ver "protocolo único dosis" a continuación y "protocolo de

dosis múltiple ' más adelante).

Preferimos un enfoque inicial con la terapia de dosis única para el embarazo ectópico tubárico por

las siguientes razones. La tasa general de resolución de embarazo ectópico reportado en la

literatura es de aproximadamente 90 por ciento para ambos protocolos de dosis únicas y múltiples

[3,29,30 ]. Protocolos de dosis múltiples parecen causar más efectos adversos [ 3 ]. El enfoque de

una sola dosis es menos costoso, requiere menos un control intensivo, y no requiere rescate con

ácido folínico. Las siguientes son las revisiones sistemáticas de los dos regímenes:

●Una revisión sistemática de dos ensayos aleatorios comparó dosis única con múltiples

regímenes de dosis fijas [ 29 ]. No hubo diferencia significativa entre las tasas de éxito de

tratamiento, que iban desde 89 hasta 91 por ciento para una sola dosis y el 86 a 93 por ciento

para la terapia de dosis múltiples [ 31,32 ]. No hubo hallazgos consistentes respecto a las

tasas de complicaciones entre los dos regímenes de dosis.

●Otra revisión sistemática incluyó 26 estudios observacionales de 1.300 mujeres con

embarazo ectópico [ 3 ]. En general las tasas de éxito de los regímenes de dosis única versus

múltiples fueron del 88 y el 93 por ciento, una diferencia significativa. Esta diferencia fue aún

mayor después de ajustar por factores tales como la concentración de hCG y la presencia de

actividad cardíaca embrionaria (OR 4.74, IC 95 por ciento 1,77 a 12,62). Sin embargo, se

observaron significativamente menos efectos secundarios después de una dosis única versus

tratamiento multidosis (31 frente a 41 por ciento).

Un híbrido de los dos protocolos, un régimen de MTX de dos dosis (50 mg / m 2 IM en los días 0 y

4) ha sido propuesto. Un único informe sobre este régimen se encontró una tasa de 87 por ciento

de éxito del tratamiento [ 33 ], las complicaciones poco frecuentes y los efectos adversos, y la alta

satisfacción de los pacientes. Más estudios para evaluar se necesita este protocolo antes de que

pueda ser recomendada.

Por otro lado, se utiliza la terapia de MTX multidosis para los embarazos intersticiales, así como

para el embarazo cervical (ver 'el embarazo intersticial' más adelante).

La terapia de combinación con mifepristona  - tratamiento del embarazo ectópico utilizando una

combinación de mifepristona y MTX También se ha investigado [ 29 ]. Una revisión sistemática de

los ensayos aleatorios de dosis única intramuscular MTX (50 mg / m 2 ) en combinación con

mifepristona oral (600 mg) en comparación con MTX solo encontró que la terapia de combinación

puede aumentar la eficacia del tratamiento. Las tasas de éxito para MTX o MTX /

Pruebas de tratamiento previo y las instrucciones

concentración de hCG

La ecografía transvaginal

Grupo sanguíneo y Rh (D) a escribir; dar contra el Rh (D) globulina inmune 300 mcg IM, si está indicado

Conteo sanguíneo completo

Hígado y pruebas de función renal

Deje de suplementos de ácido fólico

El abogado paciente para evitar los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, recomienda paracetamol si se necesita un analgésico

Asesorar a los pacientes que se abstengan de las relaciones sexuales y el ejercicio vigoroso

