Enfermedades del aparato digestivo . Tracto digestivo. Intestino delgado.pdf

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Sndrome de malabsorcin (I)P. Romero Coresa, A. de los Santos Morenoa, E. Lpez Tinocoa y J.A. Girn Gonzleza,baUnidad de Gestin Clnica de Medicina Interna. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz. Espaa. bDepartamento de Medicina. Facultad de Medicina. Universidad de Cdiz. Cadiz. Espaa.

ResumenEl sndrome de malabsorcin se define como el conjunto de sntomas y signos producidos por el dficit nutricional que se origina por la inadecuada absorcin a nivel intestinal de nutrientes, ya sean protenas, grasas, carbohidratos, vitaminas o minerales. En la prctica, engloba al concepto de maldigestin y malabsorcin propiamente dicha. Su presentacin clnica depende de la superfi-cie de intestino afectado y de los mecanismos fisiopatolgicos que ocurren, lo que determina el dficit de un nutriente u otro. En general, es frecuente la diarrea voluminosa y maloliente, la prdi-da ponderal y las molestias abdominales. Existen mltiples pruebas diagnsticas funcionales y de imagen, siendo la biopsia muy caracterstica. El tratamiento se basa en solventar la causa, los dfi-cits de nutrientes que se produzcan y en tratar la diarrea.

AbstractMalabsorption syndrome

Malabsorption syndrome is defined by the signs and symptoms produced by the nutritional deficiency which responds to the inappropriate absorption of nutrients in the bowel (proteins, fats, carbohydrates, vitamins and minerals). Its clinical presentation depends on the amount of intestinal surface affected and the physiopathologic mechanisms involved, which both determine the nutrient malabsorption. The most frequent symptoms are massive diarrhoea, weight loss and abdominal pain. There are several functional tests and radiological findings that suggest the diagnosis and the biopsy is characteristic. The aim of the treatment is to solve the cause of malabsorption, replace the nutrient deficiencies and treat the diarrhoea.

Palabras Clave:

- Sndrome de malabsorcin

- Malabsorcin de hidratos de carbono

- Malabsorcin de sales biliares

- Malabsorcin de grasas

- Insuficiencia pancretica

Keywords:

- Malabsorption syndrome

- Carbohydrate malabsorption

- Bile acid malabsorption

- Fat malabsorption

- Pancreatic insufficiency

ACTUALIZACIN

Concepto

En la mayora de los casos, los nutrientes no pueden ser asi-milados por el organismo del mismo modo que son ingeri-dos, por lo que previamente deben ser digeridos. Se denomi-na digestin al proceso por el cual las molculas ingeridas se fraccionan en otras de menor tamao por la accin de enzi-mas en la luz del aparato digestivo o en la superficie epitelial. A continuacin, tiene lugar la absorcin de estas molculas, definida como el conjunto de procesos mediante los cuales

estas son transportadas al interior de las clulas epiteliales desde donde alcanzan el torrente sanguneo o la linfa.

Se define el sndrome de malabsorcin como el conjunto de sntomas y signos producidos por el dficit nutricional que se origina por la inadecuada absorcin a nivel intestinal de nutrientes, ya sean protenas, grasas, carbohidratos, vita-minas o minerales1.

Aunque la malabsorcin y maldigestin son fisiopatol-gicamente diferentes, en la prctica clnica el trmino malab-sorcin se emplea para referirnos a ambos conceptos.

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EnFERMEDADES DEL APARATo DIGESTIvo (Iv)

Clasificacin

El sndrome de malabsorcin puede producirse por defectos congnitos en los sistemas de transporte de la membrana del epitelio del intestino delgado (sndrome de malabsorcin primario) o por defectos adquiridos en la superficie absortiva epitelial (sndrome de malabsorcin secundario).

Fisiopatologa y etiopatogenia de la absorcin

A continuacin exponemos los mecanismos fisiolgicos de la absorcin de los principios inmediatos (fig. 1), as como la etiopatogenia de malabsorcin de los mismos. Las causas fundamentales de malabsorcin se exponen en la tabla 1.

Grasas

El mecanismo de absorcin de las grasas est determinado por diversos factores, en especial por el tipo de grasa ingeri-da (triglicridos, fosfolpidos, colesterol o vitaminas liposolu-

bles), as como por la presencia de otros nutrientes que mo-difican la absorcin. Esta tiene lugar en su mayor parte en los dos tercios proximales del yeyuno, en el que llega a ab-sorberse casi el 95% del total de la grasa ingerida.

Para que los triglicridos (componente fundamental de las grasas en nuestra dieta) puedan ser convenientemente absorbidos, es necesario que sean emulsionados, mecanis-mo que se inicia en la boca con la masticacin, posterior-mente en el estmago, mezclndose con los jugos gstri-cos.

Esta grasa emulsionada sufre los efectos del pH gstrico, las lipasas linguales (secretadas por las glndulas de von Eb-ner), las lipasas gstricas y las lipasas y colipasas pancreti-cas.

La mezcla resultante es un caldo lipdico (formado por monoglicridos y cidos grasos) que se junta con sales bilia-res formando pequeos agregados llamados micelas, hidro-solubles. De esta forma, entran a travs de la superficie lumi-nal del enterocito para ser a continuacin absorbidos por el borde apical de la membrana celular, en un mecanismo fun-damentalmente pasivo. Las sales biliares siguen su curso en el intestino, donde son activamente reabsorbidas en el leon para, a travs de la circulacin portal, volver a ser secretadas por la bilis (circulacin enteroheptica).

Fig. 1. Mecanismos de absorcin de cidos grasos, protenas e hidratos de carbono. Aa: aminocidos; AG: cidos grasos; Col: colesterol; FL: fosfolpidos; MG: mono-glicridos; TG: triglicridos; Vit: vitaminas; Vit D: vitamina D.

DIGESTININTRALUMINAL

TRANSFORMACININTRAENTEROCITARIA

PASO ALTORRENTE

Luzintestinal

Mucosaintestinal

Circulacinsistmica

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SnDRoME DE MALAbSoRCIn (I)

Una vez absorbidos por las vellosidades de los enteroci-tos, los cidos grasos se transportan a travs del retculo en-doplsmico liso donde se resintetizan los triglicridos. Estos, junto a los steres de colesterol, los fosfolpidos y las apopro-tenas forman los quilomicrones, que a travs de la superficie basolateral de la membrana celular pasan al torrente linftico y de ah a la circulacin sistmica.

Malabsorcin de grasas: etiopatogeniaLos mecanismos fundamentales de malabsorcin de grasas son:

Alteracin en la mezcla de las grasas con sales biliares o enzimas. Como ocurre en las gastrectomas parciales o en las situaciones de aceleracin del vaciamiento gstrico (ami-loidosis2, neuropata autonmica).

Alteracin en la liplisis. Puede producirse por mltiples causas, entre las que destacamos la pancreatitis crnica, la fibrosis qustica, las resecciones pancreticas, el gastrinoma, la ingesta excesiva de orlistat3 y, en general, en todas aquellas circunstancias que conlleven una insuficiencia pancretica grave y, por tanto, una alteracin en la secrecin o en la ac-tividad de las lipasas y colipasas pancreticas.

Alteracin en la formacin de micelas. As sucede en las hepatopatas crnicas graves y en las obstrucciones prolon-gadas de la va biliar (disminuye la sntesis o secrecin de cidos biliares conjugados), en el sobrecrecimiento bacteria-no (desconjugacin de las sales biliares), en la enfermedad de Crohn o en las resecciones de ms de 100 cm de leon termi-nal (disminucin de la reabsorcin de cidos y sales biliares y con ello disminucin del pool de los mismos).

Alteracin en la absorcin mucosa. ocurre fundamental-mente en aquellas enfermedades en las que se produce una afectacin extensa y difusa de la superficie mucosa, como ve-remos en el siguiente tema en la enfermedad celiaca o el es-prue tropical.

Alteracin en el transporte de nutrientes. Como en la linfangiectasia congnita intestinal, el linfoma intestinal o la insuficiencia cardiaca congestiva grave que producen una situacin de obstruccin o estasis circulatorio.

Protenas

La digestin de las protenas comienza en el estmago, me-diante la accin, en primer lugar, de la pepsina gstrica libe-rada en forma de proenzimas, cuya transformacin depende, entre otros, de la existencia de un pH bajo.

En las microvellosidades de la membrana duodenal ac-tan las enteroquinasas, que convierten el tripsingeno en tripsina, esta ltima es fundamental para que se produzca el paso a forma activada de otras proenzimas proteolticas pan-creticas. Las enteroquinasas son liberadas por los cidos biliares, hecho que demuestra la interrelacin entre los dis-tintos procesos de absorcin de nutrientes.

A continuacin actan las proteasas pancreticas activadas que digieren las protenas en aminocidos, dipptidos o tri-pptidos, que son transportados a travs de la mucosa intesti-nal mediante la accin de una bomba sodio-potasio ATPasa.

En el reborde en cepillo de las clulas absortivas existen igualmente peptidasas que permiten una ltima oportunidad de digestin a las protenas previamente no hidrolizadas.

