Nombre del ponente Pablo Berenguel Martínez FEA Urgencias. Médico de Familia.
Enfoque global: El médico de Familia Jose María Verdú Médico de familia CAP de Sant Martí.
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Enfoque global:Enfoque global:El médico de FamiliaEl médico de Familia
Jose María VerdúMédico de familia CAP de Sant Martí
EuroHearth Failure Survey: porcentaje de pacientes tratados en España
con fármacos en IC, comparación con otros paises participantes
•IECA
B.Bloqueantes
ESTADIO D Cardiopatía estructuralSíntomas severos en reposo
ESTADIO CCardiopatía estructuralSíntomas
previos o actuales
ESTADIO BCardiopatía estructural
No síntomas
ESTADIO AAlto riesgoNo cardiopatía estructural
I
II
III
IV
Clasificación de la ACC/AHA para los estadios clínicos de la IC
Clase funcional en la insuficiencia cardíaca según la clasificación de la NYHA
IC TRATADA POR EL ’ESPECIALISTA
TTO Y SEGUIMIENTO DE PACIENTES ESTABLES
IC DESCONOCIDA
DISFUNCIÓN VENTRICULARASINTOMÁTICA
HTA, CI, DM Y otros FR
PACIENTES CON ALTO RIESGO DE IC
Ámbito de actuación del médico
de APS
VALORACIÓN DE DERIVACIÓN HOSPITALARIA (URGENTE)
• Manifestaciones severas (aparición de disnea de mínimos esfuerzos o de reposo, edema generalizado, etc.)
• Pacientes con NYHA III/IV de inicio, o descompensaciones en estos pacientes
• Pacientes con NYHA II que empeoren o no mejoren después de ajustar el tratamiento oral según algoritmo de desestabilización (sin respuesta a dosis máxima de diuréticos)
• Enfermedad grave concomitante– Infección respiratoria o de otra localización que requieran tratamiento
hospitalario– IAM o angina inestable– ACxFA rápida o arritmia descompensada– Sospecha de tromboembolismo pulmonar– Síncope – IRA
• Sospecha de intoxicación digitálica
INSUFICIENCIA CARDIACA Criterios de derivación
VALORACIÓN CLINICA INICIAL
Anamnesis:
F RISC ICC
Signos y síntomas
ECG
-isquemia
necrosis
- HVI
- FA
Rx Tórax
- Cardiomegalia
- Redistribución
- E. Intersiticial
- E. Alveolar
Analítica
Detectar causas reversiblesAfianzar la sospecha
Diagnóstico diferencial
Factores precipitantes
VALORACIÓN CLINICA INICIAL
Anamnesis:
F RISC ICC
Signos y síntomas
ECG
-isquemia
necrosis
- HVI
- FA
Rx Tórax
- Cardiomegalia
- Redistribución
- E. Intersiticial
- E. Alveolar
Analítica
Detectar causas reversiblesAfianzar la sospecha
Diagnóstico diferencial
Factores precipitantes
Caso 1
Criterios de Framingham
Mayores Menores
Disnea paroxística nocturna
Estertores crepitantes
Edema agudo de pulmón
Cardiomegalia Rx
Tercer ruido cardiaco
Ingurgitación yugular
Reflujo hepato- yugular
Perdida de peso > 4.5 Kg postto
Disnea de esfuerzo
Edemas EEII
derrame pleural
Hepatomegalia
Tos nocturna
Taquicardia (> 120/min)
Son necesarios para sospecha de IC
dos criterios mayores o un mayor mas dos menores.
