CASO CLINICO

Dr Yassir OujjaServicio de Medicina Interna

Hospital General de Granollers

Historial médico

Hombre de 58 añosFumador IT 35paq/aEnolismo 15g/d

Medicación habitualIBP

Antecedentes patológicos

• RGE• Esófago de Barrett

Enfermedad actualCuadro de 3 semanas de fiebre y lumbalgia.

A la exploración física:Palidez mucocutánea generalizadaEsplenomegalia 3cms por debajo rcResto sin alteraciones

CCEE HEMATOLOGIA

- Analítica inicial:Hb 10.1g/dL, VCM 88.3fL, leucocitos 3400/µL con formula normal,plaquetas normales, reticulocitos 0.73%, hierro 79mg/dL, transferrina237mg/dL, IST 24%, ferritina 392 µg/L, vitamina B12 y folatosnormales, Coombs directo positivo, LDH 568 UI/L, VSG 7.Proteínas y albúmina normal, proteinograma (albúmina 4.4g/dL,alfa1globulina 0.5g/dL, alfa2globulina 0.4g/dL, beta-globulina 0.5g/dL,gamma-globulina 0.7g/dL, sin bandas).Función renal y hepática normal.

- Eco Abdomen: Hígado con cambios de esteatosis, vesículadistendida, esplenomegalia homogénea de 16 cm, resto normal.

- Mielograma: Hiperplasia eritrocitaria.

- TAC toraco-abdominal: adenopatías adyacentes a la aorta descendente no significativas; en parénquima pulmonar atelectasias periféricas pequeñas en lóbulos inferiores y un probable ganglio intraparenquimatoso en língula, resto normal.

- Recurrencia de síntomas.

- Analítica: Hb 4.9 g/dL, VCM 97.4, plaquetes y leucocitos normales,reticulocitos 9.46, Coombs Directo +, función renal estable,bilirrubina 1.8mg/dL, AST y ALT normal, GGT 61 UI/L, FA 90 UI/L,LDH 1222 UI/L, haptoglobina 3mg/dL, ANA y ANCA negativos.

- Se inicia tratamiento con prednisona oral 1mg/kg/dia.

- Analítica 1 mes después: Hb 5.6 g/dL, VCM 103fL, plaquetas yleucocitos normales, reticulocitos 0.283 x106/μL, bilirrubina 2mg/dL,LDH 1064 UI/L.

- Se aumenta dosis de corticoides.

Control a los 6 meses

Respuesta parcial inicial: pauta descendente de corticoides.Recurre sintomatología y empeoramiento de la anemia: por lo que se

inicia rituximab. A la 3era dosis, fiebre y coluria.

TC torácico: adenopatías retroperitoneales significativas, aumentode esplenomegalia y aparición de infiltrados pulmonares.

Esplenectomia: AP: múltiples granulomas no necrotizantes de tiposarcoide, con histiocitos y abundantes células de aspectoepitelioide; técnica de Kinyoun negativa; immunohistoquímica: CD-20 negativo; CD-3, CD-8 y CD-56 positivos, sin clonalidad.

Analítica: VSG 29mm, Hb 11.2g/dL, VCM 82.7fL, plaquetas 703000/µL,leucocitos 12400/µL (48% neutrófilos, 32% linfocitos, 13%monocitos, 5% eosinofilos, 0.5% basofilos), reticulocitos 0.87%,Coombs Directo +, GGT 158 UI/dL, FA 115 UI/dL, LDH 454 UI/dL.PPD negativo. Ac anticardiolipina negativo.

A los 4 meses:• TAC torácico: disminución de adenopatías paraórticas, progresión

de las retroperitoneales, lesión focal en seno costofrénico derecho y del LII (ya presentes), tres nodularidades pulmonares dispersas (apex izq, LSD y LII).

• Inicia cefalea intensa, artralgias, astenia invalidante y malestar general.

• Analítica: VSG 57mm, Hb 11.4g/dL, VCM 89.1fL, plaquetas 749000/µL, leucocitos 15600/µL (53% neutrófilos, 32.3% linfocitos, 9.3% monocitos, 4.9% eosinófilos, 0.5% basófilos), función renal , ALT y AST normales, GGT 385UI/L, FA 226 UI/L, LDH 353 UI/L, ECA 24.6, PCR 73.4, factor reumatoideo <10 UI/mL, TSH 3.22 µU/mL, Ac peptídico ciclíco citrulina 1.6UI/mL (negativo). IgG toxoplasma >419.0, IgM toxoplasma 0.16.

• Se re-inicia prednisona 30mg/d

• RMN cerebra: sin alteraciones destacables.

• TAC torácico: aumento de adenopatías mediastínicasen situación pretraqueal. Adenopatías (radiológicamente anormales) adyacentes a la pared posterior de aorta descendente torácica y en mediastino anterior. Disminución de la afectación densa focal en parénquima pulmonar. Las lesiones disminuidas de tamaño y sin apariencia nodular. Pequeña densidad pseudonodular de 12mm en segmento apical del LII, el resto de lesiones han disminuido de tamaño no siendo accesibles con seguridad para biopsia.

