enfermedad Celiaca: controversias actuales y lactancia materna
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ALBUMINAS
GLOBULINAS
GLIADINAS
GLUTENINAS
PROLAMINAS
(tóxico)
GLUTEN <=> PROLAMINAS
SENSIBILIDAD AL GLUTEN NO CELIACA
SII CELIACASGNC
ATTG neg, HLA DQ2 50%, Marsh 0-1, respuesta clínica a DSG
Epidemiología
Incidencia – 0.8/1000 Rn (90s) 8/1000 Rn (REPAC 2006- 2007)
- Aumento paralelo a enf autoinmunes
- Cambio en la presentación: extraintestinal, silente y en cualquier edad
X 10
DIAGNÓSTICO
Nuevos Criterios de 1990. Biopsia intestinal: inespecífica
Biopsia al diagnóstico
Provocación – - menores de 2 años– - dieta sin gluten antes de la 1ª BI – - diagnóstico poco claro
DIAGNOSTICO
1969 1990 2012
CLINICA
3 BI
BI no especifica
AGA AE ATTG
ATTG BI
HLA
CLINICA
1 BI
respuesta Tto
Provocacion <2
CLINICA
ATTG/AE
HLA
BI
respuesta TTO
PAPEL LIMITADO DE LA BIOPSIA
1.lesiones no específicas
2.lesiones parcheadas
3. variabilidad según la preparación
de la muestra e interobservador
Cambios Criterios diagnósticos
- Al menos 1 BI
- En <2 años, 3 BI
- BI necesaria?
- Casos seleccionados se
puede omitir BI
- Provocación si dudas
1990 2012
ESPGHAN 2012
• 1. Definición revisada de la enfermedad• 2. Responder varias cuestiones
¿En qué situaciones hay que investigar EC?
¿Qué papel juega el HLA?
¿y los Anticuerpos?
¿y la Biopsia intestinal?
¿Cuándo es necesario la provocación con gluten?
Definición de Enf Celiaca
• La Enfermedad Celiaca es una alteración sistémica de carácter autoinmune desencadenada por el consumo de gluten y prolaminas relacionadas en individuos con predisposición genética (principalmente HLA)caracterizada por una combinación variable de: – - manifestaciones clínicas gluten-dependientes– -anticuerpos específicos de EC – -haplotipo HLA DQ2y/o DQ8– -enteropatía
La enteropatía es un elemento más, no un criterio indispensable en el diagnóstico SE CUESTIONA UNA VEZ MÁS EL PAPEL DE LA BIOPSIA INTESTINAL EN EL DIAGNOSTICO
HISTOLOGÍA
• Marsh 2-3 sugestivo de EC • Marsh 1 obliga a dcoD:IH CD3, Rγδ, ATTG
IgAEC SOLO EL 10% DE
MARSH 1
HLA
• > 99 % de los pacientes HLA DQ2 o DQ8+ (S)
• 30% de la población (DQ2 o DQ8+)1%
• Concordancia en gemelos 70% (otros genes)
PARA EXCLUIR LA ENFERMEDAD (>>VPPN, >99%)
SCREENING EN POBLACIÓN DE RIESGO
PARA EVITAR BIOPSIA INTESTINAL (sintomas digestivos
sugestivos +serología + (ATTG >10, EMA+)
SEROLOGÍA
• Abs contra Ags exógenos y contra autoAgs• Son Abs Ig A, salvo DGP Ig G
- Ingesta de gluten
- Experiencia del laboratorio
- Edad
- Déficit de Ig A
Antigliadina
• AGA los primeros Abs
• Ig A, Ig G
• Resultado numérico
• ↑S, poco E
• DPG >>E
• DPG útiles en < 2años y déficit de Ig A
Antiendomisio
• Ab contra la transglutaminasa tisular (IFI)Requiere personal entrenado para su interpretación
• Ig A, Ig G (menos específicos)
• Los más específicos
• Valor positivo/negativo
• Utiles para confirmar
Antitrasglutaminasa
• ELISA, más baratos que AE
• Ig A, Ig G
• Elevada S y E
• Valor numérico
• De elección para el cribado
FALSOS –
<2 años
Déficit Ig A
Escasa ingesta gluten
Inmunosupresión
Serología
• Screening: ATTG Ig A + Ig A
• < 2 años y déficit de Ig A: DPG
• Prueba confirmatoria: AE
Conclusiones ESPGHAN 2012
• En ausencia de Abs la EC es improbable.
• Los individuos NO DQ2/DQ8 tienen muy poca probabilidad de EC
• Se podría establecer el diagnóstico sin biopsia en pacientes con sintomas sugestivos y ATGt (>10vn), AE+ y HLA.
• La prueba de provocación sólo si dudas dcas
Suecia 1984-1996
• Incidencia 4 veces más de la esperada en < 2 años.
• Cambio en las prácticas de alimentación temprana.
• Nuevas recomendaciones
- INTRODUCCIÓN GRADUAL DEL GLUTEN
- ENTRE LOS 4-6MESES
- MEJOR CON LACTANCIA MATERNA
- DISMINUIR EL CONTENIDO EN GLUTEN DE LOS ALIMENTOS INFANTILES
LACTANCIA MATERNA
• FACTOR AMBIENTAL MÁS IMPORTANTE
• 1. Efecto protector contra GEA.
• 2. IgA, disminuye respuesta inmune contra el gluten.
• 3. Propiedades inmunomoduladoras.
ESPGHAN 1981-2008
LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA HASTA LOS 6M
EVITAR EL GLUTEN <4M Y >7MINTRODUCCIÓN PAULATINA Y MIENTRAS L.MATERNA
ESPGHAN 2009
(en los países desarrollados)
Alimentación complementaria entre 17-26 sem en niños alimentados al pecho de forma total o parcial facilitando la pauta dietética preventiva
sobre introducción del gluten
MICROBIOTA
- Lactantes de alto riesgo genético (DQ) tienen B.bulgatus y baja prevalencia Bacteroides sp (altos en bajo riesgo genetico y l.materna)
- Probióticos??
Infecciones, parto…
• Infecciones:
- riesgo estacional (verano)
- > 3 infecciones en primeros 6m
- rotavirus (vacuna), adenovirus
• Cesárea:- 1.8 más riesgo diferente microflora Th1
proinflamatoria