Días de tratamiento Protocolo de dosis única Protocolo de dosis múltiple

1 concentración de hCG concentración de hCG

MTX 50 mg / m2 de superficie corporal IM MTX 1 mg / kg de peso corporal IM

2   LEU 0,1 mg / kg PO

3   hCG

Si <15 por ciento de disminución hCG

desde el día 1 a 3, dan MTX 1 mg / kg IM

Si ≥15 por ciento de disminución del día 1

al 3, comenzará hCG semanal

4 hCG (protocolos varían, ver día 7) LEU 0,1 mg / kg PO *

5   hCG

Si <15 por ciento de disminución de días

de 3 a 5 MTX, MTX dar 1 mg / kg IM

Si ≥15 por ciento de disminución de los

días 3 a 5, comenzará hCG semanal

6   LEU 0,1 mg / kg PO *

7 hCG hCG

Si <15 por ciento de disminución hCG desde el día

4 al 7 (O <25 por ciento de disminución del día 1

al 7), dan dosis adicional de MTX 50 mg / m2 IM

Si <15 por ciento de disminución de los

días 5-7 MTX, MTX dar 1 mg / kg IM

Si ≥15 por ciento de disminución hCG desde el día

4 al 7 (O ≥25 por ciento de disminución del día 1

al 7), dibujar hCG concentración semanal hasta

hCG es indetectable

Si ≥15 por ciento de disminución de los

días 5 a 7, comenzará hCG semanal

8  

14 hCG hCG

Si <15 por ciento de disminución hCG del día 7 al

14, dar dosis adicional de MTX 50 mg / m2 IM

Si <15 por ciento de disminución hCG del

día 7 al 14, dar dosis adicional de MTX 1

mg / kg IM (LEU dar 0,1 mg / kg PO en el

día 15)

Si ≥15 por ciento de disminución hCG del día 7 al

14, Hora de hCG semanal hasta indetectable

Si ≥15 por ciento de disminución hCG del

día 7 al 14, Hora de hCG semanal hasta

indetectable

21 y 28 Si se han dado 3 dosis y hay un <15 por ciento de

disminución hCG desde el día 21 al 28 de proceder

con la cirugía laparocopic

Si se han dado 5 dosis y hay un <15 por

ciento de disminución hCG desde el día

14 al 21 de proceder con la cirugía

laparoscópica

Laparoscopia

Si se produce dolor abdominal severo o un sugerente abdomen agudo de rotura tubárica

Si la ecografía revela mayor de 300 ml de líquido intraperitoneal pélvica u otra

mifepristona terapia fueron del 81 y el 74 por ciento; la diferencia se acercó a la significación

estadística. No se encontraron diferencias en la preservación de trompas o la permeabilidad

tubárica. Están disponibles en la fertilidad futura no los datos. Se necesitan más estudios para

evaluar cabalmente si la adición de mifepristona a los regímenes de MTX es beneficioso.

No se recomienda el uso de este régimen. Además, la mifepristona no está aprobado para el

tratamiento del embarazo ectópico en los Estados Unidos. (Véase "Primera aborto con

medicamentos trimestre (interrupción del embarazo)" .)

Pruebas de Pretratamiento  - Antes del tratamiento, un embarazo viable debe ser excluido. De lo

contrario, una mujer con un embarazo intrauterino podría ser sometido

a metotrexato administración [ 34 ]. La siguiente prueba se debe realizar:

●Serum hCG como parte de la evaluación diagnóstica y para establecer una línea de base

para controlar el efecto de la terapia

●La ecografía transvaginal como parte de la evaluación diagnóstica

●El tipo de sangre y la pantalla para determinar la necesidad de anti-D globulina inmune en

las mujeres que son Rh (D) -negativo (Véase"Prevención de Rh (D) aloinmunización" .)

●conteo sanguíneo completo y pruebas de función renal y hepática para evaluar si existen

contraindicaciones a la terapia con MTX (Ver'Contraindicaciones' anteriores.)

El diagnóstico de embarazo ectópico se discute en detalle por separado. (Ver "Embarazo ectópico:

Manifestaciones clínicas y diagnóstico" .)

