Eficiencia en la gestión sanitaria 2016 tucuman

“Eficiencia de la Gestión Sanitaria, el desafío para la construcción de

equidad”Carlos Alberto Díaz.

Profesor Titular de la Universidad ISALUD2016

La atención sanitaria es una de las industrias más

implicadas en los ciclos de innovación tecnológica y

paradójicamente una de las más resistentes al cambio

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Los que gestionan se encuentran en la necesidad de conciliar:

INTRODUCCIÓN

la demanda con lo limitado de los recursos,

equilibrar el costo de las prestaciones y los requerimientos de las técnicas,

con su efectividad, oportunidad y pertenencia, de asegurar que se ofrece una medicina de calidad, dentro de un parámetro de contención en el gasto.

3Gestores deben conciliar calidad, costo efectividad y eficiencia en la asignación del gasto

INTRODUCCIÓN

Los ciudadanos demandan más acceso, menor gasto de bolsillo, menos aportes, más prestaciones, más pruebas, más recursos instalados, casi como una dualidad, recibir más, pero pagar menos, o con menor valor de la salud.

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COSTO DE LOS SERVICIOS DE SALUD, CAPACIDAD DE PAGO Y NECESIDAD DE SUBSIDIOS DURANTE LA VIDA DE UN INDIVIDUO TIPICO

FUENTE: Gottret y Schieber, 2006

Debemos disminuir la brecha entre la eficacia y la efectividad.

Entre la efectividad y la eficiencia. Entre la eficiencia y la costo

efectividad. Entre la costo efectividad y la costo efectividad

incremental.

Eficacia

• Eficacia: Corresponde a los resultados obtenidos si las intervenciones se aplicaran en condiciones controladas u óptimas. Es una estimación del beneficio potencial de la intervención que proviene generalmente de ensayos clínicos aleatorizados.

• La palabra “eficacia” viene del Latín efficere que, a su vez, es derivado de facere, que significa “hacer o lograr”.

• El Diccionario de la Lengua Española de la Real Academia Española señala que “eficacia” significa “virtud, actividad, fuerza y poder para obrar”.

Eficacia

• María Moliner interpreta esa definición y sugiere que “eficacia” “se aplica a las cosas o personas que pueden producir el efecto o prestar el servicio a que están destinadas”. Algo es eficaz si logra o hace lo que debía hacer. Los diccionarios del idioma ingles indican definiciones semejantes.

• Por ejemplo, el Webster’s International define eficacia (“efficacy”) como “el poder de producir los resultados esperados

Eficacia

• «la probabilidad que tiene un individuo de una población concreta de beneficiarse de una tecnología médica aplicada para un determinado problema médico, bajo las condiciones ideales de uso» (Office of Technology Assesment, 1978).

Eficacia-efectividad: condiciones reales de utilización

• El término efectividad se reserva para los resultados obtenidos en la aplicación real de las tecnologías, y comparte la definición anterior sustituyendo las «condiciones ideales de uso» por las «condiciones reales de utilización». Mientras que la eficacia de una tecnología concreta tiene validez universal, siempre que el experimento se reproduzca en condiciones similares, la efectividad depende de las características concretas de la aplicación de la tecnología en cada contexto, incluyendo la cobertura poblacional, la adecuación de la indicación, la pericia profesional y su aceptación por los pacientes.

Efectividad.

• Efectividad: Se entiende como la medición de los resultados obtenidos por las intervenciones de salud en situaciones rutinarias y reales.

• La eficacia refleja una frontera de posibilidades de producción para una situación tecnológica: aquello que puede conseguirse si todo funciona bien.

• La efectividad mide el grado de consecución de ese máximo potencial en función de los datos que la realidad nos ofrece;

Eficacia Efectividad Disminuir la grieta.

• Para poner de manifiesto la relevancia de la brecha que puede existir entre eficacia y efectividad es común recurrir a un ejemplo clásico (Tugwell, Bennet, Sacket, et al. 1985) referido a un fármaco hipotensor que en un ensayo clínico demostró su capacidad para controlar la presión arterial en el 76 por 100 de los pacientes del experimento (eficacia = 0,76).


• Sin embargo, en su aplicación concreta en las condiciones reales de un entorno determinado, la precisión diagnóstica fue del 95 por 100, la prescripción correcta sólo se produjo en el 66 por 100 de los casos, únicamente el 65 por 100 de los pacientes cumplieron el tratamiento, y la cobertura del programa de atención no excedía del 90 por 100 de la población.