Sensibilidad 63%,especificidad 94%
Diagnóstico diferencialPatologia Exploración que permite
DDEPOC,asma
Embolia pulmonar
Insuficiencia venosa
Retención hídrica 2ª fármacos
Hipolbuminémia
Patologia hepática o renal
Anemia
Obesidad
Patologia tiroidea
Patologia depresiva o ansiosa
Estenosis bilateral art. renal
Peak flow, espirometría
Dímer D, gammagrafia pulmonar
Anamnesis,exploración
Anamnesis,exploración
Analitica
Analítica
Analítica
Anamnesis,exploración
Analítica
Test cribraje, antecedentes
Renograma isotopico
Insistir en DD sobretodo si ECG y RX Tórax son normales
DEFINICIÓN DE INSUFICIENCIA CARDIACA ( European Society of Cardiology)
1. Síntomas típicos de IC en reposo o durante ejercicio (disnea, edemas...).
2. Evidencia objetiva de disfunción cardiaca en reposo
3. Respuesta favorable al tratamiento de IC (en casos que el diagnóstico sea dudoso)
Los criterios 1 y 2 han de cumplirse en todos los casos.
ANAMNESIS y EXPLORACIÓN Factores de riesgo Signos u síntomas
ECG RX TORAX ANALITICA
SI NORMALES IC MENOS PROBABLE
ECOCARDIOGRAMA DOPPLER (Tabla 2)
FR EYECCIÓN < 45% IC SISTÓLICA
Si negativo IC muy improbable
Peptido natriurético si disponible
Continúa sospecha de IC
FR EYECCIÓN > = 45% IC DIASTÓLICA (CON FUNCION SISTÓLICA PRESERVADA
INSISTIR EN DD
SOSPECHA CLINICA
EL DIAGNÓSTICO DE IC NO DEBE SER UN DIAGNÓSTICO FINAL Debe realizarse diagnóstico fisiopatológico (tabla 2) y etiológico, realizando estudios adicionales si es preciso, establecerse diagnóstico funcional (tabla 3), descartarse factores precipitantes (tabla 8) y valorar pronóstico.
INSUFICIENCIA CARDIACA Algoritmo diagnóstico simplificado
DIAGNÓSTICO FISIOPATOLÓGICO INTERPRETACIÓN DEL ECOCARDIOGRAMA EN IC
DIAGNÓSTICO ETIOLOGICO El objetivo fundamental es determinar si existe una causa corregible, principalmente patología isquèmica (32-47%). o valvular(17-21%) La HTA se encuentra presente como causa o factor etiológico principal entre el 49 y 80% de los casos, sobre todo en IC diastólica
CRITERIOS DE DISFUNCIÓN SISTÓLICA
Fracción de eyección < 45 % 40-45% Ligeramente deprimida 30-40% Moderadamente deprimida < 30% Severamente deprimida
CRITERIOS DE DISFUNCIÓN DIASTÓLICA
Fracción de eyección > o = 45 %
Criterios de
disfunción diastólica (anexo 3 .GPC)
IICC DDIIAASSTTOOLLIICCAA EESSTTAABBLLEECCIIDDAA
Signos indirectos de disfunción diastólica
(HVI, MCHP, valvulopatía aórtica o mitral moderada-severa, dilatación de AI, etc)
IICC DDIIAASSTTOOLLIICCAA PPRROOBBAABBLLEE
Ecocardiograma normal Persiste sospecha tras descartar DD
(Framingham positivo, múltiples ingresos, respuesta a tto, FR de disf. Diastòlica)
IICC DDIIAASSTTOOLLIICCAA PPOOSSIIBBLLEE
INSUFICIENCIA CARDIACA Diagnóstico fisiopatológico y etiológico
Etiologia
• Isquémica / no isquémica
• Cardiopatía isquémica (32-47%),
• patología valvular (17-21%).
• La hipertensión arterial se encuentra presente como causa o factor etiológico principal entre el 49 y80%
TABLA A. Clase funcional en la insuficiencia cardíaca según la clasificación de la NYHA
Clase funcional Descripción
Clase I Sin limitación. Las actividades habituales no causan disnea, cansancio o palpitaciones.
Clase II Ligera limitación de la actividad física. Asintomático en reposo. Las actividades habituales causan disnea, cansancio, palpitaciones o angina.