Precauciones durante la terapia  - Los pacientes y los médicos deben cumplir con las siguientes

precauciones durante el tratamiento con MTX [9 ]:

●Evitar las relaciones sexuales vaginales y la nueva concepción hasta la hCG es indetectable

●Evite los exámenes pélvicos durante la vigilancia del tratamiento con MTX debido al riesgo

teórico de rotura tubárica

●Evite la exposición al sol para limitar el riesgo de dermatitis MTX

●Evite los alimentos y vitaminas que contienen ácido fólico

●Evite los antiinflamatorios no esteroideos, como la interacción con MTX puede causar

supresión de la médula ósea, anemia aplástica, o toxicidad gastrointestinal

Protocolo de dosis única  - el enfoque más eficaz a la terapia médica es la administración de una

dosis única IM de MTX. Aproximadamente 15 a 20 por ciento de las mujeres requerirá una

segunda dosis de MTX y los pacientes deben ser conscientes de esto antes de iniciar el protocolo

[ 3,15]. Menos del 1 por ciento de los pacientes necesitan más de dos dosis [ 3 ] (ver "efectos

secundarios y complicaciones" a continuación).

Protocolo de tratamiento con metotrexato para el embarazo ectópico tubárico o intersticial

hCG: Gonadotropina coriónica subunidad beta humana; MTX: metotrexato; IM:

intramuscular; LEU: leucovorina; PO:. Vía oral 

* La leucovorina se da sólo si metotrexato fue dado el día anterior.

En el único protocolo de dosis ( tabla 2 ), Día 1 es el día que el MTX se administra [ 1,35 ]. La dosis

utilizada es de 50 mg por metro cuadrado de área de superficie corporal (BSA) [ 36 ]. BSA se

puede calcular sobre la base de la altura y el peso en el día del tratamiento utilizando la fórmula

BSA = raíz cuadrada ((cm X kg) / 3600) o una calculadora de BSA ( calculadora 1 ). Protocolos

varían ligeramente; elección del protocolo depende de la preferencia del proveedor.

●En un protocolo habitual, en los días 4 y 7, una concentración de hCG en suero se extrae

[ 9,10,37 ]. Si la disminución de la hCG entre los días 4 y 7 es menor que 15 por ciento,

una segunda dosis de MTX 50 mg m / 2 IM se administra. Es común observar un aumento en

los niveles de hCG en los primeros días después del tratamiento (es decir, hasta el día 4)

[ 38 ]. Esto es debido a la continua producción de hCG por sincitiotrofoblasto pesar cese de la

producción por citotrofoblasto.

●En nuestra práctica, preferimos utilizar el segundo nivel de hCG en el día 7, con el

consiguiente ahorro al paciente una visita el día 4 [ 39 ]. Los datos de un estudio de los

valores de hCG en los días 1, 4 y 7 sugieren que el Día de los niveles de hCG 4 de suero no

es una prueba precisa para predecir el éxito del tratamiento [ 40 ]. Administramos

una segunda dosis de MTX si la concentración de hCG en suero en el día 7 no ha disminuido

al menos un 25 por ciento desde el nivel el día 1, y el protocolo se repite.

●Si se indica una dosis adicional de MTX, no nos repetimos las pruebas de laboratorio

pretratamiento (hemograma completo, pruebas de función renal y hepática); no hay datos que

sugieren que una dosis de MTX cambia los resultados de estas pruebas.

Después del día 7, las pruebas de hCG se repite semanalmente. En el Día 14, si hay un <15 por

ciento de disminución de hCG los días 7 a 14, unatercera dosis de MTX 50 mg / m2 se administra

IM. Si hay una disminución hCG ≥15 por ciento de los días 7 a 14, compruebe hCG semanal hasta

que el nivel es indetectable (este nivel varía según el laboratorio). La concentración de hCG

generalmente disminuye a menos de 15 mUI / ml por 35 días después de la inyección, pero puede

tardar hasta 109 días [ 15,41 ]. Si la hCG no disminuye a cero, un nuevo embarazo debe ser

excluido; si la hCG está aumentando, se debe realizar una ecografía

transvaginal. Alternativamente, algunos pacientes tienen una holgura lento de hCG en suero.En

nuestra práctica, si tres valores semanales son similares últimos 35 días después de la última

inyección, le damos una dosis adicional de MTX (50mg / m2). Normalmente, esto acelera el declive

de hCG en suero. El riesgo de enfermedad trofoblástica gestacional es baja. Las causas y la

evaluación de una persistente baja de hCG en suero se analizan por

separado. (Ver "gonadotropina coriónica humana: Probando en el embarazo y la enfermedad

trofoblástica gestacional y las causas de los bajos niveles persistentes", sección "Causas y

evaluación de bajos niveles persistentes de hCG ' .)

