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Secretaria GeneralSubsecretara de Talento HumanoGestin del Riesgo Psicosocial

ENCUESTA SOCIOE!OGRA"ICA

DATOS DE IDENTIFICACION

Nombre: Sexo:M__F__

No. cedula:

Fecha de ingreso a la empresa: rea en donde labora:

Edad Esado ci!il Ingreso econ"micomensual

Esrao

Menor o igual a 20aos

Soltero Un salario mnimo:$496.900

1:__ 2:__3:

20 a 30 aos Casao !ntre $496.900 " $993.#00 4: __ : __6:

31 a 40 aos Uni%n li&re !ntre $993.#00 "$1.00.000

'arrio enone (i(e:

41 a 0 aos Se)arao !ntre $1.00.00 "$3.000.000M*s e 0 aos +iuo M*s e $3.000.000.

Ni!el educai!o Numero de hi#os$i#os

menores de%& a'os

,rimaria in-om)leta e-n%logo 1 6 1,rimaria ,ro/esional 2 2'a-illeratoin-om)leto

,ro/.in-om)leto

3 # 3

'a-iller !s)e-ialista 4 9 4-ni-o Maestra 10

T(A)A*O

+ausas durane la #ornada laboral: 1 )ausa____ 2 )ausas_____ o eisten )ausas_____

*ornadalaboral

Tipo de conrao$oras exrasmensuales

Frecuencia de horas

exras

(oaci"n deurnos

5iurna termino 78o Menos e 10 5iarias Menos e as

o-turna terminoe7nio

!ntre 11 "20

Semanal Caa as

,or turnos )reni !ntre 21 "31

uin-enal

Caa as

Mita la&or-ontrataa

M*s e 32 Mensual Ma"or a as

)IENESTA()ene,cios recibidos por la empresa Capaciaciones recibidas por la

empresa en:Fiesta e 7n eao

Cele&ra-i%n a e losnios

Salu o-u)a-ional ;el.inter)ersonales

Cel.Cum)leaos

5a re-reati(o -on la/amilia

Salu en general Mane8o e-on

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!stilo e (iasalua&le

in/orm*ti-a

!u-a-i%n /amiliar =tras:Cual:

TIE-+O I)(EAci!idades /ue m0s pracica Depore /ue pracica Inensidad de

la pracicadepori!a

+isitar museos >r al gimnasio ?ol/ ,atina8e oos los as'ailar Con-iertos 8ere ata-i%n Una (e a la

semana@eer !(entos

e)orti(osenis +olei&ol 2 (e-es a la

semana!s-u-armAsi-a

!)osi-i%n eli&ros

Fut&ol 'alon-esto

@os 7nes esemana

>r al teatro Ferias Mi-ro/At&ol

'illar Una (e almes

!stuiar >r a -ine ata-i%n e8o o-asionalmente

=7-iosomsti-os

+er tele(isi%n atletismo aro&i-os

;aramente

TIE-+O DE DES+A1A-IENTO-EDIO DE T(ANS+O(TEDel raba#o a la casa De la casa al raba#o

Menos e meia ora Menos e meiaora

)ie

Meia ora Meia ora !n 'i-i-leta

4 minutos 4 minutos !n motoUna ora Una ora rans)orte )u&li-oBora " meia Bora " meia rans)orte em)resa5os oras 5os oras Carro )arti-ular

(EDES SOCIAES DE A+O2O SOCIAIndi/ue la 3recuencia de conaco con los miembro de cada grupo indicado

Frecuencia

Familia deorigen

+arienescercanos

Compa'eros deraba#o

4ecinos

Amigos

un-algunas(e-esCasisiem)re

Siem)reIndi/ue el n5mero de personas /ue comprende cada uno de sus grupos

socialesNo. Familia de

origen+arienescercanos

Compa'eros deraba#o

4ecinos

Amigos

5e 1 a 35e 4 a 65e a 95e 10 a 20

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Mas e 20

+rincipales causas de los con6icos 3amiliares!-on%mi-os ;ela-iones e )are8a =tra -ausaFalta e tiem)o ;ela-iones )ares

i8os!s)e-i7Due la o las -ausas:

;enimiento es-olar ei8os

;ela-ionesinter)ersonales

!n/ermeaes ra&a8o4I4IENDA

Caracer7sicas de la!i!ienda

Ser!icios p5blicos Condici"n de la!i!ienda

Fin-a gua )ota&le ,ro)ia

Casalote !nerga el-tri-a rrienoCasa -on8unto -errao ?as omi-iliario Familiar)artamento el/ono Bi)ote-aBa&ita-i%n Ser(i-io e re-ogia e

&asurasACCESO A SE(4ICIOS DE SA8D

E+S a la /ue perenece: I+S a la /ue perenece:Sa&e -ual es el sitio eurgen-ias m*s -er-a a la-asa

Si Con /ue 3recuenciaasise al -9dico

-oi!o de consula al-9dico m0s 3recuene

o Una (e al ao Mei-ina ?eneral:Sa&e -ual es el sitio eurgen-ias m*s -er-a altra&a8o

Si 5os (e-es al ano Urgen-ia:o Cuano se siente

en/ermo=tro:___Cual:

Fono e )ensi%n al Due

)ertene-e

un-a

Fe-a: ___EE___EE___EE

Firma ra&a8aor:_________________________

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