Hepatopatía Alcohólica
-
Upload
jonas-suarez -
Category
Documents
-
view
48 -
download
1
description
Transcript of Hepatopatía Alcohólica
Dr. Oscar González Pacheco
Hepatopatía Alcohólica
Epidemiología
2/3 de adultos toman licor
Hay 14 millones de alcohólicos en USA,
Alcohol provoca el 40% de muertes por cirrosis, y se asocia a CHC en 30%
Ocurren 50000 muertes anuales por enfermedad hepática alcohólica
Cantidad de alcohol y riesgo
Contenido de alcohol de Algunas Bebidas
Espectro Histológico de la Enfermedad
Espectro de la Enfermedad
Espectro de la Enfermedad90% de tomadores importantes desarrollan como
R/ inicial esteatosis hepática
Puede ser reversible si S/S el consumo, pero se asocia a 10% de riesgo de evolución a cirrosis, si se continúa
La hepatitis alcohólica ocurre en 10-35% de tomadores importantes y tienen riesgo 9 veces más elevado de cirrosis que pctes con esteatosis
La hepatitis ante persistencia del consumo evoluciona a cirrosis micronodular (Laennec) y posteriormente a cirrosis macronodular, con aumento del riesgo de HCC
Metabolismo del OH
Alcohol deshidrogenasa gástrica
Alcohol deshidrogenasa y Cyp2E1
Acetaldehído Deshidrogenasa
Acetato
Patogénesis
Etanol
ADH y Cit P450 2E1 Acetaldehíd
oAcetato
ALDH
• El acetaldehído es altamente reactivo y es un compuesto potencialmente tóxico, que es responsable de muchos de los efectos tóxicos sistémicos del alcohol, como náusea, cefalea y flushing.
• El Síndrome de Flushing Oriental: mutación del alelo ALDH22, codifica ALDH inactiva
PatogénesisAcetaldehído también se ha visto que altera el
transporte de glutation mitocondrial y sensibiliza a los hepatocitos a la muerte mediada por TNF
El etanol también puede alterar el estado redox.La oxidación del etanol usa NAD + como un receptor de electrones y por lo tanto cambia el radio de NAD reducido (NADH)/NAD + a un estado más reducido.
Este cambio en el estado redox puede alterar el metabolismo de CHOs y lípidos, además de disminuir el suplemento de ATP a la célula y aumentar la esteatosis hepática
Patogenia
Patogenia
Mecanismos de la fibrosis: La célula estrellada es la principal fuente
de colágeno en el hígadoNormalmente en estado quiescente y sirve
como reservorio de Vit ADespúes de su activación principalmente
por TGF beta y stress oxidativo, asume un fenotipo de tipo miofibroblasto y produce colágeno
El estrés oxidativo juega un papel central en la activación de las células estrelladas
Diagnóstico de Abuso de Alcohol
Utilización de cuestionarios muy útil para Dx
Hay 2 cuestionarios reconocidos: - CAGE - AUDIT
Se han utilizado pruebas de laboratorio para identificar ingesta reciente de alcohol:VCM de eritrocitos GGTP Relación AST/ALT
Diagnóstico de Hepatopatía Alcohólica
Anamnesis:
Pctes con hígado graso, la mayoría cursan asintomáticos
Pctes con hepatitis alcohólica y cirrosis se presentan con varias molestias como anorexia, náuseas y vómitos, debilidad, ictericia, pérdidad de peso, dolor abdominal, fiebre y diarrea
Exploración FísicaSigno clínico más frec en hígado graso y HA es la
hepatomegalia.
También puede haber hipersensibilidad hepática y soplo audible sobre el hígado, telangiectasias, esplenomegalia y edemas podálicos
Ascitis e ictericia más comunes en pctes graves. Grados variables de encefalopatía hepática
En pctes con cirrosis el hígado no se palpa, ocurre adelgazamiento y se asocia eritema palmar y contractura de Dupuytren.Además ocurre hipertrofia parotídea
EsteatosisAcúmulo de grasa en el hepatocito
Hepatitis AlcohólicaElevación de transaminasas
HiperbilirrubinemiaCoagulopatía
Fibrosis / Cirrosis
Signos y Síntomas
Estudios de LaboratorioLeve elevación de transaminasas, no
mayor de 500U/L, con predominio de AST
Relación GGTP/FA mayor de 2,5 es muy sugestiva
Se encuentra además FA elevada, BT nl o elevada, albúmina disminuida, prolongación del TP, anemia, trombocitopenia.