TABLA 1Causas de malabsorcin

Alteraciones en la mezcla de nutrientes

Gastrectoma parcial

Ciruga de by-pass gstrico

Neuropata autonmica

Amiloidosis

Alteraciones en la liplisis

Pancreatitis crnica

Cncer pancretico

Fibrosis qustica

Resecciones pancreticas

Gastrinoma

Dficit congnito de lipasa o de colipasa

Ingesta excesiva de calcio u orlistat

Alteracin en la formacin de micelas

Hepatopatas crnicas graves

Colestasis

Enfermedad de Crohn

Sobrecrecimiento bacteriano

Resecciones de leon terminal

Gastrinoma

Alteracin en la absorcin mucosa

Dficit de lactasa

Enfermedad celiaca

Esprue tropical

Abetalipoproteinemia

Giardiasis

Agammaglobulinemia

Amiloidosis

Enteropata asociada a sida

Enfermedad de injerto contra husped (EICH)

Enfermedad de Whipple

Enteritis actnica

Gastritis eosinoflica

Amiloidosis

Yeyunitis ulcerativa

Linfoma intestinal

Sndrome de intestino corto


Alteracin en el transporte de nutrientes

Linfangiectasia intestinal congnita

Linfoma intestinal

Insuficiencia cardiaca congestiva grave

Tuberculosis intestinal

Otras causas

Hipoparatiroidismo

Hipertiroidismo

Insuficiencia suprarrenal

Sndrome carcinoide

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Malabsorcin de protenas: etiopatogeniaLos mecanismos fundamentales de malabsorcin proteica son:

Alteracin en la hidrlisis proteica. La insuficiencia pan-cretica exocrina produce una disminucin en la secrecin de proteasas pancreticas, esenciales en el mecanismo de absor-cin proteica. Este hecho se observa con frecuencia en las pan-creatitis crnicas y fibrosis qustica. Tambin se produce una hidrlisis inadecuada en sujetos gastrectomizados, con produc-cin por tanto insuficiente de pepsina gstrica, y en los dficits congnitos de tripsingeno y de enteroquinasas intestinales.

Alteracin en la superficie absortiva. En los casos de afectacin estructural (sndrome de intestino corto o by-pass yeyunoileal) o funcional (enfermedad celiaca) de intestino delgado, el paso de aminocidos, dipptidos y tripptidos es inadecuado, lo que conlleva un dficit final de la absorcin a pesar de una digestin proteica adecuada. no obstante, en estas circunstancias la digestin tampoco tiene lugar de for-ma completa, ya que no es posible la accin de las enzimas proteolticas de una mucosa intestinal afecta por estas enfer-medades descritas.

Carbohidratos

Los hidratos de carbono representan la mitad de las caloras habituales de nuestra dieta, y en su mayora se ingieren en forma de almidn (polisacrido) y de sacarosa y lactosa (disa-cridos). otros azcares complejos, como la celulosa, no son absorbidos por el ser humano y son, por tanto, eliminados con las heces previa fermentacin colnica.

Los polisacridos son degradados en oligo y disacridos por la accin de las amilasas salivares y pancreticas. En la mucosa intestinal, las disacaridasas (sacarasa, maltasa, lactasa y trehalasa) del borde en cepillo hidrolizan los oligo y disa-cridos, tanto ingeridos como digeridos en monosacridos, los cuales son finalmente absorbidos mediante procesos de transporte activo y pasivo.

En este proceso, no slo intervienen las enzimas descritas sino que es esencial el pH y el mantenimiento de una flora intestinal equilibrada.

Los hidratos de carbono no absorbidos y no absorbibles sufren un proceso de fermentacin colnica con el resultado de una produccin de hidrgeno que se elimina por va res-piratoria y que fundamenta las pruebas de aliento de detec-cin de malabsorcin de carbohidratos.

Malabsorcin de hidratos de carbono: etiopatogeniaLos mecanismos fundamentales de malabsorcin de hidratos de carbono son:

Alteracin en la hidrlisis de polisacridos. Fundamen-talmente producida por la insuficiencia pancretica grave. Aunque exista un dficit de amilasa salival, habitualmente es compensado por la accin de las amilasas pancreticas.

Alteracin en la superficie absortiva. Puede deberse a un dficit primario de disacaridasas a nivel de la mucosa, como

el dficit de lactasa, congnito o adquirido, (causante de la malabsorcin selectiva de lactosa) o por otras enfermedades que afecten de forma difusa la mucosa como la enfermedad celiaca, la enfermedad de Crohn o las resecciones amplias. Es preciso recordar que mltiples enfermedades que determi-nen una afectacin inflamatoria de la mucosa (fundamental-mente gastroenterocolitis infecciosas invasivas) pueden de-terminar dficits temporales de disacaridasas.

Vitaminas

La mayora de las vitaminas y minerales se absorben en la primera mitad del intestino delgado. Las vitaminas liposolu-bles (A, D, E y K) precisan de un proceso de solubilizacin, mediante la incorporacin en micelas, similar al de las gra-sas.

Entre las vitaminas hidrosolubles, hay que hacer mencin especial al proceso de absorcin de la vitamina b12. En pri-mer lugar, se une a las protenas R que se detectan en la sali-va, el esfago y el estmago, siendo nuevamente liberada por la accin de la tripsina pancretica. A continuacin, se une al factor intrnseco producido por las clulas parietales del es-tmago, formando el complejo b12-factor intrnseco que es reconocido por un receptor especfico a nivel ileal y entonces absorbido.

Atendiendo a este mecanismo de absorcin de la vitamina b12 en sujetos gastrectomizados, en aquellos con uso excesi-vo de anticidos4 y en afectos de gastritis atrficas o gastritis autoinmunes la secrecin del factor intrnseco es deficiente y, por tanto, su absorcin ileal est comprometida. Del mismo modo, la insuficiencia pancretica produce un dficit de co-balamina por la disminucin de produccin de tripsina y li-beracin del complejo b12-protenas R, esencial para que la vitamina b12 libre pueda unirse al factor intrnseco. En re-secciones intestinales superiores a 100 cm existe un alto ries-go de dficit de b12, as como en el sobrecrecimiento bacte-riano y algunas parasitosis intestinales. Tambin se han descrito trastornos congnitos que afectan a la absorcin de cobalamina como el dficit congnito del factor intrnseco o la enfermedad de Imerslund-Grasbeck, esta ltima por au-sencia de expresin del receptor a nivel ileal5.

El resto de vitaminas hidrosolubles (vitamina C, otras vi-taminas del complejo b) se absorbe en la mitad proximal del intestino delgado y, por tanto, su absorcin se ve comprome-tida en aquellas circunstancias en las que esta mucosa se en-cuentre afectada. En sujetos alcohlicos es especialmente frecuente la anemia por el dficit del complejo b, ya que no slo tienen un menor aporte exgeno, sino que adems su absorcin intestinal est disminuida por la afectacin intesti-nal inducida por el alcohol y por la alteracin en la absorcin de cido flico6.

Minerales y oligoelementos

HierroEs una molcula de difcil asimilacin intestinal, debiendo permanecer formando complejos solubles del metal para

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su absorcin, que tiene lugar fundamentalmente a nivel duodenal. Para ello, el cido gstrico facilita su quelacin con sustancias como los azcares, los aminocidos, la bilis y la vitamina C; de ah la recomendacin de ingerir los suplementos frricos con alimentos ricos en esta vitamina.

La protena reguladora presente en el enterocito DMT-1 es crucial en el proceso de absorcin, que es mediada por el gen HFE y la hepcidina7, modulando su mecanismo en fun-cin de las reservas y circunstancias ambientales (edad, em-barazo, estado proinflamatorio, etc.).

Su absorcin puede verse limitada en presencia de resec-ciones gstricas e intestinales proximales, especialmente en aquellas intervenciones que precisan de by-pass intestinal ex-cluyendo el duodeno. En los estados inflamatorios, la inter-leucina 6 no slo puede favorecer el depsito de hierro en el sistema mononuclear fagoctico, sino que limita la absorcin de hierro8.

CalcioEs transportado activamente por el intestino delgado, funda-mentalmente a nivel duodenal, proceso ntimamente relacio-nado con la existencia de concentraciones normales de la forma activa de la vitamina D (1,25-dihidroxicolecalciferol). En el resto del intestino delgado es absorbido de forma pasi-va. En determinadas circunstancias o periodos de la vida como en el embarazo y en neonatos, la absorcin de calcio aumenta para cubrir los requerimientos.

El exceso de cidos grasos presentes en la luz intestinal de pacientes con malabsorcin grasa se une a cationes diva-lentes como el calcio y el magnesio, creando jabones, y por tanto llevando al dficit de estos minerales. Del mismo modo que el hierro, las alteraciones mucosas proximales, como la enfermedad celiaca, pueden afectar la absorcin de calcio. Sin embargo, la absorcin de magnesio tiene lugar en zonas intestinales distales, incluido colon.

Manifestaciones clnicas

La presentacin clnica del sndrome de malabsorcin es muy heterognea y muchos de los sntomas y signos se su-perponen en presencia de malabsorcin de diferentes nu-trientes9. varan en funcin de la causa y magnitud de las lesiones; puede ser un proceso global o parcial.

