Hgado graso no alcohlico

Contenido

Esteatosis y esteatohepatitis no alcohlica2

Concepto2Prevalencia2Etiologa3Patogenia4

Anatoma patolgica5Cuadro clnico6En la exploracin fsica,6Exmenes de laboratorio6

Diagnstico8Diagnstico diferencial9Pronstico9

Tratamiento9Tratamiento del factor etiolgico9Tratamiento farmacolgico11Trasplante heptico12Recomendaciones teraputicas12

Bibliografa:14

Esteatosis y esteatohepatitis no alcohlicaConceptoLa esteatohepatitis no alcohlica (EHNA) es una enfermedad con un fundamento anatomopatolgico caracterizado por unas lesiones hepticas similares a las producidas por el alcohol, pero que aparecen en sujetos que no consumen cantidades txicas de alcohol. Este trmino engloba un amplio espectro de lesiones que incluyen la:

Esteatosis simple La esteatohepatitis Cirrosis heptica La esteatohepatitis propiamente dicha con vacuolas grasas, cambios necroinflamatorios y un grado variable de fibrosis y finalmente una cirrosis heptica. Por ello, el trmino ms correcto sera el de hgado graso no alcohlico o enfermedad heptica por depsito de grasa.Prevalencia La prevalencia de la esteatohepatitis no es bien conocida y posiblemente est infravalorada ya que, como indico ms a delatante, una gran parte de los pacientes estn asintomticos, presentan alteraciones biolgicas discretas y no se les practica una biopsia heptica. El hgado graso no alcohlico es posiblemente la causa ms comn de elevacin de transaminasas en adultos en los pases desarrollados y su prevalencia va en aumento en relacin con el incremento de la obesidad y de la diabetes tipo 2. En estos pases, la prevalencia de esteatosis simple en la poblacin general es del 20%-30% y la de esteatohepatitis, del 2%-3%.El hallazgo de hgado graso es extremadamente frecuente. Esta enfermedad est asociada con los factores de riesgoSin embargo, cada vez es ms comn encontrar personas con hgado graso sin estos factores de riesgo. No todas las personas con hgado graso desarrollan complicaciones o dao heptico crnico.

Segn un estudio de la universidad de cuenca del Ecuador el 53% de los pacientes con esteatosis heptica son varones con mayor frecuencia con una edad de 30-39 aos con una talla de 161-170 cmEtiologaLa EHNA se ha asociado a mltiples factores etiolgicos, aunque la mayora de los casos estn relacionados con el sndrome metablico y un aumento de la resistencia a la insulina. Por este motivo se considera que el hgado graso no alcohlico es el componente heptico del sndrome metablico. La obesidad es el factor que se asocia ms frecuentemente con esta enfermedad y su prevalencia parece relacionarse con el grado de obesidad. La diabetes tipo 2 se asocia con frecuencia a la esteatohepatitis no alcohlica. Factores relacionados con un aumento de la resistencia a la insulina

