Universidad Nacional Autónoma de México

Facultad de Medicina

Seminario Permanente de Género y Salud

Coordinadora: Dra. Luz María Moreno Tetlacuilo

“Percepciones de la violencia de pareja en el ámbito de la

atención a la salud en México”

Cristina Herrera

El Colegio de México

6 de Mayo de 2014

Un problema mundial

“La violencia contra las mujeres es un problema de salud mundial de

proporciones epidémicas” (Margaret Chan, directora OMS)

1 de cada 3 mujeres sufre violencia sexual o física por lo menos una vez en su

vida

Las agresiones por parte de la pareja son la forma más común de este tipo de

violencia

30 % de las mujeres son víctimas de violencia doméstica

38 % de todas las mujeres que han sido asesinadas, lo fueron por sus parejas

Hay una naturalización y tolerancia de la violencia de pareja

Al mismo tiempo se oculta

OMS (2013)

Consecuencias para la salud

40 % de las víctimas de violencia doméstica han sufrido diversas lesiones

derivadas de dichas agresiones

Las mujeres que han experimentado violencia de pareja son más

propensas a

Depresión

Alcoholismo

Embarazos no deseados y abortos

Infecciones de transmisión sexual, incluido el VIH

OMS 2013

En México

46% de las mujeres ha sufrido algún tipo de violencia en su última relación de pareja

La más prevalente es la violencia emocional (43.1%), seguida de la económica (24.5%), la física (14%) y la violencia sexual (7.3%)

Tendencia a la baja en todos los tipos de violencia?

ENDIREH 2011

Mayor riesgo

Modelo rígido de género en la familia

Nivel socioeconómico bajo

Asimetría educativa en favor de la mujer

Pareja mixta donde la mujer no es indígena

Matrimonio no voluntario

Dificultad para cumplir con el modelo de proveedor /ama de casa

ENDIREH 2011

¿Qué hacen las mujeres ante la

violencia?

Sólo 14% de quienes vivieron violencia recurrió a alguna instancia pública para denunciar o solicitar apoyo psicológico o legal

Entre quienes lo hicieron:

33% acudió a un Ministerio Público para levantar una denuncia

32% al DIF

20% a la policía

15% a la Presidencia Municipal o a alguna Delegación y

9% a los Institutos Estatales de la Mujer

Fuente: ENDIREH 2011

Por situación conyugal

Las mujeres alguna vez unidas (separadas, divorciadas y

viudas) son quienes más se acercaron a alguna autoridad

buscando ayuda (24%)

Sólo 9.2% de las casadas o unidas lo han hecho

Las solteras prácticamente no acuden a las autoridades.

Prefieren acercarse a sus familiares.

10.3% de las mujeres alguna vez unidas que fueron violentadas

por sus parejas se acercaron a un Ministerio Público por ayuda,

mientras que el 2.9% de las unidas y 0.6% de las solteras

recurrieron a esta autoridad.

Motivos para no acudir ante autoridades

La creencia de que se trató de algo sin importancia o que él no va

a cambiar (73.8%)

Por vergüenza o para que su familia no se enterara (10.8%)

Por sus hijos o porque su familia la convenció de no hacerlo (9.4%)

Porque él le dijo que cambiaría o porque piensa que su pareja tiene

derecho a reprenderla (9.1%)

Por miedo (8.0%)

Porque no sabía que podía denunciar (6.1%)

Porque no confían en las autoridades (4.3%)

Respuesta internacional

La violencia contra las mujeres es declarada un

problema de derechos humanos y de salud pública

(CEDAW, 1979; Belém do Pará, 1994; OMS, 1996)

Compromiso de actualizar marco legislativo: tipificar

violencia como delito y causal de divorcio, regular

servicios a víctimas (1997)

Compromiso de emprender acciones de salud pública

Respuesta social en México

Organizaciones de la sociedad civil pioneras

Coalición de mujeres feministas

Primeros centros de atención a víctimas de violencia

Finales de los 90, principios 2000

Parlamento de Mujeres

Comisión de Equidad y Género de la Cámara de Diputados

Instituto Nacional de las Mujeres

Respuesta en Salud (México) Programa Nacional para la atención de la Violencia Familiar (1999) – actualmente Programa de Prevención y Atención de la Violencia Familiar y de Género

