EstudioGIANT

Características de las agudizaciones de la EPOC.

Estudio GIANT

Marc MiravitllesFundació Clínic. IDIBAPSHospital Clínic. Barcelona

[email protected]

Todos sabemos lo que es

Nadie sabe cómo definirla

Definición de agudización

Kessler et al. Chest 2006; 130: 133-142


Kessler et al. Eur Respir J 2006; 130: 133-142

Impacto de las A-EPOC según el paciente

Expectativas con el tratamiento de A-EPOC

Resultados de 1.100 entrevistas

en 5 países europeos y

EE.UU.

55%

40%

36%

27%

27%

23%

Curación más rápida

Mayor intervalo entre episodios

Menos efectos secundarios

Mayor capacidad para lasactividades cotidianas

Menor coste del tratamiento

Mejor dosificación

Expectativas sobre el tratamiento antibiótico

Miravitlles, Anzueto, et al. Respir Med 2007; 101: 453-460

Preguntas

• ¿EPOC o bronquitis crónica?• ¿Agudizaciones o agudizaciones

infecciosas?• ¿Agudizaciones de la EPOC o

agudizaciones en la EPOC?

¿Agudas?

¿Existen las exacerbaciones crónicas?

A sustained worsening of the patient’s condition, from the stable state and

beyond normal day-to-day variations, that is acute in onset and necessitates a

change in regular medication in a patient with underlying COPD.

Rodriguez-Roisin. Chest 2000; 117: 398s-410s


A sustained worsening of the patient’s condition, from the stable state and

beyond normal day-to-day variations, that is acute in onset and necessitates a

change in regular medication in a patient with underlying COPD.


Rodriguez-Roisin. Chest 2000; 117: 398s-410s

An exacerbation was defined as any two major symptoms or one major and one minor symptom, present for at least 2

consecutive days.

Minor: nasal congestion or discharge, sore throat and increased chest tightness, whezze or cough

Seemungal et al. AJRCCM 1998; 157: 1418-1422


Calverley et al. Eur Respir J 2005; 26: 406-413

Mean values of symptom scores around the first exacerbation:Shortness of breathCoughChest tightnessNight-time awakening

Evolution of symptoms during E-COPD

Wilkinson et al. AJRCCM 2004;169:1298-1303

Delay between onset and treatment (days)

24

18

12

6

0Sym

ptom

reco

very

tim

e (d

ays)

7 140

Efecto del tratamiento precoz E-EPOC

Coeficiente de regresión 0,42 días/día retraso.IC=0,19-0,65; p<0,001

¿Duración?

¿Porqué necesitamos una duración mínima?

¿Existen recuperaciones espontáneas tras 2, 3 o 4 días?

¿Son precisos 1, 2 o 3 días de síntomas para evitar el error diagnóstico?

The occurrence of increased dyspnea, sputum volume, and sputum purulence

was defined as type-1 exacerbation. Type-2 exacerbations were defined as

occurring when 2 of these 3 symptoms were present . Type-3 only 1 of the 3 in

addition to......

Anthonisen et al. Ann Intern Med 1987; 106: 196-204


Tipos I y II:Validados en EPOC (no en BC).FEV1<70%; FEV1/FVC<70%;TLC>80% y FEV1<80% tras

broncodiladorFEV1= 33,9%

Anthonisen et al. Ann Intern Med 1987; 106: 196-204


“Gravedad de la agudización= gravedad de la enfermedad de

base más la gravedad del episodio agudo.”

Gravedad de la agudización

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

FEV

1.0

valu

e (m

l)

H. influenzaeS. pneumoniae

P. aeruginosaM. catarrhalis

OtrosNon-PPMs

Etiología AEPOC y FEV1

Miravitlles et al. Chest 1999; 116: 40-46

PMN>25 Gram(+) Cutivo(+) >10(7) ufc

Purulento (n=87)Mucoide (n=34)

Caracterización de las agudizaciones de la EPOC

Stockley et al. Chest 2000;117:1638-1645

%

Soler et al. Thorax 2007; 62: 29-35

Etiología de las A-EPOC

Relación entre las características del esputo y el CBP en pacientes con A-EPOC

Definición de BC

Bronquitis crónica:Presencia de tos con expectoración

durante al menos 3 meses en dos años sucesivos, tras descartar otras causas

de tos crónica.

ATS guidelines COPD. AJRCCM 1995

Entre 481 individuos de edad media 50 años, sólo el 11,6% de los que declararon sufrir BC la tenían.Incluso sólo el 12,5% de las BC diagnosticadas por el médico

cumplían criterios.

Bobadilla et al. Chest 2002; 122: 1234-1239

Bronquitis crónica

• Edad media: 50-60; intervalo 18-90 años• Inclusión de 20-25% de no fumadores• Función pulmonar (si existe)

FEV1 entre 0,4 y 6,3 litros• Excluyen comorbilidad

Estudios existentes en ABC

Bronquitis crónica

Miravitlles, et al. Eur Respir J 2004; 24: 896-897

Lieberman et al. Chest 2002; 1264-1270

Exacerbations of/in COPD

NAC AEPOC LUEGO...