Global

La malabsorcin global est producida por enfermedades que afectan de forma difusa la mucosa intestinal o reducen la superficie absortiva. Los sntomas caractersticos son la diarrea, con heces plidas, malolientes, voluminosas y es-teatorreicas. Puede asociarse flatulencia, anorexia, disten-sin abdominal, borborigmos. En ocasiones se confunde con el sndrome de intestino irritable. En algunos pacientes la presentacin clnica inicial es extraintestinal, debida a las consecuencias del dficit de nutrientes (osteopenia, anemia, etc.).

Parcial

La malabsorcin de determinados nutrientes puede produ-cir sntomas y signos caractersticos. Sus consecuencias se exponen en el artculo de este mismo nmero de la revista dedicado al Protocolo diagnstico de malabsorcin intesti-nal.

Atendiendo a la sintomatologa general, los pacientes con malabsorcin grasa presentan una importante prdida ponde-ral derivada de la prdida calrica. Esta grasa no absorbida se elimina por las heces, siendo estas voluminosas y esteatorrei-cas; con frecuencia se mantienen a flote en suspensin acuo-sa. Estas grasas no absorbidas aumentan la absorcin de oxa-lato (y su posterior eliminacin urinaria), lo que favorece la formacin de litiasis renal10.

La malabsorcin proteica tambin produce una prdida ponderal, fundamentalmente determinada por la prdida de masa muscular. Asimismo, se asocia a panhipopituitarismo. En casos graves, la prdida proteica intensa puede producir disminucin de la presin onctica y, con ello, edemas, ascitis y anasarca.

En la malabsorcin de carbohidratos, los azcares no ab-sorbidos determinan un aumento de osmolaridad en la luz intestinal, lo que provoca una diarrea osmtica con alto contenido en agua y gas, con importante aumento de la motilidad.

Las manifestaciones clnicas ms frecuentes de la malab-sorcin de vitaminas, minerales y oligoelementos, as como sus hallazgos analticos se expresan en la tabla 2.

Diagnstico

El diagnstico se sospecha tras una correcta anamnesis, inte-rrogando al paciente sobre los factores de riesgo menciona-dos previamente, as como de las posibles consecuencias cl-nicas de la malabsorcin especfica de cada nutriente11. Con la sospecha clnica establecida, en este mismo nmero de la revista se propone un protocolo diagnstico del sndrome malabsortivo. Con respecto a las pruebas diagnsticas espe-cficas, distinguimos:

Pruebas funcionales

Pruebas de absorcin de grasas

Determinacin cuantitativa de grasa fecal: prueba de Van de Kamer. Contina siendo el patrn oro para deter-minar la malabsorcin de grasas. El inconveniente de este estudio es que precisa la recogida de heces durante 72 horas tras realizar una dieta rica en grasas. Sin embargo, ninguna prueba la ha podido reemplazar en precisin para el diagns-tico de malabsorcin de grasas, que a su vez es el mejor indi-cador de malabsorcin global. La excrecin fecal normal es de 6 g/da, incluso cuando el consumo de grasa al da es de 125 g; en pacientes con diarrea por una causa que no genere malabsorcin puede aumentar hasta 14 g/da, pudiendo re-

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presentar un falso positivo12. Por otro lado, con anterioridad al test se debe evitar la ingesta de sustitutos de grasa no ab-sorbibles como olestra (alto contenido en patatas fritas chips), que tambin pueden ocasionar falsos positivos13. Los pacientes con esteatorrea suelen tener una excrecin fecal de grasa mayor de 20 g/da.

Determinacin cualitativa de grasa fecal: tincin de Su-dn III. Mediante la tincin de Sudan III se pueden distin-guir microscpicamente grasas neutras en forma de gotas en una muestra simple de heces. Tiene una sensibilidad y espe-cificidad del 90% si la excrecin fecal de grasa es superior a 10 g/da. El inconveniente es que la sensibilidad disminuye cuando la excrecin fecal es menor de esa cifra, y la variabi-lidad en su realizacin e interpretacin tambin limitan su fiabilidad. Por tanto, un resultado negativo no excluye ma-labsorcin, en caso de sospecha, y obliga a la realizacin de otras pruebas ms fiables como la determinacin cuantitativa anteriormente comentada14,15.

Prueba de la 14C-trioleina. Mide el 14Co2 eliminado en la espiracin tras administrar el triglicrido trioleina marcado con 14C. En condiciones normales, tras absorberse se meta-boliza en Co2, que se elimina por la respiracin. En la ma-labsorcin de grasas, dicha medicin tendr como resultado

un porcentaje escaso (3-4%) de la dosis administrada. Tiene una sensibilidad limitada en casos leves o moderados y no es fiable en obesidad, diabetes, enfermedad heptica o pulmo-nar, por lo que es poco utilizado.

Pruebas de absorcin de hidratos de carbono

Prueba de la D-xilosa. Mide la capacidad absortiva de la mucosa del intestino delgado. Un resultado patolgico de la mis-ma indica que existe una patologa difusa de la mucosa intestinal. Y al contrario, si es negativa ante un cuadro sugestivo de malabsorcin global, debemos sospechar una insuficiencia pancretica y realizar estudios para confirmarla. Asimismo, un resultado normal no excluye una alteracin de la funcin absortiva del intestino distal. Consiste en la administracin de 25 g de D-xilosa por va oral, anlisis de sangre a la hora y posterior recogida de orina durante 5 horas16. En condicio-nes normales, la dosis administrada se absorbe por difusin pasiva, siendo la concentracin en suero mayor de 30 mg/dl a la hora de su ingesta oral y su excrecin en orina de 4 a 7,5 g en 5 horas (en mayores de 65 aos, 3,5 g puede considerar-se normal). Pueden producirse falsos positivos o negativos en pacientes con insuficiencia renal, recogida incorrecta de la orina, alteracin del vaciamiento gstrico, ascitis, retencin urinaria, fermentacin de D-xilosa por sobrecrecimiento bacteriano, neomicina, indometacina, cido acetilsaliclico y glipizida.

Test de tolerancia a la lactosa. Consiste en administrar 50 g de lactosa por va oral y medir la concentracin de glucosa en suero a los 60 y 120 minutos. Si dicha concentracin au-menta menos de 20 mg/dl y existe clnica compatible, se con-sidera resultado positivo. Pueden darse falsos negativos en la diabetes mellitus y en el sobrecrecimiento bacteriano.

Test del aliento. Tanto con la D- xilosa como con la lactosa se puede medir el H2 o el 13Co2 espirado que se genera por su metabolizacin bacteriana cuando, por existir una altera-cin de su absorcin a nivel del intestino delgado, dichos hidratos de carbono llegan hasta el colon. La existencia de flora no productora de H2 o el uso de antibiticos pueden producir falsos negativos17-19.

Pruebas de insuficiencia pancreticaLas pruebas de funcin pancretica se dividen en pruebas directas e indirectas. Las directas consisten en estimular al pncreas mediante la administracin de secretagogos y cuan-tificar posteriormente la secrecin pancretica en el fluido duodenal. Son ms sensibles y especficas que las pruebas in-directas. Sin embargo, son estudios invasivos que requieren intubacin y se realizan en pocos centros. Las pruebas indi-rectas son fciles de realizar y ampliamente disponibles; sin embargo, tienen poca utilidad para el diagnstico de pan-creatitis crnica temprana, ya que slo son capaces de detec-tar insuficiencia pancretica grave, que habitualmente est asociada a alteraciones en las pruebas de imagen que pueden ser patognomnicas.

Las pruebas directas tienen fundamentalmente su papel en el diagnstico de pancreatitis crnica temprana, cuando

TABLA 2Caractersticas clnicas y analticas de la malabsorcin de vitaminas, minerales y oligoelementos

Malabsorcin Caractersticas clnicas Caractersticas analticas

Vitamina B, en general Queilitis angular

Glositis dolorosa

Acrodermatitis

Vitamina B12 Sndrome anmico

Degeneracin combinada subaguda de la mdula espinal

Anemia macroctica

Descenso de vitamina B12.

Test de Schilling patolgico

Aumento de AMM y homocistena

cido flico Sndrome anmico Anemia macroctica

Descenso del folato srico

Aumento de homocistena

Calcio y vitamina D Parestesias

Tetania

Signos de Chvostek y Trusseau

Osteomalacia

Hipocalcemia

Aumento de fosfatasa alcalina

Vitamina A Hiperqueratosis folicular

Ceguera nocturna

Xeroftalma

Descenso de caroteno srico

Vitamina K Hemorragias Aumento del tiempo de protrombina y cefalina

Descenso de los factores vitamina K dependientes

Potasio Calambres

Debilidad muscular

Alteraciones en la conduccin cardiaca

Hipopotasemia

Hierro Sndrome anmico

Glositis

Sndrome de Plummer-Vinson

Descenso del hierro srico, de la saturacin de transferrina y de la ferritina

AMM: cido metil malnico.