• En estas condiciones la eficacia de la intervención, 76 por 100 de éxitos en condiciones ideales, quedaba reducida (0,76 • 0,95 • 0,66 • 0,65 • 0,90 = 0,28) a

•una efectividad real del 28 por 100.

Eficiencia

• El Webster’s sugiere que algo es eficiente si se caracteriza “por la capacidad para seleccionar y usar los medios más efectivos y de menor desperdicio con el fin de llevar a cabo una tarea o lograr un propósito

• Ernesto Cohen y Rolando Franco (1983) definen la eficiencia como “la relación entre costos y productos obtenidos”.

• Marlaine Lockheed y Eric Hanushek (1994) señalan que “…un sistema eficiente obtiene más productos con un determinado conjunto de recursos, insumos o logra niveles comparables de productos con menos insumos, manteniendo a lo demás igual”.

• Conforme a estas definiciones, nosotros entendemos la eficiencia como el grado en que se cumplen los objetivos de una iniciativa al menor costo posible.

Eficiencia

• El economista define “eficiencia” en una forma genérica de la siguiente manera: un sistema está eficiente cuando no hay ninguna forma de redistribuir los recursos que permitiera que alguien (o algunos) tendría(n) mayor bienestar o satisfacción sin que otro (u otros) tuviera(n) menor bienestar o satisfacción.

Eficiencia Equidad Eficacia Efectividad.

• Eficiencia. Consecución del mejor nivel de salud posible• con el mínimo coste.• • Equidad. Distribución de los recursos de acuerdo a las• necesidades en salud de los grupos de población.• • Eficacia. Capacidad de lograr el resultado deseado o esperado• en condiciones ideales.• • Efectividad. Capacidad de lograr el resultado deseado o• esperado en condiciones reales.

Guion de la Conferencia

• Dimensión de la ineficiencia.• Internaciones potencialmente evitables.• Fragmentación. No funcionamiento de las redes.• Variabilidad.• Desempeño.• Seguridad pacientes.• Desinversión• Enfermos crónicos en instituciones de agudos.• Prolongación de las internaciones innecesariamente.

FUENTE: Dahlgren y Whitehead (1991).

MODELO DE DETERMINANTES DE LA SALUD DE DAHLGREN Y WHITEHEAD

Grandes oportunidades a través de entornos de atención incluyen $ 700 millones en reingresos hospitalarios aguda evitable y visitas $ 550 millones en urgencias innecesarias. Los hospitales podrían reducir las infecciones asociadas a servicios de salud, estimadas en $10 a $ 18 millones. Por último, hay una serie de oportunidades demandas inducidas por médicos y pacientes, ($3 a $ 8 millones) y las imágenes para el dolor lumbar ($1 a $ 2 millones)"

Informe de Massachusetts:

alrededor de 21 a 39% del gasto

sanitario es un despilfarro

OBJETIVOS DE LOS SISTEMAS SANITARIOS

•La mejora de los niveles de salud para el conjunto de la población•La equidad en el acceso a los servicios sanitarios.•La legitimación del sistema ante la población, al ser este un componente esencial para su sostenibilidad financiera y viabilidad social.

•Autoridad•Aseguramiento•Financiación•Provisión

Fuente: Cátedra Pfizer a una trayectoria de innovación y excelencia en la gestión clínica. Madrid, 3 de noviembre de 2010

Estamos en una situación afortunada aunque dolorosa

de tener a nuestra disposición más actividades beneficiosas de las que podemos financiar.

La decisión explícita de asignar recursos a un

paciente es inevitablemente la decisión implícita de

negárselos a otro.

Alan Williams 1988.


• Dimensión de la ineficiencia.• Internaciones potencialmente evitables.• Fragmentación. No funcionamiento de las redes.• Variabilidad.• Desempeño.• Seguridad pacientes.• Desinversión• Enfermos crónicos en instituciones de agudos.• Prolongación de las internaciones innecesariamente.


• Dimensión de la ineficiencia.• Internaciones potencialmente evitables.• Prolongación de las internaciones innecesariamente.• Fragmentación. No funcionamiento de las redes.• Desempeño.• Variabilidad.• Seguridad pacientes.• Desinversión• Enfermos crónicos en instituciones de agudos.

Internaciones potencialmente evitablesInternaciones potencialmente evitables

Hospitalizaciones Potencialmente evitables por Angina no Primaria sin procedimiento.

