Estandares de Laboratorio Clinico

8/6/2019 Estandares de Laboratorio Clinico

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t a l BARRERAS DE MEJORAMIENTO

PROCESO

RESPONSABLE DE LAACCIN DEMEJORAMIENTO

OPORTUNIDAD DE MEJORA

PRIORIZACIN *

ACCIONES DE MEJORAMIENTOESTANDAR / CRITERIO AFECTADO

* Socializar a todos los servicios incluido ellaboratorio clnico el folleto de preparacinprevia del paciente, el manual de toma demuestras y evaluar su adherencia.

* Falta de compromiso del personal* Recurso humano insuficiente parala realizacin de las actividades deacreditacin

Laboratorio clnico

100. (15) Referente a las guas o instructivoscontemplados en el estndar de estaseccin, se debe garantizar que: Estas

guas o instructivos se usan en el sitio queasigna las citas, desde el momento mismoen que el paciente solicite la autorizacinpara la realizacin de un exmen.

* Medir la Adherencia a la entrega y contenido del

folleto entre los colaboradores del reahospitalaria, ambulatoria y urgencias decondiciones generales para la realizacin deexmenes de laboratorio. .

5 5 5 125* Formalizar por medio de registro la entregadel folleto de inofrmacin de preparacinprevia del paciente a los diferentes serviciosdel hospital

* Falta de compromiso del personal* Recurso humano insuficiente parala realizacin de las actividades deacreditacin

Laboratorio clnico

101. (16) La organizacin garantiza lainformacin al usuario sobre servicios quepresta la organizacin, pero a los cuales notiene derecho el paciente. La informacindebe ser explcita con relacin a la formacmo acceder a la prestacin de dichos

servicios no cubiertos.

* Retroalimentar al area funcional de facturacinacerca de las principales causas de desatencinpor causas administrativas de forma que integrenlos datos obtenidos en las capacitaciones de suscolaboradores para brindar la informacinrequerida por el paciente antes de la atencin y deesta manera disminuir el nmero de devolucionespor estas causas.

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*Coordinar con la jefe de enfermeria y loslideres de cada servicio la programacin delas socializaciones

* Recurso humano insuficiente parala realizacin de las actividades deacreditacin

Laboratorio clnico

* Socializar a todos los servicios incluido ellaboratorio clnico el folleto de preparacinprevia del paciente, el manual de toma demuestras y evaluar su adherencia.


Laboratorio clnico

*Medir la Adherencia al manual de toma demuestras de forma que se evidencie laestandarizacin de las actividades incluidas en elproceso.

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* Socializar las condiciones previas depreparacin del paciente a medicos, jefes deenfermera y auxiliares de todos los serviciosasistenciales del hospital.

5 5 5 125* Socializar a todos los servicios incluido ellaboratorio clnico el folleto de preparacinprevia del paciente, el manual de toma demuestras y evaluar su adherencia.


Laboratorio clnico

* Disear un mecanismo de medicin de laadherencia que permita establecer la eficacia delas socializaciones.

2 5 5 50

* Socializar las condiciones previas de preparacindel paciente a mdicos y auxiliares de los serviciosde urgencias y hospitalizacin, con el fin deconvertirlos en multiplicadores de la informacinentregada al paciente.

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* Socializar a todos los servicios incluido ellaboratorio clnico el folleto de condicionesgenerales para la toma de muestras paraexmenes de laboratorio , el manual de tomade muestras.


Laboratorio clnico

* Medir la adherencia con el fin de establecer laeficacia de las socializaciones

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* Disear un ciclo de conferencias sobreexmenes de laboratorio para elpersonal medico yde enfermera del hospital 2 5 5 50

(24). La organizacin cuenta para los casosque lo ameriten, con planes de priorizacinde toma de muestras o realizacin deexmenes y entrega de resultados, basadosen criterios clnicos

* Documentar la priorizacin de entrega deresultados de urgencias y la evidencia de laentrega de dicho resultado para facilitar laestandarizacin y socializacin de las mismas.

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108. (25) La organizacin cuenta conestndares de espera, e informa al pacientecunto tiempo debe esperar para acceder a

la toma de las muestras.