Damos un máximo de tres dosis de MTX. Si la hCG cae <15 por ciento entre las mediciones

semanales después de la tercera dosis, realizamos una salpingostomía laparoscópica o

salpingectomía. (Ver "Embarazo ectópico: El tratamiento quirúrgico" .)

Rescate con ácido folínico no se requiere para las mujeres tratadas con el protocolo de dosis única,

incluso si múltiples dosis se dan en última instancia.

Protocolo de dosis múltiple  - El régimen de dosis múltiples más común administra MTX (1 mg /

kg por día IM o IV) en los días 1, 3, 5, y 7, oral y leucovorina (0,1 mg / kg) en los días 2, 4, 6 y 8

[ 42 ]. Niveles de HCG se dibujan en los días 1, 3, 5 y 7. Si la hCG sérica disminuye más del 15 por

ciento de la medición anterior, se interrumpe el tratamiento y se inicia una fase de vigilancia.

La fase de vigilancia consiste en mediciones de hCG semanales. Si la hCG disminuye menos que

el 15 por ciento del nivel anterior, el paciente recibe una dosis adicional de MTX 1 mg / kg IM siguió

el día siguiente con una dosis por vía oral de leucovorina 0,1 mg / kg. La hCG es seguido hasta

que el nivel es indetectable.

Una revisión sistemática de los pacientes tratados con regímenes de dosis múltiples encontró una

tasa de éxito del 93 por ciento [ 3 ]. El cuarenta por ciento de las mujeres reportaron efectos

secundarios, pero estos efectos fueron relativamente menores y pasajeros [ 3 ].

Gestión de post-tratamiento

La ecografía de seguimiento  - No parece haber ningún beneficio clínico de rutina exámenes de

ultrasonido de serie [ 19 ]. Después del tratamiento, el embarazo ectópico se observa a menudo a

aumentar de tamaño y puede persistir por semanas en las ecografías seriadas. Esto

probablemente representa hematoma, en lugar de tejido trofoblástico persistente, y no es predictivo

de fracaso del tratamiento. Sin embargo, la evaluación de ultrasonido para el líquido peritoneal está

indicada en mujeres con dolor abdominal severo.

Los efectos secundarios y complicaciones  - Las reacciones adversas a MTX son generalmente

leves y autolimitados. Los más comunes son la estomatitis y la conjuntivitis. Los efectos adversos

raros incluyen gastritis, enteritis, dermatitis, neumonitis, alopecia, enzimas hepáticas elevadas, y

supresión de la médula ósea. Aproximadamente el 30 por ciento de los pacientes en el protocolo

de dosis única tendrá efectos secundarios; esta tasa es menor que con los regímenes de dosis

múltiples (40 por ciento) [ 3 ]. (Ver "Los principales efectos secundarios de dosis bajas de

metotrexato" .)

El dolor después del tratamiento  - dolor abdominal leve de corta duración (uno o dos días) de

seis a siete días después de recibir el medicamento también es común. El dolor puede ser debido a

aborto tubárico o distensión de trompas de formación de hematomas y por lo general se puede

controlar con acetaminofén . Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos deben evitarse porque

una interacción clínicamente significativa de drogas con MTX se produce en algunos pacientes que

toman ambos medicamentos.

En ocasiones el dolor puede ser intenso, pero las mujeres con dolor agudo hemodinámicamente

estable a menudo no necesitar intervención quirúrgica. A modo de ejemplo, una revisión de 56

mujeres con dolor abdominal lo suficientemente grave como para ser evaluado en el departamento

de clínica o de emergencia, o que requieren hospitalización, encontró que sólo ocho pacientes

posteriormente requirieron cirugía [ 23 ].