Diabetes tipo 2

Obesidad

Dislipemia

Tcnicas quirrgicas para el tratamiento de la obesidad mrbida

Derivacin yeyunoileal

Derivacin yeyunoclica

Derivacin biliopancretica

Gastroplastia

Frmacos

Amiodarona

Maleato de perhexilina

Tamoxifeno

Estrgenos

Nifedipino

Glucocorticoides

Enfermedades metablicas

Abetalipoproteinemia

Sndrome de Weber-Christian

Galactosemia

Tirosinemia

Otros factores

Desnutricin

Nutricin parenteral

Txicos industriales

Un porcentaje elevado de pacientes presenta dislipidemia: hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia o ambas.Con mucha menos frecuencia, la EHNA puede ser debida a otras causas: La nutricin parenteral total y una prdida rpida de peso son causa de la enfermedad. Algunas intervenciones para el tratamiento de la obesidad, como la derivacin yeyunoclica, la derivacin biliopancretica y la gastroplastia, tambin pueden ocasionar esta enfermedad. Algunas enfermedades metablicas hereditarias, como la lipoproteinemia, el sndrome de Weber-Christian, la galactosemia y la tirosinemia, son causas de esteatohepatitis no alcohlica. Muchos frmacos se han asociado igualmente con este proceso. Entre ellos destacan la amiodarona, el maleato de perhexilina, el tamoxifeno, los estrgenos, el nifedipino y los glucocorticoides. Tambin puede asociarse a factores ambientales como se ha descrito en trabajadores expuestos a los vapores emanados de empresas petroqumicasPatogeniaLa patogenia de la EHNA no es bien conocida, aunque muchos de los mecanismos son similares a los de la hepatitis alcohlica. En esta enfermedad pueden distinguirse claramente dos etapas: 1. En la que slo existe esteatosis 2. Otra en la que la enfermedad progresa con aparicin de cambios necroinflamatorios y fibrosis.

En ambas fases de la enfermedad, el depsito de cidos grasos desempea un papel fundamental.

La teora patognica ms aceptada es la que se conoce como teora de los dos impactos.Por un primer impacto, en el que desempea un papel fundamental el aumento de la resistencia a la insulina, se produce una acumulacin de grasa en los hepatocitos en forma de cidos grasos libres y triglicridos, provenientes del tejido adiposo.

Para que esta apareciese, adems de la esteatosis, el primer impacto, se requerira una fuente adicional de estrs oxidativo, el segundo impacto, capaz de inducir peroxidacin lipdica en un grado suficiente para vencer los mecanismos de defensa celulares, lo que pondra en marcha distintos sistemas moleculares implicados en vas proapoptticas y proinflamatorias

Se desconoce el motivo por el cual algunos pacientes desarrollan slo un hgado graso, mientras que en otros las lesiones progresan a esteatohepatitis y cirrosis. En ello pueden intervenir factores genticos y ambientales.

En conclusin la patogenia intervendran tanto la resistencia a la insulina como la produccin y liberacin por parte del hgado de factores aterognicos

Anatoma patolgica

En la esteatohepatitis no alcohlica puede observarse el mismo espectro de lesiones que en la hepatopata alcohlica. La esteatosis es macrovacuolar y cuando se presenta de forma aislada se considera que existe una esteatosis simple. La esteatosis puede ser ligera y afectar slo a los hepatocitos de la regin perivenular, o hasta prcticamente masiva. El diagnstico de esteatohepatitis se establece cuando, aparte de la esteatosis, existe inflamacin lobulillar de los hepatocitos, hinchazn y edema (balonizacin) y/o fibrosis.

En la fase de cirrosis tanto la esteatosis como los cambios inflamatorios pueden haber desaparecido, por lo que es difcil establecer el diagnstico etiolgico.

Se ha establecido una clasificacin del hgado graso no alcohlico de acuerdo con las lesiones histolgicas.

La esteatosis se clasifica en tres grados:Grados% de afectacin de hepatocitos

133%

233-66%

3Ms del 66%

.

En cuanto a la esteatohepatitis, se ha propuesto un sistema de puntuacin que establece el ndice de actividad,

Cuadro clnicoLa mayora de los pacientes estn asintomticos y en ellos el diagnstico se efecta por el hallazgo casual de una hepatomegalia o alteraciones de la biologa heptica en el curso de un examen de salud o al consultar por una enfermedad extraheptica. En los casos en que presentan sintomatologa, esta es poco llamativa e inespecfica destaca: La astenia y las molestias en hipocondrio derecho. En la exploracin fsica, la hepatomegalia es el hallazgo ms frecuente y, en general, el nico. Slo los pacientes con una cirrosis pueden presentar estigmas cutneos y esplenomegalia.Exmenes de laboratorio Los exmenes de laboratorio tambin son poco especficos. En la mayora de los pacientes existe una moderada elevacin de las transaminasas y, a diferencia de lo que ocurre en la hepatopata alcohlica, el cociente ASAT/ALAT es inferior a 1. Tambin es frecuente una moderada elevacin de la fosfatasa alcalina y de la gamma-glutamiltranspeptidasa.

