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Servicio de Urgencias de Pediatría. Hospital Universitario Cruces
Paciente agitado en urgencias Octubre 2016
Servicio de Urgencias de Pediatría. Hospital Universitario Cruces
Motivo de consulta
Adolescente de 13 años que acude en Soporte Vital Básico trasladado desde un centro de colonias urbanas por un episodio de alteración del comportamiento.
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Episodio relatado
Durante la hora de la comida ha comenzado a gritarle a uno de sus compañeros “por tu culpa hemos perdido el partido” de forma desproporcionada y ha dado puñetazos en la mesa
Cuando los monitores se han acercado, les ha arrojado lo que tenía a su alcance. Refieren imposibilidad para controlarlo
Han contactado con la familia y el 112
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Situación inicial
Acude en camilla, sin sujeción, acompañado por su madre. No ha recibido medicación
Los acompañantes refieren que presenta tendencia a la agitación si se le habla e impresiona de estar confuso
Llega al área de triaje tranquilo pero al bajar de la camilla comienza a insultar a su madre por llevarle al hospital. Da golpes al aire y grita, verbalizando jugadas del partido
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Situación inicial
Triángulo de evaluación pediátrica (TEP): Disfunción del sistema nervioso central
Respiración: normal
Circulación: normal
Aspecto: Anormal
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¿Cuál sería su actitud en este momento?
1.Es importante trasladar al paciente a otra zona más tranquila; pido a la madre que me ayude
2.Es un paciente inestable: glucemia capilar, oxígeno, monitorización, acceso venoso y valoración ABCDE
3.Aviso a seguridad. Pido a la madre que abandone la zona e intento hablar con el paciente tras asegurar la escena
4.Aviso a seguridad y mientras, hablo con el paciente. Pido a la madre que se quede; su presencia es fundamental
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1. Es importante trasladar al paciente a otra zona más tranquila; pido a la madre que me ayude
La prioridad es asegurar la escena. Debemos trasladar al paciente a un ambiente más relajado pero realizar la sujeción entre la madre y el médico responsable no parece lo mejor. Es prioritario garantizar la seguridad del paciente y de aquellos que le asisten El médico, en la medida de lo posible, no debe participar en la contención física del paciente, por no obstaculizar la valoración posterior. Además hay que valorar si las personas que acompañan al paciente ayudan u obstaculizan en la contención. En este caso, el paciente actualmente está enfadado con su madre, por lo que parece adecuado pedirle a ésta que se mantenga al margen.
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2. Es un paciente inestable: glucemia capilar, oxígeno, monitorización, acceso venoso y valoración ABCDE
El paciente se encuentra agresivo e intenta agredir al personal. En la atención de un paciente agitado ASEGURAR LA ESCENA es el primer paso. A pesar de tener un TEP alterado (Comportamiento) y ser un paciente inestable, no realizaremos ninguna medida de estabilización hasta tener la escena asegurada.
Debemos ante todo, garantizar la seguridad del paciente y de aquellos que le asisten.
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3. Aviso a seguridad. Pido a la madre que abandone la zona e intento hablar con el paciente tras asegurar la escena
En la atención de un paciente agitado valorar si la ESCENA ES SEGURA es el primer paso. Será prioritario garantizar la seguridad del paciente y de aquellos que le asisten
En ocasiones la agitación y/o comportamiento violento van a ser situaciones dependientes. Valorar si las personas que acompañan al paciente ayudan u obstaculizan el poder contenerlo. En este caso, el paciente está enfadado con su madre, por lo que parece adecuado que le pidamos mantenerse al margen
La contención verbal, en muchas ocasiones, va a ser suficiente
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4. Aviso a seguridad y mientras, hablo con el paciente. Pido a la madre que se quede; su presencia es fundamental
En la atención de un paciente agitado valorar si la ESCENA ES SEGURA es el primer paso. Será prioritario garantizar la seguridad del paciente y de aquellos que le asisten, por lo que es correcto avisar a seguridad.
En ocasiones la agitación y/o comportamiento violento van a ser situaciones dependientes. Hay que valorar si las personas que acompañan al paciente ayudan u obstaculizan el poder contenerlo. Aunque es un derecho del menor la presencia de los padres, en este caso, el paciente está enfadado con la madre, por lo que parece adecuado pedirle que se mantenga al margen.
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Solicitar ayuda Asegurar la escena Contención verbal
Considerar contención física y farmacológica
ABC
Contención verbal
Paciente agitado
¿Escena segura?
