ESQUIZOFRENIA: Concepto y Etiopatogenia

CONCEPTO DE ESQUIZOFRENIA

• Síndrome definido en base a la clínica y la duración

• Síntomas positivos, negativos y desorganización

• Síntoma acompañantes: deterioro, cuadros afectivos, riesgo suicida, consumo de sustancias

Qué es la esquizofrenia

DeliriosAlucinacionesLenguaje desorganizadoComportamiento desorganizadoSíntomas negativos

+

1 MESDisfunción significativa

Variación interindividual

POSITIVA

NEGATIVA

DESORGANIZACION

OTROS SINT

• Apariencia y conducta general

- Falta de conciencia de enfermedad en las crisis

- Déficit de expresión emocional

- Dificultad para el contacto

- Aislamiento social

- Aspecto descuidado

- Extravagancia

• Trastornos formales del pensamiento

- De la palabra

- Neologismos

- Ecolalia

- De la frase

- Asociación laxa: fonética

• Incoherencia del lenguaje (flujo del pensamiento)

- Bloqueo del pensamiento

- Tangencialidad, sintaxis desordenada

- Circunstancialidad

- Disgregación

- Verbigeración en casos extremos

La mejor consecuencia no es siempre alternativa al

dialogo de la universalidad al respecto. La

consolidación se confronta en una mágica ideología

mensual, no para dejar de menospreciar solo en

actitud de forma pero es siempre el mismo principio

consecuente al aspecto

• Trastornos del proceso del pensamiento,

- Concreción, literalidad

- Falta de atención

- Lógica idiosincrática

• Trastornos del contenido del pensamiento

- Delirios

Persecución y referencia

Erotomaníacos

Grandeza

difusión/robo del pensamiento

somático

- Humor delirante

• Trastornos de la percepción

- Alucinaciones

- auditivas: voces que discuten, o se dirigen al paciente

- sonorización

- visuales: vívidas, en color, en movimiento

- olfativas, tactiles

- somáticas bizarras

• Trastornos de la conducta

- Reducción o aumento desorganizado de la actividad

- Manierismos

- Ecopraxia

• Trastornos del afecto

- Respuestas reducidas

- Anhedonia (“vacío interior”)

- Respuestas inapropiadas

- Hipersensibilidad (s.t. al rechazo)

• Apatía

• Empobrecimiento del pensamiento

- Alogia: empobrecimiento del lenguaje

Trastornos de la relación

• Fenómenos psicóticos

• Apatía

• Restricción de intereses

• Ausencia de interés social

• Respuesta del entorno a lo

incomprensible

Trastornos del ánimo

• Depresión

- No excluye dx de esquizofrenia

- Post psicótica o no

- Asociada a riesgo suicida

• Ansiedad

Frecuencia de síntomas (IPSS)

Falta de conciencia enfermedad 97%

Alucinaciones auditivas 74%

Ideas de referencia 67%

Suspicacia 66%

Embotamiento afectivo 65%

Humor delirante 64%

Delirios de persecución 64%

Robo del pensamiento 52%

Difusión del pensamiento 50%

Síntomas (OMS 1979)

0

10

20

30

40

50

60

referencia perjuicio al.aud alogia af aplan

inicio

2 años

DIAGNOSTICO OMS

• Durante más de un mes:

1 síntoma evidente (o 2 menos) de

eco, control, robo

Pasividad corporal

Alucinaciones auditivas que hablan entre sí

Delirios bizarros

• Ó 2 síntomas de los siguientes

Alucinaciones persistentes de otra modalidad

Catatonia

Síntomas negativos

Bloqueo o desorganización del lenguaje

Cambios marcados de conducta (aislamiento, pérdida de intereses)

Abuso de sustancias en la esquizofrenia

• Muy frecuente

• Debut inicial

• ¿Automedicación?¿marginalidad?

¿vulnerabilidad compartida?

• Alcohol

• Cannabis y estimulantes

Consumo de sustancias- tabaco

¿alivio del déficit cognitivo?¿vulnerabilidad?

Trastorno cognitivo

• Muy prevalente

• intensidad variable

• Distintas disfunciones

• Influencia en la vida real (ej velocidad de ejecución)

Solución de problemas

Memoria verbal

Memoria operativa

Fluencia verbal

Velocidad motora

Velocidad de

ejecución

Laboratorio

• D. diferencial

- Hemograma: B12

- Hormonas tiroideas

- Imagen: ACV, tumores, atrofia

• Valoración/seguimiento

- Bioquímica: estado hepático, hiponatremia

- Lípidos y GLU

- Tóxicos en orina o en sangre

Diagnóstico diferencial

• Síntomas psicóticos

- Bipolar

- Trastorno por ideas delirantes

- psicosis breve

- por drogas

- Orgánicos

- Trastornos facticios

• Catatonía: t. afectivos

Historia Natural de la EsquizofreniaP

sic

op

ato

lóg

ica

Edad (años)

10 20 30 40 50 60

Buena

Pobre

Premórbida

Prodrómos

.