NOM-190-SSA1-1999: Prestación de Servicios de Salud. Criterios para la Atención Médica de la Violencia Familiar

Ley general de acceso de las mujeres a una vida libre

de violencia (2007)

Capacitación sostenida en la aplicación de la NOM

Centros especializados (hoy 284)

Red de refugios (hoy 41)

Centros de atención externa de refugios ( hoy 31)

NOM-046-SSA2-2005. Violencia Familiar, Sexual y Contra las

Mujeres. Criterios para la Prevención y Atención (antecedente: caso Paulina)

Promover la detección temprana de la violencia familiar y de género en las instituciones del Sistema

Nacional de Salud

Garantizar a las mujeres el acceso oportuno a servicios de atención médica y psicológica

especializada

Contribuir a que las mujeres y sus hijos e hijas que viven en violencia extrema cuenten con espacios

seguros que les brinden protección, atención médica, psicológica y orientación legal

Contribuir a la prevención de la violencia familiar y de género; así como a la promoción del derecho a

una vida sin violencia como parte de los derechos humanos de las mujeres

Contar con información científica, actualizada, íntegra y comparable sobre la frecuencia,

distribución y factores de riesgo asociados a la violencia familiar y de género en México y sus

consecuencias sobre la salud (encuestas; sistemas de información)

Promover la atención integral, solidaria, con perspectiva de género, respetuosa, multidisciplinaria e

interinstitucional, que evite la re-victimización de las personas afectadas por la violencia familiar y de

género

Modelo de atención (Salud)

Atención esencial

en centros de

salud

• Promoción del derecho a una vida sin violencia

• Detección activa

• Contención y manejo de crisis

• Grupos de Reeducación para Víctimas y Agresores

• Atención médica a lesiones leves

• Atención básica a violencia sexual

Atención especializada en hospitales generales y de especialidad

•Detección activa

•Tratamiento médico para lesiones leves y graves

•Especialidades médicas

•Tratamiento para violencia sexual

•Tratamiento psicológico 9 a 12 sesiones

Atención en

refugios

Centros de

Atención Externa

de Refugios

• Protección

• Atención médica

• Atención psicológica

• Apoyo legal

• Apoyo laboral: capacitación y bolsa de trabajo

M

O

D

E

R

A

D

A

S

E

V

E

R

A

E

X

T

R

E

M

A

Otro problema persistente…

Los Servicios de Salud no son percibidos por las mujeres como instancia de apoyo ante la violencia

Se espera que sean la “puerta de entrada” a una ruta de resolución del problema

Sólo 37.6% de prestadores de servicios de salud conoce la NOM, de ellos:

70.6% sólo ha escuchado hablar de ella

14.7% conoce parcialmente su contenido

sólo 14.8% la conoce bien

sólo 16% sabe que en casos de violencia severa el aviso al MP es responsabilidad de la institución de salud; y de ellos:

23.8% desconoce si existen protocolos o procedimientos para el manejo de los casos de violencia en su institución

Fuente: ENVIM 2006

Supervisiones posteriores (hasta 2012) encuentran poco avance en la aplicación de la NOM

Sub-registro de casos

Los que “hicieron algo” frente a casos de

violencia

31

66

28

68

18

35

75

0 10 20 30 40 50 60 70 80

atendió heridas

le dio apoyo psicológico

la envió a un servicio especializado

explicó sus derechos

la envió a otra institución

la regañó

aconsejó mejorara relaciones

Fuente: SSA-INSP, Encuesta Nacional sobre Violencia contra las Mujeres, 2006

¿Por qué importa la aplicación de la NOM?

Es una norma sectorial pero supone la coordinación interinstitucional

Obliga a los prestadores de servicios de salud a detectar casos, atenderlos, canalizarlos a instancias de mayor resolución y notificarlos a sistemas de información

Su correcta aplicación permitiría ofrecer a las mujeres alternativas de salida de la violencia, prevenir nuevas agresiones, dar atención especializada, facilitar el acceso a la justicia e incluso salvar vidas

En casos de violencia sexual, permitiría a las mujeres el ejercicio de su derecho a la anticoncepción de emergencia o la interrupción del embarazo así como a la denuncia de su agresor

El registro sistemático permitiría conocer con mayor precisión la magnitud de la violencia “de género”, porque recogería los casos que llegan a los servicios de salud y de justicia, que suelen ser los que más responden a esta caracterización

Esta información permitiría orientar de mejor manera las estrategias elaboradas para combatir la violencia de género

Estudios sobre actitudes hacia la violencia en

servicios de salud (2003 – 20012)

El desajuste entre el diseño y la aplicación de

una política de Salud

La apropiación de los discursos sobre la

violencia contra las mujeres en el campo de

prácticas de los servicios de salud

El papel de los estudios cualitativos

Junto con los estudios cuantitativos, que analizan los ¿cuánto? y los ¿cómo? permiten

una comprensión más profunda del problema, al responder algunos ¿por qué?