Sí No
Feedback
Son pacientes con el TEP alterado por definición, ya que el comportamiento nunca va a ser normal.
Será prioritario garantizar la seguridad del paciente y de aquellos que le asisten; no es extraño que la primera orden que demos sea la demanda de “ayuda”.
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Feedback
Además de pedir ayuda, incluso al personal de Seguridad si fuera necesario, la CONTENCIÓN VERBAL es importante
En muchas ocasiones esta medida es suficiente
Siempre debe ser aplicada por la persona más experta
Se deben evaluar si los acompañantes son facilitadores u obstaculizadores de esta medida
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Contención verbal: pasos a seguir (I)
Identifícate
Utiliza un lenguaje simple, un tono firme pero suave, movimientos lentos
Reduce la estimulación ambiental si es posible (menos ruido o luz, menor número de personas)
Evita el acceso a objetos/equipamiento que se pueda romper
Realice estas técnicas a poder ser en una sala destinada para ello
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Contención verbal: pasos a seguir (II)
Ofrezca algo de beber o comer
Explícale al paciente que tu labor es garantizar su seguridad, que es tu trabajo
Escucha y trata de empatizar
Dile al paciente que tratarás que sus peticiones se trasladen adecuadamente siempre que sean razonables
Intenta conocer cuál es el objetivo del paciente y trata de conseguir su cooperación con el fin de que se cumpla dicho objetivo
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Contención verbal: pasos a seguir (III)
Busca algo que el paciente pueda controlar, por ejemplo, la elección de la bebida
Ofrécele algo para que se distraiga
Continúa conectado al paciente; la percepción de que está siendo ignorado podría empeorar la situación de nuevo
No debemos tomar su enfado como algo personal
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Evolución
Con la ayuda del personal de seguridad se le inmoviliza
Comprobamos que tiene buen color y parece respirar con normalidad (ABC)
Intentamos contención verbal pero continúa: gritando
intentando dar golpes a todo el que se le acerca
Otro médico interroga a la familia sobre los antecedentes
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Antecedentes personales
No alergias
Vacunación según calendario
Diagnosticado de Trastorno desafiante oposicionista en seguimiento multidisciplinar
No medicación habitual
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Antecedentes personales
La madre nos cuenta que :
Se planteó el tratamiento con Risperidona pero no llegó a tomarlo
Desde que ha empezado terapia, con ellos y en el colegio con el psicólogo, ha estado muy bien
Nunca se había enfadado con otros compañeros y menos por un partido
Los episodios previos siempre eran en relación con imposición de normas que le cuesta aceptar y con los estudios
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¿Cuál sería la acción más adecuada en este momento?
1. Avisar a Psiquiatría. Parece una reagudización de su trastorno
2. Debemos avanzar en la contención del paciente. Presenta una conducta agresiva. Realizamos contención física y administramos haloperidol IM
3. Avisar a Psiquiatría. Mientras, ofrecemos risperidona oral. Parece una reagudización de su trastorno
4. Debemos avanzar en la contención del paciente. Presenta una conducta agresiva. Realizamos contención física y si no resulta suficiente administramos midazolam IM
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1. Avisar a Psiquiatría. Parece una reagudización de su trastorno
A pesar de que en este momento el paciente está inmovilizado por el personal de seguridad, continúa con agitación importante por lo que es necesario escalar en las medidas de contención antes de continuar con la valoración. De esta forma conseguiremos asegurar la escena de forma permanente
Además, debemos indagar sobre el posible origen de este episodio. Podría existir alguna causa orgánica responsable de la situación actual, especialmente al explicar la madre que la crisis actual es diferente a las previas. La valoración por Psiquiatría debe dejarse para aquellos casos en los que se descarte organicidad
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2. Debemos avanzar en la contención del paciente. Presenta una conducta agresiva. Realizamos contención física y administramos haloperidol IM Es cierto que el paciente necesita contención. Comenzaremos con la contención física y veremos si es suficiente. En la mayoría de casos suele ser necesario asociar contención farmacológica, pero haloperidol IM no parece la opción más adecuada en este caso Generalmente, en la agitación no psicótica, las benzodiacepinas suelen ser el fármaco de elección. Incluso en aquellos casos de agitación psicótica se está restringiendo el uso de haloperidol por sus importantes efectos secundarios y está siendo sustituido por los antipsicóticos atípicos como olanzapina y risperidona La vía oral es la vía de elección, pero en aquellos casos en los que fracase, o se necesite un inicio de acción más rápido, podemos utilizar la vía intramuscular
