EPOC y Hospitalización a Domicilio - La visión global de ... et al 2000, Thorax EPOC agudizado y...
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EPOC y Hospitalización a Domicilio
Dr. Miguel A. Ponce González.
Jefe Unidad de HOSPITALIZACION DOMICILIARIA
Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín
Médico especialista en Neumología.
1.-QUE ES LA HOSPITALIZACION A DOMICILIO ?
Hospitalización a Domicilio Atención a Domicilio
Hospitalización SUSTITUIR
hospitalización
PREVENIR
hospitalización
Personal Personal
HOSPITALARIO
Personal
AP
Tipo pacientes Pacientes
AGUDOS COMPLEJOS
Pacientes AGUDOS y
CRONICOS
Técnicas y
tratamientos
COMPLEJOS e INTENSOS MENOS COMPLEJOS
Mas tiempo educacion
Duración LIMITADA Puede ser INDEFINIDA
Criterios ingreso SI NO
Diferencias HADO - Atencion a Domicilio
Dado el alto coste de la HOSPITALIZACION de los pacientes CRONICOS
en los últimos años se están buscando ALTERNATIVAS al INGRESO
CONVENCIONAL
EPOC AGUDIZADO INGRESO
HOSPITALARIO
HOPITALES DE DIA NEUMOLOGICOS
UNIDADES HOSPITALIZACION
DOMICILIARIA ( HAD )
UNIDADES CORTA ESTANCIA
Modelos asistenciales alternativos
HaDO está de MODA ¿Porqué?
1.- La mejoría actual de la calidad de la vivienda y las
comunicaciones que favorece el tratamiento en el
propio domicilio del paciente
2.- Inadecuación del hospital para tratar los problemas no
agudos
3.- La tendencia actual a considerar un error que un
paciente deba permanecer en el hospital sólo para
recibir medicación intravenosa, si por lo demás se
encuentra estable.
HaDO está de MODA ¿Porqué?
4.- Aumento progresivo de la población de edad avanzada,
con dificultad para acceder al hospital
5.- Elevado coste del tratamiento y de la cama hospitalaria
en los centros altamente tecnificados
6.- Posibilidad de evitar complicaciones propias del
hospital, fundamentalmente las infecciones
nosocomiales ( INMUNODEPRIMIDOS)
R. Bengoa. Osakidetza, 2010
Modelos asistenciales alternativos
Gasto en Atención Domiciliaria y Residencias (% del PIB en países de OCDE)
< 0.5 %
2.5 %
Modelos asistenciales alternativos
Excesiva Tecnología para el manejo de Procesos Crónicos Prevalentes.
Modelos asistenciales alternativos
Pobre desarrollo HaDO
Existencia de una gran variedad de modelos de actuación
sin coordinación entre CCAA
Renuncia de los médicos a prescribir esta modalidad
asistencial – Desconocimiento, Resistencias al CAMBIO
Escasez de estudios que concretamente examinen la
aplicabilidad de este modelo asistencial a lo largo del
tiempo en los sistemas sanitarios
Informe Antares, 2010
Modelos asistenciales alternativos
HaDO´s en ESPAÑA 2012
2.- PAPEL DE LA HaDO EN EPOC agudizado
Papel de la HaDO en EPOC
El coste estimado del EPOC anual es aproximadamente de 239
millones de euros
La hospitalización ocupó el 41 % del total seguido del coste
farmacológico con un 37 %
El coste aumenta a mayor gravedad del EPOC dada la mayor
frecuencia de agudizaciones
IBERPOC project: an epidemiological study of COPD in Spain. Arch Bronconeumol 1997 Jun;33(6):293-9.
