Juan Antonio Sordá

División Gastroenterología y Hepatología

Departamento de Medicina

Universidad de Buenos Aires

Enfermedades hepáticas autoinmunes

CBP CEP HAI

Clínica Bioquímica

Colestásica FA y GGT

Colestásica FA y GGT

Hepatítica TGO y TGP

Anticuerpos AMA ANCA FAN AML LKM1

Enfermedades autoinmunes asociadas

Sjögren CREST

CU Enf Crohn

Tiroiditis Sinovitis

Inmunoglobulinas IgM ↔ o ↑ policlonal IgG

Respuesta a la inmunosupresión

-

Características de las enfermedades

autoinmunes

CBP CEP

Hepatitis autoinmune

Síndromes de sobreposición

Hepatitis Autoinmune

Hepatitis autoinmune

• Inflamación crónica mediada inmunológicamente del hígado de etiología desconocida.

• Pérdida de la tolerancia hacia el propio tejido hepático.

• Causal de cirrosis y falla hepática.

• Otras características relevantes: puede hacer su presentación con un cuadro agudo o como una falla hepática fulminante.

El tratamiento modifica el curso natural

Espectro clínico de la enfermedad

• Enfermedad asintomática

• Hepatitis leve (crónica)

• Cirrosis con o sin descompensación

• Hepatitis aguda

• Falla hepática fulminante

• Colestasica

• ? Co – morbilidad asociada

• ? HAI secundaria

• ? HAI «de novo» post tx

Frecuente

Frecuente

Frecuente ( 30%)

Frecuente

Poco frecuente

Muy amplia variabilidad clínica

0

5

10

15

20

25

30

18-30n=31

31-39n=32

40-49n=44

50-59n=51

60-83n=47

• Astenia

•Ictericia

•Anorexia

•Fiebre

•Amenorrea

•Hepatoesplenomegalia

•Dolor en hipocondrio derecho

Distribución etaria n = 205

Czaja and Carpenter, Hepatology 2006.

Edad (años)

Presentación clínica

25% de los pacientes con HAI se presentan con un acceso agudo. En raras ocasiones pueden ser observadas formas fulminante.

Nikias et al. J Hep 1994

HAI inducida por drogas

• La mayoría presenta el antecedente de exposición reciente a drogas (Ej clavulánico, isoniacida, minociclina, estatinas, etc).

• Muy poco frecuente manifestaciones tardías (Ej cumarínicos).

• Bajos títulos de autoanticuerpos (no SLA/LP).

• Adicional necrosis en zona 3.

• Buena respuesta a los corticoides.

• Excepcional la recidiva luego de la remisión.

Espectro clínico de la HAI

La hepatitis autoinmune debe ser considerada en el diagnostico

diferencial de cualquier paciente con elevación de las enzimas

hepáticas.

Hepatitis autoinmune:

Clasificación, un debate !

• Tipo 1 ANA y/o AML • 80 % de los casos

• Pacientes jóvenes y adultos

• Buena respuesta a la inmunosupresión

• Tipo 2 Anti LKM-1 (con / sin HCV+) • Predominantemente en la niñez

• Curso más severo, mayor recidiva

• Menor respuesta a la inmunosupresión

• Tipo 3 Anti-SLA/LP • Similar a la tipo 1

• Atg selenocisteina-específico -tRNA

Prevalencia en Europa Occidental 0,1 -1,2 / 100.000, ≈ 20% de las hepatitis crónicas

•Elevación de la IgG total

IgG > 16 g/l IgG > 18 g/l

+1 +2

•Autoanticuerpos (ANA, AML, SLA/LP, LKM) ANA, AML, SLA/LP, LKM > 1:80 o SLA/LP (+)

+1 +2

•Ausencia de hepatitis viral +2

•Biopsia hepática

Compatible con HAI Típica de HAI

+1 +2

≥ 6 = probable de HAI; ≥ 7 = definitivo de HAI

Criterios simplificados para el

diagnóstico de hepatitis autoinmune

Histología de la hepatitis

autoinmune

• Sola no es suficiente para establecer el diagnóstico !!