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3. Avisar a Psiquiatría. Mientras, ofrecemos risperidona oral. Parece una reagudización de su trastorno Antes de avisar a Psiquiatría, debemos indagar sobre el posible origen de este episodio. A pesar de los antecedentes del paciente, podría existir alguna causa orgánica responsable de la situación actual. La valoración por Psiquiatría debe dejarse para aquellos casos en los que se descarte organicidad Es cierto que el paciente necesita contención. Comenzaremos con la contención física y veremos si es suficiente. En la mayoría de casos suele ser necesario asociar la contención farmacológica. En pacientes ya sujetos a tratamiento psiquiátrico, se puede considerar administrar una dosis de su medicación de base, pero nuestro paciente no llegó a tomar la risperidona. Tampoco la vía oral parece la más indicada en este caso dada la escasa colaboración del paciente
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4. Debemos avanzar en la contención del paciente. Presenta una conducta agresiva. Realizamos contención física y si no resulta suficiente administramos midazolam IM El paciente necesita contención. Los guardias de Seguridad lo sujetan pero continúa agresivo. Comenzaremos con la contención física y veremos si es suficiente. En la mayoría de casos suele ser necesario asociar contención farmacológica En casos de agitación no psicótica, las benzodiacepinas son el fármaco de primera línea. Aunque es cierto que la vía oral es de elección, en este caso, dada la situación de agitación del paciente, la vía intramuscular parece más adecuada por no precisar de la colaboración del paciente y tener mayor rapidez de acción
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¿Cómo realizaría la contención física?
1. Debe realizarse en decúbito prono; puede ser parcial (cintura y 2,3 extremidades) o total (cintura y 4 extremidades)
2. Debe realizarse en decúbito supino y siempre debe ser total (cintura y 4 extremidades)
3. Debe realizarse en decúbito supino y puede ser total (cintura y 4 extremidades) o parcial (cintura y 2,3 extremidades)
4. Debe realizarse en decúbito prono y siempre debe ser total (cintura y 4 extremidades)
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1. Debe realizarse en decúbito prono; puede ser parcial (cintura y 2,3 extremidades) o total (cintura y 4 extremidades)
Debe realizarse en decúbito supino (mejor acceso al paciente, manipulación). Si hay riesgo de aspiración, se puede realizar en posición lateral. Se deben evitar posiciones en prono o que opriman cuello o tórax. Se suele aplicar el cinturón abdominal y dos, tres o cuatro extremidades dependiendo del nivel de agitación.
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2. Debe realizarse en decúbito supino y siempre debe ser total (cintura y 4 extremidades)
Debe realizarse en decúbito supino (mejor acceso al paciente, manipulación). Si hay riesgo de aspiración, se puede realizar en posición lateral. Se deben evitar posiciones en prono o que opriman cuello o tórax. Se suele aplicar el cinturón abdominal y dos, tres o cuatro extremidades dependiendo del nivel de agitación.
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3. Debe realizarse en decúbito supino y puede ser total (cintura y 4 extremidades) o parcial (cintura y 2,3 extremidades)
Debe realizarse en decúbito supino (mejor acceso al paciente, manipulación). Si hay riesgo de aspiración, se puede realizar en posición lateral. Se deben evitar posiciones en prono o que opriman cuello o tórax. Se suele aplicar el cinturón abdominal y dos, tres o cuatro extremidades dependiendo del nivel de agitación.
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4. Debe realizarse en decúbito prono y siempre debe ser total (cintura y 4 extremidades)
Debe realizarse en decúbito supino (mejor acceso al paciente, manipulación). Si hay riesgo de aspiración, se puede realizar en posición lateral. Se deben evitar posiciones en prono o que opriman cuello o tórax. Se suele aplicar el cinturón abdominal y dos, tres o cuatro extremidades dependiendo del nivel de agitación.
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Feedback
Considerar contención: Física
Farmacológica
Solicitar ayuda Asegurar la escena
Considerar contención física y
farmacológica
ABC
Contención verbal
Paciente agitado
¿Escena segura?