* Documentar el procedimiento para informar lasdemoras del laboratorio, a todos los servicios del

hospital, con el objeto de garantizar que lainformacin sea recibida de manera oportuna

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. a organzac n spone e unproceso que garantice que el pacienteafectado por esperas prolongadas presentequejas, sugerencias o recomendaciones, delcual se lleva registro, clasificacin ydesarrolla acciones correctivas y preventiva

* Implementar actividades de mejora a partir delos resultados de indicadores de quejas con elanimo de disminuir su ocurrencia.

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110. (27) La organizacin garantiza quecuenta con un mecanismo establecido parahacerle saber al paciente que ha llegado elmomento de su atencin. En cualquier

situacin este proceso no ser delegable, nise atribuir responsabilidad alguna, alpaciente que acaba de ser atendido por elprofesional o tcnico.

* Medir la adherencia al procedimiento de llamadodel paciente, para verificar su grado decumplimiento

3 5 5 75

* Realizar la evaluacin periodica de la

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106. (22) El personal de recepcin en ellaboratorio clnico est entrenado, y cuentacon un procedimiento para identificar si lospacientes que requieren preparacin previa,cumplen con dicha preparacin. En todocaso, este proceso est apoyado por losprofesionales y tcnicos de la institucincuando sea necesario.

* Socializar el manual de toma de muestras entrelos colaboradores externos al laboratorio querealizan la actividad de toma de muestras con elfin de disminuir las causas de rechazo porincumplimiento de los requisitos de las muestrasrecepcionadas en el laboratorio clnico.

5 5

107. (23) El personal de recepcin deberindicar al paciente que no estadecuadamente preparado los pasos aseguir para el cumplimiento de dichorequisito. En todo caso, este proceso estapoyado por los profesionales y tcnicos dela institucin, en caso de presentarse algunaduda.

105. (20) Existe un proceso de admisin ypreparacin del paciente para la atencin,durante el cual se le orienta sobre lo quedebe hacer antes de la atencin por eltcnico o profesional a cargo.


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BARRERAS DE MEJORAMIENTOPROCESO

RESPONSABLE DE LACCIN DEMEJORAMIENTO


PRIORIZACIN *


* Medir adherencia al instructivo. 5 3 3 45

* Aplicar el formato institucional de notificacin de 5 3 3 45

* Socializar los resultados de los indicadores deoportunidad a cada servicio individualmente comomecanismo de retroalimentacin.

3 5 5 75

* Generar actividades de mejoramiento a partir delas quejas y reclamos presentados formalmentepor los diferentes servicios, para disminuir suincidencia.

3 5 5 75

* Establecer dentro de la documentacin de cadaseccin del laboratorio los tiempos deprocesamiento de cada examen en particular.

3 5 5 75

* Medir el cumplimiento del diligenciamientocorrecto de solicitudes de exmenes por serviciosde manera que sea posible Informar el resultadode este indicador y priorizar la retroalimentacionde acuerdo a los resultados obtenidos.

5 5 5 125 Revisin y actualizacin del manual de tomade muestras de laboratorio clnico


Laboratorio clnico

* Socializar el manual de toma de muestras entodos los servicios del hospital a todo el equipomedico del hospital

5 5 5 125 Revisin y actualizacin del manual de tomade muestras de laboratorio clnico


Laboratorio clnico

* Implementar el rechazo de ordenes que nocumplan los requisitos establecidos por el servicio,en atencin a los lineamientos de la politica deseguridad del paciente institucional

3 5 5 75

116. (36) La organizacin cuenta con unproceso que garantiza el adecuado flujo deinformacin sobre los pacientes a seratendidos, entre el PAC, la recepcin y laatencin propiamente dicha

* Medir periodicamente la adherencia al manual detoma de muestras fente al proceso de flujo deinformacin

5 5 5 125 Revisin y actualizacin del manual de tomade muestras de laboratorio clnico* Recurso humano insuficiente parala realizacin de las actividades deacreditacin

Laboratorio clnico

* Implementar el control a la entrega de loselementos de toma de muestras a los diferentesservicios.

