DEFINICIONSe define la encefalopata heptica como un sndrome neuropsiquitrico en donde se altera el estado mental de pacientes con enfermedad heptica, como consecuencia del desarrollo de una derivacin porto sistmica de la sangre.

EPIDEMIOLOGIAUn tercio hasta un mitad de las hospitalizaciones relacionados a cirrosis en los ee. uu. estn relacionados a la encefalopata heptica.

La frecuencia de hospitalizaciones han duplicado en los ltimos 10 aos, con estadios entre los 5-7 das en promedio.

La mayora de los casos de encefalopata heptica ocurre en pacientes cirrticos, y menos de 5% se presenta en pacientes no cirrticos.

La combinacin de encefalopata heptica y hemorragia de vas digestivas es de muy mal pronstico.

Luego del primer episodio de encefalopata heptica debida a cirrosis la supervivencia es de 42% a un ao y de 23% a tres aos, por lo cual se debe considerar el trasplante heptico.

CLASIFICACIONTipo A Pacientes con falla heptica aguda.

CLASIFICACIONTipo B Pacientes sin enfermedad heptica intrnseca pero con shunting porto-sistmico grande no cirrtico.

CLASIFICACIONTipo C - Pacientes con cirrosis y shunting porto-sistmico.

Nemotecnica de IdrovoSe puede presentar en individuos con enfermedad Aguda del hgado que progresa a falla heptica fulminante (encefalopata tipo A), O en personas que tienen enfermedad heptica Crnica avanzada (Cirrosis) con hipertensin portal (encefalopata tipo C). En raras ocasiones la encefalopata se puede presentar por una derivacin porto-sistmica quirrgica (Bypass), en ausencia de enfermedad heptica (encefalopata tipo B).

CLASIFICACIONEste categora a su vez se puede calificar en:

Aguda: Precipitado, espontaneo o recurrente.

Crnica: Leve, severa, tratamiento dependiente.

Crnica Agudizada

PATOGENESISEncefalopata heptica resulta por trastornos funcionales en clulas involucrados en neurotransmisin.Se considera que el impedimento neurolgico es causado por mltiples factores:Efecto neurotxico directo de amonioEstrs oxidativa por generacin de especies reactivas del oxgenoLigandos endogenos similares a benzodiazepinasEdema astrocitica intracelular subclinicaAcido - aminobutirico agonistasNeurotransmision anormal de histamina y serotoninaOpiaceos endogenoasNeuroesteroidesCitokinas inflamatoriasPotencial intoxicacion por manganeso

MECANISMOS DE ENCEFALOPATIA HEPATICA

PATOGENESISSon mltiples las hiptesis que se han descrito como posibles desencadenantes de la encefalopata heptica, y aunque todas parecen intervenir en la fisiopatogenia de este sndrome, hay tres que parecen predominar en el desarrollo de todo el cuadro neuropsiquitrico: 1. Hiptesis del amonio, 2.Intervencin de falsos neurotransmisores 3. Aumento de la actividad de cido gamma aminobutrico (GABA)-benzodiacepinas endgenas

AMONIO Y ENCEFALOPATIA HEPATICAAmonio es un compuesto lbil.

Desaminacin espontanea y evaporacin a temperatura ambiente puede ocurrir.

Estos factores causan errores en resultados de amonio srica.

Si es procesado adecuadamente niveles de amonio srica correlacionan bien con el grado de encefalopata heptica.

HIPTESIS DEL AMONIOEl amonio normalmente se genera a partir de la ingestin de protenas u otras sustancias nitrogenadas. Parte del amonio tambin se genera de los msculos ejercitados y de los riones. En condiciones normales fisiolgicas, el amonio es convertido en urea a nivel heptico y en menor proporcin a glutamina. La urea ser luego eliminada por va renal. Cuando se presenta un compromiso importante de la funcin heptica, como en la cirrosis, la detoxificacin del amonio se compromete seriamente. Esto se debe al dao de los hepatocitos y por lo tanto no podrn lograr la conversin a urea.