Prev. sano Prev. enfermo Estado basalSiempre infección No siempre Criterios de infección Recuperación total Secuelas Criterios de curaciónPrueba diagnóstica No diagnóstico Criterios diagnósticosNo comedicación Comedicación Controlar fármacos No recurrencia Recurrencia Tiempo libre

EPOC no es NAC

Miravitlles. Ther Adv Respir Dis 2007; 1: 61-76

Thorax 2007; 62: 198-199

Exacerbations of/in COPD

NACAsma

A-EPOC

Agudizaciones de la EPOC

ERS/ATS Task force 2007.Outcomes for COPD pharmacological

trials: from lung function to biomarkers.Cazzola, MacNee, Martinez, Rabe. ERJ 2008

“An increase in respiratory symptoms over baseline that usually requires

medical intervention”Wedzicha & Miravitlles. Eur Respir J 2008;31:416-468


A-EPOC (no BC)

A. de EPOCPapel de lascomorbilidades A. en EPOC

Infecciosa No infecciosa

No bacterianaBacteriana

Basada ensíntomas

General:Basado en síntomas

¿Biomarcadores?


Int J COPD 2008; 3: 803-814

Miravitlles et al. Int J COPD 2008; 3: 803-814

Frequency of exacerbations

R= -0.256; p<0.001


Frequency of exacerbations


Factores de riesgo de agudización

Estudio GIANT: 46 países participantes

LatinoaméricaBahamasBarbadosBrasilColombiaCosta RicaCuraçao

República Dominicana

EcuadorEl Salvador GuatemalaHondurasJamaicaMéxicoNicaraguaPanamáPerú

Trinidad y TobagoVenezuela

Oriente Próximo / África

BahrainCroaciaEgipto

JordaniaKuwaitLíbanoMarruecosOmánQatar

Arabia Saudí

Turquía

Emiratos Árabes Unidos

Suiza

Países Bajos

AlemaniaAustria

Europa

Hungría

Polonia

Eslovenia

Asia-Pacífico

Rep. Pop. China

Indonesia

Corea

MalasiaPakistán

Filipinas

SingapurTaiwanHong Kong

Estudio GIANT: participantes incluidos en el estudio

• Situación a: 1 de febrero de 2008

• Médicos incorporados: 7.751

• Datos de pacientes recibidos: 41.334

• Pacientes incorporados: 48.835

Ther Adv Respir Dis 2009; 3: 267-277

¿Cuáles son las características sociodemográficas básicas de los pacientes con

agudizacionesde la EPOC en Latinoamérica?

Tamaño de la muestra 2.049 pacientesSexo (varones/mujeres, %) 49,5/48,5

Edad (media, en años) 62,9Peso (medio, en kg) 69,7Estatura (media, en cm) 163,1IMC (media, en kg/m2) 26,2

Antecedentes de tabaquismo* (%) 65,3Laboralmente activos (%) 30,7

*Fumadores y ex-fumadores

11,7

36,7

47,0

0%

10%

20%

30%

40%

50%

menos de 45 entre 45 y 64 65 o más

¿Qué edad tienen?

años

11,4

34,1

25,922,9

0%

10%

20%

30%

40%

<1 1-5 >5-10 >10

¿Cuánto tiempo hace que padecen su enfermedad crónica?

años

¿Se efectuó una medición del FEV1* ?

77,6

22,4

0%

20%

40%

60%

80%

100%

No Sí

FEV1 medio = 1,5 litros

* FEV1: Volumen espiratorio máximo en el primer segundo

51,3

28,3

17,9

30,1 30,6

37,0

26,9

19,3

50,4

0%

20%

40%

60%

menos de 45 entre 45 y 64 65 o más

No fumadoresFumadoresEx fumadores

Hábitos de tabaquismo: distribución por edades

años

¿Cuántas agudizaciones de la EPOC experimentaron los pacientes en los 12 últimos meses?

Número medio de agudizaciones de la EPOC en los 12 últimos meses: 2,5

4 exacerbaciones 10,0%

3 exacerbaciones18,9%

Ninguna exacerbación11,2%

> 4 exacerbaciones 10,6%

1 exacerbación20,9%

2 exacerbaciones 26,6%

Visitas al médico por agudizaciónen los 12 meses anteriores*

3,8

46,2

29,2

11,88,0

0%

10%

20%

30%

40%

50%

0 1-2 3-4 5-6 >6

*Pacientes con al menos una exacerbación en los 12 meses anteriores

visitas

66,4

20,5

7,91,7 0,7 0,4

0%

20%

40%

60%

80%

100%

0 1 2 3 4 >4

Hospitalizaciones por exacerbaciónen los 12 meses anteriores*


El 31,3% de los pacientes fueron hospitalizados al menos una vez

hospitali-zaciones

17,3

25,0

42,3

49,2

23,2

14,6 11,9

5,8

0%

20%

40%

60%

0 1-5 6-10 >10

Días con actividades cotidianas afectadas(media 6,0)Noches con trastornos del sueño (media 4,1)