Por el contrario, la bilirrubina, la albmina y la tasa de protrombina suelen ser normales y slo se alteran en los pacientes con una cirrosis. Algunos pacientes presentan ttulos bajos de anticuerpos antitisulares, especialmente antinucleares. Segn la causa, es frecuente la elevacin de los lpidos sricos (hipercolesterolemia o hipertrigliceridemia) y la hiperglicemia.

Laboratorionormalesaumentadosdisminuidos

transaminasas+

Fosfatasa alcalina+

gamma-glutamiltranspeptidasa.+

bilirrubina, albmina, tasa de protrombina+++

anticuerpos antitisulares+++

Lpidos-sricos (hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia)++

hiperglicemia++

transferrina y ferritina srica+++

Los pacientes con EHNA pueden tener un aumento del hierro en el hgado que se acompaa de una saturacin de la transferrina y de una ferritina srica elevada.

Tambin algunos autores han descrito una elevada prevalencia de la mutacinCys282Tyr del gen de la hemocromatosis.

La ecografa es la tcnica de imagen ms asequible y eficaz para detectar la esteatosis; permite adems efectuar una estimacin semicuantitativa de la intensidad de la misma. Sin embargo, la sensibilidad de la ecografa o del resto de tcnicas de imagen para detectar la fibrosis asociada a la esteatosis es mucho menor. nicamente en la fase de cirrosis puede observarse un hgado irregular o nodular y signos extrahepticos de hipertensin portal. La tomografa axial no mejora el rendimiento de la ecografa. La esteatosis suele ser difusa, pero en los casos de esteatosis focal tanto la ecografa como la tomografa axial pueden mostrar cambios que se pueden confundir con lesiones ocupantes de espacio. En estos casos puede ser til la prctica de una resonancia magntica. Esta TC abdominal ilustra un hgado graso conhepatomegalia y disminucin de la atenuacin (brillo) por aumento del contenido en lpidos (comprese el brillo del bazo normal con el del hgado graso

Diagnstico

Aunque la existencia de una esteatohepatitis no alcohlica puede sospecharse por las manifestaciones clnicas, los datos de laboratorio y las exploraciones complementarias, el diagnstico de esta entidad debe basarse en la biopsia heptica. La ecografa es la prueba de imagen ms indicada debido a su coste y a su fcil aplicabilidad. Como se ha indicado, es muy sensible para detectar esteatosis, pero mucho menos para la deteccin de fibrosis asociada.

En todos los casos debe excluirse una enfermedad heptica de otra etiologa, por lo que, aparte de las pruebas de funcin heptica, deben solicitarse marcadores virales, anticuerpos antitisulares, ferritina, cupremia, cupruria y ceruloplasmina, a1-antitripsina, funcin tiroidea y anticuerpos antiendomisio, as como descartar la ingesta de frmacos hepatotxicos.

La esteatosis tambin puede objetivarse mediante tomografa axial o resonancia nuclear magntica.

Igualmente debe descartarse de manera cuidadosa el consumo excesivo de alcohol. Para ello es importante la anamnesis del paciente y de sus familiares, valorar los datos de laboratorio que pueden orientar como un volumen corpuscular medio de los hemates elevado o un cociente ASAT/ALAT superior a 1 y, o determinacin de marcadores sricos como la transferrina deficiente en hidratos de carbono En la actualidad, el parmetro analtico de mayor sensibilidad y especificidad como marcador de alcoholismo crnico es el cociente transferrina, cuando ste es mayor de 1. En casos de difcil comunicacin con el paciente y su entorno, ser necesario la determinacin de alcoholemia o alcoholuria.