• Pero es esencial para:

– Evaluar presencia de características de HAI

– Excluir otras causas o condiciones asociadas

– Determinar el estadio

– Evaluar posteriormente la respuesta al tratamiento

Diagnóstico de hepatitis autoinmune

Inducir la remisión

Mantener la remisión

Suspensión de la inmunosupresión

Indicación de la inmunosupresión

Hepatitis autoinmune Respuesta a la terapéutica

Soloway et al. Gastroenterology 1972; 63: 820-33.

Placebo

Azatioprina

Prednisona Pred + Aza

P<0.05

0

10

20

30

40

50

60

0 1 2 3 4

Años

Fall

a t

erap

éu

tica

Probabilidad de sobrevida con esteroides

83

63

49

27

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Cook et al. Kirk et al.

Esteroides Control

%

Δ = 34%

Δ = 36%

Cook GC et al. Q J Med 1971;40:159-85. Kirk AP et al. Gut 1980;21:78-83.

Seguimiento 2 años

Seguimiento 10 años

El tratamiento no es ideal !!

• 10% desarrollarán efectos adversos y la medicación deberá ser suspendida ( 25% en cirrosis).

• 14% mejoran pero no normalizan el laboratorio.

• 40% no cumplirán con los criterios de remisión completa.

• 10 - 40% con enfermedad severa al diagnóstico desarrollarán cirrosis a pesar de la inmunosupresión.

• 50 – 86% presentarán recaída luego de la suspensión.

• 9% no responderán.

Tratamiento de la HAI

Monoterapia Terapia combinada

Prednisona* (mg)

Prednisona* (mg)

Azatioprina USA EU (mg/día) (mg/Kg/día)

Semana 1 60 30 50 1 - 2

Semana 2 40 20 50 1 - 2

Semana 3 30 15 50 1 - 2

Semana 4 30 15 50 1 - 2

Mantenimiento < 20 10 50 1 - 2

Elección de la terapia

Citopenia Embarazo Neoplasia

Postmenopausia Osteoporosis

Diabetes / hipertensión arterial Obesidad

Acné Inestabilidad emocional

ALBERT J. CZAJA & MICHAEL P. MANNS Gastroenterology 2010

* 10 mg equivale a 8 mg de metilprednisolona

Criterios de remisión

• Clínica: –Asintomático

• Normalidad bioquímica: –ALT/AST – globulina/IgG –bilirrubina

• Histológica: –Normal – Sin o mínima actividad inflamatoria (Ishak 1-3) –Cirrosis inactiva

Manns M et al. AASLD Practice Guidlines. Hepatology 2010. Gleeson D and Heneghan M. BSG Guidelines. Gut 2011.

Consideraciones frente a la falla al

tratamiento • Adherencia al tratamiento. • Diagnostico equívoco. • Fenómeno de sobreposición: –CBP –CEP

• Hepatotoxicidad por drogas: – Siempre debe ser evaluada! (incluso la AZA).

• Comorbolidades: Síndrome metabólico, infección por CMV, enfermedades autoinmunes asociadas, sobrecarga de Fe++, etc

Recaída según las características histológicas al momento de suspender la inmunosupresión

20%

50%

>90 >90

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Normal Hepatitis portal Hepatitis deinterfase

Desarrollo decirrosis

%

H.A. Carpenter, A.J. Czaja. Clin Liver Dis 6 (2002) 397–417.

La mantención de la remisión luego de la suspensión de la inmunosupresión depende del tiempo de tratamiento

0

10

20

30

40

50

60

70

80

n = 10 n = 12 n = 6

1 – 2 años 2 - 4 años

> 4 años

Kanzler et al. Z Gastroenterol 2001.