Un paciente con dolor severo puede ser evaluada aún más con la ecografía transvaginal. Los

hallazgos sugestivos de hemoperitoneo levantan la sospecha clínica de rotura tubárica. En un

estudio, tres parámetros predijeron hemoperitoneo ≥300 ml en mujeres con embarazo ectópico: el

dolor moderado a intenso en la pelvis, el líquido por encima del fondo del útero o alrededor del

ovario, y la concentración de hemoglobina sérica <10 g / dl [43 ]. Una mujer con ninguno de estos

tres criterios tenía una probabilidad de 5.3 por ciento de ≥300 hemoperitoneo ml. Cuando dos o

más criterios estaban presentes, la probabilidad de ≥300 hemoperitoneo ml alcanzó 92,6 por

ciento.

Las mujeres con dolor grave deben ser observados de cerca por los cambios hemodinámicos que

pueden acompañar a una rotura tubárica. La caída de los niveles de hCG no excluyen la

posibilidad de rotura tubárica. Si se sospecha de rotura tubárica, se requiere cirugía inmediata.

REPRODUCTIVIDAD POSTERIORES

Intervalo de la concepción  - No ha habido ningún estudio que aborda cuál es el momento más

temprano y mejor para concebir después del tratamiento con MTX de embarazo ectópico. Un

estudio informó que los pacientes con embarazos ectópicos tratados con MTX tuvieron una

devolución oportuna de la menstruación y las tasas superiores de concepción en comparación con

los tratados con el tratamiento quirúrgico conservador [ 44 ]. Sin embargo, un estudio retrospectivo

de hiperestimulación ovárica controlada después de metotrexato tratamiento del embarazo

ectópico reportado disminución del número de ovocitos en el ciclo de un plazo de 180 días después

de metotrexato en comparación con los que en días posteriores [ 45 ].

Literatura Toxicología recomienda un período de lavado de cuatro a seis meses [ 46,47 ]. Un

estudio retrospectivo de mujeres que conciben después del tratamiento con MTX para el embarazo

ectópico no encontró diferencias en la malformación fetal y tasas de resultados adversos en los

que concibieron dentro de menos de seis meses (media de 3,6 ± 1,7 meses) en comparación con

seis o más meses (media 23,6 ± 14,7 meses) [ 48 ]. Por lo tanto, ya que, no hay efecto perjudicial

aparente de anterior metotrexato tratamiento sobre la descendencia, es razonable para permitir

que los pacientes de concebir. Las mujeres en esta población deben tomar el ácido fólico todos los

días, de acuerdo a las recomendaciones preconceptuales rutina. (Ver "Los suplementos de ácido

fólico durante el embarazo", sección "suplementos de ácido fólico para la prevención de defectos

del tubo neural" .)

Efecto sobre la fertilidad  - No hay evidencia de efectos adversos del tratamiento con MTX de

embarazo ectópico en futuros embarazos [ 49-52 ].Además, el tratamiento con MTX no parece

comprometer la reserva ovárica [ 53 ]. Los intentos de concebir podrán retomarse tras el nivel de

hCG es indetectable. En un estudio de mujeres tratadas con fertilización in vitro, las respuestas de

ovario entre las mujeres con antecedentes de embarazo ectópico tratados con metotrexato o

salpingectomía fueron comparables [ 54 ].

Embarazo extrauterino es generalmente debido a la función tubárica alterado secundaria a

salpingitis clínica o subclínica; el trastorno funcional es bilateral e irreversible. Por lo tanto, no es

sorprendente que el embarazo ectópico puede ser seguido por la infertilidad y embarazo ectópico

recurrente.