PROBLEMAS

- Anemia hemolítica autoinmune- Adenopatías patológicas- Esplenomegalia con granulomas sarcoides.- Fiebre recurrente- Infiltrados / nódulos pulmonares

PROBLEMA PRINCIPAL

Anemia hemolítica autoinmune

Diagnóstico diferencial

- Linfomas

- Enfermedades autoinmunes (LES, AR)

- Infecciones (VIH, TBC, Epstein Barr, toxoplasma, brucella,

CMV, leishmania)

- Sarcoidosis

- Inmunodeficiencias

- Fármacos: (alfametildopa, L-dopa, diclofenaco, ibuprofeno

y procainamida)

ANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNE ADENOPATIAS Y ESPLENOMEGALIADiagnóstico diferencial- Infecciones (VIH, VEB,CMV, toxoplasmosis, TBC,

leishmaniasis, brucelosis)- Linfomas- Enfermedades autoinmunes - Inmunodeficiencias- Sarcoidosis

INFECCIONES

VIH

A FAVOR

• Cuadro clínico compatible: fiebre, síntomas generales

EN CONTRA

• Aumento progresivo de linfocitos.

No disponemos de serología.

EPSTEIN BARR

- Fiebre. - Ausencia de odinofagia y adenopatías periféricas.

- Curso clínico prolongado / recurrente.

- Ausencia de linfocitosis y trombocitopenia

- No cursa con granulomas

EN CONTRAA FAVOR

No serología VEB

CITOMEGALOVIRUSA FAVOR

• Fiebre• Leucocitosis • Haptoglobina disminuida

EN CONTRA

• Asintomático en inmunocompetentes.

• No diarrea, dolor abdominal, manifestaciones hepáticas, encefalitis.

• Generalmente autolimitado.

• Trombocitosis• Factor reumatoide (–)• No granulomas.

TOXOPLASMOSIS

A FAVOR

• Cuadro febril agudo.

EN CONTRA

• Ausencia de adenopatías periféricas

• Curso clínico prolongado• Suele ser asintomática en

adultos inmunocompetentes.

• Serología IgM negativa

TUBERCULOSISA FAVOR

• Síntomas sistémicos: fiebre, astenia, malestar general, artralgias

• Infiltrados pulmonares

EN CONTRA• Inicio agudo• No tos, sudoración nocturna,

hemoptisis, dolor torácico, pérdida de peso.

• Tiempo evolución de la enfermedad

• Granulomas esplénicos no necrotizantes

• Test de Kinyoun negativo• PPD negativo

No tenemos BK en esputo ni cultivos

BRUCELOSISA FAVOR

• Fiebre, artralgias, debilidad, malestar general, mialgias, cefalea

• Granulomas no necrotizantes

EN CONTRA• No antecedente de

exposición a animales, consumo de leche no pasteurizada, quesos

• Ausencia de afectación genital, musculoesqueletica (espondilitis-osteomielitis)

• No pérdida de peso.• No leucopenia ni

trombocitopenia

No serología, no cultivos

LEISHMANIAA FAVOR

• Fiebre / períodos afebriles

EN CONTRA• Ausencia de : contexto

epidemiológico,pérdida de peso, hiperpigmentación. leucopenia, trombopenia.

• Médula ósea regenerativa

ENFERMEDADES AUTOINMUNES

LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICOA FAVOR

• Respuesta a corticoterapia

• Artralgias

EN CONTRA

• No lesiones mucocutáneas (rash, ulceras orales).

• No serositis, no artritis.• No afectación renal, ni

neurológica• No leucopenia, linfopenia,

ni trombocitopenia• ANA, Ac antifosfolipidos

negativos

ARTRITIS REUMATOIDE

A FAVOR

• Respuesta a corticoterapia

EN CONTRA

• No artritis• FR, Ac péptido anti

citrulina y ANAs negativos.

INMUNODEFICIENCIAS

INMUNODEFICIENCIA COMUN VARIABLE

A FAVOR• Clínica

EN CONTRA• Edad de debut• Ausencia de infecciones de

repetición de vías respiratorias altas / bronquiectasias

• No artritis, no síntomas gastrointestinales.

• Proteinograma normal

No disponemos de determinación sérica de immunoglobulinas

A FAVOR• Clínica constitucional: astenia

y fiebre• Nódulos pulmonares• Granulomas tipo sarcoide

EN CONTRA• Edad, sexo.• Ausencia de lesiones cutáneas• Ausencia de clínica respiratoria• Ausencia de patrón intersticial

pulmonar• ECA normal• Marcadores

inmunohistoquimicos no típicos• No linfopenia.• Progreso de enfermedad con

tratamiento con corticoides y rituximab

SARCOIDOSIS

LINFOMAS

A FAVOR

• Clínica (fiebre) y duración compatible

• Respuesta favorable a corticoterapia

• Nódulos pulmonares• Granulomas tipo sarcoide

marcadores compatibles• LDH elevada

EN CONTRA

• No sudoración nocturna ni pérdida de peso.

• Falta de clonalidad

No disponemos de B2 microglobulina, ni estudio histológico de adenopatías

Enfermedad de Hodgkin

• Localizado preferentemente en un solo grupo de ganglios

• Diseminación por contiguidad• Rara afectación de ganglios

mesentéricos y el anillo de Waldeyer

• Rara afectación extraganglionar

• Más frecuente aparición de síntomas B

• Edad entre 16-34 y >55 años

Linfomas no Hodgkin

• Suele afectar a muchos ganglios periféricos

• No se extienden por contiguidad

• Suele afectar ganglios mesentéricos y anillo de Waldeyer

• Frecuente afectación extraganglionar (MO)

• Mayor tendencia a la leucemización

• Edad avanzada >60 años

LINFOMA NO HODGKIN

Posibilidades Diagnósticas:

• Linfoma – granulomas sarcoideos• Síndrome Sarcoidosis – linfoma• Sarcoidosis

Prueba diagnósticaMediastinoscopia con obtención de una

adenopatía

To be … or not to be… To be continued...

GRACIAS