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las pruebas de imagen no muestran alteraciones. En este sen-tido, la prueba de estimulacin con secretina es el patrn oro estndar20. Las pruebas indirectas tienen su papel fundamen-tal en la evaluacin de la malabsorcin de grasas atribuible a una insuficiencia pancretica avanzada. Si resultan negativas y existe sospecha de insuficiencia pancretica temprana, ha-bra que recurrir a una prueba directa. Entre las numerosas pruebas indirectas, los ms empleados son la medicin de quimiotripsina y elastasa fecal y los niveles de pancreolauril en suero21-26.

Pruebas de absorcin de cidos biliaresSu dficit es una de las principales causas de malabsorcin de grasas y vitaminas liposolubles.

Prueba del aliento con cido glicoclico. Tras administrar cido glicoclico marcado con 14C por va oral se mide el 14Co2 espirado que se produce tras ser desconjugado por la flora bacteriana, bien por sobrecrecimiento bacteriano o por no ser absorbido el glicoclico en leon distal y llegar hasta el colon donde ser metabolizado por las bacterias ent- ricas.

Tratamiento ex juvantibus con resincolestiramina y test de Secta. Debemos sospechar una malabsorcin de sales bi-liares cuando un paciente tiene una patologa ileal que no responde a la terapia convencional como antidiarreicos o tra-tamiento para la enfermedad inflamatoria intestinal. Si el tratamiento con colestiramina (ex juvantibus) no confirma el diagnstico, podemos emplear el test del taurocolato de selenio (test de SeHCAT), que consiste en administrar por va oral dicha sal marcada con 75Se, y medir su retencin en el organismo mediante una gammacmara a los 7 das, con-siderndose positivo cuando la captacin orgnica es inferior a un 5%. Llega a dar resultados patolgicos con resecciones de hasta tan slo 20 cm de leon27. Tiene una sensibilidad de 80-90% y una especificidad de 70 a 100% para malabsorcin de sales biliares28.

Medicin cuantitativa de sales biliares en heces. Es un mtodo ms sencillo que permite el diagnstico de malab-sorcin de cidos biliares cuando no se dispone de otras tc-nicas. Sin embargo, tampoco es ampliamente disponible en todos los centros.

Determinacin de 7HCO (7-alphahydroxy-4-cholesten-3-one) en sangre. Es sencillo y no invasivo, de modo que se est proponiendo como alternativa a otros test ms comple-jos como el test con SeHCAT. El 7HCo es un precursor de los cidos biliares que se eleva en sangre cuando existe ma-labsorcin, ya que se produce un aumento en la sntesis de forma compensadora. La medicin se realiza con cromato-grafa lquida de alta resolucin. Su valor predictivo positivo es del 74% y su valor predictivo negativo del 98%, de modo que ante un valor normal permitira descartar la malabsor-cin de cidos biliares28. Sin embargo, existe variabilidad en los resultados segn el tiempo de recogida de la muestra, por lo que debe ser mejor estandarizado29. Por otro lado, no est disponible en todos los centros.

Absorcin de vitamina B12

Prueba de Schilling. Sirve para identificar la causa de la malabsorcin de vitamina b12. Inicialmente se administra una dosis de 1 mg de vitamina b12 intramuscular (para relle-nar los depsitos corporales de la misma) y posteriormente una dosis de cianocobalamina radiactiva oral. Se realiza una determinacin de la vitamina b12 radiactiva excretada en orina de 24 horas. Si el resultado es normal, indica que no existe malabsorcin y que el dficit se debe a una falta de aporte en la dieta. Un resultado positivo indica malabsor-cin. La siguiente fase consiste en comprobar la causa de malabsorcin. Si repetimos la prueba tras administrar un fac-tor intrnseco y el resultado es normal, orienta a que la causa es una falta del mismo. Cuando repetimos la prueba tras ad-ministrar enzimas pancreticas y obtenemos un resultado normal, la causa es una insuficiencia pancretica. Cuando el resultado se normaliza al repetir la prueba tras administrar antibiticos, la causa es un sobrecrecimiento bacteriano.

Pruebas de sobrecrecimiento bacteriano

Prueba del aliento. Ya comentada con anterioridad, consis-te en medir el H2 espirado tras la ingesta de un hidrato de carbono marcado.

Prueba cuantitativa en el aspirado del fluido intestinal. Es el patrn oro estndar, pero por ser una prueba invasiva y dificultosa (requiere intubacin y tcnica cuidadosa para evi-tar la contaminacin con microorganismos de la boca y la nariz) se intenta realizar otro tipo de estudios. Es normal hasta 104 microorganismos/ml en yeyuno e leon.

Pruebas de imagen

Ecografa abdominal, tomografa computadorizada ab-dominal, colangiopancreatografa retrgrada endoscpi-ca y colangiopancreato-resonancia magntica

Son pruebas tiles cuando sospechamos una patologa heptica, biliar o pancretica. La dilatacin secuencial y sa-cular de los conductos pancreticos es indicativo de pancrea-titis crnica.

Estudio baritado gastrointestinalPermite distinguir la morfologa del estmago e intestino delgado, divertculos, anomalas asociadas a sobrecrecimien-to bacteriano y alteraciones de la mucosa no distinguibles por endoscopia. Existen datos ms especficos como la dilu-cin y floculacin del contraste, y la fragmentacin de la co-lumna de bario (figs. 2 y 3) y la dilatacin de asas (fig. 4) que, en un contexto clnico compatible, apoyan el diagnstico de malabsorcin intestinal.

Esfago-gastro-duodenoscopia con biopsias de estmago y duodeno, con o sin cromoendoscopiaEs de utilidad para el diagnstico de gastritis atrfica o auto-inmune, H. pylori, enfermedad celiaca, enfermedad inflama-toria intestinal, enfermedad de Whipple, enteritis eosinofli-

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ca, linfoma, linfangiectasia intestinal primaria, a-beta-lipo- pro-teinemia, etc. La realizacin de la tcnica con tincin mejora la rentabilidad cuando existe una afectacin parchea-da. Se recomienda tomar 4 biopsias de distintos sitios.

Colono-ileoscopia con biopsias de colon e leonPermite el diagnstico de enfermedad de Crohn y enferme-dad ileal.

Estudio intestinal mediante cpsula endoscpicaPermite valorar la mucosa del intestino delgado no accesible por otras tcnicas endoscpicas. Debe evitarse en pacientes con estenosis intestinales.

Tratamiento

En general, el mejor tratamiento del sndrome de malabsor-cin es el de la causa que lo produce, por lo que es importan-te conseguir un diagnstico etiolgico certero, pudiendo variar desde restricciones dietticas (gluten, en la enferme-dad celiaca; lactosa, en la intolerancia a la lactosa), antibiti-cos (en el sobrecrecimiento bacteriano o la enfermedad de Whipple), aporte exgeno de enzimas pancreticas (insufi-ciencia pancretica grave), entre otros. Paralelamente a esto, es necesario identificar los dficits especficos de nutrientes en cada cuadro clnico, para proceder a su reposicin y evitar por tanto las complicaciones derivadas de los mismos.

Su manejo suele ser ambulatorio, reservndose para casos graves de deshidratacin y desnutricin el ingreso hospitala-rio para reponer por va endovenosa el agua y nutrientes re-queridos.

El tercer pilar bsico del tratamiento (adems de tratar la causa y los dficits de nutrientes) es el control de la diarrea, no solo con la reposicin de agua e hidroelectrolitos como acabamos de comentar, sino tambin mediante frmacos an-tidiarreicos como la loperamida o el racecadotrilo30.

Fig. 2. Signos de malabsorcin intestinal: dilucin (flecha negra) y floculacin del contraste (flecha blanca) y fragmentacin de la columna de bario (*).

Fig. 3. Signos de malabsorcin intestinal: dilucin (flecha negra) y floculacin del contraste (flecha blanca), fragmentacin de la columna de bario (*) y la dila-tacin de asas (**).

Fig. 4. Signos de malabsorcin intestinal: dilatacin de asas (**).

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Con respecto a la reposicin de elementos concretos, es importante hacer una serie de consideraciones: a) la adminis-tracin de hierro debe ser preferentemente en ayunas, y la administracin conjunta con cido ascrbico puede mejorar su absorcin, aunque los abandonos por intolerancia son fre-cuentes, por lo que es recomendable explorar la adherencia al tratamiento, incluso intentando regmenes menos eficaces pero al menos con un mnimo de aporte de hierro diario; b) la administracin de vitamina b12 se realiza por va intra-muscular o intravenosa; c) el calcio debe administrarse junto a vitamina D; d) pueden emplearse triglicridos de cadena media que son ms fcilmente asimilables que otras grasas; e) existen preparados comerciales sin lactosa y sin gluten, para sujetos con intolerancia a la lactosa y celiacos, pero hay que asegurarse que ofrecen el resto de los nutrientes requeridos en una dieta equilibrada.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa

Importante Muy importante Metaanlisis Artculo de revisin Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica Epidemiologa

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Sndrome de malabsorcin (II). Enfermedad celiaca. Intolerancia a la lactosa. Sobrecrecimiento bacterianoA. de los Santos Morenoa, P. Romero Coresa, F. Navarrob y J.A. Girn Gonzleza,caUnidad de Gestin Clnica de Medicina Interna. bServicio de Radiologa. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz. Espaa. cDepartamento de Medicina. Facultad de Medicina. Universidad de Cdiz. Cadiz. Espaa.

