Perdida sanguínea en cualquier porción del tracto digestivo.

Ligamento de Treiz define el nivel del sangrado.

• Hematemesis.• Melenas.• Melanemesis.• Rectorragia.• Hematoquecia.• Sangrado oculto• Sangrado obscuro• Resangrado

HTDS• 170 casos por 100.000 adultos/ año.

• 300.000 hospitalizaciones al año.• 5 veces más común que la inferior.• Mortalidad : 10 – 36%.• Más común en hombres y ancianos.

HTDI Menos comun. Hospitalizacion 20 a 30 por cada 100 mil

Edad, AINES Mortalidad 4 a 10%

• HTDS• Enf ulcero-péptica. (50%)• Mallory –Weiss. (8%)• Gastritis – duodenitis erosiva. (25-30%)

• Malignidad. (1-5%)• Angiodisplasia. (1-2%)• Otros ( Dieuloafoy , iatrogénicas …)

• 50 % de los casos.• 150.000 ingresos por año.• AINES y H . Pilory• 25% pacientes con u. peptica presentan complicaciones

• 15 a 20% sangrado.

HTDI Diverticulosis 17 a 55% Colitis 9 a 21% Ectasia vascular colonica 2 a 40%

Neoplasia colonica 11 a 14% Enfermedades anorrectales: 4 a 10%

H.T.D.S. 0 A 15% Instestino delgado 2 a 15%

• Ruptura de los vasos rectos,arterias que cursan por el domo del diverticulo

• 3 a 5% paciente con diverticulosis

• 90% cesa forma espontanea• Recurrencia al año 9%, dos años 10% y cuatro año 25%.

Edad Sangrados anteriores Uso de medicamentos (AINES, ASA) Enfermedades GI previas Cirugías previas Comorbilidades (hepatopatías) Dolor abdominal Cambios en el habito intestinal Perdida de peso o anorexia Enfermedades orofaríngeas

• Hematemesis.• Melenas.• Melanemesis.• Hematoquezia.• Anemia.• Sangrado GI oculto .• Sangrado GI oscuro.

•Signos vitales.

•Evaluación abdominal.

•Estigmas de enfermedad hepática.

•Tacto rectal.

• Hb – HTO.• TP – TPT.• Bun.• Creatinina.• Pruebas cruzadas.• Pruebas de función hepática.

• Diagnóstica y terapéutica.

• El objetivo : Disminuír la mortalidad.

• Temprana en 12 -24 horas.

• Estratificación del riesgo.

GRADO CARACTERISTICAS

IA Sangrado a chorro Sangrado activo

IB Sangrado en capa

IIA Vaso visible Sangrado reciente

IIB Coágulo adherido

IIC Úlcera de base pigmentada

III Úlcera base limpia No sangrado

IA IB

IIA IIB

IIC III

Box 1. FACTORES PRONOSTICOS HTD•Edad mayor de 60 años •Presencia de comorbilidades medicas•inicio del sangrado en el hospital•inestabilidad hemodinámica•Hemorragia grave•Aspirado nasofaringeo con sangre •Historia de hematoquezia o hematemesis• Tansfusiones múltiples mas 5•Sangrado persistente o recurrente

–ABC–2 accesos venosos–Corrección de líquidos perdidos–Monitoreo no invasivo–Sonda vesical o Sonda nasogástrica–Transfundir.

Metas de reanimación: Gasto urinario: > 30ml/hora PVC : 5 – 10

1. Sangrado extremo (hematemesis activa y/o hematemesis con estado de shock)

2. Anemia sintomática en paciente normovolémico independiente del nivel de Hb

3. Hb <7gr/dL en cualquier paciente4. Hb <8gr/dL preoperatoria5. Hb <10gr/dL en pacientes con riesgo de

enfermedad coronaria o con enfermedad cardiopulmonar de base

•PH menor 6–Omeprazol: 80 mg bolo y luego infusión de 8mg/hora por 72 horas.

–Omeprazol 40mg cada 12 horas v.o sangrado no es por ulcera, o ulcera tienes bajo riesgo de sangrado.

–Disminuye el resangrado y la necesidad de cirugía urgente

–No disminuye la mortalidad

–Objetivo: Detener hemorragia y prevenir resangrado.

– Obliteración de la arteria en la base de la úlcera.

–Es el método más efectivo para disminución del resangrado y de la MORTALIDAD.

INDICACIONES: Forrest I y IIa.

METODOS: - Inyección - Térmico. - Mecánico.

INYECCION

– Mas común– Adrenalina 1:

10.000– 95% hemostasia– 18% Resangrado– Costo efectivo y

disponible

TERMICO

–Monopolar.–Bipolar ( BiCAP).

–Sonda caliente.

–Laser.–Argón plasma.

MECANICO–Vasos > 2mm–Lesiones blandas–Hemostasia: 85%–Resangrado: 2,4%

HemoclipsLigadura con bandas

INDICACIONES: –Signos clínicos de nuevo sangrado– Inestabilidad hemodinámica–Caída de la PVC

Luego de la terapia EDS si:–Técnicamente difícil ( retroflexión, coágulos)–Sangrado activo

Generalmente en 12 – 24 horas

– Minoría de los pacientes con HTD

– Control del sangrado detectable con angiografía: 90%

– < 2% fallan con terapia EDS y Angiografía.

– Infusion intraarterial o embolizacion.

–Ultima opción–Indicaciones: Falta de control endoscópico ( 2º intento) Prevenir resangrado en pacientes de alto

riesgo. Complicaciones ( perforación)

Alto riesgo Hospitalizar en UCI O

UCE Forrest I, IIA Y IIB IBO I.V X 72 horas. Vigilar resangrado Control factores de

riesgo terapia anti h.ylory

Descontinuar AINES

Bajo riesgoAlta luego de la endoscopia

FORREST IIC, III IBP VO

• EDAD: menor 60 años• Ausencia de inestabilidad

hemodinamica.• ausen cia de enfermedad

coexistente.• Estudio de coagulacion normal.• Hemoglobina de 8 a 10g/dl • Inicio del sangrado fuera del

hospital.• Ulcera base limpia o sin hallazgo

endoscopicos • Buen soporte social

CLINICA EXAMEN FISICO

HEMATOQUEZIA DEPOSICIONES CON

COAGULO MELENAS

SEVERIDAD DEL SANGRADO

COMPROMISO HEMODINAMICO

DOS COMORBILIDADES HEMATOCRITO MENOR DE

35%

Colonoscopia examen de eleccion

Angiografia eleccion en hematoquezia abundante

Para el diagnostico por angiografia

Sangrado 0,5 a 1,0 ml/min Sensibilidad 40 a 78% y

sensibilidad 100%

HIPOTENSION/CHOQUENOSI

COLONOSCOPIA REANIMACION Y ESTABILIZACION

ANGIOGRAFIA

ENDOSCOPIAPOSITIVO NEGATIVO

SIN LESION HTDS

SI NO

El sangrado permite la visualizacion por colonoscopia?

Paciente con hemorragia continua o recurrente

Alto requerimiendo de transfusiones mas de 4 UGR en 24 horas o 10 UGR.

10 a 15% sangrado diverticular requieren cirugia

Se debe localizar sitio de sangrado. Colectomia s total o subtotal.

Sangrado activo Disminucion del 6% del hematocrito Estigmas de sangrado reciente Hipotension ortoscatica Dos o mas URG