La necesidad de practicar una biopsia heptica a todos los pacientes ante la sospecha de una esteatohepatitis no alcohlica es motivo de controversia, especialmente porque el pronstico en general es bueno, los pacientes estn asintomticos y todava no existe un tratamiento establecido. La biopsia sirve para confirmar la presencia y la gravedad de la enfermedad en caso de fibrosis, tambin permite establecer un pronstico. Por otra parte, la biopsia tambin es necesaria cuando se disea un estudio controlado para evaluar la eficacia de un tratamiento determinado.Diagnstico diferencial

Hepatopata crnica como las virales (virus de la hepatitis B y C), autoinmunes (hepatitis autoinmune, cirrosis biliar primaria y colangitis esclerosante primaria), metablicas (enfermedad de Wilson, hemocromatosis y porfirias) y txicas (hierbas medicinales, etc.).

Pronstico

La esteatosis simple tiene un buen pronstico, dado que las lesiones no suelen progresar. A pesar de la similitud de las lesiones y de la patogenia de las mismas, la esteatohepatitis no alcohlica tiene mejor pronstico que la hepatitis alcohlica, aunque las lesiones tambin pueden evolucionar hasta la cirrosise incluso desarrollar un hepatocarcinoma. Los factores que se asocian a una mayor probabilidad de desarrollar fibrosis son: Una edad superior a 45 aos, el ndice de masa corporal, un cociente ASAT/ALAT superior a 1 la diabetes tipo 2.Algunos estudios indican que slo un 20%-25% de los pacientes con EHNA fallecen a causa de su enfermedad heptica

TratamientoTratamiento del factor etiolgicoEn la actualidad no existe un tratamiento especfico para la EHNA y este consiste en tratar el factor etiolgico causal y una serie de medidas generales como son evitar el alcohol, ejercicio moderado, dieta equilibrada y evitar los frmacos y la exposicin a txicos ambientales potencialmente causantes de la enfermedad.

El tratamiento de la obesidad se ha mostrado eficaz tanto en adolescentes como en adultos. En la mayora de los casos la prdida progresiva de peso, junto al tratamiento de la diabetes y de la dislipemia cuando se asocian a la obesidad, se acompaa de una mejora de las alteraciones analticas y de los cambios ecogrficos. Es importante el modo de conseguir la prdida de peso, que debe ser progresiva, mediante ejercicio fsico y una dieta equilibrada. Una prdida de peso rpida mediante una dieta muy estricta es contraproducente ya que en esta situacin se produce una movilizacin de cidos grasos del tejido adiposo al hgado, el cual tambin se ve privado de un aporte correcto de protenas y de otros nutrientes esenciales, todo lo cual produce esteatosis y empeoramiento de las lesiones. En muchas ocasiones es difcil conseguir que los pacientes mantengan el peso y lo recuperan a los pocos meses, con lo que reaparecen las lesiones.

Recientemente se han introducido frmacos para reducir el peso, como el orlistat, que es un inhibidor reversible de las lipasas gstrica y pancretica.

Estudios piloto con orlistat han mostrado que, adems de la prdida de peso, se produce una mejora de las transaminasas y una disminucin de la esteatosis. El orlistat puede causar molestias abdominales y diarrea.

La colocacin de un baln intragstrico produce prdida de peso y mejora de las lesiones, aunque estos efectos suelen revertir progresivamente tras la retirada del baln. La ciruga baritrica es una alternativa teraputica en los pacientes con obesidad mrbida.