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* Verificar las condiciones de manejo yalmacenamiento de los elementos de toma demuestras a los diferentes servicios con el fin deasegurar su calidad.

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* Documentar el plan de induccin y reinduccinpara el personal del laboratorio clnico, paraestandarizar su duracin y la informacin brindadaa todo el personal.

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* Revisar bibliografa basada en evidencia paracada nueva actualizacin del manual de toma demuestras.

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* Documentar el envo de muestras excepcionalesa sitios diferentes a los pactados. 5 3 2 30

* Socializar el manual de toma, transporte,conservacin y manejo de muestras de laboratroioclnico, con el fin de medir adherencia y eficacia. 5 3 2 30

* Enriquecer el instructivo de manejo de eventosadversos luego de la revisin de la listaestablecida por la resolucin 1446 de 2006

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* Socializar a los camilleros el manual de toma ytransporte de muestras con el fin de medir laadherencia a los lineamientos descritos en el

mismo y garantizar la integridad y calidad de lasmuestras recibidas en el laboratorio clnico.

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* Implementar en la socializacin de enfermera elmecanismo de informacin al paciente, en caso deque sea necesario repetir la muestra, de formaque se involucre el cumplimiento de lo estipulado

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114. (34) Se tiene establecido, y se conocepor los responsables de los procesos, lostiempos de duracin del procesamiento yentrega de resultados en la organizacin.

117. (38) A los pacientes se los provee, enlos casos que as se amerite, los elementosfsicos (vestidos, batas, frascos, tubos etc.)que garanticen la privacidad y dignidaddurante la toma de muestras o exmenes

118. (39) La organizacin garantiza que losprocesos para la toma de muestras estnbasados en evidencia y son revisados yreplanteados peridicamente con base ennueva evidencia.

120. (41) Cuando se sospeche dao en lasmuestras, sea en el sitio donde se tom lamuestra, donde se procesa, o en procesosde transporte, se debe garantizar unmecanismo de informacin al paciente parasu retoma. Si el paciente ya se fue delcentro asistencial se debe contactar antes

guas o procedimientos de reaccininmediata y manejo de eventos adversos,durante todas las etapas del proceso (pre-post)

115. (35) La organizacin cuenta conprotocolos donde se definen criteriosexplcitos de la informacin clnica mnimaque debe contener las solicitudes deexmenes. Inclusive aquellos que son deurgencias o se hacen en horario nocturno

119. (40) Cuando la organizacin, dado sunivel de complejidad, solo realice la toma demuestras, con el fin de ser referidas a unlaboratorio de referencia, debe contar conprocesos, basados en buenas prcticas, que

garanticen la seguridad y conservacin delas mismas.


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BARRERAS DE MEJORAMIENTOPROCESO

RESPONSABLE DE ACCIN DE

MEJORAMIENTOOPORTUNIDAD DE MEJORA

PRIORIZACIN *


* Incluir el documento de identidad del paciente enel codigo de barras de identificacin generado porel sistema winlab, de manera que losprocedimientos utilizados en el laboratorio sealineen con las politicas organizacionales deidentificacin y de manejo de la historia clnica.

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* Incluir en el manual de toma de muestras anotarla hora en que se toma la muestra y elresponsable, de manera que sea posible realizarun seguimiento de las causas de rechazo.

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* Implementar identificacin con codigo de barraspara los pacientes hospitalizados para disminuirlos errores en la marcacin de la muestra ydisminuir los rechazos por letras ilegibles

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* Preparar al personal de enfermera de losdiferentes servicios sobre la manera correcta deverificar la identidad del paciente al momento de latoma de muestras, con el fin de disminuir loserrores en identificacin de muestras.

5 5 5 125 Revisin y actualizacin del manual de tomade muestras de laboratorio clnico* Recurso humano insuficiente parala realizacin de las actividades deacreditacin

Laboratorio clnico

Socializar y evaluar la adherencia a todo elpersonal que tome de muestras para demostrar laeficacia de la herramienta.