Sí No
Al haber fallado la contención verbal, antes de iniciar el proceso diagnóstico-terapeútico, deberemos avanzar en la contención del paciente para poder realizar los procedimientos necesarios con seguridad
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Contención física (pasos a seguir I)
Debe realizarse por personal especializado, evitando la participación del médico
Se precisa un box con cierre externo, aislado y cama fija con correas de fijación homologadas
Informar al paciente para facilitar la colaboración
Realizar en decúbito supino
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Contención física (pasos a seguir II)
Se aplica el cinturón abdominal y 2,3 ó 4 extremidades dependiendo del nivel de agitación
Se inmovilizan extremidades por codo y rodilla
Monitorizar al paciente durante la contención
En ocasiones precisa asociar contención farmacológica
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Contención farmacológica (I)
Se puede aplicar cuando:
No existe contraindicación médica
Hay riesgo para el paciente y personal sanitario
Otros métodos no han resultado eficaces
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Contención farmacológica (II)
De elección: vía oral. Facilita la colaboración del paciente
Si no es posible, vía IM
(simple, mayor biodisponibilidad y rapidez de acción; mayor riesgo de efectos secundarios)
En pacientes ya sujetos a tratamiento psiquiátrico considerar administrar una dosis de su medicación de base
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Medicación Posología Efectos 2ºs
Benzodiazepinas: De elección en agitación no psicótica y en la inducida por tóxicos
Lorazepam Oral, sublingual, IM, IV 0,05-0,1 mg/kg/dosis
Sedación, depresión respiratoria, desinhibición idiosincrásica
Midazolam IM, bucal, oral, Intranasal, IV 0,05-0,15 mg/kg/dosis (máx 10 mg)
Diazepam Oral, IV 0,25-05 mg/kg/dosis,. Máximo 10 mg > 5 años
Antipsicóticos atípicos: De elección en agitación psicótica
Olanzapina Oral, sublingual, IM 0,12-03 mg/kg/día (dosis máx < 50 Kg 5 mg; > 50 Kg 10 mg)
Menor riesgo de mov. Extrapiramidales, mayor de alargamiento del QT, hipotensión, hiperglucemia
Risperidona Oral < 12 años: 0,5-3 mg/día > 12 años: 0,5- 6 mg/día
Sedación, distonía, síndrome neuroléptico maligno (raro), aumento moderado del QT, disminución del umbral convulsivo
Antipsicótico típico
Haloperidol Oral, IM < 3 años: no recomendado 3-6 años: 0,01-0,03 mg/kg/día (cada 8 h) 6-12 años: 1-3 mg/dosis (cada 4-8 h) Dosis máxima 0,1 mg/kg/día. > 12 años: 2,5 mg/dosis cada 1-8 h hasta llegar a una dosis de 10-30 mg o controlar los síntomas
Más intensos que los antipsicóticos atípicos. Sedación, depresión respiratoria, desinhibición idiosincrásica, extrapiramidalismo, alargamiento QTc
Contención farmacológica (III)
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Evolución
Se realiza contención física en decúbito supino con contención total, pero continúa gritando e intentando alcanzar al personal
Se decide proceder a la contención farmacológica: se administra midazolam IM 0,1 mg/kg
A los 10 minutos tras su administración ceden los gritos y está más tranquilo. Continúa hablando y repitiendo jugadas del partido, pero presenta un lenguaje poco comprensible
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Asegurada la escena y el paciente contenido, ¿qué haría ahora?
1. Lo dejamos tranquilo, con el menor ruido posible y luces apagadas para que descanse y poder posteriormente hablar con el paciente
2. Realizamos glucemia capilar, reevaluamos ABC, monitorizamos y realizamos exploración física
3. Asegurada la escena, avisamos a Psiquiatría para valoración
4. Dado que se ha tranquilizado, retiramos contención física. Realizamos glucemia capilar, reevaluamos el ABC, monitorizamos y realizamos exploración física
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1. Lo dejamos tranquilo, con el menor ruido posible y luces apagadas para que descanse y poder posteriormente hablar con el paciente
Aunque es importante que el ambiente sea tranquilo, aún no hemos establecido la posible causa del episodio y no se ha descartado organicidad. Dado que se trata de una disfunción del SNC, la glucemia capilar es importante, así como monitorizar al paciente y realizar una exploración completa. Podremos así establecer la necesidad de más pruebas o tratamientos
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2. Realizamos glucemia capilar, reevaluamos el ABC, monitorizamos y realizamos exploración física
En los casos de disfunción del SNC en el paciente pediátrico siempre hay que descartar una hipoglucemia. Se debe reevaluar el ABC, monitorizar y establecer tratamientos prioritarios si fuera preciso. Además es importante realizar una exploración física completa que nos ayude a establecer si existe organicidad.