HIPTESIS DEL AMONIO

Adems, por el desarrollo de hipertensin portal y aparicin de circulacin colateral porto-sistmica, se va a presentar derivacin de sangre rica en amonio de origen intestinal desde el sistema porta a la circulacin sistmica. El exceso de amonio que llega al torrente sanguneo sistmico logra pasar al cerebro a travs de la barrera hematoenceflica, lo cual se hace ms evidente cuando se presenta un aumento del pH ya que esto permite un incremento del amonio no ionizado el cual es ms permeable. Adicionalmente, la barrera hematoenceflica se vuelve ms permeable debido a alteraciones estructurales que se presentan en los astrocitos del sistema nervioso central.Una vez en el cerebro, el amonio es convertido a glutamina, lo cual aumenta la relacin glutamina/glutamato.

HIPTESIS DEL AMONIOEl glutamato es el principal neurotransmisor excitatorio del cerebro, y ante la presencia de exceso de amonio, se convierte en glutamina que no tiene funcin excitatoria. As, se produce un dficit de la funcin excitatoria del glutamato a nivel de la funcin sinptica del sistema nervioso central. Por otra parte, tambin se ha identificado que el amonio en el cerebro produce inhibicin de receptores especializados de glutamato, denominados NMDA (N-metil, D-aspartato), disminuyendo as la actividad neuroexcitatoria. Tambin, el amonio conlleva a la inhibicin de la proteinkinasa C, lo cual producir un aumento de la actividad de la Na- ATPasa que llevar a una deplecin de ATP, fuente de energa del cerebro.

INTERVENCION DE FALSOS NEUROTRANSMISORESSe ha descrito una alteracin en el metabolismo normal de aminocidos por diferentes mecanismos: descarboxilacin mediada por bacterias colnicas, desaminacin heptica reducida, y metabolismo extraheptico aumentado.

Esto conlleva a un disbalance de aminocidos, produciendo un incremento de los aminocidos aromticos (fenilalanina, tirosina, triptfano) y una reduccin de aminocidos de cadena ramificada (leucina, isoleucina, valina). El exceso de aminocidos aromticos desencadena la produccin de falsos neurotransmisores, tales como feniletanolamina y octopamina, que desplazan neurotransmisores verdaderos, necesarios para la transmisin sinptica, como las catecolaminas (noradrenalina y dopamina).

INTERVENCION DE FALSOS NEUROTRANSMISORESEl resultado final es una depresin del sistema nervioso central.

No hay evidencia clara de que se relacione directamente con el desarrollo de encefalopata heptica.

Se han diseado frmulas de nutricin enteral ricas en aminocidos de cadena ramificada y pobres en aminocidos aromticos para ser empleadas en pacientes cirrticos con encefalopata heptica.

AUMENTO DE LA ACTIVIDAD DE CIDO GAMMA AMINOBUTRICO (GABA) Y BENZODIACEPINAS ENDGENASGABA es el principal neurotransmisor inhibitorio del cerebro.

Se ha postulado que el GABA producido a nivel intestinal escapa el metabolismo heptico, atraviesa la barrera hematoenceflica y penetra al cerebro desencadenando la encefalopata heptica.

Esta hiptesis es controvertida, pues se han hecho mediciones de GABA en el cerebro y lquido cefaloraquideo y no se encuentran aumentadas en los pacientes cirrticos con encefalopata heptica.

El GABA acta a nivel del complejo receptor GABA-benzodiacepina, y ms que su propia accin directa, se han identificado benzodiacepinas endgenas que parecen incrementar la actividad neuroinhibitoria GABArgica.