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* Implementar la auditoria a los formatos deremisin de muestras para verificar elcumplimiento de los requisitos establecidos por ellaboratorio de referencia en cuanto a la

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* Documentar y cuantificar las solicitudes deinformacin telefonica por parte de los laboratoriosde referencia, con el fin de asegurar y verificarlas respuestas efectivas a dichas solicitudes.

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* Realizar un seguimiento a los rechazos ydevoluciones de muestras de los laboratorios dereferencia que permita analizar las causas y

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125. (48) Brindar informacin clara ycompleta al paciente o su familia sobre losprocedimientos administrativos a seguir paraobtener el servicio donde se refieren lasmuestras.

* Socializar y medir la adherencia de los tramitesadministrativos a realizar para remisin demuestras.

1 1 1 1

* Disear herramienta en el winlab paraidentificacin con codigo de barras para todas losmuestras remitidas para cada laboratorio paradisminuir errores humanos por mala identificacin yfailictar la clasificacin de las muestras de acuerdoal sitio de referencia.

5 5 3 75

* Documentar el rechequeo o doble verificacin delas muestras remitidas, con el fin de disminuir loserrores de remisin.

5 5 3 75

* Establecer la medicin del porcentaje demuestras rechazadas de los laboratorios dereferencia, para formular actividades de mejora

que permitan disminuir dicho porcentaje.

5 5 3 75

127. (50) La organizacin cuenta conestndares para la entrega de reportes deresultados, los cuales son revisados yajustados segn las necesidadesidentificadas

* Disear planes de mejora de acuerdo a losresultados de los indicadores para asegurartendencias de mejoramiento continuo en losmismos.

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* Documentar el procedimiento de informacinacerca de las demoras en la entrega deresultados, con el fin de estandarizar las

actividades relacionadas, definir responsables ytiempos estimados de espera de acuerdo a losinconvenientes presentados y medir la adherencia.

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* Documentar la actividad de informacin de losi d l i id

128. (51) La organizacin cuenta con unprocedimiento para informar al profesional ya los pacientes sobre las demoras que sepuedan presentar para la entrega deresultados, que incluye informacin precisasobre cuando stos sern entregados

122. (43) Los insumos que son utilizados enel proceso de toma y almacenamiento de lamuestra, estn debidamente marcados yseparados, acorde con la identificacin delpaciente. Adicionalmente, Conexo con loanterior, la organizacin garantiza unprocedimiento de informacin sobre procesodonde se diga como se realiza la marcacinde elementos, incluyendo la descripcin delos acrnimos. No se debe aceptar lautilizacin de siglas o por lo menos debehaber un proceso para su reduccin.

123. (44) Se cuenta con un mecanismo deverificacin de la identidad del paciente, y secoteja frente a la orden mdica y frente a lamarcacin de los insumos utilizados en losprocedimientos.

124. (47) La organizacin garantiza que lasremisiones a laboratorios de diferentecomplejidad, cuenten con la informacinclnica relevante del paciente.

126. (49) Existe un proceso que garantiza laseguridad de las muestras que se hanreferido y que no se presente confusinrespecto a la muestra e identidad.


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PROCESO

RESPONSABLE DE LACCIN DEMEJORAMIENTO


PRIORIZACIN *


131. (60) Para aquellos casos de exmenesespeciales, cuyos resultados pueden influiren la integridad moral de las personas, laorganizacin garantiza la confidencialidad delos mismos.

* Entregar resultados de laboratorio grapados endonde se visualice solo la identificacin delpaciente, para asegurar la confidencialidad de losmismos.

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* Disear actividades de mejoramiento de acuerdoa los resultados de los indicadores de las quejascon el fin de facilitar la retroalimentacin con elpaciente.

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* Socializar los resultados de los indicadores conel personal del laboratorio, para integrarlos a lasactividades de mejora planteadas.

1 3 3 9

* Documentar del manual de calidad, de modo quesea posble la estandarizacin de las actividadesde control y de los informes de analisis de losmismos.

5 5 5 125 Documentar los procedimientos de controlde calidad del laboratorio clinico

* Recurso humano insuficiente parala realizacin de las tareas de

acreditacin

Laboratorio clnico

* Implementar indicadores de competencia tecnicaque permitan establecer metas de calidad paracada area del laboraotio y demostrar tendenciasde mejoramiento continuo.