Pro

bab

ilid

ad d

e m

ante

ner

la

rem

isió

n lu

ego

de

la s

usp

ensi

ón

del

tra

tam

ien

to

P< 0.05

Refractaria/ No respondedor

Intolerancia

Algoritmo de incorporación de drogas no

convencionales en la HAI

HAI Difícil manejo

AZA Prednisona Incrementar: Corticoides

AZA

Deflazacort Budesonida

Corticoides 6MP

Micofenolato

• Inhibidores de la calcineurina: •Ciclosporina •Tacrolimus

•Inhibidores de la mTOR: •Sirolimus (Rapamicina) •Everolimus

•Anti TNF (infliximab) •Rituximab

Colangitis biliar primaria (cirrosis biliar primaria)

VB de pequeño calibre

VB mayores intra y extrahepática

Clasificación topográfica de las colestasis según el calibre de las VB comprometidas

Prevalencia (x100.000) 25 -40

Sexo (f:h) 9:1

Edad de manifestación 40 - 60

Patente enzimática Colestásica

Anticuerpos asociados AMT (M2)

Enf autoinmunes asociadas Sjögren

CREST

Colangitis destructiva no supurativa

Colangitis biliar primaria

Síndrome de Addison y Gull

Addison T, Gull W. Guys Hosp Rep 1851;7:265-276.

• Manifestaciones cutáneas con ictericia asociada.

• Acumulación de lípidos. • Lesiones dermatológicas con

características diferentes al vitiligo y al queloide.

N= 5

Colangitis biliar primaria Perspectiva histórica

• Cirrosis hipertrófica con ictericia crónica. (Hanot VC.

The´se de Paris. N° 465, 1875).

• Colangitis lenta. (Siegmund H. Beitr Pathol Anat Allg Pathol

1931;87:425-436).

• Cirrosis biliar xantomatosa. (MacMahon HE. Ann Intern

Med 1949;30:121-179).

• Cirrosis biliar primaria. (Ahrens EH. Medicine 1956;29:299-

364).

• Colangitis destructiva no supurativa. (Rubin E, Schaffner

F, Popper H. Amer J Pathol 1965;46:387-407).

Cambio de nombre

• El cambio tiene implicancias relevantes para el médico y para el paciente.

• Remueve el término cirrosis:

– Estigma de mal pronóstico.

– Falaz en estadios precoces de la enfermedad.

–Asociado popularmente con el alcohol.

–Discrimina al individuo que padece la enfermedad en estadio precirrótico.

• Evita al médico de explicar al paciente sobre una enfermedad que no padece.

Colestasis

bioquímica

Con / sin clínica

Biopsia

hepática AMA (+)

Colangitis Biliar Primaria Criterios diagnósticos

• Diagnóstico probable 2 de los 3 criterios • Diagnóstico de certeza presencia de los 3

criterios.

Asociación con enfermedades autoinmunes

Silente Asintomática Sintomática Falla

hepática

CBP historia natural

AMA +

Bioquímica

normal

AMA +/-

Bioquímica

anormal

Prurito, astenia,

ictericia,

hipertensión

portal

Trasplante

Muerte

Fibrosis mínima

Fibrosis portal y periportal

Fibrosis septal

Cirrosis

colestasis

fibrosis Pérdida de conductos

biliares

100

50

0

Con

duc

tos

bilia

res

(%)

Seve

ridad

Estadio histológico

Historia natural

I II III IV

CBP Variantes clínicas

• Asintomática

• Sintomática

•Prurito

•Astenia

•Ictericia

•Complicaciones relacionadas a la

cirrosis.

Probabilidad de sobrevida de la forma clínica asintomática

Asintomática Evolución a sintomática Población general

Springer J et al AJG 1999.

