GLOBALIZACIN, CAMBIO CLIMTICO Y SALUD HUMANALa escala global de los fenmenos, la interconexin y la intensidad de la actividad econmica humana contempornea no tienen histricamente precedentes, al igual que muchos de los cambios ambientales y sociales consiguientes. Estos cambios globales influyen en la salud humana, la salud internacional y la salud pblica. Constituyen un sndrome, no una serie de cambios por separado, que reflejan las tensiones que surgen en una poblacin mundial demasiado grande, el impacto ambiental cada vez ms sistmico de muchas actividades econmicas, la urbanizacin, la expansin del consumo y la brecha cada vez mayor entre ricos y pobres, tanto dentro como entre pases.En las ltimas dcadas, la conectividad internacional ha aumentado en muchos frentes, incluyendo el flujo de informacin, los movimientos de las personas, los patrones de comercio, el flujo de capitales, los sistemas de regulacin y de difusin cultural. Estos incrementos exponenciales en los ndices demogrficos, econmicos, comerciales y ambientales se han etiquetado como la Gran Aceleracin. Cabe destacar que los efectos ambientales resultantes estn alterando los componentes principales del sistema Tierra. La poca geolgica actual llamada Antropoceno (sucesora de la poca del Holoceno), en reconocimiento a la fuerza global en que el Homo Sapiens se ha convertido, est empujando a la Tierrams all de los lmites que se consideran seguros para continuar la vida con nuestra vida social y con la biolgica. La prdida de la biodiversidad, la circulacin global, enormemente amplificada, de compuestos nitrogenados bioactivos, y el cambio climtico inducido por el hombre ya ha alcanzado niveles que claramente inseguros.Estos cambios constituyen amenazas fundamentales tambin para el bienestar y la salud. Por ejemplo, se ha encontrado una relacin positiva entre las tendencias regionales del clima (aumento de las temperaturas y la disminucin de las precipitaciones) y el retraso del crecimiento infantil en Kenia desde 1975, lo que indica que a medida que el calentamiento se sigue produciendo, junto con el crecimiento demogrfico, la produccin de alimentos y la salud nutricional se ver afectada. Los cambios climticos inducidos por el hombre a menudo actan coordinadamente con otros factores de estrs ambiental, demogrfico y social que finalmente influyen en las producciones regionales de alimentos, en la nutricin y en la salud. Por otra parte, en el nivel actual de conectividad global e interdependencia, el impacto ambiental de la actividad humana tiene un alcance geogrfico ms amplio, aunque su influencia puede ser compensada, en cierta medida, por las alertas globales para la distribucin de ayuda alimentaria, ms eficaces y rpidas. El calor extremo y los incendios forestales en el oeste de Rusia en el verano de 2010 destruyeron un tercio de la produccin de trigo de ese pas; la prohibicin posterior de exportar grano contribuy a un aumento en el precio del trigo en todo el mundo, lo que ha agravado el hambre en Rusia (donde los precios de la harina aumentaron en un 20%) y en las poblaciones urbanas de pases con bajos ingresos como Pakistn y Egipto. En el frente econmico, la reciente crisis financiera mundial ha puesto de relieve la interdependencia tipo domin de las economas nacionales.EFECTOS DE LA GLOBALIZACIN EN LA SALUD DE POBLACINInfluencias globales en la salud de la poblacin como las descritas anteriormente, trascienden el marco ms especfico de los problemas de salud internacional. Los procesos de cambio global son ms sistmicos e implican interrupcin y agotamiento (no slo contaminacin). Remediar estos cambios requiere una comprensin dinmica de los sistemas, de su complejidad y de las incertidumbres asociadas para que pueda haber respuestas polticas coordinadas.