¿Durante cuánto tiempo se vieron afectados los pacientes por su anterior exacerbación?*

días/noches

*Datos correspondientes a la exacerbación anterior

22,2

75,7

0%

20%

40%

60%

80%

100%

No Sí


¿Recibieron antibióticos los pacientes en su anterior agudización de la EPOC?*

Sulfonamidas y trimetoprim 4,9%

Fluoroquinolonas 38,9%

Penicilinas 26,2%

Macrólidos 16,2%

Cefalosporinas 13,3%

¿Cómo clasifican los médicos la intensidad de la agudización de la EPOC ?*

• Determinada en el momento del diagnóstico

Grave20,6%

Moderada62,4%

Leve15,7%

68,158,0

65,8

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Agravamiento de la disnea

Aumento de la purulenciade la expectoración

Aumento del volumende la expectoración

Principales síntomas de la agudización de la EPOC (Anthonisen)

Uno o ningúnsíntoma mayor

9%Un síntoma mayor + síntomas menores*

27%

Dos sínt.mayores

30%Tres sínt.mayores34%*Infección de las vías respiratorias

superiores, tos, fiebre

25,431,541,1

32,834,6

35,1

41,733,9

23,8

0%

20%

40%

60%

80%

100%

<45 >=45 y <65 >=65

1 sínt. mayor + sínt. menores 2 sínt. mayores 3 síntomas mayores

¿Con qué gravedad se ven afectados los distintos grupos de edad?

añosn=682n=202 n=908

Porcentajes calculados con respecto al total de pacientes que presentaban al menos un síntoma mayor y uno menor

Moxifloxacino una vez al día; pero ¿durante cuánto tiempo?

(duración del tratamiento)

10 días17%

7 días26%

5 días46%

otros10%

Tiempo hasta la mejoría / recuperación

0%

20%

40%

60%

80%

100%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 >10

Mejoría: media 3,2 díasRecuperación: media 6,0 días

días

Modelo de regresión polinómico de 5.º orden

Comparación de las características de los pacientes en las distintas áreas del estudio

Latinoamérica(n=2,700)

Europa(n=10,857)

Oriente Medio(n=4,350)

AsiaPacifico(n=28,561)

Datos sociodemográficosEdad media (años) 63.1 60.5 48.5 57.1

Sexo femenino (%) 48.4 43.2 26.6 34.0

Historial de la enfermedad

Bronquitis crónica > 5 años (%) 46.9 55.7 28.6 31.9

Medición del FEV1* (%) 26.9 34.3 9.4 9.7

FEV1 medio (litros) 1.5 1.8 1.9 1.6

Exacerbaciones en los 12 meses anteriores

2.4 2.2 2.8 2.4

Repercusión sobre el paciente

Días con afectación de las actividades cotidianas

5.8 7.6 4.0 4.2

Noches con trastornos del sueño 3.9 4.7 3.2 2.8

* FEV1: Volumen espiratorio máximo en el primer segundo

Tratamiento de las exacerbaciones y utilización de recursos

Latino-américa

Europa Oriente Medio

Asia-Pacifico

Tratamiento para las vías respiratoriasCorticoesteroides (inhalados u orales) (%)

51.1 54.3 44.0 26.7

Prescripción de antibióticos para la exacerbacón anterior de la EPOC (%)

72.2 77.0 74.7 66.0

Utilización de recursosN.º medio de visitas al médico

(por año)3.0 4.4 3.0 2.6

Comparación de la gravedad de las agudizaciones en Latinoamérica, Europa, Medio Oriente y Asia-Pacífico

Latino-américa

Europa Oriente Medio

Asia-Pacifico

Pacientes con tipos 1 y 2 según Anthonisen (%)

63.4 72.4 64.9 50.9

Pacientes con aumento de la expectoración purulenta (%)

56.2 64.5 55.6 39.6

Exacerbación calificada como grave por el médico (%)

20.6 28.4 26.5 13.7

La agudización de la EPOC en Latinoamérica tiene un impacto

significativo en la vida de los pacientes

• En promedio, los pacientes sufrieron 2,5 agudizaciones en el último año

• Las actividades cotidianas del paciente se ven afectadas durante una exacerbación; esta repercusión se prolonga durante 6 días

• Casi el 50% de los pacientes acudió a su médico más de dos veces en los 12 últimos meses

• El 75% de todos los pacientes fueron tratados con antibióticos en su última agudización

Es posible mejorar el seguimiento de los pacientes con agudización de la

EPOC

• El FEV1 puede constituir una indicación del tipo de microorganismo presente1,2

• Sin embargo, el FEV1 no se mide de forma sistemática (sólo en el 22,4% de los pacientes)

1Miravitlles et al. Chest 1999; 116: 40–6; 2Eller et al. Chest 1998; 113: 1542–8

* FEV1: Volumen respiratorio máximo en el primer segundo

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