ACTUALIZACIN

ResumenEl sndrome de malabsorcin se define como el conjunto de sntomas y signos producidos por el dficit nutricional que se origina por la inadecuada absorcin a nivel intestinal de nutrientes, ya sean protenas, grasas, carbohidratos, vitaminas o minerales. Entre las causas ms frecuentes destaca la enfermedad celiaca que consiste en una intolerancia al gluten con base inmunolgica, protena presente en el trigo, la cebada y el centeno que provoca una afectacin intestinal en for-ma de inflamacin mucosa, hiperplasia crptica y atrofia vellositaria. Tambin es frecuente la into-lerancia a la lactosa producida por una deficiencia primaria de lactasa o una alteracin inducida por una enfermedad intestinal subyacente. Las manifestaciones clnicas de ambas son las del sndrome de malabsorcin, en general, y su tratamiento consiste en evitar el gluten y la lactosa de la dieta respectivamente. El sobrecrecimiento bacteriano tambin es causa frecuente de malab-sorcin.

AbstractMalabsorption syndrome (II). Coeliac disease. Lactose intolerance. Bacterial overgrowth

Malabsorption syndrome is defined by the signs and symptoms produced by the nutritional deficiency which responds to the inappropriate absorption of nutrients in the bowel (proteins, fats, carbohydrates, vitamins and minerals). Coeliac disease is one of the most frequent causes, which consists in an immunological gluten intolerance. Gluten is found in foods processed from wheat, barley and rye. It produces a mucous inflammation, cryptic hyperplasia and villous atrophy in coeliac patients. Lactose intolerance is also frequent and is produced by a primary deficiency of lactase or secondary to an underlying intestinal disease. Clinical manifestations of both pathologies are those of malabsorption syndrome and treatment approach consists in avoiding respectively gluten and lactose of diet. Finally, bacterial overgrowth is a frequent cause of malabsorption too.

Palabras Clave:

- Sndrome de malabsorcin

- Enfermedad celiaca

- Intolerancia a la lactosa

- Sobrecrecimiento bacteriano

Keywords:

- Malabsorption syndrome

- Coeliac disease

- Lactose intolerance

- Bacterial overgrowth

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SNDRoME DE MAlAbSoRCIN (II). ENFERMEDAD CElIACA. INtolERANCIA A lA lACtoSA. SobRECRECIMIENto bACtERIANo

En la presente actualizacin revisaremos la enfermedad ce-liaca, la intolerancia a la lactosa y el sobrecrecimiento bacte-riano como enfermedades tipo de diversos cuadros de ma-labsorcin intestinal.

Enfermedad celiaca

la enfermedad celiaca fue descrita por primera vez en 1888 por Samuel Gee, aunque su causa no fue claramente estable-cida hasta el siglo pasado. Hasta mediados del mismo no co-menzaron a realizarse las primeras descripciones anatomo-patolgicas en las que se observaba una afectacin proximal del intestino delgado en forma de inflamacin mucosa, hi-perplasia crptica y atrofia vellositaria1.

tambin llamada enteropata sensible al gluten o esprue no tropical, consiste en una intolerancia al gluten con base inmunolgica, protena presente en el trigo, la cebada y el centeno (y clsicamente tambin en la avena) que provoca una afectacin mucosa difusa y, por tanto, un sndrome de malabsorcin de mltiples nutrientes.

Epidemiologa

Es una enfermedad que afecta fundamentalmente a indivi-duos de raza blanca y del norte de Europa; se estima que su prevalencia est infravalorada, ya que es frecuente una afec-tacin intestinal silente o paucisintomtica que puede pasar desapercibida.

tradicionalmente ha sido una enfermedad cuyo diagns-tico se realizaba en la infancia; sin embargo, combinando el estudio serolgico con los hallazgos anatomopatolgicos y la presentacin clnica, se ha modificado el perfil de pacientes en los que se sospecha y confirma esta enfermedad, hasta el punto que uno de cada cinco nuevos diagnsticos ocurre ac-tualmente en sujetos por encima de los 65 aos2.

Existe asimismo una mayor proporcin de mujeres afec-tas, y est descrita una agregacin familiar de primer y se-gundo grado.

Patogenia

Para el desarrollo de atrofia intestinal es necesario que per-sonas genticamente predispuestas entren en contacto con el gluten, generando una respuesta inmunitaria con generacin de linfocitos y produccin de anticuerpos especficos. Entre los factores etiopatognicos implicados destacamos:

Factores genticosExiste una importante relacin entre la enfermedad celiaca y el HlA-DQ2 y/o DQ8, fundamentalmente en individuos homocigticos para el primero; en ellos la frecuencia y gra-vedad de la enfermedad celiaca es mayor, as como la proba-bilidad de desarrollar linfoma intestinal de clulas t3. tam-bin estn descritos en un pequeo porcentaje de enfermos otros genes que se asocian a la enfermedad celiaca, algunos de ellos expresados asimismo en la diabetes mellitus4.

Respuesta inmune innata y clulas T reactivas a la gliadinala respuesta innata a la gliadina es necesaria para desencade-nar la respuesta mediada por clulas t5. En presencia de in-flamacin mucosa, las clulas endoteliales y los fibroblastos liberan la enzima transglutaminasa que se une a las protenas ricas en glutamina que (a travs de la formacin del residuo de glutamida deamidado de la alfa gliadina) favorece su unin al HlA DQ2 y DQ8 y estimula finalmente a las clulas t. la enfermedad celiaca, as como otras enfermedades inflamato-rias similares como las infecciones enterticas o las alergias a alimentos, muestran un aumento en el nmero de linfocitos en la lamina propria6.

AnticuerposEn presencia del gluten se producen anticuerpos IgA anti-gliadina y antiendomisio. Los anticuerpos IgA antiendomisio y el autoantgeno del endomisio transglutaminasa tisular son muy sen-sibles y especficos de enfermedad celiaca.

Clasificacin

En funcin de las manifestaciones clnicas, los resultados sero-lgicos y genticos y las alteraciones anatomopatolgicas po-demos clasificar la enfermedad celiaca del siguiente modo:

Enfermedad celiaca clsicaSe define por la presencia de sntomas clnicos de malabsor-cin, atrofia vellositaria y reversin de ambas tras una dieta de al menos varias semanas o meses exenta de gluten. Estos sujetos presentan con mucha frecuencia anticuerpos positivos, funda-mentalmente frente a gliadina y transglutaminasa tisular.

Enfermedad celiaca atpicaEstos pacientes presentan igualmente atrofia vellositaria; sin embargo, las manifestaciones clnicas son ms leves y menos su-gestivas de malabsorcin. los anticuerpos suelen ser positivos. Esta es actualmente la forma de presentacin ms frecuente.

Enfermedad celiaca silente o asintomticaSe presenta en aquellos pacientes que, ante la presencia de anticuerpos positivos, por estudio dirigido tras el diagnstico de enfermedad celiaca en familiares o estudio endoscpico sospechando otra entidad presentan las alteraciones anato-mopatolgicas tpicas de enfermedad celiaca, en ausencia de manifestaciones clnicas propias de la misma.

Enfermedad celiaca latenteSe refiere a aquellos pacientes que tuvieron una biopsia pre-via normal y desarrollaron una enfermedad celiaca clsica o atpica, y tambin en aquellos que fueron diagnosticados de enfermedad celiaca, respondieron a una dieta libre de gluten y, al reintroducirlo, no volvieron a presentar alteraciones anatomopatolgicas intestinales.

Enfermedad celiaca potencialPacientes con biopsia intestinal normal pero con serologa compatible. Es frecuente en familiares de enfermos con en-fermedad celiaca.

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ENFERMEDADES DEl APARAto DIGEStIvo (Iv)


Existe un amplio abanico de sntomas y signos que pueden presentarse en la enfermedad celiaca en funcin de la grave-dad y extensin de la afectacin mucosa, as como de otras manifestaciones extraintestinales. los sntomas estn funda-mentalmente originados por la malabsorcin de nutrientes secundaria a la afectacin intestinal, por lo que no son espe-cficos de la enfermedad celiaca.

Manifestaciones gastrointestinaleslas manifestaciones gastrointestinales ms frecuentes son el sndrome de malabsorcin en su conjunto y molestias abdo-minales difusas con flatulencia y meteorismo (rara vez se presenta dolor abdominal franco). En nios pequeos es fre-cuente el rechazo a los alimentos.

Si bien son estas las manifestaciones clsicas de la enferme-dad, no son en absoluto las ms frecuentes; a menudo slo obser-vamos cansancio, dficit leve de hierro, elevaciones de transami-nasas no explicadas en estudios exhaustivos o incluso la ausencia completa de sntomas. No obstante, los pacientes prcticamente asintomticos pueden desarrollar con el tiempo dficits nutricio-nales que podran terminar originando sntomas especficos.