Clase III Limitación marcada de la actividad física. Asintomático en reposo. Las actividades menores causan síntomas.
Clase IV Incapacidad de cualquier actividad física sin síntomas. Sintomático en reposo.
DIAGNÓSTICO FUNCIONAL
VALORACIÓN DE DERIVACIÓN A CARDIOLOGÍA (NO URGENTE)
• Debut en < 60 años• Sospecha o confirmación de etiologia isquémica o valvular • Dudas diagnosticas o terapéuticas• Pacientes con NYHA > III (al menos una valoración por cardiología)• Pacientes con NYHA II que no mejoren después de ajustar el tratamiento oral según
algoritmo de desestabilización • Revisiones periódicas de paciente estable según consenso local (NYHA I/II: Anual;
NYHA III/IV semestral)• Progresión en pacientes con tratamiento adecuado sin factores precipitantes • Más de tres visites trimestrales a urgencias por IC • Más de tres ingresos anuales por IC• Candidatos a transplante cardiaco o resincronización• Contraindicaciones o intolerancia a IECA, ARAII i BB, para valorar introducción de
tratamiento hidralazina-nitratos• Paciente que desee embarazo para consejo o control de tratamiento en
embarazada
INSUFICIENCIA CARDIACA Criterios de derivación
• Pacientes IC con Fracción sistólica preservada
• NYHAII, estables
• Comorbilidad, > 70años, múltiples FR
1. Estrategias generales:FR, precipitantes
2. Medidas no farmacológicas.
3. Medidas farmacológicas.
TRATAMIENTO DE LA I. CARDIACA
Factores de riesgo de IC
Hipertensión arterial (49-80%) Edad > 70 años (42%-66%) Cardiopatía isquémica (23-40%) Hipertrofia ventricular izquierda (12-25%) Diabetes Mellitus (22-38%) Hábitos tóxicos (tabaco, alcohol, otras drogas) (27-42%) Obesidad Hipercolesterolemia (35%)
FACTORES PRECIPITANTES DE IC
La insuficiencia cardíaca en los servicios de Medicina Interna (estudio SEMI-IC).. Med Clin (Barc) 2002; 118(16): 605-610.
0% 10% 20% 30% 40% 50%
TEP
Sobreesfuerzo
Fármacos
Anemia
Otros
Descontrol TA
Descontrol tratamiento
Desconocido
Arritmia
Infección respiratoria
• Abuso alcohol y tabaco
· Insuficiencia renal
· Infecciones
· Tromboembolismo pulmonar
· Disfunción tiroidea
· Anemia
· Diabetes
· Embarazo
· Obesidad
· Estrés
· Arritmias cardiacas
· Isquemia miocárdica
· Excesiva reducción de la precarga
· Hipertensión arterial mal controlada
Incumplimiento terapéutico
transgresiones dietéticas
abandono tratamiento
dosis insuficientes
Fármacos descompensadores de IC
AINES
corticoides
tricíclicos
antagonistas calcio
Factores precipitantes de IC
OBJETIVOS
CONOCIMIENTO DE LA ENFERMEDAD
Realizar autocontrol de peso al menos 3 veces a la semana. Reconocer signos y síntomas de alarma (aumento de peso de más de 1 kg en un día o
más de 2 kg en más de dos días, aumento de disnea, ortopnea, edemas, etc).
FÁRMACOS Objetivos de control de tensión arterial (< 130/85 y < 130/80 en diabéticos) y frecuencia
cardíaca (< 90 lpm). Evitar utilización de fármacos que puedan descompensar la IC: AINES, corticoides,
calcioantagonistas bradcardizantes en IC sistólica –verapamilo, diltiazem-, nifedipino, antiarrítmicos-excepto amiodarona, glitazonas, antidepresivos tricíclicos.
Conocer utilidad de los fármacos indicados , efectos adversos habituales e importancia de la adherencia al tratamiento.