Las mismas son un indicador indirecto de capacidad de resolución de la atención primaria y directa del volumen de actividad hospitalaria potencialmente prevenible mediante cuidados oportunos y efectivos en el primer nivel asistencial. Es un indicador de calidad y coordinación de atención a los pacientes frágiles o con enfermedades crónicas.

Por descompensación de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.

La correcta aplicación de intervenciones en el cuidado de los pacientes en el inicio de las reagudizaciones, en la prevención de contagios.

Evitables por Asma Bronquial en el adulto Intervenciones de diagnóstico y tratamiento temprano, seguimiento y control adecuado, cooperación entre niveles asistenciales.

Evitables por descompensación de la diabetes Mejorando el control, la administración de insulina, los cuidados, la educación para la salud.

Hospitalizaciones evitables por insuficiencia cardíaca crónica congestiva.

Son intervenciones de “disease management” correctamente graduadas en función de la descompensación de su clase funcional.

Hospitalizaciones potencialmente evitables por deshidratación.

Existen dos grupos fundamentales vulnerables, en los adultos y los niños. Los adultos son los ancianos y la prescripción de diuréticos o la falta de protección ante el aumento del calor ambiental. Luego están los pacientes terminales en cuidado domiciliario que también se deshidratan más en este caso por falta de ingesta de agua.

Guion de la Conferencia• Dimensión de la ineficiencia.• Internaciones potencialmente evitables.•Fragmentación. No funcionamiento de las redes.

• Desempeño.• Variabilidad.• Seguridad pacientes.• Desinversión• Enfermos crónicos en instituciones de agudos.• Prolongación de las internaciones innecesariamente.

La fragmentación de los Servicios de Salud

Bajo desempeño de los Servicios de Salud

•Dificultades de acceso•Servicios de baja calidad técnica•Uso eficiente de los costos de producción•Incrementos de los costos de producción•Baja satisfacción de los usuariosOtros factores causantes

del bajo desempeño del Sistema

(ej.: financiamiento insuficiente, débil

capacidad rectora de la autoridad sanitaria, falta

de recursos humanos calificados, etc.)

Modelo fragmentado

Atención Longitudinal

Gestión Clínica

Profesor TITULAR Carlos Alberto Díaz

Sabemos que se nos

“pierden” los pacientes ..

Maestría en Economía y Gestión de la Salud

El paciente aparece

El paciente es tratado

El paciente es dado de alta

El paciente desaparece de la pantalla del radar

El paciente aparece El paciente es tratado El paciente es dado de

alta con un plan preventivo y de

tratamiento. El paciente recibe apoyo

continuo del sistema El paciente es socio-

sanitario El paciente continua en la

pantalla del radar Paciente es biomonitorizado

R. Bengoa.

El paciente aparece El paciente es tratado El paciente es dado de

alta El paciente desaparece

de La pantalla del radar

HOY Curar

MAÑANACurar Y Cuidar

Sabemos que tenemos que hacer otra cosa…

COMUNIDAD/ TERRITORIO

FAMILIA

PERSONA

Primer

Nivel de Atención

Atención Especializad

a


a

Atención Especializa

da

Apoyo Clínico Administrativo y Logístico

Recursos Humanos

Sistema de Información

Incentivos Financieros

Gestión basada en Resultados

GESTION

Participación en Gobernanza

Determina OfertaParticipación en Gobernanza

Representación gráfica de los atributos esenciales de las RISS


aAtención

Especializada

GOBERNANZA

FUENTE: Redes integradas de Servicios de SaludContexto: Tipo de sistema de salud, nivel de financiamiento, marco legal y regulatorio, capacidad de rectoría de la autoridad sanitaria, disponibilidad de recursos humanos, físicos y tecnológicos, etc.

Tumores22%

Cardiovasculares32%

Respiratorias crónicas9%

Diabetes3%

Infecciosas9%

Lesiones de causa externa7%

Todas las demás18%

Causas de defunciones en Argen-tina, 2009

Las causas Cardiovasculares, Tumores, Respiratorias cróni-cas y Diabetes representan el 65% de las muertes


• Internaciones potencialmente evitables.• Fragmentación. No funcionamiento de las redes.•Desempeño.• Variabilidad.• Seguridad pacientes.• Desinversión• Enfermos crónicos en instituciones de agudos. • Prolongación de las internaciones innecesariamente.