Manifestaciones extraintestinalesEntre ellas figuran los dficits de principios inmediatos, vita-minas y oligoelementos, que fueron descritos en otro artcu-lo de esta unidad temtica. Destacamos la enfermedad metab-lica sea que puede cursar sin sntomas gastrointestinales y solo ser detectada por un descenso en la densidad sea mine-ral y osteopenia/osteomalacia por la prdida de calcio y el dficit de vitamina D asociado, que no parece revertir a pesar de una dieta sin gluten una vez establecida.

tambin est descrita la artritis, sin un mecanismo pato-gnico claramente definido7. otras de las manifestaciones inesperadas es la patologa neuropsiquitrica como la ansiedad, los estados epilpticos, la depresin8 y la neuropata perifri-ca. En algunos pacientes la neuropata perifrica puede pre-ceder meses y hasta aos el diagnstico de enfermedad celia-ca establecido. la relacin con la epilepsia y la depresin no estn claras, pero parece que revierten con una dieta exenta de gluten, hecho que no ocurre con la neuropata.

En otros pacientes se ha descrito el desarrollo de hipoes-plenismo y depsitos glomerulares de IgA.

la enfermedad celiaca se asocia con frecuencia con otras enfermedades, como se refleja en la tabla 1.

Diagnstico

Con la incorporacin del estudio serolgico, el diagnstico de enfermedad celiaca se establece con la combinacin de sntomas clnicos, analticos, pruebas serolgicas, hallazgos anatomopatolgicos y una buena respuesta a la retirada del gluten en la dieta9,10.

Sospecha clnicaEs necesario sospechar la existencia de enfermedad celiaca en todo sujeto que presente un sndrome de malabsorcin

sin una clara causa identificada y en aquellos sujetos con his-toria familiar de la enfermedad, en pacientes con anemia cr-nica que no responde a la reposicin de hierro oral11 y cuan-do se presenten enfermedades clsicamente asociadas a la enfermedad celiaca (tabla 1).

Estudios serolgicoslos anticuerpos antiendomisio (AAE) son muy tiles, pre-sentando una sensibilidad y especificidad de hasta el 95% en pacientes con atrofia vellositaria. los anticuerpos anti trans-glutaminasa (AAtG) pueden tener una sensibilidad mayor, pero dependen de la tcnica utilizada en su anlisis, aunque en general ambos anticuerpos gozan de una elevada sensibi-lidad y especificidad12. En los pacientes sin atrofia vellositaria la sensibilidad cae de forma importante, lo que dificulta el diagnstico en estos estadios.

los anticuerpos del tipo IgA e IgG anti gliadina (AAG) fueron en parte reemplazados en el diagnstico por los ante-riores, debido a su mayor utilidad. Sin embargo, las nuevas tcnicas diagnsticas parecen otorgar un papel creciente a los AAG, aumentando la sensibilidad y la especificidad de sus resultados13.

TABLA 1Enfermedades asociadas a la enfermedad celiaca

Enfermedad Consideraciones

Dermatitis herpetiforme Ppulo-vesculas pruriginosas con depsitos de Ig A

Presente en 1 de cada 4 pacientes con EC

Comparte con la EC la elevacin de anticuerpo anti transglutaminasa

La EC es a menudo asintomtica

Responde a la retirada del gluten

Dficit selectivo de IgA El 10% de estos pacientes tiene EC

Solo el 1% de los pacientes con EC tiene este dficit

Diabetes mellitus El 5% de estos pacientes presentan alguna variante de EC

Comparten sustrato gentico (HLA)

Los anticuerpos de la EC suelen producirse tras el comienzo de la diabetes

La dieta exenta de gluten no parece mejorar la diabetes

Sndrome de Down Casi el 20% de estos pacientes presentan EC

Hepatopata autoinmune 1 de cada 4 pacientes con EC tienen hipertransaminasemia leve, que suele revertir con una dieta exenta de gluten

Puede evolucionar a insuficiencia heptica grave

Neoplasias Fundamentalmente linfoma no Hodking

Adenocarcinoma de intestino delgado

Carcinoma epidermoide de boca y faringe

Menor incidencia de cncer de mama y pulmn en enfermos con EC

Reflujo gastroesofgico El 30% de los pacientes con EC presenta sntomas de reflujo

Responde a una dieta sin gluten

Trastornos reproductivos Por mltiples causas: menopausia precoz, amenorrea secundaria, menstruacin recurrente

Aumento en la frecuencia de crecimiento intrauterino retardado

Alteraciones hormonales en la motilidad espermtica

Pancreatitis Aguda y crnica

Otras enfermedades autoinmunes

Tiroiditis autoinmune

Cirrosis biliar primaria

Miocarditis y cardiomiopata

EC: enfermedad celiaca; Ig A: inmunoglobulina A.

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Existen tambin pruebas rpidas (resultados en diez mi-nutos) basadas en la deteccin por inmunocromatografa de inmunocomplejos formados por anticuerpos IgA antitrans-glutamina y transglutamina intraeritrocitaria de los pacien-tes con enfermedad celiaca14, aunque su sensibilidad y especificidad son menores en la actualidad que la serologa clsica.

Estudios genticos (HLA DQ2/DQ8)Su utilidad principal, ms que para apoyar el diagnstico de enfermedad celiaca cuando existen otros datos compatibles, es para excluirla cuando no se asocia a estos alelos en aque-llos pacientes en que la serologa e histologa no son conclu-yentes debido a su alto valor predictivo negativo15. tambin puede ser aplicable en el estudio de familiares de primer gra-do de enfermos celiacos.

Hallazgos anatomopatolgicosofrece el diagnstico de certeza mediante la demostracin de las lesiones caractersticas (atrofia vellositaria, hiperplasia crptica y linfocitosis intraepitelial), en sus distintos grados, lo que permite clasificar la enfermedad celiaca desde el punto de vista anatomopatolgico segn la clasificacin de Marsh- oberhuber16 (tabla 2). Son necesarias al menos cuatro mues-tras de duodeno distal o yeyuno proximal.

Respuesta a la dieta sin glutentradicionalmente, era necesaria para el diagnstico una biopsia compatible que mejorara con la retirada del gluten en la dieta e incluso volviera a empeorar con su reintroduc-cin. Si embargo, hoy se asume que una clnica compatible, apoyada por los estudios anteriores, que mejore con la reti-rada del gluten es diagnstica de la enfermedad. Es posible la negativizacin de los marcadores serolgicos en algunos pa-cientes con la retirada del gluten.

En la figura 1 exponemos un algoritmo del diagnstico de la enfermedad celiaca17.

TABLA 2Clasificacin de Marsh-Oberhuber de la enfermedad celiaca

Tipo NombreLinfocitos

intraepiteliales (n/100 eritrocitos)

Vellosidades Criptas

0 Preinfiltrativa < 30

NormalesNormales

1 Infiltrativa

> 30

2 Infiltrativa-hiperplsica Hiperplasia

3a Destructiva-atrfica Atrofia leve

3b Atrofia moderada

3c Atrofia completa

4 Atrfica-hipoplsica Hipoplasia

Sospecha de enfermedad celaca

IgA-AATG o IgA-AAE+

IgA srica

IgA-AATG o IgA-AAEpositivos

Biopsia duodenalEl paciente la rechaza

Valorar HLA o cpsula

endoscpica

Biopsia duodenal

Atrofia vellositaria?

Atrofia vellositaria?

Enfermedad celaca

Enfermedad celaca

S

No

S No

Alto riesgo Bajo riesgo

No enfermedadcelacaNo enfermedadcelaca o

slo posible

Negativos Positivos

IgG-AATG/AAE/AAG

IgA-AATG o IgA-AAEnegativos o equivocos

Dficit de IgA

Fig. 1. Algoritmo diagnstico de la enfermedad celiaca. AAE: anticuerpo anti endomisio; AAG: anticuerpo antigliadina; AATG: anticuerpo anti transglutaminasa.

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Tratamiento

El tratamiento de los pacientes con enfermedad celiaca se basa fundamentalmente en el mantenimiento de una dieta exenta de gluten, as como en evitar y tratar, si procede, el dficit de nutrientes asociados.

Dietala gran mayora de los pacientes responden a una dieta sin gluten y, en los casos en los que no es as, hay que sospechar un mal cumplimiento de la misma. Por ello es recomendable ofrecer a los pacientes un asesoramiento diettico adecuado y animarlos a la participacin en asociaciones que aportan un inestimable apoyo para el cumplimiento de este objetivo. Es por tanto imprescindible eliminar el trigo, la cebada y el cen-teno de la dieta durante el resto de la vida. la avena se ha demostrado por s sola segura18, pero es frecuente su conta-minacin con protenas de trigo, por lo que tampoco est recomendado su consumo.

Slo con dieta podemos conseguir una reduccin de los sntomas en tan solo unas semanas. Sin embargo, se reco-mienda repetir la biopsia en cuatro meses para comprobar la mejora anatomopatolgica y, si esta no se produce pero s ha existido una mejora clnica, realizar otra biopsia seis meses despus de la segunda, porque en ocasiones hay que esperar hasta un ao para observar los beneficios histolgicos de la dieta exenta de gluten.

Es importante recordar que los pacientes con enferme-dad celiaca no tratada presentan una atrofia vellositaria; de ah que con frecuencia tengan intolerancia a la lactosa, por lo que al inicio del tratamiento se recomienda evitar derivados lcteos.