Pro

porc

ión d

e p

acie

nte

s v

ivos

Tiempo de seguimiento (años)

P < 0.05

Cambios en la presentación clínica

18,6 23,6

35,1

65,6

81,4 76,4

64,9

34,4

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

1970-1979 1980-1989 1990-1999 2000-2010

asintomática sintomática

p < 0,0001

Ozollo et al. 2012

%

Inmunosupresor

antiinflamatorio

Modificando el

metabolismo de

los ácidos biliares

Trasplante

Terapia

antifibrótica

Ductopenia

Fibrosis

Cirrosis

Descompensación

Colestasis

Acumulación de

ácidos biliares

Injuria inmune Enfoque

Terapéutico

BSEP Sales biliares

MDR3 Fosfolípidos

MRP4 Aniones orgánicos

Glutation

Potenciales mecanismos y sitios de acción del AUDC en las enfermedades hepáticas colestásicas

de la secreción

hepatocelular

Estimulación de la

secreción colangiocelular

Efecto

antiapoptotico

de la

toxicidad de la bilis

Modificación del pool de AB

Paumgartner G and Beuers U. Clin Liver Dis 2004.

Efecto del AUDC en dosis de 13–15 mg/kg/día y tiempo prolongado (> 4 años)

• Mejora el laboratorio de colestasis incluyendo la bilirrubina.

• Mejora la sobrevida y retarda la indicación del trasplante hepático.

• Retarda la progresión a la cirrosis. Mejor respuesta en los estadios I-II.

• Mejor evolución en aquellos pacientes con respuesta

óptima.

Poupon RE. NEJM 1991 Pares A J Hepatol 2000

Heathcote EJ, Hepatology 1994 Lindor KD. Gastroenterology 1994

Poupon RE. NEJM 1991 Pares A J Hepatol 2000

Heathcote EJ, Hepatology 1994 Lindor KD. Gastroenterology 1994

Lammers WJ et al. Gastroenterology 2015

Poupon RE. Gastroenterology 1997 Lammers WJ et al. Gastroenterology 2015

Poupon RE. NEJM 1991 Lindor KD. Gastroenterology 1994 Pares et al Gastroenterology 2006

Corpechot J Hepatol 2011

Pronostico y respuesta al AUDC en CBP estadios tempranos (París IIc)

Corpechot J Hepatol 2011;55:1361

Años

No respondedores (52%)

Respondedores (48%)

P < 0.001

* Una de las siguientes: Muerte por enfermedad hepática Trasplante hepático o derivado a centro de tx Complicaciones de la cirrosis: ascitis, EH, Hemorragia variceal, HCC. Evolución a la cirrosis.

Sob

revi

da

libre

de

C

on

secu

enci

as a

dve

rsas

N = 165 seguimiento > de 7 años

Definiendo la respuesta al AUDC

Tiempo Definición de respuesta

Rochester 6 meses FA < 2 xVN y score de Mayo < 4.5

Barcelona 1 año FA normal o disminución de la FA > 40%

París-I 1 año FA < 3 xVN, AST < 2xVN, bilirrubina normal

Rotterdam 1 año Bilirrubina y albumina normales

Toronto 2 años FA 1.67 x VN

París-II 1 año FA y AST ≤ 1.5 xVN, bilirrubina normal

Ehime 6 meses GGT normal o disminución de la GGT > 70%

GLOBAL-PBC 1 año FA < 2 xVN, bilirrubina normal

UK score 1 año Bil, FA y AST/ALT al año + Alb y Rto Plaquetario

Globe score 1 año Bil, FA, Alb, Rto Plaquetario al año + Edad

Score GLOBE

Score = 0.044378 x edad al comenzar el

AUDC + 0.93982 x VN (bilirrubina por veces

el valor normal al año) + 0.335648 x VN (FA

por veces el valor normal al año) - 2.266708

x albumina por veces el limite inferior normal

al año - 0.002581 x recuento plaquetario

por 109/L al año + 1.216865.

Lammers WJ et al. Gastroenterology 2015;149(7):1804–1812.

Score GLOBE Predice sobrevida en pacientes tratados con AUDC

Global PBC Study Group

Lammers WJ et al. Gastroenterology 2015;149(7):1804–1812.