5 5 5 125 * Implementar los indicadores decompetencia tcnica

* Recurso humano insuficiente parala realizacin de las tareas deacreditacin

Laboratorio clnico

* Gestionar ciclos de actualizaciones enherramientas de control de calidad para lasprofesionales del servicio, que enriquezcan laspracticas de control de calidad del servicio.

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*Implementar el Analisis de causas deincumplimiento de los estandares de comparacindel control de calidad, con el objeto de generaracciones de mejora.

5 5 5 125 * Revisin y actualizacin de toda ladocumentacin del laboratorio clinico


Laboratorio clnico

* Socializar resultados del control de calidad paraintegrar a todos funcionarios del laboratorio en lasactividades de mejora.

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* Revisar formatos con el proposito de estudiar la

posibilidad de unificar la bitacora de accionescorrectivas3 5 5 75

135 (64) El laboratorio debe llevar unregistro actualizado de las calibraciones quese hacen para cada prueba cuantitativa en ellaboratorio, indicando fecha y resultados delos controles obtenidos.

* Documentar del manual de calidad, de modo quesea posible la estandarizacin de las actividadesde control y de los informes de analisis de losmismos.

5 5 5 125 Documentar los procedimientos de controlde calidad del laboratorio clinico


Laboratorio clnico

Documentar el manual de calidad, de modo quesea posble la estandarizacin de las actividadesde control y de los informes de analisis de losmismos.

5 5 5 125 Documentar los procedimientos de controlde calidad del laboratorio clinico* Recurso humano insuficiente parala realizacin de las tareas deacreditacin

Laboratorio clnico

* Implementar los indicadores de competenciatcnica que permitan establecer metas de calidadpara cada area del laboraotio y demostrartendencias de mejoramiento continuo.

5 5 5 125

* Formalizar la implementacin de losindicadores de competencia tcnica, pormedio de su documentacin como parte delmanual de control de calidad del Lboratorioclnico


Laboratorio clnico

137 (66) El laboratorio debe verificarperidicamente la validez del intervalo deanlisis de los mtodos usados por ellaboratorio. Debe llevar un registro de lasfechas y resultados obtenidos.

* Documentar el manual de calidad con el fin deestandarizar los metodos de presentacion deinformes, generacion de actividades de mejora yfacilitar la evaluacin de la adherencia.

5 5 5 125 Documentar los procedimientos de controlde calidad del laboratorio clinico* Recurso humano insuficiente parala realizacin de las tareas deacreditacin

Laboratorio clnico

ATRIBUTO DE CALIDADMEJORAR

133. (62) La organizacin cuenta, con unprograma de control de calidad interno yexterno reconocido y probado.

134. (63) Se lleva registro de las accionesde control de calidad y de las accionescorrectivas establecidas por la organizacin,las cuales son conocidas y analizadas.

136 (65) El laboratorio tiene un sistema para

comparar los resultados del control decalidad externo de las pruebas deproficiencia contra estndares vlidos dedesempeo, para todas las pruebas querealiza en el laboratorio.

132. (61) La organizacin tiene establecidoun proceso sistemtico y peridico quepermite monitorizar las sugerencias,solicitudes personales, felicitaciones y quejasde los usuarios.

TOTAL ACCIONES DE MEJORAMIENTO

APROBACIN PLAN DE MEJORAMIENTO

LDER DEL GRUPO DE ESTANDARES

GRUPO FUNCIONAL DE CALIDAD

GERENTE


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OBJETIVO:

SERVICIO:

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* Programacin de reuniones semanalescon el grupo del laboratorio clinico parasocializar los derechos y deberes, ycodigo de etica haciendo uso deactividades ludicas y participativas

Medir adherencia del grupo delaboratorio clnico a los derechos ydeberes y cdigo de tica

90. (4) En los casos en que los derechosde los pacientes deban ser informados aestos, y las condiciones de los pacientesno permitan que comprendan sucontenido (infantes, limitacionesmentales, etc.), la organizacin debegarantizar que estos sean informados yentendidos por un acompaante concapacidad de comprensin.