Vigilancia y tratamiento de otros dficits nutricionalesEs necesario descartar datos de malnutricin o malabsorcin de determinados nutrientes, poniendo especial atencin al hierro, cido flico, calcio, vitamina D y vitamina b12.

Otras recomendacionesEs tambin importante descartar la osteoporosis y la osteo-malacia y, en su caso, prevenir las fracturas osteopnicas19. Asimismo, hay que prestar atencin especial a las enfermeda-des asociadas para intentar un tratamiento precoz. A causa del hipoesplenismo de muchos de estos pacientes, est reco-mendada la vacunacin antineumoccica20. En casos graves con crisis agudas de celiaqua podra ser til el empleo de corticoides para disminuir la inflamacin mucosa.

Pronstico

Como hemos comentado anteriormente, casi la totalidad de los pacientes terminan respondiendo a una adecuada dieta sin gluten. Sin embargo, estn descritos casos de refractarie-dad a la misma.

Se define la enfermedad celiaca refractaria como la au-sencia de respuesta clnica y la persistencia de lesiones anato-mopatolgicas tras un ao de dieta sin gluten. las causas ms frecuentes se exponen en la tabla 3.

Intolerancia a la lactosa

Introduccin y epidemiologa

la lactosa es un disacrido presente casi exclusivamente en la leche de mamferos que es degradada a glucosa y sacarosa por la accin de la lactasa situada en el reborde en cepillo de la mucosa intestinal. la ingesta de lactosa vara con la edad, pasando de constituir el principal hidrato de carbono en la alimentacin en los primeros meses de vida a ser slo el 5% en la edad adulta.

la intolerancia a la lactosa es una condicin frecuente que se presenta hasta en el 10-20% de los caucsicos.

Etiopatogenia

la intolerancia a la lactosa puede producirse por dos meca-nismos fundamentales: una deficiencia primaria de lactasa o una deficiencia inducida por una enfermedad intestinal sub-yacente.

Dficit primario Puede deberse a tres causas fundamentales: a) malabsorcin de lactosa geogrfica, que se produce fundamentalmente en individuos asiticos y africanos en los que con frecuencia en torno a los cinco aos de edad disminuyen los niveles intes-tinales de lactasa; b) dficit de lactasa en el desarrollo, como consecuencia de la prematuridad, fundamentalmente en re-cin nacidos con menos de 32 semanas de gestacin, puede ser compensado por absorcin colnica y c) dficit congni-to de lactasa, trastorno autosmico recesivo infrecuente que puede llegar a ser muy grave si se mantiene la dieta con lac-tosa.

TABLA 3Causas ms frecuentes de enfermedad celiaca refractaria

Causa Consideraciones

Dieta inadecuada Es la causa ms frecuente de refractariedad

Hay que ofrecer consejo nutricional o remitir a un especialista en nutricin

Diagnstico alternativo Intolerancia a la lactosa asociada

Sndrome de intestino irritable


Otras causas de sndrome de malabsorcin

Coexistencia de insuficiencia pancretica

Colitis microscpica

Esprue refractario En funcin de su presentacin

Pacientes que nunca respondieron a una dieta

Pacientes que respondieron y luego empeoraron

En funcin del mecanismo inmunolgico

Tipo 1. Poblacin normal de linfocitos intraepiteliales

Tipo 2. Poblacin aberrante

Yeyunitis ulcerativa Manifestaciones clnicas muy similares

Frecuentes las obstrucciones intestinales

Linfoma intestinal Derivado de clulas T

La anatoma patolgica del intestino adyacente al linfoma puede ser indistinguible de la enfermedad celiaca

No est clara su asociacin

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Dficit secundario Puede ser debido a una amplia gama de situaciones patolgicas, entre las que destacan: a) la afectacin mucosa de la superficie epitelial que curse al menos con un aplanamiento de las vello-sidades como en la enfermedad celiaca, la enfermedad de Cro-hn o en la enteritis actnica; b) el sobrecrecimiento bacteriano, como el producido en la giardasis y en otras entidades infeccio-sas como la enfermedad de Whipple y c) las alteraciones mor-folgicas intestinales, como en las resecciones amplias.

El dficit de lactasa puede ser permanente o transitorio, como ocurre en ocasiones en las seis semanas siguientes a una enterocolitis infecciosa.

tradicionalmente se ha recomendado a estos pacientes evitar el consumo de frmacos en general, porque pueden contener lactosa. Sin embargo, recientemente se ha observa-do que las dosis que pudieran contener estos frmacos no producen sntomas e incluso modifican el test del aliento21.


la llegada de hidratos de carbono no absorbidos al colon facilita la fermentacin de los mismos y la produccin de un pH cido en las heces, lo que determina un tenesmo anal; destaca tambin el dolor abdominal (a nivel periumbilical), flatulencia, diarreas acuosas (de patogenia osmtica, que ce-den con el ayuno), nuseas y vmitos. los nios pequeos pueden presentar un retraso del crecimiento y diarrea profu-sa que derive a una deshidratacin importante. Es frecuente la asociacin al sndrome de intestino irritable22 y en ocasio-nes es necesario recurrir a los test de aliento para establecer el diagnstico diferencial.

Diagnstico

Para el diagnstico de intolerancia a la lactosa basta con pre-sentar sntomas compatibles como los descritos anterior-mente, directamente relacionados con la ingesta de leche o derivados lcteos, y que desaparecen con la eliminacin de los mismos en la dieta. Para establecer el diagnstico de ma-labsorcin de lactosa se necesita un cuadro clnico compatible confirmado por un test de absorcin de lactosa o malabsor-cin de la misma como veremos a continuacin.

Prueba de tolerancia a la lactosaEsta prueba mide la capacidad de absorcin de lactosa. Para ello se administran 50 g de lactosa (2 mg/kg en nios) y se monitorizan los niveles de glucosa a los 0, 60 y 120 minutos. El aumento de los valores de glucosa por debajo de 20 mg/dl, junto con la aparicin de sntomas es diagnstico. Esta prueba no se puede realizar en pacientes diabticos o con sospecha de sobrecrecimiento bacteriano, en los que pueden obtenerse resultados falsamente positivos. Su sensibilidad es del 75% y la especificidad alcanza el 95%.

Prueba del hidrgeno exhaladoEsta prueba demuestra la no absorcin de lactosa. tiene una sensibilidad y especificidad mayor que la prueba de absor-

cin. Se administran al sujeto un mximo de 25 g de lactosa y se miden en intervalos de 30 minutos durante 3 horas las partes por milln (ppm) de hidrgeno en aire exhalado. Ni-veles por debajo de 10 ppm son normales; entre 10 y 20, dudosas, y por encima de 20 ppm, diagnsticas de malabsor-cin de lactosa. Algunos pacientes son no productores de hidrgeno, por lo que daran un falso negativo, al igual que otros con patologa pulmonar previa. El consumo reciente de tabaco puede originar un falso positivo.

Otras pruebasPueden realizarse estudios genticos de los polimorfismos relacionados con la malabsorcin primaria de lactosa23. En estos pacientes, el estudio histolgico de la mucosa intestinal no muestra alteraciones, aunque el estudio bioqumico de-muestra un dficit de lactasa en las microvellosidades. En los dficits secundarios se observan las alteraciones propias de los mismos.

Tratamiento

Al igual que en la enfermedad celiaca, el tratamiento es fun-damentalmente diettico, eliminando de la dieta los alimen-tos que contengan lactosa. En casos de dficit secundario, debe sumarse el tratamiento de la enfermedad que lo ha pro-vocado.

Generalmente, la dieta estricta sin lactosa solo es necesa-ria en cortos periodos de tiempo, ya que pequeas cantidades pueden ser adecuadamente asimiladas24, siendo el lmite ha-bitual tolerable 240 cc de leche. El yogur y el queso son me-jor tolerados, as como la ingestin de leche junto a cereales, por el retraso en su absorcin.

Existen preparados comerciales de lactasa, generalmente provenientes de bacterias y hongos que, si bien pueden me-jorar los sntomas, habitualmente no son suficientes para conseguir asimilar toda la lactosa ingerida en una dieta libre convencional. Hay resultados discordantes con los productos probiticos.

En pacientes seleccionados con una eliminacin comple-ta de lactosa en la dieta pueden estar indicados los suplemen-tos con calcio y/o vitamina D.


Introduccin y etiopatogenia

Se define como el sndrome de malabsorcin provocado por el cambio en la composicin de la flora habitual intestinal, tanto por un aumento en el nmero de bacterias como en la proporcin de las mismas.

En el recin nacido, el intestino es estril; progresiva-mente en las horas sucesivas comienza a colonizarse por co-liformes, estreptococos y posteriormente flora anaerobia que conforman la compleja microbiota intestinal (tabla 4).

la flora intestinal se encuentra en situacin simbitica con el ser humano. Entre los beneficios aportados por las

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bacterias intestinales destaca la produccin de vitaminas y cido flico, el aporte de disacaridasas que favorece la ab-sorcin distal de los carbohidratos mediante la fermenta-cin, evitar el crecimiento de bacterias patgenas median-te fijacin a receptores toll-like (tlR)25 o NoD, o la transformacin del algunos profrmacos en sus formas ac-tivas.