AUMENTO DE LA ACTIVIDAD DE CIDO GAMMA AMINOBUTRICO (GABA) Y BENZODIACEPINAS ENDGENASSe ha determinado claramente que el uso de sedantes narcticos y benzodiacepinas en pacientes cirrticos pueden desencadenar o empeorar la severidad de una encefalopata heptica.

Tambin se ha visto cmo el antagonista de las benzodiacepinas, flumazenil, logra mejorar el grado de encefalopata en forma transitoria cuando se aplica en cirrticos con alteraciones del estado de consciencia.

No obstante, el estudio de las benzodiacepinas endgenas se debe continuar para poder aclarar ms el papel de esta hiptesis en el desarrollo de encefalopata heptica, y as poder disponer de nuevas alternativas teraputicas en esta entidad.

FACTORES DESENCADENANTES DE ENCEFALOPATIA HEPATICA

CLINICAEncefalopata heptica se presenta con una amplio espectro de manifestaciones clnicas.

El paciente o miembros de la familia puede describir cambios cognitivos, tales como: Disminucin de la memoria o capacidad de mantener la concentracin o confusin leve.

CLINICACon manifestaciones severas el paciente puede desarrollar comportamiento inapropiado, disartria, cambios en personalidad, y deteriorar hasta estados de estupor y coma.

CLINICAEl paciente desarrollando encefalopata heptica tpicamente desconoce los cambios en comportamiento personalidad y estado de consciencia. Examen fsico puede demostrar paciente con apariencia desarreglado o con otros signos de inadecuado auto cuidado.

CLINICAEl examen mental puede presentar signos desde confusin y desorientacin hasta somnolencia o coma.

Ocasionalmente puede presentar signos focales tales como nistagmos, signo de Babinski, clonus, opistotono hasta posturas de decorticacin (flexin) o descerebracin (extensin).

Grados de Encefalopata Heptica

Grados de Encefalopata Heptica

DiagnosticoHistoria Clnica: Antecedentes de enfermedad hepatocelular o amplios cortocircuitos Alteraciones de la atencin y el estado mentalHedor hepticoSignos neurolgicos: Asterixis, Babinski, Rigidez, Hiperreflexia Falla de las PFHs (TPs, Alb, BLR)Hiperclaridad de ganglios basales

DIAGNOSTICO DIFERENCIALEl encefalopata heptica puede confundirse con otro entidades patolgicos.

Un evaluacin exhaustiva debe es requerido para excluir estos diagnsticos alternativos para establecer el diagnostico de encefalopata heptico.

El examen fsico e historia clnico son herramientas claves para diagnostico de encefalopata heptica.

Nivel de amonia elevado en sangre y ausencia de lesiones estructurales en los estudios imagenolgicos sugieren el diagnostico de encefalopata heptica.

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES DE ENCEFALOPATIA HEPATICA

TRATAMIENTOLactulosa La lactulosa es un disacrido que al ser ingerido no es absorbido por la mucosa intestinal, y al entrar en contacto con las bacterias colnicas se transforma en componentes cidos orgnicos, reduciendo as el pH intestinal. De esta manera, disminuir la absorcin del amonio, y se disminuir la carga que puede llegar al sistema nervioso. Otras funciones importantes de la lactulosa son el aumento de la peristalsis y el efecto laxante osmtico, lo cual favorecer una ms rpida eliminacin fecal y por lo tanto de la carga nitrogenada intestinal. La dosis recomendada de lactulosa es de 30 mililitros va oral 2 a 4 veces al da, hasta que se produzcan deposiciones semilquidas, sin llevar a diarrea y deshidratacin. Cuando no se puede dar va oral (encefalopata 3 y 4) se puede aplicar por enemas de 300 mililitros disueltos en 700 mililitros de agua. La lactosa y el lactitol pueden ser alternativas con similar efectividad a la lactulosa.