* Socializar en las reuniones de rea ladeclaracin de deberes y derechos y el codigode etica institucional con el proposito delograr la interiorizacin de estos por parte delos funcionarios en su quehacer diario.

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* Programacin de reuniones semanalescon el grupo del laboratorio clinico parasocializar los derechos y deberes, ycodigo de etica haciendo uso deactividades ludicas y participativas

* Programar reuniones de socializacincon el personal responsable de laatencin previa al usuario en el serviciode laboratorio clinico, para socializar elformato y hacer posible la medicin de laadherencia.

Medir adherencia del grupo delaboratorio clnico al formato FO-333-069

* Incluir en el formato de recoleccin deinformacin, FO-333-065, la evidenciaque recibi el folleto de informacin parala preparacin previa.

Coordinar con la jefe de enfermeria ylos lideres de cada servicio laprogramacin de las socializaciones

* Socializar a todos los servicios incluidoel laboratorio clnico el folleto depreparacin previa del paciente, elmanual de toma de muestras y evaluarsu adherencia.

Evaluar adherencia del personal alfolleto de preparacin previa delpaciente, el manual de toma demuestras

. e eren e a as gu as oinstructivos contemplados en el estndarde esta seccin, se debe garantizar que:Estas guas o instructivos se usan en elsitio que asigna las citas, desde elmomento mismo en que el pacientesolicite la autorizacin para la realizacinde un exmen.

* Medir la Adherencia a la entrega y contenidodel folleto entre los colaboradores del reahospitalaria, ambulatoria y urgencias decondiciones generales para la realizacin deexmenes de laboratorio. .

5 5 5 125* Formalizar por medio de registro laentrega del folleto de inofrmacin depreparacin previa del paciente a losdiferentes servicios del hospital

*Coordinar con la jefe de enfermeria ylos lideres de cada servicio laprogramacin de las socializaciones


PRIORIZACIN Y PLANES DE MEJORAMIENT

CALIDAD

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105. (20) Existe un proceso de admisiny preparacin del paciente para laatencin, durante el cual se le orientasobre lo que debe hacer antes de laatencin por el tcnico o profesional a

* Socializar el manual de toma de muestrasentre los colaboradores externos allaboratorio que realizan la actividad de tomade muestras con el fin de disminuir lascausas de rechazo por incumplimiento de losrequisitos de las muestras recepcionadas en

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* Socializar la utilizacin del formato FO-333-069 en el personal de facturacin y asistencialdel laboratorio clnico para su implementacinde forma que se optimice la recoleccin delos datos como informacin de entrada paralos planes de mejora.

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Mejorar la Calificacin Cuantitativa y cualitativa de los estandares DE Laboratorio Clinico de forma que impacten la Calidad, oportunidad,seguridad de la Atencin del Hospital Simn bolivar

ENERO FEBRERO

89. (3) La organizacin garantiza que lospacientes que van a ser atendidosconocen y comprenden el contenido dela declaracin de sus derechos ydeberes

* Ampliar estrategisa de divulgacin de losdeberes y derechos a los usuarios ampliandoel cubrimiento de capacitacin

4 5 5

91. (5) En los casos que el paciente, por

razones implcitas a su sistema deafiliacin al Sistema General deSeguridad Social en Salud, no tengaderecho a los servicios que estsolicitando, la organizacin proveer laexplicacin pertinente y los mecanismosque el paciente podra seguir paraacceder potencialmente a dichosservicios.

ESTANDARES DE LABORATORIO CLINICO

ESTANDAR / CRITERIO AFECTADO OPORTUNIDAD DE MEJORA

MARZO ABRIL MAYOPRIORIZACIN *

ACCIONES DE MEJORAMIENTO

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99. (14) El laboratorio cuenta con losprotocolos y guas, con criteriosexplcitos, en los que se establecen lasnecesidades de preparacin previa delpaciente para la realizacin del examen.Estas guas o protocolos se revisan yajustan peridicamente y, se realizaseguimiento a su adherencia.