N = 4,119 pacientes tratados con AUDC

Opciones terapéuticas de segunda línea

(asociadas con el AUDC)

• Modificando el metabolismo de los ácidos biliares:

– Ácido obeticólico (OCA)

– Fibratos: • Bezafibrato

• Fenofibrato

• Tratamiento inmunosupresor/ antiinflamatorio:

– Budesonida

– Rituzimab/Ustekinumab

Opciones terapéuticas de segunda línea

(asociadas con el AUDC)

• Modificando el metabolismo de los ácidos biliares:

– Ácido obeticólico (OCA)

– Fibratos: • Bezafibrato

• Fenofibrato

• Tratamiento inmunosupresor/ antiinflamatorio:

– Budesonida

– Rituzimab/Ustekinumab

Fibratos

Efecto colerético y antiinflamatorio

• Bezafibrato: – HDL, LDL, TG, Colesterol

–PPAR agonista (receptor de proliferación de peroxisomas) MDR3

–Efecto antiinflamatorio y antioxidante: • TNFα, IL6, PCR

• Inhibe Co A

• Fenofibrato (Similar al bezafibrato). –Efecto adverso Colestasis aguda.

ácidos biliares

Conducto biliar

Micela mixta

Mecanismos de acción del AUDC y fibratos/estatinas

Reducción de los efectos nocivos de la colestasis

AUDC Fibratos MDR3

Fosfolípidos

BSEP

HCO3-

Cl- AUDC

Síntesis ABs

Efecto Anti inflamatorio

Cheung et al. Aliment Pharmacol Ther 2016; 43: 283–293

AUDC + Fenofibrato mejora los niveles

de FA y la sobrevida

Log –rank = 0.05

Años

AUDC + FF n=46

AUDC n=74

Pro

ba

bili

da

d d

e s

ob

revid

a

Años

Me

dia

FA

P=0.002

4,0

3,5

3,0

2,5

2,0

1,5

1,0

INFLAMACION_PORTAL1 INFLAMACION_PORTAL2

p <0,01

AUDC + BZ mejora la inflamación

n=30

Sordá J et al. 2016

Estadios: I – II = 16 III – IV = 14

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

Score_de_Ishak_1 Score_de_Ishak2

p <0,01

AUDC + BZ mejora fibrosis

n=30

Sordá J et al. 2016

Estadios: I – II = 16 III – IV = 14

Opciones terapéuticas de segunda línea

(asociadas con el AUDC)

• Modificando el metabolismo de los ácidos biliares: – Ácido obeticólico (OCA)

– Fibratos: • Bezafibrato

• Fenofibrato

– nor AUDC

• Tratamiento inmunosupresor/ antiinflamatorio: – Budesonida

– Rituzimab/Ustekinumab

AUDC 13 –15 mg/día

AUDC 1.AUDC + Bz 2.AUDC + BUDESONIDA

AUDC 13 –15 mg/día

+ Corticoides

Respuesta

óptima

Respuesta

subóptima

CBP

Con hepatitis

de interfase

Intolerancia

Bz

Colangitis esclerosante primaria

Colangitis esclerosante primaria.

Es una hepatopatía crónica colestásica progresiva de etiología desconocida caracterizada por presentar una colangitis fibroesclerosante obliterativa que puede comprometer a las vías biliares intra y extra hepáticas.

Definición:

Colangitis esclerosante primaria Clasificación topográfica

VB pequeñas (~10%)

VB mayores intra y extrahepáticas (15%) Global o mixta (75%)

< 100 μm > 100 μm

Colangitis esclerosante primaria

•Prevalencia (x100.000) ≈10

•Sexo (h:m) 6:4

•Edad de manifestación 11 - 80

•Patente enzimática Colestásica

•Asociación con otras enfermedades autoinmunes

CU / Crohn

• Prevalencia de EII en CEP ≈70

• Prevalencia de CEP en EII <7%

Colestasis

bioquímica

Con / sin clínica

Biopsia

hepática Colangiografía

Colangitis Esclerosante Primaria Criterios diagnósticos

Excluir causas secundarias

Colangitis esclerosante secundaria o adquirida

• Síndrome de inmunodeficiencia primaria o adquirida.