Permiten enfocar mejor las políticas públicas

Permiten mejorar el conocimiento y la incidencia en el problema

Sin datos cuantitativos podemos confundir el caso con la generalidad

Sin datos cualitativos que particularicen lo general, podemos repetir preguntas

inadecuadas

Requiere combinar teorías y métodos de manera rigurosa

Diseño metodológico

Si la aplicación de la Norma se “atora” en el servicio de salud, ése es el ámbito de

la observación

¿pero qué observar?

Las posiciones dominantes de los sujetos ubicados en un campo de prácticas

(servicios de salud)

Las interacciones entre esos sujetos

Los discursos que los constituyen (les hacen “ser como son” y “hacer lo que hacen”

con ellos mismos y con los/las demás)

…Y las técnicas

Observación de la interacción

Entrevista en profundidad a diversos actores

formuladores de políticas

funcionarios

directivos

personal de servicios de salud

Médicos

Enfermeros

Trabajadores sociales

Psicólogos y psiquiatras

pacientes

Triangulación

Análisis del discurso

Niveles de la entrevista

Opinión “profesional” sobre el problema (creencias factuales)

Magnitud

Causas

Sujetos involucrados

Generalizaciones en la comunidad de prácticas (cultura institucional)

Qué se debería hacer (dimensión moral)

Sentimientos ante víctimas (creencias representacionales – significados en la vida

social)

Análisis crítico del discurso

Modo de argumentar - Funciones a las que sirve

Lugar de la enunciación (descriptivo, normativo)

Rasgos que contribuyen a construir sujetos

Manera de presentar acciones y agentes

Expresiones de causalidad

Palabras clave – nudos temáticos

Desplazamientos de sentido

Generalizaciones en un campo

Hallazgos

Repertorio de discursos en los médicos

Discurso médico: lo que se puede tratar

Discurso de la nueva salud pública: riesgo individual

Discurso de género tradicional: valor social de la mujer

Discurso de los derechos: la ley

Discursos sobre lo público y lo privado: dónde no “meterse”

Discursos de clasificación de las pacientes:

Clase

Etnia

Género

Posiciones de sujeto en médicos

Alcurnia social del médico: autoridad moral

La violencia se adjudica a quien carece de entendimiento, educación,

habilidades de comunicación o está cerca de la “animalidad” (población rural)

Riesgo social de los no educados

Mujeres de clase baja “son dejadas”

Individualización y patologización del problema (vida mal manejada, falta de

motivación)

Manifestaciones de este discurso

Estrategias de culpabilización de las mujeres (sufren más los niños)

Invisibilización de los agresores

Expresiones de misoginia

Ellas se lo buscan, participan o “les gusta”

La credibilidad de su palabra es dudosa

No acatan las prescripciones, “reinciden”

Ambivalencia: son seres débiles (no pueden salir de la violencia) o bien “peligrosos” (actúan por conveniencia económica, goce insano, astucia -mienten)

Discursos sobre “las mujeres”

Mujer víctima / débil

Mujer psicológicamente anormal /incapaz de gestionar su vida

Mujer astuta y sospechosa

Mujer “madre”: valor simbólico, no social

Si el matrimonio puede “normalizar” y compensar las discriminaciones de género, etnia y clase, la violencia representa un nuevo “fracaso”

Es una conducta racional (o estratégica) de las mujeres no acudir a estos servicios

Algunos ejemplos

Médico 1° nivel (Puebla)

P: Cree que una Norma pueda ayudar a reducir el problema de la violencia?

R: Ayuda a controlarlo, definitivamente. Debe haber disciplina en la sociedad. A mí me encanta el orden. Pero debe haber alguien que lo rompa. Para eso existe la policía, el ejército, verdad?