* Formular mecanismos de medicin delalcance de la herramienta al usuario, quedemuestren su entrega y facilidad de acceso.

JUNIO JULIO


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ENERO FEBRERO




JUNIO JULIO

Evaluar adherencia del personal alfolleto de preparacin previa delpaciente, el manual de toma demuestras

106. (22) El personal de recepcin en ellaboratorio clnico est entrenado, ycuenta con un procedimiento paraidentificar si los pacientes que requierenpreparacin previa, cumplen con dicha

* Socializar las condiciones previas depreparacin del paciente a medicos, jefes deenfermera y auxiliares de todos los serviciosasistenciales del hospital.

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* Socializar a todos los servicios incluidoel laboratorio clnico el folleto decondiciones generales para la toma demuestras para exmenes de laboratorio ,el manual de toma de muestras.

Evaluar adherencia del personal delfolleto de condiciones generales para latoma de muestras para examenes delaboratorio, el manual de toma demuestras.

Disear y aplicar un Instrumento quepermita medir el cumplimiento deldiligenciameinto correcto de solicitudesde examenes por servicios.

Socializar los resultados con el fin deque estabnlezcan correctivos.

Revisin y actualizacin del manual detoma de muestras de laboratorio clnico

Realizar reuniones con los diferentesgrupos multidisciplinarios para la

socializacion del manual de toma demuestras de laboratorio clnico

116. (36) La organizacin cuenta con unproceso que garantiza el adecuado flujode informacin sobre los pacientes a seratendidos, entre el PAC, la recepcin y laatencin propiamente dicha

* Medir periodicamente la adherencia almanual de toma de muestras fente al procesode flujo de informacin

5 5 5 125* Medir periodicamente la adherencia almanual de toma de muestras fente alproceso de flujo de informacin

Capacitacion por servicios al personalde enfermeria en la manera correcta deidentificar el paciente al momento de latoma.

monitoreo mediante instrumento de laadhrenecia al procedimiento deverificacion correcta del apciente

Documentar los procedimientos decontrol de calidad del laboratorio clinico

Socializar los procedimientos de controlde calidad del laboratorio clnico

* Implementar indicadores de competenciatecnica que permitan establecer metas decalidad para cada area del laboraotio ydemostrar tendencias de mejoramientocontinuo.

5 5 5 125 * Implementar los indicadores decompetencia tcnica

* Revisin y actualizacin de toda ladocumentacin del laboratorio clinico

123. (44) Se cuenta con un mecanismode verificacin de la identidad delpaciente, y se coteja frente a la ordenmdica y frente a la marcacin de losinsumos utilizados en losprocedimientos.

* Preparar al personal de enfermera de losdiferentes servicios sobre la manera correctade verificar la identidad del paciente almomento de la toma de muestras, con el finde disminuir los errores en identificacin demuestras.

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* Medir el cumplimiento del diligenciamientocorrecto de solicitudes de exmenes porservicios de manera que sea posible Informarel resultado de este indicador y priorizar laretroalimentacion de acuerdo a los resultadosobtenidos.

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* Socializar el manual de toma de muestrasen todos los servicios del hospital a todo elequipo medico del hospital

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. el laboratorio clnico.

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115. (35) La organizacin cuenta conprotocolos donde se definen criteriosexplcitos de la informacin clnicamnima que debe contener lassolicitudes de exmenes. Inclusiveaquellos que son de urgencias o sehacen en horario nocturno

107. (23) El personal de recepcindeber indicar al paciente que no estadecuadamente preparado los pasos aseguir para el cumplimiento de dichorequisito. En todo caso, este procesoest apoyado por los profesionales ytcnicos de la institucin, en caso depresentarse alguna duda.

* Socializar las condiciones previas depreparacin del paciente a mdicos yauxiliares de los servicios de urgencias yhospitalizacin, con el fin de convertirlos enmultiplicadores de la informacin entregada alpaciente.

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133. (62) La organizacin cuenta, con unprograma de control de calidad interno yexterno reconocido y probado.

* Documentar del manual de calidad, demodo que sea posble la estandarizacin delas actividades de control y de los informes deanalisis de los mismos.