Impacto sociosanitario EPOC Canarias
EPOC agudizado y HaDO. Estudios
Autor Año Contenido
Gravil et al 1998, Lancet EPOC agudizado y HADO
Davies et al 2000, BMJ EPOC agudizado y HADO
Skwarska et al 2000, Thorax EPOC agudizado y estancia media
Cotton et al 2000, Thorax EPOC agudizado y estancia media
Sala et al 2001, ERJ EPOC agudizado y estancia media
Nicholson et al 2001, Austr Health EPOC agudizado planta vs HADO
Ojoo et al 2002, Thorax EPOC agudizado y HADO
Hernandez et al 2003, ERJ EPOC agudizado y HADO
Pascual Pape et al 2003, Med Clin EPOC agudizado y HADO
Ram S et al 2004, BMJ Metaanalisis, EPOC agudizado y HADO
Diaz Lobato et al 2005, Arch Bronc EPOC agudizado planta vs HADO
Ricauda et al 2008, J Am Geriatr EPOC agudizado y HADO
Ahorro de un 48 % de gastos EPOC en HD 1255 euros frente a EPOC Hospitalizado 2033 euros €
EPOC agudizado y HaDO . Eficiencia
CHRONIC
EPOC agudizado y HaDO .Seguridad
Se demuestra que un programa de HD controlado
desde el hospital, en enfermos ingresados con
exacerbación de la EPOC que cumplen unos
requisitos de estabilidad clínica y gasométrica,
permite la recuperación del paciente sin un
aumento en la tasa de reingresos, recaídas o
fracasos terapéuticos
Diaz Lobato et al. Arch Bronconeumol. 2005;41(1):5-10
EPOC agudizado y HaDO.Metanalisis
-Metaanalisis : 7 estudios
-n =754 pacientes
-No diferencias mortalidad y
reingresos
-Menor coste
-Mejoria rotación camas
EPOC agudizado y HaDO. Mortalidad
McCurdy BR, Ont Health Technol Assess Ser. 2012
Manejo EPOC agudizado en planta vs HADO
NO diferencias de mortalidad
Papel de la HaDO en EPOC Un ejemplo ….Las Palmas de GC
Población : 450000 habitantes
HADO Hospital Dr. Negrín
• Inicio Enero 2007
• 15 camas domiciliarias
• EM : 14,34 dias
• 77 % mayores 70 años
Pacientes ( Año 2007-2014 )
TOTAL DE PACIENTES INGRESADOS
1955 pacientes
5
INSUFICIENCIA CARDIACA 61
EPOC AGUDIZADO 57
NAC 30
BRONQUITIS AGUDA. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA 14
FIBROSIS QUISTICA 11
ASMA GRAVE AGUDIZADO 20
ITU COMPLICADAS. SEPSIS URINARIA 9
TRANSPLANTE PULMONAR 4
SAOS GRAVE 5
TEP 7
CARCINOMA BRONCOGENICO 3
TRAQUEOSTOMIA 5
CIRROSIS HEPATICA DESCOMPENSADA 3
MENINGITIS 5
INFECCION MARCAPASOS 1
HIPERTENSION PULMONAR GRAVE 3
TRANSPLANTE RENAL 4
ACV 3
ARTRITIS SEPTICA 4
ESPONDILODISCITIS 2
ENDOCARDITIS 1
Ingresos por patologia médica HADO 2013 (n= 320) 78 %
10. Si lo precisara de nuevo, ¿preferiría la hospitalización
en domicilio o estar ingresado en el Hospital?
% 2009 % 2010
La hospitalización en el domicilio 83 93,9
El ingreso en el hospital 17 6,1
Total 100,0 100,0
Papel de la HADO en la EPOC
Encuesta SATISFACCION 2012 y 2013 Unidad HADO Hospital Dr. Negrin
3.- PAPEL DE LA HaDO EN EPOC… ¿ CONSENSOS ?
1.- ERS
La Sociedad Europea de Respiratorio (ERS) recomienda en su
consenso sobre el manejo de la EPOC : el manejo domiciliario de
la agudización moderada de los pacientes EPOC, reservando el
ingreso para las agudizaciones graves.
Siafakas NM, Vermeire P, Brie NB, et al. Eur Resp J 2005 8; 1398-1420
2.- MSC
Anexo 5 , Pag 163-164
Hospitalización a Domicilio y altas precoces en la exacerbación
Criterios inclusión
Criterios exclusión
Estructura de la unidad
OCTUBRE 2009
4.- GESEPOC
Guia GESEPOC Arch Bronconeumol. 2012;48(Supl 1):2-58
4.- CRITERIOS DE INGRESO EPOC AGUDIZADO
EN HADO
Criterios exclusión
CRITERIOS DE GRAVEDAD DE PACIENTE EPOC AGUDIZADO (BTS)
Deficiente estado general
Aislamiento social
Desarrollo de síntomas de forma súbita (menos de 24 horas)
Bajo nivel de conciencia
Aparición aguda de cuadro confusional
Trabajo respiratorio, Taquipnea, Inestabilidad hemodinámica
Cianosis
Empeoramiento reciente de edemas periféricos y grave
Cambios agudos en Radiografía de Torax o ECG
PH arterial < 7.35
PO2 basal < 50 mm Hg , Hipercapnia
EPOC agudizado en domicilio
TECNICAS o PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS POSIBLES
– Analiticas
– Gasometria arterial
– Muestras microbiológicas : Esputo
– ECG
– Pulsioximetría domiciliaria
– Sondaje vesical
– Toracocentesis
– Paracentesis
– Control diuresis , Balance hídrico
EPOC agudizado en domicilio TRD
TECNICAS o PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS POSIBLES:
TERAPIAS RESPIRATORIAS A DOMICILIO