P: Ud. qué normas aplica?

R: Pues muchas, pero soy malo para decir “la número fulana de tal”. Ahora, si ud. Me dice “qué es la faceta articulada, o la articulación externa del cubital”, esa sí se la contesto, porque ése es mi trabajo.

P: Les pregunta a las mujeres que vienen violentadas cómo se lastimaron?

R: Eh.. No, no. No preguntamos mucho la causa. No. Esteeee.. No. En ese momento vienen, digamos, emocionadas de la situación y se les atienden los moretones. Lo necesario en lesiones fuertes.

P: pero si no le dicen no…

R: No! Yo qué voy a saber si es violencia, si? Puedo pensar en ello pero no sé con certeza.. No puedo afirmarlo…

Médica 1° nivel (Morelos)

P: Conoce la Norma de violencia?

R: La he leído por ahí. Casi no se aplica porque casi todas las que sufren violencia

siempre están escondiendo a su agresor. Aunque uno lo vea clarísimo, ellas nunca

dicen que fueron golpeadas.

P: La NOM dice que el personal médico debe canalizar a la paciente y atestiguar en

caso de ser necesario…

R: No! Yo no lo voy a hacer. En primer lugar, porque estoy muy atareada, y después,

¿cómo me voy a meter en lo que no me importa? (risas)

P: queremos saber por qué la NOM no se aplica…

R: Muchas de las empleadas domésticas, sobre todo de Oaxaca, me cuentan las

violencias que sufren por parte de sus maridos y de sus padres.. Porque desde que van

a pedirlas les dicen “tú puedes tener las viejas que quieras y ella debe tener la ropa

limpia y la comida hecha” o sea que a ella la golpea el marido, le dice que está

horrible, hasta cómo lo hace con unas más jóvenes, y que ella es una burra (risas) y ellas no hacen nada. Le digo: “por qué no hablas con tu padre? No! Mi papá es peor

que mi marido!” Pues es cultural… uno no puede cambiar los usos y costumbres.

Médico epidemiólogo (Q. Roo)

P: Uds. Preguntan cuando sospechan violencia?

R: Nos empezamos a dar cuenta cuando vemos que él habla autoritariamente, y

entonces se le dice: `Señor, la enferma es ella’, ella que hable´, -es que ella no sabe- ..

P: Y cuando ud. Dice que es una cuestión de cultura, se refiere a México, al estado o

a algún grupo en particular?

R: Es común en Quintana Roo. Entreviste a gente maya del área rural. Vienen con sus

costumbres en donde están catalogadas las funciones de la mujer y del hombre, y se

les respeta. Les rompimos el alma… cuando empezamos a llevar cultura ahí les

rompemos el alma, los sacamos de su propio contexto.

Médica urgencias traumatológicas (D.F.)

P: Ud. pregunta cómo se lastimó a una mujer que sospecha fue violentada?

R: “Sí, cómo no, si no me checa el mecanismo de lesión, por ejemplo, trae un ojo

morado y dice `me caí’, eso no es una caída, eso es un puñetazo. Entonces bueno, al

menos yo sí le pregunto: oiga, a ver esto cómo estuvo? Quién la golpeó? Dígame la

verdad porque eso no es de caída, o sea les digo que no me quieran ver la cara,

verdad? Entonces sí les pregunto.

P: y qué sentimientos le provoca?

R: Ganas de zarandearla! Porque digo, yo no me dejaba… digo, a mí no me ha

pasado, gracias a dios, pero yo no me dejaba..

P: por qué se dejan estas mujeres?

R: por dinero. Porque el marido es el que las mantiene o por no quedarse solas siguen aguantando tantas tarugadas de los maridos.

Médico psiquiatra (D.F.)