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ENERO FEBRERO




JUNIO JUL

Socializar los documentos actualizadosde laboratorio clnico al interior dellaboratorio

Evaluar adherencia a los documentosdel laboratorio clinico al interior dellaboratorio

Documentar los procedimientos decontrol y de los informes de analisis decalidad del laboratorio clinico

Socializar los procedimientos de controlde calidad del laboratorio clnico

Medir adherencia a los procedimientosde control de calidad del laboratorioclnico

Documentar el manual de calidad, de modoque sea posble la estandarizacin de lasactividades de control y de los informes deanalisis de los mismos.

5 5 5 125 Documentar los procedimientos decontrol de calidad del laboratorio clinico

* Formalizar la implementacin de losindicadores de competencia tcnica, pormedio de su documentacin como partedel manual de control de calidad delLboratorio clnico

Socilizar los indicadores de competenciatecnica al interior del laboratorio

Documentar los metodos depresentacion de informes, generacion deactividades de mejora

Socializar losos metodos depresentacion de informes, generacion deactividades de mejora

Medir adherencia a los metodos depresentacion de informes, generacion deactividades de mejora

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1

ATRIBUTO DE CALIDAD AMEJORAR

Continuidad, oportunidad,pertinencia, accesibilidad,seguridad.

SEGURIDAD

OPORTUNIDAD

INDICADORES DELMEJORAMIENTO

Satisfaccin del usuarioFallas en el manejo

terapeutico de los pacientesderibados de fallas en losresultados de laboratorio

Oportunidad de entrega deresultados en urgencias

135 (64) El laboratorio debe llevar unregistro actualizado de las calibracionesque se hacen para cada pruebacuantitativa en el laboratorio, indicandofecha y resultados de los controlesobtenidos.

Medini

* Implementar los indicadores decompetencia tcnica que permitan establecermetas de calidad para cada area dellaboraotio y demostrar tendencias demejoramiento continuo.

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136 (65) El laboratorio tiene un sistemapara comparar los resultados del control

de calidad externo de las pruebas deproficiencia contra estndares vlidos dedesempeo, para todas las pruebas querealiza en el laboratorio.

137 (66) El laboratorio debe verificarperidicamente la validez del intervalo deanlisis de los mtodos usados por ellaboratorio. Debe llevar un registro de lasfechas y resultados obtenidos.

* Documentar el manual de calidad con el finde estandarizar los metodos de presentacionde informes, generacion de actividades demejora y facilitar la evaluacin de laadherencia.

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* Documentar del manual de calidad, demodo que sea posible la estandarizacin delas actividades de control y de los informes deanalisis de los mismos.

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134. (63) Se lleva registro de lasacciones de control de calidad y de lasacciones correctivas establecidas por laorganizacin, las cuales son conocidas yanalizadas.

*Implementar el Analisis de causas deincumplimiento de los estandares decomparacin del control de calidad, con elobjeto de generar acciones de mejora.

5

TOTAL ACCIONES DE MEJORAMIENTO

APROBACIN PLAN DE MEJORAMIENTO

LDER DEL GRUPO DE ESTANDARES DRA PIEDAD GOMEZ

GRUPO FUNCIONAL DE CALIDAD MARIA EUGENIA RODRIGUEZ 7 ho

GERENTE LUIS GUILLERMO CANTOR WILCHES

PRIORIZACION *Riesgo Volumen

No representa ningn riesgo para los pacientes, familiares y

entorno

Afecta a menos del 2% de los pacientes,

familiares, trabajadores o entorno


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ENERO FEBRERO




JUNIO JULI

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Representa bajo riesgo para pacientes y familiares Afecta entre el 3 y 10% de pacientes,familiares, trabajadores o entorno

Representa riesgo moderado para pacientes y/o familiares Afecta entre el 11 y el 20% de los trabajadores

Representa alto riesgo para los pacientes y/o familiares. Afecta entre el 11 y el 20% de los pacientes ofamiliares

Representa alto riesgo para pacientes familiares o entorno. Afecta a mas del 20% de los pacientes,trabajadores o entorno.

Estandares de Laboratorio Clinico

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