• Ruptura de quiste hidatídico en VB.

• Embolización transarterial.

• Inoculación de formol o alcohol en VB.

• Neoplasias de las VB.

• Enfermedad litiásica biliar.

• Antecedentes quirúrgicos.

1.0

0.9

0.8

0.7

0.6

0.5

0.4

0.3

0.2

0.1

0.0

Tiempo (meses)

0 24 48 72 96 120 144 168 192 216

sintomáticos

asintomáticos

Pro

babili

da

d d

e s

obre

vid

a

Broome U et al Gut 1996

Probabilidad de sobrevida

según la forma clínica

p < 0.001

Colangitis esclerosante primaria de conductos

Biliares pequeños

CEP de vías biliares de pequeño calibre Criterios Diagnósticos

• Biopsia • Colangiografía normal

• Colestasis crónica

• Exclusión de otras causas de enfermedad

hepática

VB pequeñas

VB grandes

P < .0001

15 0 3 6 9 12 Años

Björnsson E et al. Gastroenterology 2008.

100

50

0

Pro

babili

dad d

e s

obre

vid

a

Probabilidad de sobrevida según el sector de la vía biliar comprometida

CEP. Incremento del riesgo de

neoplasias.

Observa

do

Esperad

o

Riesgo

Esófago 0 0.1 0

Estómago 1 0.4 2.2

Intestino delgado 0 0.1 0

Colon-recto 12 1.2 10.3

Tracto hepatobiliar 53 0.3 160.6

Páncreas 5 0.3 14.3

N= 604

5.7 años (0–27.8)

Annika Bergquist et al. J Hepatol 2002.

Duración de la CU Cancer colonrectal / displasia

Broome U et al Hepatol 1995

% c

ance

r co

lon

rect

al /

dis

pla

sia

Enfoque terapéutico de la CEP

• Tratamiento de la enfermedad propiamente dicha:

– Tratamiento médico.

– Tratamiento endoscópico.

– Tratamiento quirúrgico:

• Trasplante hepático.

• Reconstrucción biliar.

• Tratamiento de las complicaciones relacionadas con la colestasis.

AUDC en el tratamiento de la CEP

• Evaluación:

–Pruebas de laboratorio mejora

–Sobrevida (?)

–Incidencia de cáncer (?)

Sin AUDC (n = 7)

Con AUDC (n= 30)

So

bre

vid

a lib

re d

e p

rog

resió

n d

e e

nfe

rme

da

d

Meses 140 120 100 80 60 40 20 0

CEP de vías biliares de pequeño calibre

tratados vs no tratados

100

50

0

P= 0.9

Charatcharoenwitthaya P et al. Hepatology 2008;47:133-142..

AUDC 13-15 mg/kg/día

• n= 105 (13 - 15 mg/Kg/día) • Mejora el laboratorio • Sin beneficio:

- Progresión clínica - Progresión histologica - Sobrevida

AUDC en el tratamiento de la CEP en

estadios precoces (I y II)

AUDC

Placebo

Lindor K et al NEJM 1997

0 1 2 3 4 5

100

60

40

0

80

20

Años

Sob

revi

da

libre

de f

alla

tera

péut

ica

(%)

Olsson R et al. Gastroenterology 2005

AUDC (n=110)

Placebo (n=109)

Días

CEP. Altas dosis de AUDC

AUDC = 17 - 23 mg/kg/día

P = 0 .3069

Sob

revi

da

1 2 3 4 5 6 7 0

Años

AUDC Placebo

Lindor K et al. HEPATOLOGY 2009;50:808-814

CEP = 150

AUDC = 28-30 mg/kg/día

P < 0.01

100

0

80

60

40

20

Pro

bab

ilid

ad

Adversas consecuencias con altas dosis de AUDC en CEP

Terapia endoscópica

• Dolor en hipocondrio derecho con bioquímica alterada.