HÁBITOS TÓXICOS Abandonar hábito tabáquico Reducir consumo de alcohol o suprimirlo en caso de etiología enólica
DIETA Seguir una dieta hiposódica Restringir el consumo de líquidos a 2 litros/día, excepto en IC severa, que debe
restringirse a 1 litro/día Evitar sobrepeso/obesidad
EJERCICIO Realizar ejercicio físico regular individualizado según tolerancia y reposo durante las
reagudizaciones
ESTADO EMOCIONAL Reducir el estrés psíquico
VACUNAS Vacunación antigripal anual y pneumocóccica según proceda.
INSUFICIENCIA CARDIACA Educación y medidas generales
Tratamiento de la IC sistólica según estadio funcional
NYHA Tratamiento indicado(disminución de mortalidad
demostrada)
Tratamiento para alivio de sintomatología
I IECAS*
(Añadir bbloc en postIAM )
*En caso de contraindicación sustituir por ARAII
II IECAS* +BBLOC*En caso de contraindicación sustituir por ARAII
Diurético +/- Digital
III IECAS* +BBLOC+ESPIROLACTONA
*En caso de contraindicación sustituir por ARAII
Diurético +/- Digital+ nitratos/hidralacina
IV IECAS* +BBLOC+ESPIROLACTONA
*En caso de contraindicación sustituir por ARAII
Diurético +/- Digital+ nitratos/hidralacina
+ inotrópicos)
Si sobrecarga de volumen:
Si HTA
Si Alteración de distensibilidad
Si FC > 80
Si ACxFA
-Evitar fármacos taquicardizantes
-Betabloqueantes o Verapamil/ diltiazen (evitar si FE < 50%)
-Anticoagulación
-Betabloqueantes o Verapamil/ diltiazen (evitar si FE < 50%)
-Añadir digoxina si FC reposo > 80 lat/min
- Diuréticos (evitar excesiva reducción de precarga)
-Si no mejora añadir ARA II o IECA
-Si no mejora añadir nitritos
Procurar control óptimo (< 130/85 mmHg y < 130/80 mmHg en DM) -IECA, ARAII, Betabloqueantes y diuréticos
-IECA, ARA II Betabloqueantes
NO ASOCIAR NUNCA BETABLOQUEANTES CON VERAPAMIL/DILTIAZEM
INSUFICIENCIA CARDIACA Tratamiento de lC diastólica
Tanto por ciento medio de la dosis diana de betabloqueante alcanzado en cada visita
15,29%
25,13%
36,39%
47,81%
59,85%
76,12%
83,46%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
2ªs
em
4ªs
em
6ªs
em
8ªs
em
10ªs
em
12ªs
em
6 m
eses
% dosis diana
Dosificación de BB en IC sistólica estable en Atención primaria
N= 88 Tolerancia 96,82%. Tiempo medio de evolución de la enfermedad 42,86 meses
Comorbilidad
• 38,4% Diabetes Mellitus,
• 30,6 % EPOC
• 15,7 % obesidad
• 14,5 % patología del SNC
• 9,1 % IRC,
• 10 % anemia
• 40, 6 % otras patologías
EN EL MOMENTO DEL DIAGNOSTICO VISITA SEGUIMIENTO( PERIODICIDAD TRIMESTAL O MENOR SI ES NECESARIO)
Control factores de riesgoHTADiabetes MellitusConsejo tabaquismoConsejo alcoholHiperlipemia
SiSi SiSiSi
TrimestralSegún GPC DiabetesAnualAnualSegún GPC Hiperlipemia
Anamnesis DisneaOrtopneaDPNAumento de pesoNicturia
Si Trimestral
Exploración TaquicardiaIYReflujo H-YTercer ruidoCrepitantes EdemasHepatomegaliaHipotensión ortostática
Si Trimestral
Analítica básica Si Semestral ( o menor periodicidad si síntomas, inicio o cambio de tratamiento)
ECG Si Sí síntomas o dudas sobre el ritmo
RX Tórax Si Empeoramiento con signos de congestión izdaSeguimiento descompensación
Ecocardiograma Sí Deterioro clínico sin causa objetivable
Péptidos natriuréticos Si disponible ¿ seguimiento tto y pronóstico?( en investigación)
Interrogatorio factores precipitantes si Trimestral
Clase funcional( NYHA) Si trimestral
Peso si trimestral
Frecuencia cardiaca si si
Educación a los pacientes, autocuidado( Si ( Ver tabla 1) Trimestral ( Ver tabla 1)
