ENFERMERAS GESTORAS EN ATENCIÓN DOMICILIARIA

GESTIÓN DEL PACIENTE COMPLEJO

ABORDAJE INTEGRAL DEL MODELO DE LA PIRÁMIDE DE KAISER

I JORNADA AUTONÓMICA DE ENFERMERÍA DE LA COMUNIAD VALENCIANA

“La sostenibilidad del Sistema Sanitario bajo la mirada de Enfermería”

Valencia, 7 de noviembre de 2012

Remedios Santoyo. EGCH Hospital General Universitario de Elche

Consolación Romero. EGCC Centro de Salud San Fermín de Elche

Asunción Cabanillas. EGCH Hospital General Universitario de Elche

Envejecimiento de la población

Aumento de las enfermedades crónicas

Incremento del grado de dependencia

ADECUADA GESTIÓN DEL PACIENTE CRÓNICO

INTRODUCCIÓN

Identificación

Pirámide de Kaiser-Permanente

ATENCIÓN DOMICILIARIA

PRESTACIÓN CLAVE DEL SISTEMA SANITARIO

25% DE LOS PACIENTES DOMICILIARIOS

CASOS COMPLEJOS

MÁS COMUNICACIÓN ENTRE A. PRIMARIA-A. ESPECIALIZADA

4 Enfermeras Gestoras de Casos Comunitarias

(EGCC)

2 Enfermeras Gestoras de Casos Hospitalarias

(EGCH)

Lugar de actuación: COMUNIDAD Lugar de actuación: HOSPITAL-UHD

Ligadas al Equipo de Atención Primaria Ligadas a la Unidad de UHD

Hospital General Universitario de Elche CS. S. Fermín CS. Raval CS. Altabix CS. Pla

Departamento Elche-Hospital General Diciembre 2010

CAPTACIÓN DE

PACIENTES

GESTIÓN DE CASOS

ENLACE

APOYO Y ATENCIÓN AL

CUIDADOR

EGCH (HOSPITAL) EGCC (COMUNIDAD)

ESCALA DE COMPLEJIDAD DEL CASO Versión para validación 9.7.2012

COMPLEJIDAD DE MANEJO CLINICO Puntuación

PALIATIVO Situación de final de la vida que requiere cuidados paliativos o Trastorno mental grave 30

GRAVEDAD 1 enfermedad crónica orgánica avanzada grave (grados III-IV de cualquier escala o según percepción subjetiva

del evaluador ) 20

PLURIPATOLOGIA ≥ 2 Categorias crónicas (Ministerio Sanidad) o Indice de Charlson ampliado ≥ 4 20

PIEL Ulceras cutáneas 10

INESTABILIDAD 1 ≥ 2 ingresos hospitalarios urgentes en los últimos 12 meses 10

1 ingreso hospitalario urgente en los últimos 12 meses 5

INESTABILIDAD 2 ≥ 3 atenciones en urgencias hospital en los últimos 12 meses 10

1 - 2 atenciones en urgencias hospital en los últimos 12 meses 5

Complejidad de manejo clínico TOTAL 100

COMPLEJIDAD DE MANEJO COMUNITARIO Puntuación

POLIMEDICACIÓN ≥ 10 fármacos 10

≥ 5 fármacos o < 5 con manejo ineficaz por paciente y cuidador (ambos) 5

TECNOLOGÍA Requerida para compensar ≥ 2 funciones vitales: respiración - nutrición - eliminación 10

Requerida para compensar 1 función vital: respiración - nutrición - eliminación 5

AYUDAS TÉCNICAS Requiere o dispone de colchón antiescaras, cama articulada o grúa 10

Requiere o dispone de andador o silla ruedas 5

DEPENDENCIA FUNCIONAL Barthel ≤ 15 puntos: dependencia total para las actividades de la vida diaria 15

Barthel 20 - 55 puntos 10

DETERIORO COGNITIVO Demencia diagnosticada 10

Pfeiffer ≥ 5 errores 5

EQUILIBRIO ≥ 2 caídas injustificadas en últimos 6 meses o una caída injustificada con fractura e ingreso hospitalario 5

CUIDADORES Vive solo sin cuidadores o Cuidadores presentan dificultad o capacidad limitada de soporte (ojo: si tienen

cuidador profesional privado, puntúa cero) 15

ENTORNO Piso alto sin ascensor o Barreras en portal o vivienda, o Vivienda deficiente 10

FACTORES INDIVIDUALES

INCAPACITANTES Edad ≥ 75 años o sin estudios o no idioma o su cultura obstaculiza-impide intervención (etnia, religión…) 5

PROBLEMAS SOCIO-

FAMILIARES Conflicto familiar o Bajos recursos económicos o Aislamiento social o Sospecha de Maltrato 10

Complejidad de manejo comunitario TOTAL 100

COMPLEJIDAD TOTAL

Enfermera Gestora de

Casos Hospitalaria

BUSQUEDA ACTIVA HOSPITAL UHD OTROS

209

11%

1166

60%

315

16%

263

13%

TOTAL: 1953 PACIENTES CAPTADOS

CAPTACIÓN DE PACIENTES

Enfermera Gestora de

Casos Hospitalaria

BUSQUEDA

ACTIVA HOSPITAL UHD OTROS

209

11%

1166

60%

315

16%

263

13%

EGC CS NO EGC OTRA UHD US.MENTAL

1304

68%

494

25%

33

2%

3

0%

R. ASISTIDA HACLE

66

3%

31

2%

TOTAL: 1931 ENLACES

ENLACE DE PACIENTES

Fig. Captación de pacientes domiciliarios en los centros de salud con enfermera gestora de casos desde Diciembre 2010 a Septiembre 2012

24% 56% 66%

CAPTACIÓN DE PACIENTES DESDE LOS CENTROS DE SALUD

Incremento

de la

cobertura:

42%

Captados: 76% del total

CAPTACIÓN Y ATENCIÓN A PACIENTES COMPLEJOS

CUIDADORES FAMILIARES IDENTIFICADOS

VALORACIÓN INTEGRAL Y PLAN DE INTERVENCIÓN

ASISTENTES A TALLER DE CUIDADORES

TOTAL

621

388

52

ATENCIÓN Y APOYO A CUIDADORES

MANEJO DE UN CASO COMPLEJO