La incidencia de embarazo ectópico recurrente es de aproximadamente 15 por ciento y se eleva al

30 por ciento después de dos embarazos ectópicos [ 55 ]. El riesgo de recurrencia parece ser el

mismo para ambas terapias médicas y quirúrgicas [ 56 ]. (Ver 'médicos versus tratamiento

quirúrgico' a continuación.)

El nivel inicial de hCG> 5000 mUI / ml puede estar asociada con un mayor riesgo de obstrucción

tubárica posterior, independientemente de enfoque de tratamiento [ 57 ].

MÉDICO VERSUS TRATAMIENTO QUIRÚRGICO  - Aproximadamente el 35 por ciento de las

mujeres con embarazo ectópico son elegibles para recibir tratamiento médico [ 2 ]. En estas

mujeres, el tratamiento sistémico con MTX es tan eficaz como la salpingostomía laparoscópica, y

se traduce en tasas similares de éxito para la permeabilidad tubárica y futuro embarazo intrauterino

[ 58 ]. Aunque los efectos adversos se incrementan con MTX sobre la cirugía, dependiendo del

régimen MTX (fijo de múltiples dosis frente a single / variable de la dosis), la recuperación del

paciente se puede mejorar con el tratamiento médico. El tratamiento médico cuesta

aproximadamente 3.000 dólares menos que la cirugía por embarazo ectópico resuelto [ 5 ].

En los pacientes que son elegibles para cualquier tratamiento médico o quirúrgico, la elección del

tratamiento debe guiarse por las preferencias del paciente después de una discusión detallada de

los riesgos, los beneficios, los resultados y los requisitos de seguimiento de ambos enfoques

médicos y quirúrgicos. El consentimiento informado se obtiene antes de la administración de MTX,

así como antes de la cirugía.

Una revisión sistemática de ensayos aleatorios comparó metotrexato terapia con salpingostomía

laparoscópica; principales resultados son los siguientes [ 58 ]:

●terapia intramuscular MTX (dosis única o múltiple) y salpingostomía produjeron tasas de

éxito de tratamiento similares, que van desde 82 hasta 95 por ciento para la terapia de MTX

en comparación con 80 a 92 por ciento para la salpingostomía. Inyección transvaginal de

MTX fue significativamente menos eficaz que la salpingostomía.

●Los efectos adversos y las complicaciones fueron más frecuentes en las mujeres tratadas

con MTX sistémico que con la cirugía (60 frente a 12 por ciento en un estudio). Sin embargo,

los estudios fueron probablemente suficiente para detectar una diferencia en las

complicaciones perioperatorias raras.

●El funcionamiento físico y psicológico después del tratamiento se ha mejorado para los

pacientes tratados con MTX en dosis única en comparación con la salpingostomía

laparoscópica; Sin embargo, las mujeres tratados con regímenes de dosis múltiples

mostraron un mayor deterioro funcional que sus contrapartes quirúrgicos.

●El tiempo requerido para las concentraciones de hCG para llegar a niveles indetectables es

más rápido después de la cirugía laparoscópica, reduciendo así el período de monitorización

post-tratamiento, basado en el único ensayo aleatorizado reportar este resultado.

●permeabilidad tubárica posterior al tratamiento y las tasas de embarazo intrauterino fueron

similares.

●El riesgo de embarazo ectópico recurrente no difirió por enfoque de tratamiento.

TRATAMIENTO MÉDICO versus conducta expectante  - El tratamiento expectante sólo debe ser

considerado por las mujeres con lugar desconocido de su embarazo o sospecha de embarazo

ectópico, y niveles bajos y decrecientes de hCG en suero. (Ver "Embarazo ectópico: El manejo

expectante" .)

EMBARAZO INTERSTICIAL  - inicialmente Tratamos embarazo intersticial (situado en el cruce de

las trompas de Falopio y la cavidad uterina) con la terapia médica multidosis ( figura 1 ) [ 42,59-

62 ], recurrir a la terapia quirúrgica si existe algún deterioro en el estado clínico. No hay datos de

alta calidad que comparen única versus tratamiento con MTX multidosis para el embarazo

intersticial.