Además, la monitorización es fundamental en aquellos pacientes que mantenemos con una sistema de sujeción, así como la reevaluación continua
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3. Asegurada la escena, avisamos a Psiquiatría para valoración
En este caso todavía desconocemos el origen del episodio. A pesar de los antecedentes del paciente no podemos descartar organicidad. La valoración por Psiquiatría se contemplará en aquellos casos que se descarte el origen orgánico del episodio y no siempre es necesaria
En los casos de disfunción del SNC en el paciente pediátrico siempre hay que descartar una hipoglucemia. Se debe reevaluar el ABC, monitorizar y establecer tratamientos prioritarios si fuera preciso. Además es importante realizar una exploración física completa en busca de signos/síntomas de etiología médica no psiquiátrica
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4. Dado que se ha tranquilizado, retiramos contención física. Realizamos glucemia capilar, reevaluamos el ABC, monitorizamos y realizamos exploración física
A pesar de que el paciente está tranquilo, todavía desconocemos la causa del episodio y la agresividad puede volver a aparecer. Además durante el trayecto en ambulancia se había mostrado tranquilo, volviendo a comenzar de nuev0 con la clínica a la llegada al hospital. La contención farmacológica con midazolam IM es un tratamiento transitorio. Debemos buscar el origen del episodio para poder indicar un tratamiento definitivo
Además, realizaremos medidas de estabilización, ya que se trata de un paciente con TEP alterado
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Feedback
Considerar contención: Física
Farmacológica
Búsqueda etiológica Considerar interconsulta a Psiquiatría Ingreso si la seguridad no está garantizada
Solicitar ayuda Asegurar la escena
Considerar contención física y
farmacológica
ABC
Contención verbal
Paciente agitado
¿Escena segura?
Sí No
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Feedback Criterios de sospecha de etiología médica no psiquiátrica
Inicio brusco
Alteración de los signos vitales
Antecedente de TCE o exploración física sugerente
Síntomas/signos: focalidad neurológica, alteración del nivel de consciencia, fluctuación de la sintomatología, confusión, discurso incoherente, desorientación temporo-espacial, pérdida del ritmo sueño-vigilia, empeoramiento nocturno, alucinaciones visuales, olfatorias o táctiles
Alteración de las pruebas complementarias
Tras contener al paciente se debe establecer si existe sospecha de organicidad
En casos secundarios a patología orgánica, su tratamiento solucionará el problema en la mayoría de casos
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Situación clínica
Glucemia capilar 131 mg/dl
TA 112/69 mmHg
FC 82 lpm
SatO2 98%
FR 20 rpm
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Exploración física
Tumefacción dura parieto-temporal izquierda sin cefalohematoma
Tendencia al sueño. Mantiene ojos cerrados
Obedece órdenes
Confusión espacial Glasgow 13/15 (O3, V4, M 6), interferido por medicación
Resto sin hallazgos
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Evolución
Llegan los monitores del paciente, acompañados de algunos compañeros
No refieren problemas durante el partido
Niegan posible ingesta de tóxicos
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Evolución
Sin embargo, uno de ellos cuenta que durante el partido jugado antes de comer, el paciente se ha chocado con la cabeza de otro compañero y ha caído al suelo
No le han dado importancia porque se ha levantado rápidamente y ha seguido jugando
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¿Qué haría ahora?
1. El TCE puede estar relacionado. Realizo monitorización estrecha y valoro realizar TAC craneal
2. El TCE puede estar relacionado, realizo una TAC craneal que me confirme/descarte el diagnóstico
3. Se trata de un TCE banal con constantes normales. No parece ser la causa. Siendo el resto de la exploración normal aviso a Psiquiatría dado. Parece descartada causa orgánica
4. Todo apunta a una posible causa orgánica; solicito TAC craneal y analítica completa con parámetros de infección. Posteriormente, planteo punción lumbar para descartar cuadro de meningoencefalitis
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1. El TCE puede estar relacionado. Realizo monitorización estrecha y valoro realizar TAC craneal Una conmoción cerebral secundaria al TCE podría explicar los síntomas del paciente. El inicio brusco de los síntomas , presencia de una tumefacción craneal y la fluctuación en la clínica lo apoyan. Además la madre refería que las crisis de agresividad previas siempre habían sido en otro contexto En cuanto a la realización del TAC se debe individualizar. En este momento el paciente está estable, no hay datos de HTIC y presenta un riesgo intermedio para la presencia de lesión intracraneal. Se debe prolongar la observación hospitalaria y en caso de deterioro o aparición de nuevos síntomas deberíamos realizar el TAC
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2. El TCE puede estar relacionado, realizo una TAC craneal que me confirme/descarte el diagnóstico Un TCE podría explicar los síntomas del paciente. Inicio brusco de los síntomas, presencia de una tumefacción craneal y la fluctuación en la clínica lo apoyan. Además la madre refería que las crisis de agresividad previas siempre habían sido en otro contexto La realización o no del TAC craneal debe individualizarse en función del paciente. En este caso, tratándose de un riesgo intermedio, las opciones son prolongar la observación versus realización de la TAC. Aún así, una TAC normal no nos descartaría el diagnóstico, ya que la conmoción cerebral presenta una imagen radiológica normal, a pesar de ser la responsable de la mayoría de cuadro de agitación post-TCE
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3. Se trata de un TCE banal con constantes normales. No parece ser la causa. Siendo el resto de la exploración normal aviso a Psiquiatría dado. Parece descartada causa orgánica La no presencia de síntomas en el momento del traumatismo y unas constantes normales no excluye que el TCE pueda ser la causa. Además existen datos que apoyan a una causa orgánica: -Inicio brusco -Antecedente de TCE -Fluctuación de la clínica, confusión, discurso incoherente -Crisis de agresividad previas diferentes a la actual
No parece adecuada la valoración por Psiquiatría en este momento sin haber visto la evolución del cuadro, dado que la causa orgánica no está descartada.