Cambios demogrficosEl crecimiento de la poblacin es a menudo pasado por alto en el discurso sobre el cambio global, incluyendo su relacin con la reduccin del cambio climtico, para el que la contribucin de las emisiones globales es obvio. Las proyecciones de las Naciones Unidas de que la poblacin actual de 7000 millones se incrementar a 9,3 millones en 2050 debe reactivar el debate sobre si podremos tener xito en la consecucin de objetivos realistas de un clima saludable sin que reduzcamos el nmero real de personas que ejercen presin sobre el medio ambiente. Por otra parte, el bucle de retroalimentacin negativa que tiene la presin demogrfica excesiva sobre los ambientes regionales (que implica un agotamiento de los suelos, del agua y la prdida de la biodiversidad) no slo exacerba diversos cambios ambientales y ecolgicos en todo el mundo, sino que tambin afianza las condiciones de pobreza y desigualdad. En estos ltimos casos, las tasas de fertilidad tienden a seguir siendo demasiado altas.Algunos incrementos adicionales de poblacin son inevitables debido a que pases con altas tasas de fecundidad tienen una dinmica demogrfica ponderada hacia los jvenes. Mientras tanto, aunque se han obtenido resultados moderados mediante la educacin de las nias, los avancessiguen siendo lentos en muchos pasesde bajos ingresos. Las altas tasas de embarazos no deseados ( por ejemplo, Timor-Leste y Nigeria) se correlacionan con mayores riesgos para la salud materna e infantil.Los cambios sociales y la actividad econmicaMuchos otros aspectos de la globalizacin influyen en la salud de la poblacin, incluyendo el surgimiento acelerado de nuevas enfermedades infecciosas, el aumento casi omnipresente de las tasas de obesidad y las enfermedades no transmisibles asociadas, la expansin de la comercializacin de cigarrillos, los efectos del cambio climtico, aumentos en la resistencia a los antimicrobianos y los riesgos para la salud en el lugar de trabajo debido a la desregulacin laboral de los mercados internacionales. En el fondosubyace,como determinantes adicionales de la salud, la persistente, incluso creciente, disparidad en la riqueza, la educacin, la autonoma y la inclusin social. Hay, por supuesto, ciertos aspectos de la globalizacin que son beneficiosos para la salud, tales como el incremento del flujo de informacin, la mejora de programas coordinados a nivel internacional de vacunacin y sistemas para responder a las enfermedades infecciosas, y una mayor capacidad de respuesta a los desastres.Influencias adversas globales sobre la salud, como el aumento de precios de los alimentos y el incremento de algunas enfermedades infecciosas han impedido el logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio de las Naciones Unidas. Los futuros objetivos mundiales en salud debern considerar e integrar mejor las influencias fundamentales de la pobreza, la desigualdad, el analfabetismo, el cambio climtico, los patrones de uso del suelo y la inseguridad alimentaria. Despus de la Conferencia de Ro +20 (2012), los Objetivos de Desarrollo del Milenio van a ser sustituidos por los Objetivos de Desarrollo Sostenible en el 2016, reflejando los principios establecidos en la Declaracin original de Ro sobre el Medio Ambiente y el Desarrollo (1992) en los que la preocupacin por los seres humanos deba estar en el centro. Sin embargo, la preocupacin por la salud de las personas an est lejos de ese centro. Esto refleja la percepcin errnea de lo que significa la salud y el predominio de una visin estrecha, basada en la clnica que, aparentemente, no tiene en cuenta, la necesidad fundamental, para mejorar la salud de la poblacin, de hacer frente al mal ajuste que existe entre las condiciones ambientales y socio-culturales y los aspectos biolgicos bsicos y las necesidades psicolgicas.Cambios ambientales y ecolgicosLos profundos, esencialmente ecolgicos, riesgos para la salud de la poblacin no pueden ser afrontados efectivamente desde solo el nivel local. El cambio climtico inducido por las actividades humanas, por ejemplo, se debe al exceso global agregado de emisiones con efecto invernadero. Por lo tanto, la prevencin primaria de los problemas de salud derivados de los cambios ambientales y sociodemogrficas