El régimen de dosis múltiples más común administra MTX (1 mg / kg por día IM o IV) en los días 1,

3, 5, y 7 con leucovorina (0,1 mg / kg por vía oral) en los días 2, 4, 6, y 8; un segundo curso

de MTX / leucovorina puede administrarse siete días después de la última dosis [ 42 ]. Se han

reportado tasas de éxito de 66 a 100 por ciento [ 61 ]. En un estudio, la duración media para lograr

una concentración de hCG sérica indetectable fue de 43 ± 64 días [ 60 ].

Una masa intersticial residual o área heterogénea con vascularización persistente en la ecografía

se ha informado pesar de la resolución hCG completa [ 63,64 ]. Se recomienda un seguimiento

estrecho de los pacientes tratados médicamente. En aquellos con aumento del dolor abdominal, la

intervención quirúrgica temprana debe ser considerada. Después del tratamiento médico de un

embarazo intersticial, hay un riesgo desconocido de ruptura uterina en un embarazo futuro [ 65 ].

También hay informes de casos de manejo del embarazo intersticial utilizando la embolización

arterial selectiva solo o con MTX [ 66,67 ].

El tratamiento quirúrgico del embarazo intersticial se examina por separado. (Ver "Embarazo

ectópico: El tratamiento quirúrgico" .)

Los embarazos ectópicos NONTUBAL  - El tratamiento médico y quirúrgico de heterotópico,

cervical, cicatriz de cesárea o embarazo abdominal se analizan por separado. (Ver "El embarazo

cervical" y "El embarazo abdominal, embarazo cicatriz de una cesárea, y el embarazo

heterotópico" .)

INFORMACIÓN PARA PACIENTES  - Dia ofrece dos tipos de materiales educativos para

pacientes, "Aspectos básicos" y ". Más allá de lo básico" Los Fundamentos Los pedazos de

educación para pacientes está escrita en un lenguaje sencillo, en el 5 º y 6 º grado de lectura, y que

responde a la cuatro o cinco preguntas clave que un paciente podría tener sobre una condición

dada. Estos artículos son los mejores para los pacientes que quieren una visión general y que

prefieren, materiales fáciles de leer cortos. Más allá de la paciente Fundamentos piezas de

educación son más largos, más sofisticado y más detallada. Estos artículos están escritos en el

10 º a 12 º grado de lectura y son los mejores para los pacientes que quieren información en

profundidad y se sienten cómodos con la jerga médica.

Aquí están los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le

animamos a imprimir o enviar por correo electrónico estos temas para sus pacientes. (También

puede localizar artículos de educación del paciente sobre una variedad de temas mediante la

búsqueda en "información del paciente", y la palabra clave (s) de interés.)

●Conceptos básicos de temas (ver "Información para el paciente: El embarazo ectópico (The

Basics)" )

●Más allá de los temas Conceptos básicos (ver "Información para el paciente: ectópico)

embarazo tubárico ((aparte de las básicas)" )

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

Resumen

●Los candidatos ideales para el tratamiento MTX son mujeres con embarazo ectópico que

cumplan con los siguientes criterios (Ver "Los candidatos para el tratamiento médico" arriba.):

•hemodinámicamente estable

•Capaz y dispuesto a cumplir con la vigilancia postratamiento

•concentración de hCG en suero pretratamiento menos de 5.000 mUI / ml

•Tamaño de trompas de menos de 3 a 4 cm y sin actividad cardiaca fetal (estos no son

predictores independientes de éxito del tratamiento con MTX)

●renal, trastornos hepáticos, o hematológicas son contraindicaciones para el tratamiento con

MTX. (Ver 'Contraindicaciones' arriba.)

●pruebas de tratamiento previo incluye: hCG, hemograma completo y pruebas de función

renal y hepática. (Ver 'pruebas Pretratamiento " arriba y"Embarazo ectópico: Manifestaciones

clínicas y diagnóstico" .)