En la tabla 5 exponemos los principales factores protec-tores y favorecedores del sobrecrecimiento bacteriano.

la cantidad, a veces ingente, de bacterias es capaz de afectar tanto a la digestin como a la absorcin de nutrientes. los anaerobios facultativos ejercen su accin mediante la ad-hesin directa y la produccin de enterotoxinas. En cambio, las bacterias aerobias producen enzimas y productos metab-licos capaces de inducir dao epitelial.

la consecuencia de esto es una malabsorcin de nu-trientes: a) grasas, debido a la desconjugacin de sales bilia-res y el efecto txico de los cidos biliares sobre la mucosa intestinal, la no reabsorcin de cidos biliares induce una disminucin del pool de sales biliares, precisas para la forma-cin de micelas; b) protenas, por el descenso en la entrada de aminocidos y la degradacin intraluminal de precurso-res proteicos; c) carbohidratos, por la degradacin intralu-minal de azcares y por la disminucin de la accin de las disacaridasas y la reduccin en el transporte de monosacri-dos y d) cobalamina, porque, aunque pueden sintetizarla, tambin compiten con el husped en su absorcin, las bac-terias sintetizan cido flico, lo cual hace improbable su d-ficit en estos pacientes.


la presentacin clnica puede ser muy diversa y, en general, es bastante inespecfica, no difiriendo sustancialmente de otros tipos de cuadros malabsortivos.

Diagnstico

Generalmente el diagnstico es clnico, basado en datos de malabsorcin, con factores predisponentes y una predomi-nancia de la diarrea sobre el resto de los sntomas. La tc-nica diagnstica de eleccin es el cultivo del aspirado duodeno-yeyunal; sin embargo, habitualmente se emplean tcnicas menos agresivas como la prueba del aliento con glucosa o lactulosa.

Tratamiento

El tratamiento esencial es el empleo de antibiticos, si bien no hay que menospreciar el control de los otros sntomas y signos derivados del sndrome de malabsorcin del paciente, haciendo especial hincapi en los dficits nutricionales que se pudieran plantear.

la antibioterapia de eleccin no est bien definida, exis-tiendo experiencia de tratamiento con tetraciclinas, quinolo-nas, betalactmicos e inhibidores de las betalactamasas, me-tronidazol, cotrimoxazol y rifaximina, pero no disponemos de estudios comparativos que demuestren claras superiorida-des entre las distintas familias. El tiempo medio de trata-miento tampoco est bien definido26, pero oscila entre varias semanas y meses en pacientes refractarios con escasa capaci-dad erradicadora esperable.

tampoco existe evidencia del empleo de probiticos en estos cuadros clnicos27.

Conflicto de intereses

los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

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TABLA 4Composicin de la flora intestinal

Localizacin Flora

Estmago e intestino delgado proximal

Lactobacilos

Enterococos

Aerobios grampositivos

Anaerobios facultativos

leon terminal Enterobacterias

Transicin de bacterias entre zonas anteriores y posteriores

Colon Anaerobios

Enterobacterias

TABLA 5Factores protectores y favorecedores del sobrecrecimiento bacteriano

Factores protectores Factores favorecedores

Peristaltismo antergrado

Accin bactericida del cido gstrico y la bilis

Accin bactericida de enzimas proteolticas

La capacidad de atrapar bacterias de la mucosa intestinal

La integridad de la vlvula ileocecal que evita el flujo retrgrado de microorganismos

La integridad del sistema inmune

La secrecin de Ig A, que ayuda a evitar la proliferacin bacteriana

Estasis del ID por alteraciones anatmicas (diverticulosis, asas ciegas, estenosis)

Estasis del ID por alteraciones motoras (diabetes, esclerodermia, enteritis actnica, amiloidosis)

Fstulas entre estmago/ID y colon

Hipoclorhidria (gastritis atrfica, antisecretores)

Inmunodeficiencias (sida, inmunodeficiencia comn variable, dficit de Ig A)

Multifactoriales (cirrosis heptica, alcoholismo, pancreatitis crnica, enfermedad renal crnica avanzada, edad avanzada)

ID: intestino delgado.

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Sndrome diarreico en el adulto. Tratamiento de la diarreaA.J. Abraldes Bechiarellia, P. Prez Guerrerob, M.T. Ramos-Clemente Romeroa y C. Rodrguez RamosaaUnidad Clnica del Aparato Digestivo. bUnidad Clnica de Medicina Interna. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz. Espaa.

ACTUALIZACIN

ResumenLa diarrea se define como una disminucin de la consistencia y aumento de la frecuencia de las deposiciones. Se considera aguda cuando no supera las 2 semanas de duracin, persistente entre 2-4 semanas y crnica si es superior a 4 semanas. Tres factores complican actualmente su mane-jo: las resistencias bacterianas, aparicin de nuevos agentes etiolgicos y limitaciones en el diag-nstico microbiolgico. La causa infecciosa es responsable de casi el 80% de los casos de diarrea aguda. Entre las causas no infecciosas destacan los frmacos, el alcohol, la intoxicacin alimenta-ria, isquemia, etc. Las pruebas complementarias se reservan para los casos moderados-graves y presencia de datos de alarma. La diarrea crnica se asocia a una amplia variedad de procesos siendo el sndrome de intestino irritable, las causas inflamatorias y los sndromes malabsortivos las ms frecuentes en reas desarrolladas y las infecciones en pases subdesarrollados. Precisa de la realizacin de pruebas diagnsticas de manera razonada y escalonada.

La diarrea aguda requiere en general medidas de soporte y no precisa tratamiento especfico salvo en determinados casos. El uso de antibiticos slo est indicado en algunas situaciones cl-nicas. La diarrea crnica precisa, adems de las medidas generales, el tratamiento de la causa subyacente siempre que sea posible.

AbstractDiarrhoea in adults. Treatment of diarrhea

Diarrhoea is defined as a decrease in consistency and increase in stool frequency. In function of the duration, it is considered acute if it does not exceed 2 weeks, persistent when the duration is 2-4 weeks and chronic if its duration is more than 4 weeks. Three factors complicate its management: bacterial resistance, emergence of new etiologic agents and limitations in the microbiological diagnosis. Infectious causes are responsible for almost 80% of cases of acute diarrhoea. Among the noninfectious causes, drugs, alcohol, food poisoning, ischemia, etc must be included. Additional tests are reserved for moderate-severe diarrhoea and/or presence of alarming data. Chronic diarrhoea is associated with a wide variety of processes, with irritable bowel syndrome and inflammatory causes being the more common malabsorptive syndromes in developed areas and infections in developing countries. Diagnostic tests are required in a reasonable way.

Acute diarrhea usually needs supportive treatment, except in certain cases. The use of antibiotics is only indicated in some clinical situations. In chronic diarrhea it is desirable to investigate and treat the underlying cause when it was possible.

Palabras Clave:

- Diarrea

- Diarrea infecciosa

- Sndrome de intestino irritable

Keywords:

- Diarrhoea

- Infectious diarrhoea

- Irritable bowel syndrome

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SnDRoME DIARREICo En El ADUlTo. TRATAMIEnTo DE lA DIARREA

Concepto

la diarrea es un sntoma que puede definirse como la existen-cia de tres o ms deposiciones sueltas o acuosas al da o como una disminucin de la consistencia y aumento de la frecuencia en relacin con el hbito intestinal normal de cada individuo.

Ha de tenerse en cuenta que la frecuencia defecatoria no define de manera aislada la diarrea, y que el peso como cri-terio definitorio puede resultar a veces inexacto y poco fiable, dada la dificultad que a veces conlleva la recogida y peso de las heces. En condiciones normales, el peso diario de las he-ces oscila entre 100 y 225 g, dependiendo de la cantidad de sustancias no absorbibles ingeridas en la dieta. Se considera que existe diarrea cuando el peso supera los 300 g al da. En dietas ricas en fibras, las heces pueden superar este peso y, en otros casos, pueden no alcanzarlo.

la diarrea es a su vez un signo que revela una alteracin fi-siopatolgica de una o varias funciones del intestino (secrecin, digestin, absorcin o motilidad), y que en ltimo trmino indi-ca un trastorno del transporte intestinal de agua y electrolitos1.

Se clasifica, segn el tiempo de duracin de los sntomas, en aguda, cuando no supera las 2 semanas de duracin; persistente, entre 2-4 semanas y crnica, cuando supera las 4 semanas. Esta distincin tiene importancia no slo desde el punto de vista epi-demiolgico sino tambin etiolgico, teraputico y pronstico.

Epidemiologa

Se estima que de manera global se producen entre 1,5 y 2 billones de casos de diarrea anualmente en el mundo. Aun-que se trata de un proceso muy frecuente y que en la mayora de los casos se resuelve sin necesidad de asistencia mdica, es la segunda causa de mortalidad en nios menores de 5 aos en pases en vas de desarrollo2. Sin embargo, la diarrea aguda es un problema muy prevalente en pases desarrollados, regis-trndose ms de 250 millones de episodios anuales en EE. UU., que son responsables de 1 milln de hospitalizaciones y 6.000 muertes1. En pases occidentales, la transmisin ali-mentaria es el mecanismo ms comn de diarrea bacteriana3. Ade

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