globales requiere de la coordinacin de polticas internacionales, complementadas con polticas y acciones locales. Por ejemplo, la Organizacin Mundial del Comercio debe dar mayor prioridad a evitar los efectos adversos para la salud y el medio ambiente del libre comercio internacional. Tambin hay una necesidad de instrumentos similares al Convenio Marco para el Control del Tabaco o la Red Mundial de Alertas y Respuestas Globales de la OMS en relacin a la aparicin de enfermedades infecciosas as como el Protocolo de Montreal del Programa Ambiental de las Naciones Unidas para proteger la capa de ozono.Los cuatro ejemplos siguientes describen otros cambios ambientales y ecolgicos de escala mundial que influirn cada vez ms la salud del mundo. En primer lugar, la probabilidad de que surjan nuevas cepas de virus de la gripe va en aumento, sobre todo en los pueblos rurales del sudeste y oriente de Asia. El riesgo aumenta con el crecimiento demogrfico y la yuxtaposicin de la cra tradicional, en el patio trasero de las casas, de cerdos, pollos y patos con la produccin avcola intensiva comercial y los cambios ambientales que afectan a las trayectorias de vuelo de las aves migratorias.En segundo lugar, la disminucin de la protena de los mariscos disponibles (lo cual es importante para muchas poblaciones costeras de bajos ingresos) es una amenaza seria para la salud y refleja la combinacin sin precedentes del calentamiento, la acidificacin (debido al aumento de la captacin de dixido de carbono) y la des-oxigenacin de los oceanos, con la destruccin de criaderos de peces costeros y la sobre-pesca.Diversos riesgos se plantean, en tercer lugar, por la privacin, el desplazamiento y los conflictos que se derivan de la escasez de agua fresca. Muchas poblaciones, como las de Bangladesh, Vietnam, Egipto e Irak se encuentran aguas abajo de grandes ros que atraviesan varios pases. En muchos casos, los caudales de estos ros se ven gravemente amenazados por la prdida de masa de los glaciares y la capa de nieve debido al calentamiento global y el aumento de la desviacin del caudal de los vecinos que se encuentran aguas arriba.Por ltimo, la necesidad de mantener el suministro de alimentos y una nutricin adecuada para la creciente poblacin mundial presenta un importante reto.La produccin mundial de alimentos se enfrenta a presiones como resultado de la reduccin del rendimiento debido a la degradacin del suelo, la escasez de agua y el cambio climtico as como la creciente demanda de alimentos de origen animal en las poblaciones de ingresos bajos y medios. Por otra parte, la agricultura (especialmente la dedicada a alimentacin ganadera) representa alrededor de la cuarta parte de las emisiones mundiales de gases con efecto invernadero. Por lo tanto, cada vez hay ms presin para transformar la produccin de alimentos (por ejemplo, con cultivos ms mixtos o la inclusin de cultivos modificados genticamente que sean aceptables), su distribucin y su consumo. Dado los enormes efectos climticos particulares de la produccin de carne roja debido a las emisiones de metano de los rumiantes (por ejemplo, vacas, ovejas y cabras) es necesario reflexionar seriamente sobre la necesidad de restringir esta fuente de protenas al tiempo que se permite una produccin suficiente para asegurar una adecuada nutricin de la infancia de poblaciones pobres que actualmente consumen niveles de carne muy inferiores a los de poblaciones ricas con un consumo excesivo en un factor de 10 a 1. El problema mundial de abastecimiento alimentario se complica an ms por la apropiacin de tierras en el este de frica y en otras partes por los pases ms ricos en busca de oportunidades de inversin y de un seguro futuro, contra la escasez de alimentos y biocombustibles (polticas llevadas a cabo, por ejemplo, por pases de Oriente Medio, Estados productores de petrleo, China o Corea del Sur)Estos cuatro ejemplos tambin confirman que, en un mundo de transformaciones globales y sistmicas, los cambios particulares no inciden en la salud de las poblaciones de manera aislada, sino que suelen actuar conjuntamente y a menudo interactan. Ejemplos especficos se discuten en la siguiente seccin, que examina los riesgos para la salud que plantea el cambio climtico.