VALOR SOCIAL

EFICACIA: mortalidad, morbilidad, resultados

fisiopatologicos y surrogate endpoints.SEGURIDAD: efectos adversos relevantes.

UNIDAD TERAPEUTICA+

EFICACIA: calidad de vida relacionada con la salud.

SATISFACCIÓN CON EL TRATAMIENTO: comodidad, adherencia…

GASTOS PERSONALES EVITADOSGASTOS EVITADOS PARA EL SISTEMA

SANITARIO: reducción de hospitalizaciones, pruebas, otros tratamientos…

GASTOS SOCIALES EVITADOS: perdidas de productividad y otros

+PERSPECTIVA INCREMENTAL

VALOR TERAPEUTICO AÑADIDO

+COSTES AÑADIDOS

COSTE INCREMENTAL POR “año de vida ajustado por

calidad” incremental.

Utilidadterapéutica Valor terapéutico añadido

Valor social (relación coste-

efectividad incremental)

FUENTE: Puig-Junoy y Peiró (2009)


• Dimensión de la ineficiencia.• Prolongación de las internaciones innecesariamente.• Fragmentación. No funcionamiento de las redes.• Desempeño.•Variabilidad.• Seguridad pacientes.• Desinversión• Enfermos crónicos en instituciones de agudos. • Internaciones potencialmente evitables.


• Dimensión de la ineficiencia.• Internaciones potencialmente evitables.• Fragmentación. No funcionamiento de las redes.• Desempeño.• Variabilidad.•Seguridad pacientes.• Desinversión• Enfermos crónicos en instituciones de agudos. • Prolongación de las internaciones innecesariamente.

Fallos latentes Condiciones de trabajo

Fallos deactividad

(actos inseguros)

Barreras/defensas

¡EfectoAdverso!• Omisión

• Distracciones• Errores• Fallos de atención

ORGANIZACIÓN

GESTIÓN

• Sobrecarga de trabajo• Indefinición de tareas• Formación insuficiente• Supervisión insuficiente• Fallos de comunicación • Recursos obsoletos• Escaso nivel de automatización• Incorrecto mantenimiento •de instalaciones• Insuficiente estandarización •de procesos, ...

Modelo de Análisis Queso Suizo

Como mínimo, 210.000 personas morirían por año en los EE.UU por errores prevenibles en hospitales y la cuenta se podría extender a más de 400.000

pacientes por año

Después de todo este tiempo y esfuerzo es muy poco lo que hemos mejorado

Después de todo este tiempo y esfuerzo es muy poco lo que hemos mejorado….

Año 2010

2341 historias clínicas en 10 hospitales54 “trigger tools”

•18% de los pacientes fueron dañados•2,4% murieron por eventos adversos•63% de los daños eran prevenibles

Triunfos y fracasos

187-281 millones de intervenciones 16% tiene complicaciones, con consecuencias graves en el 1% de los casos. El 40% de los eventos adversos vinculado por procedimiento quirúrgico

Cirugía

Genera

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Obstetr

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Cirugía

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icina E

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Clínica

Médica

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0%

5%

10%

15%

20%

25%

CASOS POR ESPECIALIDAD

Competencias Médicas Básicas en el Siglo XXI

1.Atención a los pacientes2.Conocimientos médicos3.Aprendizaje basado en la práctica4.Habilidades interpersonales y de

comunicación5.Profesionalismo6.Práctica basada en sistemas

“Six Core Competencies”

American College of Surgeons

Closed Claims Study (2007)

90 de 460 demandas por mala praxis (19,8%) se debieron

principalmente sino totalmente a fallas en la comunicación


• Dimensión de la ineficiencia.• Internaciones potencialmente evitables.• Fragmentación. No funcionamiento de las redes.• Desempeño.• Variabilidad.• Seguridad pacientes.• Desinversión• Enfermos crónicos en instituciones de agudos.• Prolongación de las internaciones innecesariamente.

