Evaluacion de La Salud Fetal2015 (2)
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7/26/2019 Evaluacion de La Salud Fetal2015 (2)
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CRECIMIENTO FETAL
MADUREZ FETALVITALIDAD ANTE-INTRAPARTO
Proceso por el cual se incrementa la
masa de un organismo producto de un
aumento del nmero (Hiperplasia) y
del tamao celular (Hipertrofia).
Puede evaluarse a travs de la medi-
cin de parmetros antropomtricos.
El crecimiento fetal se produce en 3
fases:
- HIPERPLASIA: ss de DNA, protenas.
- MIXTA: ss de protenas, ss de DNA.
- HIPERTROFIA: peso,ss de protenas.
El pico mximo de crecimiento de la tall
fetal se produce hacia las 24-26 semanas.
Mientras que el mximo aumento de
peso se produce luego de las 33 semanas.
POTENCIAL INTRINSECOSexo fetal- gentica
SISTEMA HORMONALInsulina
BIODISPONIBILIDADDE NUTRIENTES
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- EG confiable.- Curva de altura uterina y ganancia de
peso materno.
- Ecografa: Biometra fetal.
1er trimestre:
- Saco gestacional- LEM
2do y 3er trimestres:- DBP y CC.- CA.- LF.
Adems se evala vitalidad fetal, LA yplacenta.
INDICES BIOMETRICOS
CC/CA >1 antes de 35 semanas.
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Debido a que el crecimiento fetales un proceso dinmico, debe ser
estudiado en forma seriada.
Cuando un feto se encuentra maduro
implica una alta probabilidad desobrevida extrauterina.
La madurez fetal est asociada
fundamentalmente con la EG.
Fetos con EG entre 37 y 41 semanas
son fetos maduros con adquisicin de
suficiente cantidad de funciones que
implican una buena adaptacin y una
baja probabilidad de complicaciones
y mortalidad neonatal.
Cuanto menor sea la EG mayor es la
probabilidad de morbimortalidad
neonatal por tratarse de fetos con
crecimiento y desarrollo incompleto.
- EG confiable y segura.
- Evaluacin de LA:
- Indice LE.
- Fosfatidilglicerol.
Gentica.
Espectrofotometra de LA en valoracin deincompatibilidad Rh.
Valoracin de maduracin pulmonar fetal.
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El ndice de L/E se utiliza para valorar la
produccin de lecitina y predice laprobabilidad de SDR.
- L/E 2 indica madurez pulmonar
fetal y bajo riesgo de SDR.
- L/E < 1 indica inmadurez.
La presencia de fosfatidilglicerol indicamadurez pulmonar fetal.
1818: Mayor public por primera vez laauscultacin de los latidos fetales.
1822: Le Jumeau propuso que laauscultacin de los LF podran usarsepara evaluar el estado de salud fetal.
1906: primer ECG fetal.
1968: primer monitor electrnico pararegistro de la FCF.
A partir de entonces, la
vigilancia electrnica fetal
intraparto gan una amplia
aceptacin y hacia 1990 se utilizaba en
un 80% de los embarazos
El objetivo principal de la vigilancia de
la FCF intraparto ha sido identificar alfeto con sufrimiento para poder tomarlas medidas necesarias y evitar el dao
fetal permanente o la muerte.
La experiencia obtenida con la vigilanciafetal intraparto se aplic al perodoantenatal y condujo al desarrollo de
PRUEBAS ANTENATALES
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La mayora de las pruebas utilizadas se hanincorporado en la prctica clnica sin habersecompletado los pasos para la evaluacin desu eficacia, lo cual genera CONFUSIONES,SOBREUTILIZACIN E INTERPRETACIONESERRNEAS.
A pesar de su amplia difusin hay escasaevidencia de que el monitoreo anteparto puedareducir la morbi-mortalidad perinatal.
La gran diversidad de interpretacin de los
resultados y las diferentes intervencionesefectuadas a partir de dichos resultadosdificultan la realizacin de trabajos que evalenen forma adecuada las diferentes metodologasdisponibles.
No se han podido establecer los beneficios
de la utilizacin de las diferentes pruebas en
la disminucin de la morbi-mortalidad.
La nica modalidad en la cual hay nivel deevidencia I para su utilizacin es laevaluacin de la arteria umbilical porDoppler en casos de RCIU.
Existe cierta evidencia que lacuantificacin de los movimientosfetales puede ser beneficiosa en todas lasgestaciones.
Las pruebas que se utilizanintentan medir la probabilidad dedao irreversible y/o muerte feto-neonatal, as como determinar lava del parto.