CAMBIO CLIMTICO GLOBALEl cambio climtico global es parte de los cambiosambientales globales inducidos por el hombre tpicosdel Antropoceno. Estos incluyen la degradacin del suelo, la acidificacin del ocano, las interrupciones y disminuciones de la concentracin de ozono estratosfrico, de la fertilidad del suelo, de los recursos de agua dulce, de la biodiversidad, del funcionamiento del ecosistema y del ciclo global del nitrgeno y el fsforo. Las emisiones con efecto invernadero procedentes de la generacin de energa basada en combustibles fsiles y el producido por el transporte en los sectores agrcola y minero, aumentan la capacidad de retencin de calor en la atmsfera ms baja, lo que resulta en un calentamiento global (ver el grfico interactivo en NEJM.org).

Adems, la deforestacin y la saturacin del ocano se suman al calentamiento global mediante la reduccin de la capacidad de los ecosistemas terrestres y marinos para absorber el dixido de carbono adicional (el principal gas de efecto invernadero). Tambin contribuyeron a dicho calentamiento las variaciones naturales del clima causados por los fenmenos csmicos y geolgicos.La mayor parte del calentamiento global desde 1950 (un aumento de 0,7 C) ha sido el resultado de la actividad humana. Las emisiones globales anuales de dixido de carbono han aumentado en la ltima dcada proporcionalmente al aumento del nivel del mar, la prdida de hielo del rtico y el nmero de fenmenos meteorolgicos extremos. Sin una accin internacional importante y rpida para disminuir estas emisiones, las temperaturas globales promedio (en relacin con el ao 2000) es probable que aumenten entre 1 a 2 C para 2050 y de 3 a 4 C en el ao 2100, con aumentos de hasta 6 a 7 C en algunas latitudes norte. Un calentamiento adicional de otro 0,7 C se debera a la energa radiante adicional ya absorbida por la atmsfera inferior y los ocanos, aunque an no se manifiesta como calentamiento de la superficie. Un aumento promedio de 4 C retornara la temperatura de la Tierra a un nivel no experimentado desde hace 10 a 20 millones de aos.Los patrones de lluvia tambin van a cambiar, con el aumento de las precipitaciones en algunas regiones y estaciones y la disminucin en otros. Los modelos predictivos proyectan constantemente un aumento de la aridez regional y tambin se espera que el rea de distribucin geogrfica y la gravedad de las sequas se incrementen durante este siglo. La frecuencia, y tal vez la intensidad de los fenmenos meteorolgicos extremos, van aumentar en la mayora de las regiones y bien pueden haber comenzado ya.

EFECTOS DEL CAMBIO CLIMTICO EN LA SALUD HUMANALa naturaleza compleja del cambio climtico y sus manifestaciones ambientales y sociales generan diversos riesgos para la salud humana Nuestro actual conocimiento de las relaciones clima-salud provienen de estudios epidemiolgicos en relacin con diferencias de temperatura y registros extremos as como de los fenmenos climticos cuasi cclicos como el de El Nio. Sin embargo, la mayora de los riesgos para la salud se debern a las influencias climticas sobre los sistemas ambientales y las condiciones sociales que afecten a la produccin de alimentos, suministros de agua, la estabilidad de los patrones de las enfermedades infecciosas, as como a la integridad de la proteccin natural y humana frente a los desastres naturales (incluyendo la cubierta forestal, proteccin contra el viento, los manglares, rompeolas construidos ms vulnerables, y los sistemas de desage urbano) y de las consecuencias adversas de las perturbaciones sociales, el desplazamiento de las comunidades, y situaciones conflictivas