TRATAMIENTONutricion

Se debe procurar disminur las fuentes de alimentos que se transforman en amonio por el contacto con las bacterias intestinales. Por lo tanto, es necesario restringir la protena en la dieta, y luego ir aumentando el aporte de acuerdo a la mejora que se vaya presentando en el estado de la encefalopata. La cantidad de restriccin puede ir desde ausencia total de dieta protica, e ir incrementando la cantidad en intervalos de 0.5 miligramos por kilo de peso diarios, hasta 1.0 miligramo por kilo. Si el paciente se encuentra neurolgicamente estable, se puede beneficiar de mayores aumentos, hasta 1.4 miligramos por kilo de peso diarios, ya que si se logra obtener un balance nitrogenado positivo, se puede promover la regeneracin heptica y la capacidad del msculo para disminur la carga de amonio en la circulacin.

TRATAMIENTOAntibioticos

El uso de antibiticos ha demostrado tener efectividad en el tratamiento de la encefalopata heptica, bsicamente por disminucin de la flora bacteriana intestinal productora de amonio.La neomicina ha sido utilizada por mucho tiempo para el manejo de la encefalopata heptica. Es un aminoglucsido muy poco absorbible a nivel intestinal; slo el 3% se absorbe, lo cual puede tener potencial nefrotxico y ototxico. Por este motivo, su uso cada vez es menor y se ha venido reemplazando por otros antibiticos.

TRATAMIENTOAntibioticos

El metronidazol tambin disminuye la flora productora de amonio, y no presenta los riesgo de toxicidad que se presenta con la neomicina. La dosis recomendada es de 500mg tres veces al da va oral, o por va endovenosa cuando hay una alteracin marcada del estado de consciencia.Se ha introducido en el armamentario para el tratamiento de la encefalopata heptica un nuevo compuesto antibitico denominado rifaximina. La rifaximina es prcticamente inabsorbible despus de su administracin oral, y tiene un perfil de seguridad muy bueno, con efectos secundarios en menos del 1% de los casos, principalmente de tipo gastrointestinal, y urticaria, cefalea, prdida de peso, y leve aumento de sodio y potasio. La dosis establecida es de 1200 mg diarios en dosis repartidas, con lo cual en los estudios de investigacin se vio disminucin srica del amonio, mejora de la prueba de conexin de nmeros, mejora de los cambio electroencefalogrficos, y por supuesto mejora de la encefalopata.

TRATAMIENTOL-Ornitina, L-Aspartato:

Este compuesto aminocido es un sustrato importante para la produccin de urea y de glutamina, logrando as disminur la concentracin de amonio en cirrticos.

Se ha visto disminucin significativa del amonio con L-Ornitina y con L-Aspartato por separado, pero cuando se usan en un compuesto nico, se produce un efecto sinrgico que mejora la efectividad.

La dosis establecida de L-Ornitina, L-Aspartato es de uno a tres sobres granulados de 5 gramos cada uno por va oral, o en casos de encefalopata heptica grados 3 a 4, la dosis parenteral es de 4 a 8 ampollas diarias de 5 gramos cada una, en infusin continua.

TRATAMIENTOCorregir los factores desencadenantes

La presencia de sangrado digestivo debe ser controlada ya sea mediante intervencin endoscpica y farmacolgica idealmente. Se debe iniciar profilaxis antiulcerosa gastroduodenal. Los procedimientos para control de sangrado digestivo portal hipertensivo de difcil manejo son de tipo quirrgico (derivaciones) o radiolgico (TIPS), pero no son benficos en pacientes con encefalopata heptica porque la pueden empeorar.Cualquier foco infeccioso o sptico debe ser tratado adecuadamente con antibiticos para disminur el sustrato de amonio desencadenado por las infecciones.Se deben corregir las alteraciones hidroelectrolticas, y se deben evitar los diurticos en el manejo inicial de la encefalopata.Estn contraindicados los sedantes por el efecto depresor del sistema nervioso central aumentado en los cirrticos. El uso de flumazenil en esta situacin puede ser benfico.

***********************************