Pruebas de bienestar fetalanteparto valoracin fetal seriada
Identificar a los fetos que estn en peligro
Medidas apropiadas para prevenir sudao irreversible o la muerte
Slo deben realizarse cuando modifican laconducta posterior y guen la toma dedecisiones.
Debe impactar positivamente sobre elresultado perinatal, disminuyendo la morbi-mortalidad.
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Se debe seleccionar a la poblacin que
requiere tests, el momento de iniciarlos ,eltipo y la frecuencia requerida, en base ahallazgos epidemiolgicos propios decada poblacin.
Se recomienda que cada hospital elaboresus protocolos incluyendo indicaciones,tipo de prueba, frecuencia y las conductasa tomar segn los resultados.
El exceso en el nmero o
complejidad de los estudios no
mejora el resultado perinatal.
OBJETIVOS
Controlar el normal desarrollo
del embarazo.
Evaluar la repercusin fetal en caso depatologa.
Aportar elementos para la toma de decisiones,determinando el momento ptimo para elnacimiento.
INDICACIONES
Las pruebas anteparto se utilizanprincipalmente en pacientes con riesgode hipoxia-asfixia fetalsecundaria a una transferenciatransplacentaria inadecuadade oxgeno.
Efectos feto-neonatales asociados conasfixia anteparto
FETALES
MORTINATOS ACIDOSISMETABOLICA
NEONATALES
MUERTE NEONATAL ACIDOSIS METABOLICA DAO RENAL ENTEROCOLITIS
NECROTIZANTE CONVULSIONES PARALISIS CEREBRAL ENCEFALOPATIA
NEONATAL HEMORRAGIA
INTRACRANEAL
Dado que la vigilancia fetal anteparto no ha
demostrado de forma significativa mejorar
el resultado neonatal, todas sus indicacionesdeben ser consideradas relativas.
En general se emplear en gestacionesdonde el riesgo de prdida fetal antepartoest incrementado.
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Antecedentes obsttricos
desfavorables Embarazo postrmino RCIU Disminucin de
movimientos fetales RPMO Embarazo mltiple Izoinmunizacin Rh Oligo/polihidramnios APPT Edad materna avanzada Obesidad mrbida
HTA
DBT pregestacional ogestacional con Insulina SAF Enfermedad renal,
cardaca, tiroidea,etc Abuso de sustancias Colestasis del embarazo Traumatismos Hemorragia de la
segunda mitad Tcnicas de
reproduccin asistida
INICIO Y PERIODICIDAD
No se sabe cul es la edad gestacional ideal parainiciar su utilizacin. La mayora de los protocoloscomienzan alrededor de las 32 semanas.
En las gestaciones de bajo riesgo no est indicadocomenzar el estudio de bienestar fetal antes de lasemana 40. (No hay evidencia que justifique suutilizacin antes de esta EG)
En los embarazos de riesgo elevado, ser la propiapatologa la que sealar cundo debe comenzar elestudio y la periodicidad del mismo.
El inicio, la frecuencia y el tipo de pruebaa utilizar deber individualizarse en cadacaso particular y va a depender de losfactores de riesgo asociados
Antecedentes obsttricos
Tipo de patologa y severidad
Edad gestacional
En la mayor parte de gestaciones deriesgo el momento ms adecuado para
comenzar el control del bienestar fetalse sita en torno a las 32-34 semanas.
No obstante, en situaciones de riesgoaumentado, se puede comenzar ya en lasemana 26-28.
La periodicidad de las pruebas resultaimposible de generalizar y aunque elintervalo semanalsuele ser el mshabitual, las pruebas pueden repetirse doso ms veces por semana en situacionesque aumentan el riesgo de compromiso omuerte fetal .
La decisin de cuando
iniciar la valoracin fetalantenatal debe individualizarse en basea los factores de riesgo asociados encada gestacin en particular
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Evaluacin materna de los movimientos
fetales. Monitoreo Fetal o Non-stress Test (NST) Prueba de tolerancia a las
contracciones.(PTC) Valoracin ecogrfica de la conducta fetal
(Perfil Biofsico Fetal) Velocimetra Doppler.
Su uso se basa en el hecho de que ladisminucin de la perfusin placentaria yel deterioro del medio interno fetal seasocian a disminucin de los movimientosfetales.
Anlisis de 24 ensayos clnicos
Embarazos de alto riesgo las pacientescon disminucin de los movimientosfetales presentaron mayor riesgo deresultados adversos como mortalidad,RCIU, Apgar< 7 a los 5 minutos,necesidad de finalizacin de la gestacin.
