Enfermedad renal crónica y anemia
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ENFERMEDAD RENAL CRONICA Y ANEMIA Dr. JAVIER GONZALEZ NUÑEZ Febrero de 2014
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Pautas para el mejor manejo de la Enfermedad renal crónica y anemia de pacientes en Dialisis
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ENFERMEDAD RENAL CRONICA Y ANEMIA
Dr. JAVIER GONZALEZ NUÑEZFebrero de 2014
Insuficiencia Renal Crónica y Anemia
La anemia es una condición muy común en el paciente con ERC.
La anemia se comienza a presentar cuando le TFG en menor de 30 ml/min.
La anemia de la IRC es normocromica-normocitica.
La principal causa de anemia en la IRC es el déficit de eritropoyetina.
Cuando la anemia es por déficit de Eritropoyetina, se dice que la anemia es de CAUSA RENAL.
Insuficiencia Renal Crónica y Anemia
CAUSAS DE LA ANEMIA EN LA IRC Déficit de Eritropoyetina (EPO). Pérdidas hemáticas por sangrado. Déficit de hierro Hemólisis Déficit de Acido fólico y/o vitamina B12 Intoxicación por aluminio. Hiperparatiroidismo. Desnutrición Uremia per se.
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ERITROPOYETINA Es una glicoproteína de 30.400 daltons producida por
las células endoteliales de los capilares peritubulares. La EPO se une de forma especifica al receptor presente
en las células eritroides progenitoras en la médula ósea induciendo la producción de globulos rojos.
Se produce en respuesta a la hipoxia celular. La EPO estimula la medula ósea para activar la serie
hematopoyetica a distintos niveles. La EPO logrado ser sintetizada y hoy la administración
de r-HuEPO es habitual en todos los pacientes en diálisis y muchas otras condiciones clínicas.
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ERITROPOYETINA Los pacientes con IRC presentan déficit de
EPO cuando la TFG cae por debajo de 30 ml/min.
Si no hay otra causa de anemia que la IRC y la creatinina es > 2 mg/dl, la anemia será probablemente debido a déficit de EPO.
Otros tejidos no renales como hepatocitos y macrófagos producen pequeñas cantidades de EPO, aproximadamente el 10% del total.
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ERITROPOYETINA En la década de los 80 fueron desarrolladas
2 formas de eritropoyetina recombinante humana (r-HuEPO): epoetina alfa y epoetina beta.
En el 2002 la EMEA autorizó el uso de la epoetina delta así como la darbepoetina alfa.
En el año 2007 se autorizó el uso de un nuevo agente: metoxipolietilenglicol-epoetina beta.
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ERITROPOYETINA Epoetina alfa: Eprex®, Epoyen® Epoetina beta: Neorecormon® Epoetina delta: Dynepo® Darbepoetina: Aranesp® Metoxipolietilenglicol-epoetina beta: Mircera®
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HIERRO El 75% del hierro funcional está contenido en los
hematíes en forma de hierro ligado a la hemoglobina y mioglobina.
El 25% restante está almacenado como hierro de reserva en el SRE en el hígado, bazo y medula ósea.
El hierro se almacena en la FERRITINA que en una proteína de 480 Kd.
Un 0.1% de la reserva de hierro del cuerpo está en la forma de hierro de transporte fijado a la TRANSFERRINA en el plasma sanguíneo.
La transferrina es una glicoproteína de 80 kd.
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HIERRO Es adsorbido en los intestinos, transportado por la
transferrina y puesto en funcionamiento en los tejidos dependientes del hierro o bien almacenados en los depósitos.
El hierro es esencial para la formación de hemoglobina. En los pacientes con IRC los niveles de hierro deben ser calculados y se debe tener adecuados depósitos de hierro para poder iniciar el tratamiento con EPO.
Generalmente se debe usar hierro intravenoso par obtener y/o mantener depósitos de hierro adecuado.
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HIERRO INTRAVENOSO 1) Hierro sucrosa (sacarato): 20 mg/ml; ampolla
de 5 ml con 100 mg de hierro. Es el que se usa generalmente.
2) Gluconato ferroso: no disponible en Colombia.
3) Hierro Dextrano: Ampolla de 100 mg; reacciones alérgicas frecuentes.
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Antes de iniciar tratamiento con EPO se debe evaluar los depósitos corporales de hierro.
Una Ferritina sérica < 100 ug/L y una TSAT < del 20% indican un déficit absoluto de hierro.
El Porcentaje de Saturación de la Transferrina (TSAT) se calcula con la siguiente fórmula:
hierro sérico (ug/dl)
TSAT= _____________ x 100 transferrina (ug/dl)
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Una Ferritina >100 ug/L y un TSAT >20% son necesarios para iniciar tratamiento con EPO.
Todos los pacientes tratados con EPO deben recibir suplemento de hierro, a excepción de aquellos con Ferritina >800 ug/L.
Cuando los depósitos de hierro son inadecuados se debe indicar CARGA DE HIERRO intravenoso de 600-1000 mg, los cuales son aplicados a razón de 50-100 mg en cada sesión hasta completar la dosis total.
El esquema más usado es aplicar 100 mg de hierro durante 10 sesiones consecutivas para completar 1000 mg suministrados.
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Cuando la hemoglobina está en metas y los parámetros ferrocinéticos son adecuados, una dosis mensual de 100-200 mg de hierro suelen ser suficientes para suplir los requerimientos mensuales de hierro.
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OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO En los pacientes sometidos a diálisis el
objetivo es mantener una hemoglobina >11 gr/dl.
Un rango de 11-12 gr/dl es aconsejable. Valores de Hb >13 gr/dl no son
aconsejables ya que asocian a mayor morbimortalidad.
Algunas guías ya estén recomendando límite inferior de hemoglobina en 10.5 gr/dl.
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USO DE LA ERITROPOYETINA (EPO) En pacientes en prediálisis o diálisis
peritoneal la EPO debe ser usada vía subcutánea.
En pacientes en hemodiálisis se aconseja la vía subcutánea a la intravenosa.
La dosis inicial de EPO se calcula a 80-120 U/Kg/sem (habitualmente 6000 UI/semana).
Si se usa la vía intravenosa la dosis debe ser más alta (habitualmente 9000 UI/semana)
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USO DE LA ERITROPOYETINA (EPO) La causa más común de respuesta inadecuada a la EPO es
el déficit de hierro. Otras causas que se deben descartar incluyen: Pérdidas crónicas de sangre. Infección/inflamación. Hiperparatiroidismo/Osteítis fibrosa Intoxicación por aluminio. Hemoglobinopatías. Deficiencia de vitamina B12 y acido fólico Mieloma múltiple Cáncer Desnutrición Hemólisis Diálisis inadecuada.
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EFECTOS ADVERSOS DE LA EPO
1. HTA. 2. ACV
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USO DE TRANSFUSIONES Pacientes severamente anemizados con
signos y síntomas claros de inestabilidad hemodinámica.
Pacientes con resistencia a la EPO quienes tienen pérdidas sanguíneas crónicas.
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GRACIAS….