Cumplimiento terapéutico Si Trimestral
Efectos secundarios Sí Trimestral
Ajuste de dosis Sí Según fármaco y dosis diana
Digoxinemia Al mes de inicio de tto Si sospecha de intoxicación o incumplimiento
Vacunación gripal Dosis anual
Vacunación neumococica Dosis única
Estadio A (Alto riesgo sin cardiopatía)
• Control de los diversos factores de riesgo ( hipertensión arterial, diabetes mellitus, hiperlipemia, obesidad…)
• Control de la frecuencia cardiaca en arritmias supraventriculares y ACXFA
• Consejo de estilo de vidas saludables • interrogatorio sistemático de estos pacientes
sobre los signos y síntomas sugestivos de IC, para un diagnóstico precoz
Estadio B ( cardiopatía estructural asintomática)
• detección y tratamiento de las disfunción sistólica asintomática
• Control, según la directrices de especializada, de los pacientes con cardiopatía isquemica estable ( control de factores de riesgo, antiagregación, bbloq, hipolipemiantes, IECAS.. )
Estadio C ( Cardiopatía estructural sintomática)
• Detección de pacientes no diagnosticados • Detección de situaciones de urgencia y causas
reversibles (derivando siempre que sea necesario)
• Confirmación diagnóstica en pacientes sin criterios de derivación ( ECG, analítica, RX, ECO cardiograma)
• Establecer el diagnóstico funcional ( NYHA), diagnóstico etiológico siempre que sea posible,.
Estadio C ( Cardiopatía estructural sintomática)
• detección y tratamiento de factores precipitantes, prevención de desestabilizaciones
• Informar al paciente y a sus cuidadores de su enfermedad, pronóstico, fomentando la adherencia al tto y el reconocimiento de signos y síntomas de alarma, control diario del peso, insistir en las medidas no farmacológicas y vacunaciones
• Control, seguimiento y titulación de IECAS Y BB en
pacientes NYHA I, II y III estables
Estadio D ( Síntomas en reposo)
• Seguimiento domiciliario, según las pautas establecidas por especializada
Actividades colaborativas y de coordinación
• Entre niveles/instituciones:Información y conocimiento de actividades, y potencial de los distintos niveles:– Proyectos de colaboración:
formación, rotaciones, consultas rápidas
– Protocolos consensuados– GPC , GPC informatizada– Planes de tratamiento conjunto– Proyectos de investigación
Componentes de la Gestión de Patologías
• Proceso de identificación poblacional.
• Guías de práctica clínica basadas en la evidencia.
• Educación del usuario para el autocuidado.
• Adopción de modelos de práctica colaborativa intersectorial.
• Valoración y evaluación del proceso y de los resultados.
Disease Management Association of America
GPC basada en la evidencia integrada en workflow
FORMACIÓN EAP
MODELIZACIÓN
Clínicos
Dr. Jose VerdúDra. Valeria PachecoSra.Núria FabrellasSra.Neus Esgueva
1ª VERSIÓN
Enero-Junio 2006 2006 Julio 2006
CSMC
Requerimientos funcionales: Arquitectura informática efectiva que permita su uso más adecuado dentro de la práctica clínica que se establezca como idónea
Usabilidad Capaz de detectar automáticamente el contexto del paciente. Velocidad de respuesta Capacidad de soportar decisiones Capacidad de generar alertas y recordatorios
Requerimientos de integración Recoge información clínica necesaria del paciente y la deja actualizada así como las recomendaciones proporcionadas dentra del sistema de gestión de historia clínica corporativa (eCAP).