Muchos de los efectos indirectos del cambio climtico sern simultneamente influenciados por otros cambios globales y las presiones socio-demogrficas que actan en conjuncin con el cambio climtico. La produccin de alimentos y, por lo tanto, el estado nutricional reflejan cambios, no slo en clima, sino tambin en el suministro de agua, la fertilidad del suelo, los niveles de nitrgeno, la biodiversidad (por ejemplo, los polinizadores y depredadores de plagas) y la salud y la vitalidad de los trabajadores agrcolas.No es sorprendente que los efectos en la salud del cambio climtico sean predominantemente adversos. Despus de todo, la biologa humana, las fuentes de alimentos domsticos y la cultura en general han evolucionado a lo largo de muchos milenios en el clima que prevaleca. Por otra parte, las poblaciones de todo el mundo sern vulnerables a eventos climticos extremos cada vez ms graves.Se espera que existan algunos efectos beneficiosos para la salud en las primeras etapas de cambio climatico. En algunas zonas templadas, inviernos ms suaves pueden llevar a un menor nmero de muertes invernales de infarto de miocardio y accidente cerebrovascular, y en algunas regiones de latitudes bajas, ms clidas y secas, las nuevas condiciones pueden reducir la supervivencia de los mosquitos y, por lo tanto, las infeccin transmitidas por mosquitos.Las poblaciones que viven en diversas condiciones sociales, econmicas y fsicas se vern afectados de manera diferente por el cambio climtico. Las poblaciones de bajos ingresos son ms vulnerables a los peligros fsicos, la desnutricin, las enfermedades infecciosas diarreicas y otras, as como las consecuencias para la salud en los desplazamientos. Las poblaciones en las islas de baja altitud y en las zonas costeras, como Bangladesh, son vulnerables a un aumento de las mareas en las tempestades y a las inundaciones por las subidas del nivel del mar. En las regiones circumpolares del rtico, las comunidades pueden sufrir cambios forzados en la dieta si las poblaciones de animales terrestres y marinos emigran y el acceso a las fuentes tradicionales de alimentos se vuelve fsicamente ms dificultoso.Los probables efectos futuros del cambio climtico en los diferentes resultados de salud han sido modelizados mediante el uso de escenarios plausibles que se han acordado a nivel internacional. Por ejemplo, en pases de clima templado, como los veranos se volvern ms calientes y las olas de calor ms graves, la modelizacin indica que, a partir de mediados de siglo, las muertes relacionadas con el calor superarn progresivamente el nmero de muertes evitadas como resultado de los inviernos ms leves. Estas estimaciones de los efectos extremos del clima mejorarn a medida que la modelizacin de los cambios considere la variabilidad climtica en condiciones reales y que los investigadores tengan ms en cuenta la adaptacin fisiolgica, de comportamiento y tecnolgicas de las poblaciones a travs del tiempo.En China, la modelizacin del calentamiento medio indica que la zona de transmisin del caracol de agua dulce mediada por esquistosomiasis se extender hacia el norte, dejando otros 20 millones de personas en riesgo en 2050. Tal estimacin basada en modelos que consideran la direccin y la magnitud de los cambios probables, es un recurso importante para la toma de decisiones tanto en la reduccin del cambio climtico como en la adaptacin local.Mientras tanto, una tarea importante de la investigacin es identificar los riesgos para la salud en los cambios en curso y los resultados que pueden atribuirse razonablemente al cambio climtico reciente. Teniendo en cuenta la relacin con mltiples variables de la mayora de los resultados de la salud humana, la atribucin nunca es simple. Sin embargo, en la ltima dcada, los cambios observados en algunos resultados de salud, considerados en conjunto, sugieren una relacin climtica

RIESGOS Y BENEFICIOS DE LA MITIGACIN DEL CAMBIO CLIMTICO Y LA ADAPTACIN DE SALUDLa mitigacin del cambio climtico es una tarea de primer orden para el mundo. Sin embargo, mientras que los gobiernos continan luchando con esta tarea poltica y tica sin precedentes, el desafo ms inmediato para el sector de la salud es el de identificar las principales amenazas regionales para salud que plantea el cambio climtico y garantizar el desarrollo de adaptaciones que disminuyan el riesgo.