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4. Todo apunta a una posible causa orgánica; solicito TAC craneal y analítica con parámetros de infección. Planteo punción lumbar para descartar cuadro de meningoencefalitis
En general, en los cuadro de agitación no son necesarias las pruebas complementarias salvo sospecha de organicidad
Aunque sospechemos origen orgánico, no existe una batería de pruebas establecidas. Éstas siempre deben realizarse en función de los hallazgos y la sospecha clínica
En este caso, podría plantearse la TAC craneal dada la historia referida y la exploración física; pero ni la PL y el EEG están justificados al no existir datos que apoyen una posible meningoencefalicitis o una convulsión/estado poscrítico como el origen del cuadro
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Causas de un episodio de agitación (I)
Orgánicas:
Hipoglucemia, hipoxia, TCE, accidente cerebrovascular, convulsión activa y poscrisis, tumor cerebral, hipotermia/hipertermia, infección, deshidratación, enfermedades autoinmunitarias, trastornos endocrinos
También el dolor, el maltrato y al abuso sexual, principalmente en edad preverbal, autismo o retraso mental
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Causas de un episodio de agitación (II)
Tóxicas: alcohol, drogas de abuso, corticoides… tanto la intoxicación como la abstinencia
Psiquiátricas: trastorno de la personalidad, de conducta, oposicionista, psicótico, bipolar, de espectro autista, retraso mental, crisis de angustia o de histeria, estrés postraumático
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Manejo
Una vez asegurada la escena, una historia clínica detallada con una exploración completa serán de ayuda a la hora de establecer una posible causa
Las pruebas complementarias no son necesarias salvo sospecha de organicidad e irán siempre enfocadas a la impresión diagnóstica
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Manejo Anamnesis Exploración general
Edad, antecedentes médicos y psiquiátricos personales y familiares, tratamiento habitual, episodios y situaciones previas de violencia Modo de presentación, contexto, precipitantes, síntomas acompañantes, posibilidad de tóxicos Si ha habido tratamiento prehospitalario, fármacos y métodos de contención empleados
TEP, constantes vitales Exploración por aparatos incluyendo exploración neurológica completa y signos de traumatismos Orientación temporoespacial, presencia de confusión, coherencia e ideación suicida y homicida Puede ser útil también recoger la memoria a corto plazo, capacidad de razonamiento y sentimientos demostrados por el paciente
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Evolución
Tras 1 hora de su llegada:
Comienza con vómitos repetidos
Mantiene constantes normales
Se decide realizar TAC craneal, que no muestra alteraciones
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Evolución
Se mantiene en observación: No nuevos episodios de agitación Recuperación progresiva del nivel de consciencia
en 5h Se retira contención física Permanece en observación 24 h tras el TCE. Al
alta hospitalaria está asintomático
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: Agitación secundaria a conmoción cerebral post-TCE
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Resumen. Ante un paciente agitado…
Es fundamental garantizar la seguridad del personal sanitario y del paciente
Deben conocerse las técnicas de comunicación verbal. A menudo son suficientes
Se debe considerar la agitación secundaria a causa orgánica, aún con antecedentes psiquiátricos
Es un error asociar ausencia se síntomas significativos iniciales con ausencia de un problema significativo