“El [el agresor] dice que no va a pararse por estos rumbos [servicio de psiquiatría]

porque él no está loco.. es la negativa del machismo, del ignorante, me da coraje

porque sé que es el reflejo de una falta de educación y una falta tal vez de

oportunidades, de esas gentes que son así, son enfermos, para mí son enfermos

mentales, hay trastornos de personalidad, y a veces otro tipo de trastornos de

formación educativa, me da coraje, me da coraje (…) generalmente todas esas

gentes siempre traen una cuestión muy enfermiza, son pacientes generalmente

epilépticos, son muy agresivos, tienen problemas del [lóbulo] frontal, tienen la energía

cerebral descontrolada, tienen ausencias, aparte vienen de familias disfuncionales,

desintegradas, es una cosa terrible, la mayoría son alcohólicos, drogadictos, van a

formarse así, no porque ya traigan en los genes ese problema”

Consecuencias globales

Del compromiso entre las exigencias de tres discursos (perspectiva de género, salud

pública, ejercicio de la medicina) resulta una ambivalencia discursiva

Esta ambivalencia permite un amplio margen de libertad de interpretación a los

encargados de aplicar estas políticas

En esta interpretación predomina la posición que toman los sujetos en el orden

médico

El carácter cerrado de esta orden obstaculiza la eficacia de otros discursos, entre

ellos el de los derechos de las mujeres (que se concretizan en la NOM)

Con esos discursos se articulan otros relacionados con el género, la etnia y la clase

social, presentes en los mapas mentales de los prestadores de salud

El resultado es la reproducción de los esquemas de discriminación que están en la

base del problema: misoginia, desigualdad de género, patologización y

desacreditación de las mujeres

Consecuencias para la atención

Discurso médico (Dificultad de diagnóstico - exclusión del orden médico)

Discurso de género (las mujeres socialmente no aptas son un riesgo para terceros)

Discursos de discriminación de clase y etnia

Re-inclusión moralizante en el orden médico con apariencia de cientificidad (patología mental)

Disfunción familiar (falla de la mujer)

Re-privatización del problema

Qué cambió en la última década

Más médicos saben que existen centros especializados

Más médicos oyeron hablar de la NOM o la conocen

Percepción de la violencia psicológica

“La gente se volvió más exigente” por el énfasis en los derechos (Seguro Popular)

Algunos señalan la necesidad de aprender a detectar para prevenir

Qué no cambió

Falta de compromiso de otros sectores

Poco compromiso de autoridades (sanciones por ir a capacitaciones, no exigencia de conocer la NOM046 para la acreditación de unidades, falta de supervisión y sanción, mala calidad de capacitaciones)

Carencia de áreas adecuadas para atender casos, gran afluencia de consulta, escaso tiempo para atender usuarias(os) y llenar formatos

Dinámica de los servicios: enfermería recibe a usuarios(as) en una sala común y con poco tiempo para c/u; médicos ven “lo físico”; psicólogos ven “ansiedad” y “depresión” (por diferentes causas), y envían a quienes lo padecen a centros de Salud Mental o a hospitales donde hay psiquiatras, para que reciban medicación.

La mayoría desconoce la NOM

Dicen que “no se ven” casos

Idea de que las madres son las primeras en transmitir a sus hijos valores que fomentan la violencia

Temor a involucrarse en “asuntos de familia”, disfrazado de “respeto a la privacidad”

Las “lesiones” son médicas, las “agresiones” son legales (corresponden al MP)

Responsabilidad de la víctima

Deficiencias del sistema de justicia, temor a ser “demandados”

Conclusiones

El orden médico representa una autoridad moral, además de científica

La salud es vista como un deber antes que como un derecho

Quien no es tratable en este orden, es sospechoso/a de “anormalidad” o riesgo para la comunidad

El médico, en virtud de su autoridad asume la tutela de las pacientes

Rechazo a compartir la autoridad con el sistema de justicia

Se combinan elementos del discurso médico con otros relacionados con género, etnia y clase social.

La estructura del orden médico refuerza una visión de las mujeres como objetos a ser tutelados y no como ciudadanas: las “pacientitas”

Discurso de igualdad, versus prácticas de desigualdad

Dar la tarea al sistema de salud puede ser una forma de legitimación menos costosa que la búsqueda de la igualdad sustantiva.

Reflexiones finales

Algunos de los problemas pueden resolverse mediante más acciones de

capacitación y sensibilización

Otros, mediante cambios en la organización de los servicios de salud y compromiso a

más alto nivel

Pero el nudo del problema requiere de políticas más contundentes e integrales para

combatir la desigualdad de género y la misoginia, especialmente en el nivel

directivo

Si bien las normas no resuelven el problema, deben superar sus propias

ambigüedades, especialmente en lo relacionado con los sistemas de sanciones que

hasta el momento no están claros

Gracias!