Tecnologia
Requisitos básicos de implementación
Tecnologia
Modelización
Caso Práctico Inicio diagnóstico
Acceso a la guía a través del eCAP
Acceso intranet a software de gestión clínica
Login usuario
Agenda del dia
Caso Práctico Inicio Diagnóstico
Formulario de exploración de IC
Caso práctico inicio de diagnóstico
Factores precipitantes y criterios de derivación
Caso práctico inicio diagnóstico
Factores precipitantes: ayuda
Caso práctico inicio diagnóstico
Retorno al eCAP
Caso práctico fin diagnóstico, inicio tratamiento
Formulario de exploración IC
2
1
Caso práctico continuación diagnóstico
Formulario de exploración IC: registro pruebas complementarias
Caso práctico continuación diagnóstico
Recomendaciones
Caso práctico continuación diagnóstico
Formulario de exploración en IC
Caso práctico fin diagnóstico, inicio tratamiento
Formulario de exploración IC: registro de la ECO
Caso práctico fin diagnóstico, inicio tratamiento
Finalización del diagnóstico
Caso práctico fin diagnóstico, inicio tratamiento
Tratamiento: IECA
Caso práctico fin diagnóstico, inicio tratamiento
Caso práctico fin diagnóstico, inicio tratamiento
Recomendaciones
Caso práctico fin diagnóstico, inicio tratamiento
Finalización diagnóstico
Pantallas de la guía
Comorbilidad
Caso práctico paciente estable
Seguimiento: educación del paciente
Caso práctico paciente estable
Control y seguimiento (más detallado)
Pantallas de la guia: educación sanitaria
Conocimiento de la enfermedad
Pantallas de la guía: educación sanitaria
Dieta
Pantallas de la guia: educación sanitaria
Actividad física
Pantallas de la guia: educación sanitaria
Dieta
Pantallas de la guia: educación sanitaria
Actividad física
Pantallas de la guia: educación sanitaria
Objetivos pactados con el paciente
Pantallas de la guia: educación sanitaria
Objetivos pactados con el paciente
Componentes de la Gestión de Patologías (DMAA)
• Proceso de identificación poblacional.
• Guías de práctica clínica basades en la evidencia.
• Educación del usuario para el autocuidado.
• Adopción de modelos de práctica colaborativa intersectorial.
• Comunicación e información continua dels diferents canvis.
• Valoración y evaluación del proceso y resultados.
Actividades enfocadas a pacientes
• Implementación de un centro de llamadas (2005)
• Grupos focales ( 2005)
• Guías para pacientes (2005)• Paciente experto (2007)
Unidadades de seguimiento telefónico en enfermedades
crónicas: Experiencia en Barcelona Ciudad
Institut Català de la Salut Àmbit d’Atenció Primària Barcelona Ciutat
Finalidad del CSMC
• Dar soporte asistencial, a distancia, a pacientes con enfermedades crónicas, incidiendo en los períodos de riesgo, entre visita y visita.
Principios Básicos
• Basado en la evidencia de experiencias previas.( DIAL)
• Proceso de evaluación. (BECA FIS)
• Integrado en el sistema sanitario Transversalidad.
Objetivos del CSMCGeneral: • Mejorar el cumplimiento de las prescripcioines
terapéuticas, fomentando el AUTOCUIDADO.
Específicos:• Reducir el número de ingresos y reingresos• Reducir el número de visitas a urgencias• Reducir y mejorar el control entre visita y visita a
su EAP• Mejorar el continuum asistencial
Ubicación y recursos humanos
7ª planta, CAP Manso. Barcelona.
6 enfermeres en turno rotativo.