– Oxigenoterapia domiciliaria
– Aerosolterapia domiciliaria
– Ventilación no invasiva
– Infusión de antibioticos via endovenosa o subcutanea TADE
– Transfusión hemoderivados
– Suplementos orales, Nutrición enteral o parenteral (EPOC con desnutrición calórico-proteica)
– Fisioterapia motora y/o respiratoria
EPOC agudizado en domicilio
Oxigenoterapia
domiciliaria
EPOC agudizado en domicilio
Aersolterapia
EPOC agudizado en domicilio
Antibioticos
inhalados
EPOC agudizado en domicilio
VNI domiciliaria
EPOC agudizado en domicilio
Antibioticos IV
domiciliarios
TADE
Dosis TADE 2014 HADO Negrin :
3452 dosis IV
Antibioterapia EV en EPOC
Miravitlles et al. Arch Bronconeumol 2008
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO PARENTERAL DOMICILIARIO
Cefalosporinas 3º G : Ceftazidima, Cefotaxima, Cefepime
Piperacilina-Tazobactam
Aminoglucosidos : Tobramicina, Amikacina
Carbapenem : Imipenem , Meropenem
Vancomicina, Teicoplanina
Quinolonas : Levofloxacino, Ciprofloxacino
Linezolid
Otros : Daptomicina, Ertapenem
EPOC agudizado en domicilio
EPOC agudizado y HaDO. Estudios TADE…. Escasas publicaciones
Autor Año Contenido
Mendoza Ruiz et al 2007, Rev Clin Esp EPOC agudizado y HADO. TADE
Mortalidad 2.5 %
Garde et al 2009, Enf Inf Microbiol Infecc Pseudomonas, EPOC y TADE
Perez Lopez et al 2012, Med Clin TADE y reingresos
Montona C et al 2013, Archivos Bronc Enf respiratoria cronica y TADE
Mujal A et al 2001, ERJ Enf respiratoria cronica y TADE
Grupo GESTADE
SEHAD
2015 EPOC agudizado y TADE. Seguridad
y eficacia
ejemplo
Registro TADE: tipos de infección
1410
1297
740
525
218 145 137 94 73 61 24 11 7 3
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
Fuente: Registro TADE. Datos sobre 4745 infecciones. 2013 - Junio 2015
Registro TADE y EPOC
Casuística
Nº de pacientes
Nº de episodios
Nº de infecciones
Nº de tratamientos
361
562
562
562
Fuente: Registro TADE. Pacientes con EPOC, n= 361 pac; 562 epi. Fecha: 02/2015
Características de los pacientes
Servicio Total ( %)
Neumologia 100 (17,7 %)
Medicina Interna 80 (14,2 %)
Geriatria 7 (1,2 %)
Otros Servicios Hospitalarios 32 (5,8 %)
Urgencias 152 (27 %)
Hospitales de Dia 63 (11,2%)
Consultas Externas 43 (7,6%)
Residencias 14 (2,4%)
Otras áreas 71 (12,6 %)
Fuente: Registro TADE. Pacientes con EPOC, n= 361 pac; 562 epi. Fecha: 02/2015
Autoadministración TADE
Fuente: Registro TADE. Pacientes con EPOC, n= 361 pac; 562 epi. Fecha: 02/2015
Respuesta clínica : 92 % favorable
Fuente: Registro TADE. Pacientes con EPOC, n= 361 pac; 562 epi. Fecha: 02/2015
Resultados globales
Eficacia p
- Global
Charlson (≤2; ≥3) NS (p=0.336)
Patógeno (tipo de patógeno aislado) NS
- Visitas Urgencias o reingreso
Pseudomonas aeruginosa (aislado; no aislado) NS (p=0.593)
Seguridad Global
Charlson (≤2; ≥3) NS (p=0.522)
Preparación dilución (enfermería; paciente;
ambos)
NS (p=0.173)
Conexión catéter (enfermería; paciente; ambos) NS (p=0.417)
Ponce MA, Mirón M, Mujal A, et al Efectividad y seguridad de la TADE en EPOC agudizado en
unidades de HAD . Archivos de Bronconeumol 2015, in press
Conclusiones
• El TADE es un procedimiento eficaz y seguro en el tratamiento de la
infección respiratoria de los pacientes con EPOC
• Existen pocos estudios que analicen el TADE en la EPOC de forma
específica
• La mayoría de los pacientes de nuestra serie presentaban infección
por Pseudomonas aeruginosa en EPOC agudizado
• No existe relación entre eficacia, comorbilidad y patógeno ni entre
seguridad, comorbilidad y autoadministración
Ponce MA, Mirón M, Mujal A, et al Efectividad y seguridad de la TADE en EPOC agudizado en
unidades de HAD . Archivos de Bronconeumol 2015, in press
EPOC agudizado en domicilio
Otros IV en EPOC :
-Ganciclovir IV
-Antifungicos IV
-Ferroterapia
-Transfusiones
-Diureticos
EPOC fase terminal en domicilio
Cuidados Paliativos en EPOC fase terminal:
Respiratorios :
- Control de la disnea
- Disminución de la expectoración
No respiratorios :
- Insomnio
- Miedos
- Ulceras decúbito
Conclusiones – Una frase….
Por todo ello podemos concluir que los servicios de
Hospitalización a Domicilio pueden aportar un manejo INTEGRAL
a los pacientes EPOC agudizados y una opcion alternativa a la
cama convencional hospitalaria