Estrategias de adaptacinLas capacidades y estrategias de adaptacin varan mucho entre poblaciones. Sern especialmente importantes los ndices pre-existentes de enfermedades (por ejemplo, la diarrea infantil y la desnutricin) que, cuando son altos, sern considerablemente ms altos a causa de los efectos multiplicadores del cambio climtico. Las estrategias de adaptacin eficaces requieren de la colaboracin entre diversos sectores del gobierno, la investigacin y las comunidades.Durante las olas de calor, las muertes y hospitalizaciones predominan entre los ancianos, los pacientes con patologa cardiorrespiratoria crnica y las personas que viven en viviendas de baja calidad. Sistemas de alerta temprana, planes de calor, cuidadores de la comunidad para personas vulnerables, vivienda bien aisladas y el asesoramiento educativo de los proveedores de atencin primaria de salud podran reducir este riesgo. Mientras tanto, es necesaria una planificacin a ms largo plazo de las reas urbanas residenciales

Beneficios para la salud de la mitigacin del cambio climticoUn aspecto favorable de los esfuerzos de mitigacin del cambio climtico es que los beneficios locales para la salud se acumularn rpidamente en las poblaciones que llevan a cabo tales esfuerzos. La conciencia de este dividendo potencial para la salud local- adems de los beneficios para la salud mundial a largo plazo debe reforzar el apoyo a este tipo de acciones.Los beneficios para la salud sern el resultado de las acciones de mitigacin en las polticas de transporte, las normas de diseo de las viviendas, de generacin de energa y los sistemas agrcolas (incluida la produccin ganadera). En muchas poblaciones pobres, las mejoras en las tecnologas relacionadas con el ambiente, contribuirn a sustituir los combustibles contaminantes como cocinar con combustibles de bajas emisiones de carbono; las mejoras en la alfabetizacin reproductiva darn lugar a un menor nmero de embarazos, ms espaciados.Todas estas acciones reducirn directamente los factores de riesgo conocidos para la enfermedad y la muerte prematura (por ejemplo, la contaminacin del aire, la vida sedentaria y los excesos dietticos) El diseo urbano innovador puede tener efectos positivos de gran alcance en lo que respecta al uso de la energa, las emisiones de gases de efecto invernadero, los efectos de las islas urbanas de calor, los patrones de actividad fsica, las relaciones sociales y la cohesin de la comunidad.RETOS PARA EL SECTOR SALUDEl sector de la salud tiene un importante papel que desempear en relacin con el cambio climtico, las estrategias de adaptacin y la reduccin de los riesgos inevitables para la salud

Estas estrategias incluiran la ecologizacin de las instituciones de atencin a la salud y la participacin en las evaluaciones nacionales de impacto en la salud as como en la planificacin intersectorial de los sistemas sostenibles de energa, transporte y diseo urbano. Las delegaciones nacionales en las reuniones de formulacin de polticas internacionales que se ocupan de las tendencias y amenazas (por ejemplo, las conferencias anuales organizadas bajo la Convencin Marco de las Naciones Unidas sobre el Cambio Climtico) deben incluir representantes del sector de la salud.CONCLUSIONESLa rpida globalizacin ha trado nuevas influencias a gran escala que influyen en los patrones de salud de las personas. Varios cambios a escala global econmicos, sociales, demogrficos y ambientales (especialmente los climticos) estn vinculados, por ejemplo, al aumento de la prevalencia de la obesidad, los cambios en la produccin de alimentos regionales, la aparicin de enfermedades infecciosas, la propagacin del consumo de cigarrillos y la persistencia de las disparidades de salud.La realizacin de una prevencin primaria para reducir los riesgos para la salud derivados de estas influencias globales es un reto formidable. Requiere conocimientos conceptuales ms all de la comprensin convencional de la causalidad y la prevencin, as como la voluntad poltica, confianza y recursos. La complejidad de las polticas de mitigacin del cambio climtico inducido por el hombre son claras. Mientras tanto, se necesitarn recursos y estrategias adicionales para reducir los riesgos para la salud relacionados con el cambio global que ya han surgido o que ahora son inevitables. El sector de la salud debe trabajar con otros sectores en la remodelacin de las sociedades humanas y sus acciones de crear, mover, producir, consumir, compartir y generar energa.