Para conteo de MF tener en cuenta:
Los movimientos se perciben generalmente a partir delas 24 semanas de EG.
La mayora de los estudios realizados comienzan laevaluacin a partir de las 28-32 semanas.
No debe tomarse como nico elemento para la tomade decisiones
Un pequeo porcentaje de mujeres no percibe los MF.
No est demostrado que generen ansiedad o stressmaterno
Mejor momento del da para parece ser el atardecer.
Se perciben mejor con la paciente recostada.
No se encontraron modificaciones tras la ingesta dealimentos
Fumar disminuye temporariamente los MF, por aumentode la carboxihemoglobina y disminucin del flujo placentario
La mayora de los frmacos no modifican los MF, puedendisminuir con drogas depresoras o narcticos.
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Qu mtodo utilizar?
Se describen una gran variedad demtodos, la mayora son modificacionesde 2 protocolos:
Mtodo de Cardiff
Mtodo de Sadovsky
La SOGC establece que se debe concientizar
a las pacientes sobre los movimientos fetales yno realizar un control rutinario y sistemtico enembarazos de bajo riesgo.
Idealmente el mtodo utilizado debe abarcar elmenor tiempo posible, ya que permite que lamujer lo realice sin interferencia en susactividades diarias.
Que hacer frente a consulta pordisminucin de MF?
No hay estudios que comparen losdistintos algoritmos frente a disminucinde MF.
En la mayora se indica realizar NST,ecografa o PBF.
1 solo estudio sugiere que la ecografasera mejor que el NST.
DISMINUCION DE MF
EVALUACION COMPLETA MATERNA - FETAL
NST / PBF
NST NORMAL, SIN FR CONTROL DIARIO de MF
NST NORMAL, CON FR o OTRO ESTUDIO SF en 24hs YRCIU/ OLIGOAMNIOS CONTROL DIARIO de MF
NST ATIPICO o ANORMAL REALIZAR OTRO TEST
Consiste en el registro grfico de la
frecuencia cardaca del fetal, los movimientos
fetales y las contracciones uterinas.Tres formas de utilizacin:
Monitoreo fetal anteparto o sin estresNST.
Test de tolerancia a las contracciones.
Monitoreo fetal intraparto.
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El NSTes la prueba
ms utilizada.
Se basa en la presencia de aceleracionesde la frecuencia cardiaca fetal asociadas alos movimientos fetales (Reactividad fetal).
La frecuencia de falsos positivos es elevada.
Se evala
Lnea de base: variabilidad, patrn sinusoidal.
Nivel de frecuencia cardaca.
Accidentes transitorios: ascensosdescensos
NST REACTIVO
FC normal. Variabilidad conservada. Ascensos en 10 minutos: 2 de al menos
15 latidos de amplitud y 15 segundos deduracin.
Introducida en 1970 para evaluar lafuncin placentaria mediante laobservacin de la respuesta fetal frente alas contracciones inducidas.
Ha perdido vigencia ante la aparicinde nuevos mtodos para estudio de lafuncin placentaria.(Doppler).
No debe realizarse en pacientes quetengan contraindicacin para partovaginal, ni en edades gestacionales por
debajo de las cuales no puedan realizarseintervenciones.
Debe realizarse en un lugar condisponibilidad para realizar una cesreaen caso de urgencia.
Se considera positiva en caso depresentar desaceleraciones tardas enmas del 50% de las contracciones.
Se considera ambigua cuando presentadesaceleraciones repetidas pero notardas.
Insatisfactoria cuando no se logran lascontracciones deseadas.
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UTILIDAD CLINICA
La PTC mostr un alto valor predictivonegativo.
Pero tiene un escaso valor predictivopositivo para morbilidad perinatal y nodebera utilizarse como nico dato paratomar decisiones.
Consiste en la evaluacin ecogrfica depatrones fisiolgicos y de la conducta fetal.
Se evala durante 30 minutos el comportamientofetal observando:
- movimientos activos
- movimientos respiratorios
- tono fetal
- volumen de liquido amnitico
Cada una de las variables tiene un puntajede 0 a 2, sumando en total un mximo de8. (PBF 8/8)
Si se realiza NST se suman 2 puntos mssi este es reactivo y el mximo total es de10. (PBF de Manning, 10/10)
Un resultado entre 8 a 10 se consideranormal.
Un puntaje de 4 o menor se consideraanormal.
Los resultados intermedios son ambiguosy requieren ms evaluacin.
Distintos estudios indican que un PBFbajo se asocia mas frecuentemente conacidosis fetal, morbi-mortalidad
perinatal y parlisis cerebral.