Atención telefónica de 8 a 20 hores.
Sistemes d’informació
• Guia de Pràctica Clínica en Insuficiència Cardíaca
Resultados preliminares
• Cumplimiento dietético (EDU03)
CUMPLIMIENTO INICIO FINAL
Total 159 (21%) 240 (32%)
Parcial 529 (70,5%) 479 (63,8%)
Nulo 62 (8,2%) 31 (4,1%)
81 (11%) pacientes que han mejorado la adherencia a la dieta
Resultados prelilminares• Conocimiento de la enfermedad (EDU02)
CONOCIMIENTO INICIO FINAL
Total 50 (6,6%) 70 (9,3%)
Parcial 576 (76,8%) 606 (80,8%)
Nulo 124 (16,5%) 74 (9,8%)
50 (6,6%) pacientes que han mejorado el conocimiento de la enfermedad
Resultados preliminares
AUTOCONTROL PESO INICIO FINAL
Si 288 (38,4%) 396 (52,8%)
No 342 (45,6% 234 (31,2%)
Autocontrol del peso (EDU 30)
108 (14,4%) pacientes que se han adherido al autocontrol del peso
Resultados preliminares• Escala Europea de autocontrol de la IC
73 % pacientes mejoran autocontrol
EEAIC %
No mejora o Igual 27%
Mejora 73%
• Pacientes de edad avanzada, pluripatológicos y polimedicados.
• Tendencias positivas en la mayoria de variables de educación sanitaria.
• Pendiente de demostrar la reducción de ingresos hospitalarios.
CONCLUSIONES
los pacientes expertoslos grupos de pacientes
Programa Paciente Experto ICS
Programa Paciente Experto en IC
• Fase Piloto (2006)– EAP Roquetes
• Primera Fase (2007)– EAP Gòtic,– EAP Besòs, – EAP Montnegre– EAP La Marina – EAP Roquetes, 2º grupo
84
Finalidad del Programa
Mejorar la comprensión de la
enfermedad mediante el intercambio
de conocimientos del paciente
experto con el resto de pacientes
para promover cambios de hábitos
que mejoren su calidad de vida y la
convivencia con la enfermedad.
85
Actividades colaborativas y de coordinación
• Entre niveles/instituciones:Información y conocimiento de actividades, y potencial de los distintos niveles:
– Proyectos de colaboración: formación, rotaciones,
– Protocolos consensuados– Planes de tratamiento conjunto– Proyectos de investigación
• Entre estamentos profesionales– Redefinición de roles profesionales
( formación especifica)
CIRCUITOS y PROTOCOLOS PARA LOS PACIENTES CON ICPrograma Insuficiencia Cardiaca Hospital del Mar-SAP Litoral de Barcelona
Circuit #1: ABORDATGE INICIAL DES D’ ATENCIÓ PRIMÀRIA
Sospita d’ IC? 1. Criteris Sindròmics2. Alteració Funció Cardíaca 3. Resposta al Tractament
Utitlitzar GPC per Guiar Procés de Confirmació de Diagnòstic
IC confirmada
NO
SI
IC Estable?SI
NO
Circuit #3 IC Inestable/Descompensada
IC Dubtosa ó Exclosa
Estudi d’ altres
causes que
justifiquin la clínica
del pacient
ConsiderarCONSULTORIA CAR AP
o CAR UIC HMAR
si no es pot excloure ICCircuit #2
IC Estable/ Gestió a Atenció Primària
PROCEDIMENTS UNIVERSALS1. Inclusió a la GPC2. Consultoria CAR AP o CAR UIC HMAR 3. Valorar coordinació del Cas amb Gestora de
Casos4. Pactar amb pacient règim flexible de diürètics
www.hospitaldelmar.cat/[email protected]
Metge de Familia
Criteris Gestió Compartida amb CAR AP o CAR UIC HMAR?