.

Progresión

Sintomas

+/-.

Estabilización y

recurrencias

+/-

Lewis y Lieberman, Neuron 2000

El factor predictor más potente es

curso de la enfermedad en los

primeros años

ISoS long-term study: 15-25 años, n=1633

Harrison y cols, 2001

Duración psicosis sin tratamiento

0

10

20

30

40

50

60

negativos positivos función

global

<6m

>12m

• En general, pronóstico con > tiempo sin tratamiento

• Factores que contribuyen??

Deterioro

• Reducción de iniciativa, energía, ambición y respuesta emocional:

- Soledad

- apariencia

- rendimiento laboral

• No necesariamente con deterioro intelectual

• Síndrome deficitario

Pronóstico a largo plazo (Jablensky, 2003)

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

recuperacion residual leve defectual

grave

suicidio

FACTORES PRONOSTICOS

+• Inicio tardío• Precipitantes obvios• Inicio agudo• Buen ajuste anterior• Casado• Hª fam. de t. ánimo• Buen apoyo• Síntomas positivos• T. del ánimo

-• S. Negativos• Tóxicos• Sint. Neurológicos• Recaídas frecuentes• Violencia• No remisión

Suicidio y violencia

• Suicidio

- 40% intentos, 10% consumados

- Más en años iniciales y varones

- Imprevisible

- Deterioro y depresión

- La vivencia del rechazo

• Violencia

- Menos previsible que en la población general

- E. Paranoide, acatisia

- Sin riesgo global por las alucinaciones imperativas

ETIOPATOGENIA GENERAL

• Multifactorial

• Teorías etiológicas principales

- Genética

- Infecciosa

- Sufrimiento perinatal

- Emoción expresada

vulnerabilidad

Factores patogenéticos

• Epidemiológicos

• Factores genéticos e interacción con el entorno

• Factores patogenéticos cerebrales

• RASGO CLAVE: diversas variaciones cuantitativas e inespecíficas que confieren vulnerabilidad

EPIDEMIOLOGIA

• 0.5-1% de prevalencia

• Similar pero no igual incidencia y prevalencia entre culturas y localizaciones,

- Varía entre 7.7 y 43 por 100.000 (Saha et al, 2005)

• ~ hombres 1.4 vs mujeres 1

• Hombres=mujeres entre 15 y 45 años

• Más precoz en hombres

Factores de riesgo sociodemográficos

• Cierto exceso en la población urbana

- Entre nacidos en las ciudades (x2)

- Entre los habitantes de las ciudades

• Inmigración (x3– x5)

• Aumento de riesgo en minorías raciales (UK; 3.3x)

• Situaciones traumáticas infantiles sostenidas

Mayor incidencia urbana Heterogeneity in Incidence Rates of Schizophrenia

and Other Psychotic Syndromes(Kirkbride et al, 2006)

Más en migrantes ¿por qué?

Riesgo genéticoLichtenstein et al: Common genetic determinants of schizophrenia and bipolar

disorder in Swedish families: a population based study. Lancet 2009; 373:234-399 009 202 individuos (1973-2004); 35 985 con Sz; 40.487 TB

Factores genéticos

• Heredabilidad 50-80%

• MZ 50%

• DZ 20%

• Hermanos 10%

• PG 1%

• Adopción: apoya el mecanismo genético

Modelo poligénico

Narrowing the Boundaries of the Genetic Architecture of SchizophreniaWray and Visscher; Schizophrenia Bulletin vol. 36 no. 1 pp. 14–23, 2010

riesgo

Alelos de riesgoen la población

% población

Método resultados

Epidemiología genética Heredabilidad 80%La mayoría, casos esporádicosRiesgo por un familiar directo 5-10%

Análisis de segregación No hay un único modelo compatible con los datos

Citogenética Borrado de 22q11.2: potente FdR, pero raro e inespecífico

Ligamiento “genome-wide” No hallazgos a nivel requerido

Genes candidatos Muchos hallazgos, pero no al nivel requerido de replicación

GWAS Muchas regiones que reúnen criterios de significación y replicación

CNV Muchas regiones raras e inespecíficas, relativamente alto FdR (15q13.3; 22q11.2; 1q21.1)

Aumento de riesgo por cannabis ¿genético-ambiental?

Riesgo >> con polimorfismo COMT Val (Caspi et al, 2005)

Factores patogenéticos cerebrales

• Neurotransmisión

• Alteraciones estructurales y funcionales regionales

• Alteraciones del neurodesarrollo y degenerativas

Aumento de liberación estriatal de DA (Abi-

Dargham et al, 1998)

A a costa de sinapsis GLUInfluido por MHC

Aceleración en adolescencia