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La evaluacin sistemtica de 4 estudios
controlados aleatorizados en los que seutilizo PBF en embarazos de riesgoconcluyen que todava no hay evidenciaclara para determinar que decisiones
tomar.
La SOGC establece que en embarazos dealto riesgo el PBF se recomienda para laevaluacin de la salud fetal.
Da informacin sobre la perfusin tero-placentaria y fetal.
Se estudian las resistencias vascularesmediante la determinacin de lasvelocidades del flujo sanguneo duranteel ciclo cardaco.
Se evalan:
Arterias uterinas
Arteria umbilical
Arteria cerebral media
Vasos venosos
FORMA DE ONDA DE VELOCIDAD
ARTERIAS UTERINAS
En el embarazo normal se produce la
invasin trofoblstica de la decidua ysus vasos, transformandolo en unterritorio de baja resistencia paramantener un adecuado aportesanguneo a la unidad fetoplacentaria.
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La invasin trofoblstica deficiente se
asocia con HTA, preeclampsia, RCIU,muerte fetal intrauterina.
El estudio Doppler de las arterias uterinaspermite estudiar la falla en la invasintrofoblstica.
ARTERIAS UTERINAS:ARTERIAS UTERINAS:ARTERIAS UTERINAS:ARTERIAS UTERINAS:
UTILIZACION PRACTICAUTILIZACION PRACTICAUTILIZACION PRACTICAUTILIZACION PRACTICA
La evaluacin Doppler de la AU permite
identificar pacientes con riesgo
elevado de desarrollar complicaciones
como Preeclampsia, RCIU, DPNI.
ARTERIAS UTERINAS:ARTERIAS UTERINAS:ARTERIAS UTERINAS:ARTERIAS UTERINAS:
A QUIENES REALIZAR?A QUIENES REALIZAR?A QUIENES REALIZAR?A QUIENES REALIZAR?
Primigestas Embarazo mltiple HTA crnica Nefropata LES SAF
Preeclampsia previarecurrente o deinicio precoz(
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ARTERIA UMBILICAL:ARTERIA UMBILICAL:ARTERIA UMBILICAL:ARTERIA UMBILICAL:
UTILIDAD CLINICAUTILIDAD CLINICAUTILIDAD CLINICAUTILIDAD CLINICA
En embarazos de alto riesgo
El uso del Doppler de la AU logradisminuir el nmero de internaciones ,inducciones, SF intraparto y operacionescesreas.
Disminuye la tasa de encefalopatahipxica y de mortalidad perinatal.
Precede a los signos del NST en el 90%de los casos (promedio 12 das).
ARTERIA UMBILICALARTERIA UMBILICALARTERIA UMBILICALARTERIA UMBILICAL
El Doppler de rutina en poblacin
no seleccionada no confiere
beneficio materno ni fetal.
Existe suficiente evidencia para
efectuarlo en poblacin de alto
riesgo y/o fetos con diagnstico
de RCIU, pero no mejora los
resultados en poblaciones de bajo
riesgo , por lo tanto, no es una
prueba de screening para toda la
poblacin.
En los fetos hipxicos se produce unaredistribucin del flujo para preservarrganos vitales: corazn, SNC; endetrimento de otros, rin, intestinoCENTRALIZACION DEL FLUJO.
Se ve reflejado en el Doppler de laARTERIA CEREBRAL MEDIA por unadisminucin de la resistencia.
(Vasodilatacin).
La vasodilatacin cerebral implica
redistribucin de flujo, fenmeno
que significa adaptacinhomeosttica fetal a unentorno adverso, en unintento de proteger
el cerebro de la hipoxia.
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Recomendaciones de SOGC
Indicar la cuantificacin materna de losmovimientos fetales en todas lasgestaciones, con o sin factores de riesgocomenzando entre la semanas 26 a 32.
Evaluar con Doppler de la A.U. en elmomento de diagnstico de RCIU oen casos de insuficiencia placentaria.
Recomendaciones SOGC
NST y evaluacin de LA en embarazossin complicaciones, a partir de las 41 semanas.
Valoracin inmediata en mujeres queconsulten por disminucin de Movimientos fetales.
DBT insulinorrequiriente con buen controlmetablico comenzar entre las 32 y 36 semanas.En pacientes con mal control evaluar segn laclnica.
Individualizar en cada caso
particular y de acuerdo con
los factores de riesgopresentes, el tipo de test a realizar, elmomento de iniciacin y laperiodicidad de los mismos.
DUDAS,PREGUNTAS?