Estudio Histológico Raro necesidad de Bx para
Dx
Generalmente se utiliza para determinar grado de severidad, o para aclarar Dx en casos dudosos
Hallazgos Histológicos: - Infiltrado graso
centrolobulillar y perivenular - Degeneración con
balonización de los hepatocitos
- Cuerpos Hialinos de Mallory - Infiltrado por PMN - Grados variables de fibrosis,
con predominancia de cirrosis micronodular
Recomendaciones
Afecciones clínicas que pueden parecerse a hepatopatía
alcohólica Esteatosis hepática no alcohólica: Muy difícil distinción
histológica. Basarse en características clínicas, antec de OH, relación AST/ALT. Concentración de CDT
Hemocromatosis hereditaria: Pctes con cirrosis alcohólica pueden tener altas concentraciones de Fe y Ferritina. Características clínicas que se superponen: hepatomegalia, atrofia testicular, miocardiopatía e intoleracia a glucosa. Dx diferencial con estudio genético de mutación de HFE
Hepatotoxicidad por amiodarona: Histológicamente indistinguibles pero Dx diferencial se puede lograr por el antec de consumo crónico de amiodarona
Sd de Budd Chiari: Confusión por hepatomegalia, rápido deterioro clínico, hipertrofia del caudado. Dx diferencial con venografía y Bx
Factores que influyen en progresión de Hepatopatía
Alcohólica
Hepatitis C Crónica:La hepatopatía es más grave, la enfermedad avanzada de desarrolla a una edad más temprana y la supervivencia es menor. Riesgo de cirrosis es 10x mayor y riesgo de HCC es 2-4x mayor
Obesidad: Riesgo de hepatopatía es 2-3 veces mayor en pactes bebedores obesos. Factor de riesgo independiente pata HA y cirrosis.
Tabaquismo: Acelera progresión de la enfermedad y de la fibrosis
Pronóstico
Depende de:Grado de lesión histológicaEstado nutricionalPresencia de complicacionesPresencia de fibrosisPresencia de enfermedades concomitantes (VHC)Capacidad del pcte para S/S consumo
Tasas de supervivencia a 1 y 5 años: 80% y 50% respectivamente
Probabilidad de Sobrevida
Pronóstico en Hepatitis Alcohólica
Características asociadas a enfermedad grave:
EncefalopatíaProlongación de TPBT mayor de 25mg/dlDisminución de albúminaAumento de creatininaEdad avanzada
Hepatitis Alcohólica
Cirrosis HepáticaSe utiliza la clasificación de Child Turcotte
Pugh para determinar el Px
Otros factores que determinan sobrevida: - Ascitis - Várices sangrantes - Encefalopatía - PBE - Sd hepatorrenal
Sobrevida a 5 años según CTP
Recomendación
Tratamiento
Abstinencia AlcohólicaIntervención terapéutica más importante
La abstinencia consigue la resolución de la esteatosis hepática
Además previene la lesión continuada, la fibrosis y el desarrollo de HCC
Aprobados medicamentos para manejo de abstinencia
Curvas de Supervivencia según consumo de Alcohol
Recomendaciones
Terapia NutricionalDatos concluyentes de Estudio Veterans Affairs,
con 280 pctes demostró que todos los pctes con Hepatitis Alcohólica tienen algún grado de desnutrición.
Además de demostró que en promedio obtienen el 50% de su aporte calórico del alcohol
Estado nutricional difícil de evaluar porque parámetros nutricionales se alteran por la hepatopatía de base
Terapia Nutricional
Recomendaciones
Algoritmo de Manejo de HA propuesto por ASSLD
Recomendaciones
Algoritmo de Manejo de ALD
Trasplante Hepático
Segunda causa más común de trasplante hepático en occidente
Muchas veces no son considerados para transplante
Se sebe tener un período de abstinencia de al menos 6 meses, para ser incluido en lista de espera
No se han encontrado diferencias en mortalidad con respecto a trasplante por otra indicación
Recomendación
Bibliografía