Pacient no tributari d’ ATDOM, amb IC de causa NO corregible i qualsevol de les següents:
1. CF NYHA III-IV2. Dificultat per titular ràpidament els
fàrmacs neurhormonals3. Candidats a TC4. Candidats a dispositius5. Consulta a ucies o ingrés per IC en
ultims 12 mesos6. Anèmia no deguda a sagnat o de
base hematològica associada
SI
Considerar CONSULTA CAR AP /CAR UIC HMAR si pacient no te criteris d’ ATDOM & te criteris de mal pronòstic:
1. FE<45%2. CF IIIb-IV 3. dificultat per a titular els fàrmacs
neurohormonals per intolerància 4. candidats a trasplantament cardiac5. sospita de cardiopatia valvular o
isquèmica de base susceptible de correcció
6. candidats a dispositius 7. Consulta a ucies o ingrés en el últims
12 mesos
Criteris derivacióHospital de Dia UIC?
SIConsulta CardiologiaGestió Basada en
maneig Especialitzat
Circuit #2 bisMetge de familia
Assoleix objectius segons GPC?
NOGestió Basada en MF
NO
SI
NO
Circuit #5Hospital de Dia UIC
Circuit #3:IC INESTABLE/DESCOMPENSADA
Dispnea de repos?Sospita de SCA?
Seguiments Habituals HDIA?
NOSISI
NO
Circuit #4IC Hospitalària
Ajustar tractament VORe-avaluar 24 h
Considerar:Consultoria CAR AP
Consultoria CAR UIC HMAR (web/telef)
i d’ altres causes que justifiquin la clínica del pacient
Circuit #2 IC Estable/ Gestió a Atenció Primària
El propi pacient contacta amb HDIAo pot venir directament a HDIA
En pacient tributari de tractament conservador
considerar ATDOM/PADES/HAD
Empitjorat?
NO
COMPENSAT?
SI
NO
Ajustar tractament VORe-avaluar 24 h
SI
COMPENSAT?
SINO
Considerar:Consultoria CAR AP
Consultoria CAR UIC HMAR (web/telef)
URGÈNCIES HOSPITALÀRIES
CRITERIS IC GREU*
IC confirmada
NO
SI
SI
NO
Circuit #5 Circuit Hospital de Dia
IC Dubtosa ó Exclosa
Estudi d’ altres
causes que
justifiquin la clínica
del pacient
ConsiderarCONSULTORIA CAR AP
o CAR UIC HMAR
si no es pot excloure IC
Circuit #2 IC Estable/ Gestió a Atenció Primària
Contacte PreALT email/telef
Circuit #4: IC Hospitalària
SI
INGRESUCIC
NO
Seguir Protocols IC
Urgències
Criteris d’ Ingrés?
INGRES SALA CARDIOIntervenció Equip
Multidisciplinar
Criteris ATDOM?**
NO
SI
• GPC textual: desconocida su existencia por el 50% de los profesionales
• GPC informatizada: Rechazada por profesionales ( complicada)
• Centro de Llamadas ( no efecto sobre hospitalizaciones, desconexión con pacientes y profesionales).
• Circuitos ¿ sobrecarga de trabajo?• Estudios de investigación: Dificultad de
reclutamiento
Lecciones aprendidas
• No imposición
• Información transversal y longitudinal
• No duplicar servicios, coordinación
• Instauración progresiva de medidas
• Ir de menos a más ( primero objetivos asumibles)
• Admitir errores= pasos avanzados. “Begin to begin”
Pasos avanzados
• GPC: Nuevas guías más sencillas y dinámicas
• Reconversión del centro de llamadas
• Refundación del grupo de referentes SAP.
• Objetivos asumibles por todos y para todos
Líneas de trabajo futuras
• Integración de los sistemas de información clínica de los diferentes niveles asistenciales
• Incorporación de nuevas tecnologías: medición de variables clínicas por el propio enfermo desde el domicilio (teleasistència), web pacientes...