En general, tanto las tcnicas restrictivas como las malabsortivas se acompaan de una normalizacin de las transaminasas, mejora o desaparicin de la esteatosis y mejora de las lesiones de esteatohepatitis.Tratamiento farmacolgicoNo existe un tratamiento establecido de la EHNA. Los tratamientos ensayados pueden agruparse en tres grupos de acuerdo con su mecanismo de accin: frmacos que mejoran la resistencia a la insulina, frmacos hipolipemiantes frmacos con efecto antioxidante y hepatoprotector.Entre los frmacos que mejoran la resistencia a la insulina como la metformina y las tiazolidindionas. En los pacientes con alteraciones hepticas se recomienda utilizar con precaucin las estatinas por su posible hepatotoxicidad, aunque generalmente son bien toleradas.Hipolipemiantes son, y el gemfibrozilo y el probucol, que en un nmero pequeo de pacientes han mostrado una mejora significativa de las transaminasas, sin que se evaluaran los cambios histolgicos.En un grupo de adolescentes con esteatohepatitis, la administracin de vitamina E en dosis de 400 a 1200 mg/da consigui una mejora de las transaminasas. Un estudio reciente ha mostrado que el tocoferol produce una mejora significativa de la cifra de transaminasas y de la esteatosis e inflamacin, sin cambios en la fibrosis. Los posibles efectos beneficiosos del tratamiento durante 1 ao con cido cursodesoxiclico cuando se administra a una dosis ms elevada que la habitual (25-30 mg/kg). El tratamiento con betana, un precursor de la S-adenosilmetionina, sustancia esta con efecto hepatoprotector. Tambin se ha observado una mejora de las transaminasas tras la administracin de pentoxifilina. El tratamiento con losartn, un antagonista de la angiotensina II, a siete pacientes con EHNA mostr una mejora de las transaminasas, de los marcadores sricos de fibrosis y de los niveles de algunas citocinas profibrognicas. Los pacientes deben ser tratados indefinidamente.Posibilidades teraputicasde la esteatohepatitis no alcohlica

Tratamiento del factor etiolgico

Prdida progresiva de peso (dieta y ejercicio)

Intervencin quirrgica baritrica en la obesidad mrbida

Control de la diabetes

Tratamiento de la dislipemia

Tratamientos farmacolgicos

Frmacos que disminuyen la resistencia a la insulina

Metformina

Tiazolidindionas (rosiglitazona, pioglitazona)

Frmacos hipolipemiantes

Estatinas (atorvastatina, pravastatina)

Clofibrato

Gemfibrozilo

Probucol

Frmacos antioxidantes y hepatoprotectores

Vitamina E

Vitamina E y cido ascrbico

cido ursodesoxiclico

Betana

Pentoxifilina

Losartn

Trasplante hepticoEl trasplante heptico es una opcin teraputica que debe considerarse en los pacientes con EHNA en fase de cirrosis avanzada, aunque en algunos casos la obesidad mrbida o las complicaciones de la diabetes pueden contraindicar este procedimiento

Recomendaciones teraputicasA todos los pacientes con esteatohepatitis no alcohlica se les debe aconsejar reducir el consumo de alcohol, una dieta equilibrada y ejercicio fsico para conseguir una reduccin gradual de peso y, en los casos en que existan estas enfermedades asociadas, tratar la diabetes o la dislipemia. En principio estas normas son suficientes para los pacientes con una esteatosis pura sin cambios inflamatorios o fibrosis.En los casos de esteatohepatitis, especialmente cuando en la biopsia ya existe fibrosis, los pacientes adems deben ser controlados peridicamente y ha de plantearse la posibilidad de incluirlos en un estudio teraputico. Cuando existe una cirrosis avanzada debe considerarse la posibilidad de un trasplante heptico.

Bibliografa:Fisiologa medica de Guyton y HallRobbins atlas.Robbins patologa estructural.Farreras Rozman libro de enfermedades del aparato digestivohttp://dspace.ucuenca.edu.ec/jspui/bitstream/123456789/5030/1/TECI08.pdfhttp://www.elsevier.es/es-revista-gastroenterologia-hepatologia-14-articulo-esteatohepatitis-no-alcoholica-13019822http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1130-01082013000700006&script=sci_arttext&tlng=es10Daza Barcia Kleiry Gema.