• Colangitis.

• Prurito.

• Colestasis asociada a estrechez dominante*.

• Litiasis en el conducto hepático común.

• Estrechez dominante y síntomas de alarma.

*Estenosis de < 1,5 mm en el conducto biliar común o < 1 mm en los conductos hepaticos

Terapéutica endoscópica

• Estrecheces dominantes (10 – 15%)

• Estrecheces (principalmente extrahepáticas) pueden causar un deterioro agudo de la función hepática y una rápida progresión de la enfermedad.

• Potencial efecto sobre la sobrevida del paciente: – Stent alto riesgo de oclusión– colangitis

bacteriana.

– Dilatación con balón más aceptada.

– Única terapéutica potencialmente curativa

– Indicación poco frecuente (≈5%)

– Excelente sobrevida

– Recurrencia de la enfermedad (1 – 30%)

Graziadel Liver Transpl 2002 Bjoro & Schrumpf. J Hepatol 2004 Gautam et al Liver Transpl 2006

Trasplante hepático:

Enfermedades por IgG4

• Corresponde al 3 – 6% del total de IgG.

• Enfermedad inflamatoria sistemica.

• Inflamación linfoplasmacítica con células positivas para IgG4, flebitis obliterativa y exuberante fibrosis.

• Buena respuesta a los glucocorticoides.

Enfermedades relacionadas con IgG4

• Colangitis esclerosante

• Colecistitis esclerosante

• Fibrosis retroperitoneal (Enfermedad de Ormond)

• Fibrosis mediastinal

• Fibrosis mesentérica

• Fibrosis pélvica

• Fibrosis de las glándulas salivales: – Tumor de Küttner.

– Síndrome de Mikulicz (parotidomegalia con/sin aumento de glándulas submandibulares).

• Tiroiditis firosante (Tiroiditis de Riedel)

• Pancreatitis esclerosante (pancreatitis autoinmune)

• Dacrioadenitis esclerosante

• Pénfigo vulgaris

• Dermatitis atópica

• Manifestaciones biliares de enfermedad

relacionada a IgG4.

• Predominio por el sexo masculino (8:1).

• Ictericia obstructiva, prurito.

• Compromiso pancreático en el 90%: anorexia,

esteatorrea, perdida de peso.

• Historia de alergia/atopía; ↑IgE en 40 – 60%.

• Presencia de EII sugiere CEP (5% de los

pacientes con CE IgG4 tienen EII).

Cuadro clínico de la colangitis

esclerosante relacionada a IgG4

Beurs U, et al Dig Dis. 2015

Zen et al. American Journal of Surgical Pathology 2004 (28);1193-1203.

Pancreatitis

esclerosante

Pancreatitis autoinmune +

pseudotumor inflamatorio

Pancreatitis esclerosante +

colangitis esclerosante

Colangitis

esclerosante

Pancreatitis autoinmune +

colangitis esclerosante y

pseudotumor inflamatorio

Colangitis esclerosante y

pseudotumor inflamatorio

hepático

El espectro de colangitis

y pancreatitis asociada a IgG4

Criterios HISORt para el diagnostico de colangitis asociada a IgG4

Características Histología Colangitis esclerosante linfoplasmocitaria

> 10 células IgG4 (+) por campo, patrón estoriforme

Imagen Una o más estrecheces intrahepática, extrahepático proximal o del conducto biliar intrapancreatico

Estrecheces migratorias

Serología ↑ IgG4

Compromiso de otros organos

Páncreas

Fibrosis retroperitoneal

Renal

Glándulas salivales/lagrimales

Respuesta a los esteroides

Normalización bioquímica o resolución de las estrecheces