• Se puede decir que el 30-40% de los pacientes está recibiendo tratamiento con fármacos de escaso valor terapéutico, entonces reciben tratamientos no suficientemente probados. Mediante medicamentos me too (con agregados en la molécula que carecen de valor terapéutico) evergreening (cuando la comercialización y la patente se están expirando, se patenta una modificación). Generar nuevas indicaciones o indicaciones ampliadas, para incrementar el mercado.

http://www.farmacriticxs.ifmsa-spain.org/esp/descargas/MedicamentosMeToo.pdf 2012. Los medicamentos “me-too” son fármacos estructuralmente muy similares a otros ya conocidos, únicamente diferenciados por variaciones farmacológicas menores. Estas pequeñas variaciones en muchas ocasiones no suponen una mejora terapéutica, sin embargo permiten a la industria farmacéutica vender nuevos fármacos a precios mayores a los ya preexistentes sin arriesgar demasiado y ampliar el tiempo de las patentes.http://www.2001.com.ve/globo/novartis-pierde-disputa-por-patente-en-india--un-caso-con-precedentes.html. Las autoridades de patentes indias ya rechazaron la patente de Glivec en 2006, argumentando que su principal principio activo no es nuevo, sino tan sólo una versión ligeramente modificada de otro, una opinión que ahora confirman los tribunales. El derecho sobre patentes aprobado en 2005 en India sólo protege los medicamentos que demuestran una "elevada eficacia terapéutica". Se pretende evitar así la denominada práctica "evergreening", es decir, la prolongación de la protección de las patentes mediante mínimas modificaciones de activos ya patentados

http://www.farmacriticxs.ifmsa-spain.org/esp/descargas/MedicamentosMeToo.pdf%202012

http://www.2001.com.ve/globo/novartis-pierde-disputa-por-patente-en-india--un-caso-con-precedentes.html

carlos alberto diaz

Longitudinal Trends in the Costs per Year of Life Gained in Four Age Groups.

Cutler DM et al. N Engl J Med 2006;355:920-927.

En la década anterior se caracterizó por el aumento expansivo del gasto en salud, lo cierto es que cada vez le toca menos ganancia en salud, a un costo exponencialmente mayor, de las actividades preventivas, diagnósticas, terapéuticas, y de cuidados, a esto Fuchs llamó “flat of the courve medicine”, o medicina de la parte plana de la curva de rendimientos.


• Dimensión de la ineficiencia.• Internaciones potencialmente evitables.• Fragmentación. No funcionamiento de las redes.• Desempeño.• Variabilidad.• Seguridad pacientes.• Desinversión

• Enfermos crónicos en instituciones de agudos.• Prolongación de las internaciones innecesariamente.

ENFERMEDADES CRÓNICAS

En el sistema de salud, el 80% de las consultas de Atención Primaria y el 60% de los ingresos hospitalarios son de pacientes con enfermedades crónicas.

En las próximas décadas estaremos frente a un desafío que provocará que el 40% de los pacientes tendrán enfermedades crónicas, en un sistema preparado para atender a las enfermedades agudas y tendrá dificultades para atender esta epidemia de crónicos.

57Epidemia de las enfermedades crónicas

Enfermos crónicos en instituciones de agudos

• ATENDIDOS EN UN LUGAR EQUIVOCADO• El 75% del gasto sanitario se genera por enfermedades

crónicas; un 80% de las consultas en atención primaria están relacionadas con estos pacientes.

• El 10% de los crónicos generan el 55% de las estancias hospitalarias y un 5% de estos enfermos representan ellos solos el 40% de todos los ingresos.

• El 20% de los pacientes crónicos que ingresan en hospitales de agudos podrían ser atendidos en hospitales de media y larga estancia, donde el coste por proceso es más barato.

• Una cama de media y larga estancia suele costar hasta seis veces menos que la de un hospital general.

• Entre el 25% y el 50% de las hospitalizaciones de pacientes crónicos podrían evitarse con un buen control de la enfermedad.

• En España solo hay 0,13 camas de media y larga estancia por 1.000 habitantes.

Enfermos crónicos en instituciones de agudos

• Aproximadamente una de cada seis camas del SNS está ocupada por un paciente crónico que tiene el alta médica pero requiere de una atención sociosanitaria que no puede ser proporcionada por sus familias, según los datos del Catálogo Nacional de Hospitales en 2012 y la estimación de los profesionales médicos. Así lo confirman desde la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG), donde cifran en un 15 por ciento (en torno a 16.000 camas si se cruza el porcentaje con los números del catálogo) el número de plazas hospitalarias ‘bloqueadas’ por crónicos dados de alta. Este desajuste entre demanda y oferta asistencial lo ha puesto sobre la mesa el presidente canario, Paulino Rivero, que en unas polémicas declaraciones acusaba a las familias de “abandonar” en los hospitales a sus mayores, a pesar de contar con el alta médica. Detrás de esta falacia, de la que se ha retractado el propio Rivero restando responsabilidad a las familias y asumiendo la falta de recursos y coordinación, los profesionales sanitarios ven un problema del que mucho se habla pero poco se hace: la necesidad de un espacio sociosanitario tangible y efectivo, en Canarias y en la mayoría del resto de las autonomías.