●En los protocolos de dosis única, intramuscular MTX se da seguido de un nivel de hCG en el

día de tratamiento 4 y 7 (o sólo día 7 en algunos protocolos) y luego semanalmente. Dosis

adicionales de MTX se dan si la hCG no disminuye lo suficiente. La hCG es seguido hasta

que el nivel es indetectable. (Ver "protocolo de dosis única ' arriba.)

●En múltiples protocolos de dosis, MTX se da en los días 1, 3, 5, y 7 y leucovorina los días 2,

4, 6 y 8. Si las mesetas de concentración de hCG en suero o aumentos en dos mediciones

consecutivas, un segundo curso pueden ser dado siete días después de la dosis

anterior. HCG es seguido semanalmente hasta indetectable. (Ver 'protocolo de dosis

múltiple' arriba.)

●ecografía de rutina de seguimiento no es necesario durante el tratamiento. Después del

tratamiento, el embarazo ectópico a menudo aumenta de tamaño y puede persistir durante

semanas. Sin embargo, la evaluación de ultrasonido para el líquido peritoneal está indicada

para mujeres que desarrollan un fuerte dolor abdominal. (Ver "El ultrasonido de

seguimiento" más arriba).

●dolor abdominal leve de corta duración (uno o dos días) que se produce entre seis y siete

días después de recibir el medicamento es común.Las mujeres con dolor severo deben ser

observados de cerca por los cambios hemodinámicos que pueden acompañar a una rotura

tubárica. La sospecha clínica de una rotura de trompas es una indicación de cirugía

inmediata. (Ver "El dolor después del tratamiento" más arriba).

●El tratamiento con MTX no parece comprometer el futuro resultado de la fertilidad o el

embarazo, o aumentar el riesgo de embarazo ectópico recurrente. (Ver 'el rendimiento

reproductivo posterior' arriba.)

●Las mujeres con un embarazo de localización desconocida o sospecha de embarazo

ectópico, y niveles bajos y decrecientes de hCG en suero pueden ser candidatos para el

manejo expectante. No hay estudios de alta calidad que comparen el tratamiento expectante

y médica. (Ver "El tratamiento médico versus conducta expectante" arriba.)

Recomendaciones

●Las mujeres con embarazo ectópico hemodinámicamente inestable requieren

cirugía. (Ver "Los candidatos para el tratamiento médico" arriba.)

●En las mujeres con embarazo ectópico tubárico, que son buenos candidatos para el

tratamiento con MTX (hemodinámicamente estable, capaz de cumplir con el seguimiento, la

hCG <5000 mUI / ml, sin actividad cardiaca fetal), sugerimos tratamiento con MTX en lugar de

la cirugía laparoscópica ( Grado 2B ). En las mujeres estables que no cumplan con estos

criterios, se sugiere la cirugía laparoscópica en lugar de MTX (Grado 2C ). (Ver 'médicos

versus tratamiento quirúrgico' arriba.)

●Se recomienda el uso de sistémica sobre la inyección local de MTX ( Grado

1B ). (Ver "terapia intramuscular ' arriba.)

●Se aconseja una dosis única sobre régimen de dosis múltiple ( Grado 2B ). Sin embargo, se

utiliza un régimen de dosis múltiples para el embarazo intersticial. (Ver "La eficacia de la

terapia única o multidosis ' arriba.)

●Se recomienda no usar mifepristona con MTX en lugar de MTX solo ( Grado 2B ). (Ver "La

terapia de combinación con mifepristona ' arriba.)

●En las mujeres que han sido tratadas con metotrexato para el embarazo tubárico o

intersticial, sugerimos que los intentos para concebir puede ser reanudado después de que el

nivel de hCG es indetectable en lugar de esperar a que uno o más ciclos ovulatorios ( Grado

2C ). (Ver 'el rendimiento reproductivo posterior' arriba.)El uso de Dia está sujeto a la Contrato de Suscripción y licencia .

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