Prolongación de las internaciones

• Certificación que las intervenciones programadas tienen los materiales y los implantes para realizar la cirugía. Este es un intangible fundamental para los pacientes.

• La secretaria de enlace de cirugía, • Logística.• Presencia de decisores.• Comunicación con los familiares.• Continuidad de cuidados.• Servicios postalta. Medicina transicional


• Las altas se dan durante todo el día. Esto es importante. Las internaciones se cuentan por horas y no por días de estancia. Debemos considerar Horas de estancia. La programación de camas establece y se establece en las horas de internación acordadas mediante el consenso con los equipos quirúrgicos.

• Esto también es para la mejora incremental, implica que el cirujano ordene su lista quirúrgica para que las altas del día, entren primero al quirófano, para que después no generen una estancia nocturna innecesaria de los pacientes. Poder utilizar la cama durante la noche. También es útil si se interviene a la tarde estas cirugías mínimamente invasivas empiecen a las 16 hs y se vayan a las 7 hs del día posterior.


• Cuando se está evaluando la posibilidad del egreso hospitalario del paciente, los responsables de la cama deben informar al paciente y los familiares y establecer el horario del alta. Esto se hace para evitar esas demoras matinales o de pérdidas de traslados en ambulancia porque no está el familiar responsable. Comunicar al oficial de alta para que registre las camas disponibles, los horarios estimados y siga el cumplimiento, para solucionar inconvenientes, conductas oportunísticas de los pacientes, de los familiares, de los médicos de piso o de las enfermeras.


• Enfermería debe colaborar sinérgicamente con el proceso del alta en responsabilidad de sus jefes y de la enfermera de altas. Se debe asignar una enfermera por piso para que en horas de la mañana, que es el turno que más actividad realiza la enfermería, porque se realiza higiene y confort. Se deben dar los consejos de salud: como rotar a los pacientes, como evitar las escaras, como darle medicación subcutánea, como medir correctamente con el glucómetro, cambiar la bolsa de colostomía, etc.


• Concientizar a los médicos para que avisen con tiempo a farmacia por el kit de alta, así de esta manera no se retrasa la externación del paciente. El kit de alta solo incluirá la medicación para completar tratamiento, de su patología que motiva la internación. NO la que toma crónicamente. El material descartable debe ser pedido por el enfermero a cargo del paciente y verificar que lo entregado sea lo correcto, para que no haya errores en la dispensa. Esta es una estrategia donde todos ganan. Los pacientes, el financiador, la institución, los familiares


• Disminuir al mínimo indispensable las altas con ambulancia con médico, porque estas retrasan su egreso. Esto implica una espera promedio de cuatro horas y un gasto que no agrega valor, esa espera se incrementa en el invierno por el alto consumo de las urgencias domiciliarias. Solo se trasladan en ambulancia los pacientes con cirugía de reemplazo de columna, cadera o rodilla, o que va a instituciones de rehabilitación. Que tienen problemas de deambulación, los mismos deben ser acompañados, la recepción de la documentación administrativa por la secretaria de piso.

Debemos disminuir la brecha entre la eficacia y la efectividad.

Entre la efectividad y la eficiencia. Entre la eficiencia y la costo

efectividad. Entre la costo efectividad y la costo efectividad

incremental. Gracias por la invitación.

Reflexiones del final.

• Probemos nuevas formas de recuperar todo este tiempo perdido. ‘que barbaridad’ Siento que es arriesgado, osado, el insistir en esta lucha contra la mediocridad.

• Federico Moura.

Reflexiones del final

• ¿Por qué de pronto esa inquietud y movimiento? (Cuánta gravedad en los rostros.)

• ¿Por qué vacía la multitud calles y plazas, y sombría regresa a sus moradas?

• Porque la noche cae y no llegan los bárbaros.• Y gente venida de la frontera afirma que ya no hay

bárbaros.• ¿Y que será ahora de nosotros sin bárbaros?• Konstantino Kavafis.

Eficiencia en la gestión sanitaria 2016 tucuman

Healthcare

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