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RevistaMexicanadeSaludenelTrabajo;vol.1,núm.1

REMESAT‐versiónelectrónica‐ 1

Editorial Presentación de la revista

Estimados lectores, es para nosotros un placer presentarles el primer número del primer volumen de la Revista Mexicana de Salud en el Trabajo (REMESAT). La presentamos con la humildad de quien inicia y quiere llegar a ocupar un lugar en la preferencia de lectura de todos los involucrados en la salud de los trabajadores y a la vez con el orgullo de quien aspira a cubrir la enorme necesidad de información que tiene el País en medicina del trabajo y áreas afines; ya que actualmente no se cuenta con un órgano de información nacional como el presente.

La Mesa Directiva 2007-2008 de FeNaSTAC a través de su Presidente Luis Romero Verduzco, promovió, impulsó y facilitó que se generara un plan de trabajo que incluía formar un Comité Editorial institucional e independiente, con una estructura de permanencia de 5 años y con renovación progresiva que culminará con el recambio total a los 10 años; separado de los cambios de Mesas Directivas de FeNaSTAC, lo que permite una estabilidad y certeza, indispensable para el trabajo editorial y la generación de políticas editoriales independientes de los procesos políticos y administrativos de FeNaSTAC; pero a la vez vinculado estrechamente con el trabajo académico, científico, de relación multiinstitucional y la enorme visión multidisciplinaria propia de FeNaSTAC y que se replica al seno de la Revista, no solo con su cuerpo editorial, sino con las múltiples visiones que emanan de ellos.

El pasado 10 de julio de 2008, la Secretaria de Educación Pública, a través del Instituto Nacional de Derechos de Autor, otorgó a FeNaSTAC la autorización oficial para publicar la Revista Mexicana de Salud en el Trabajo en versión impresa y electrónica, de acuerdo a lo descrito en sus estatutos notariados. La Revista será incluida en los principales índices de la especialidad, al cumplir un año de su publicación, como lo indican las reglamentaciones previstas para revistas arbitradas de circulación nacional y regional.

La REMESAT tiene un Comité Editorial con experiencia en muchos de los aspectos necesarios para obtener una revista balanceada y para poder dirigirla a buen puerto y por su parte FeNaSTAC tiene la política y las posibilidades

administrativas para ofrecerla a un nivel competitivo a los lectores y a los anunciantes y hacerla autosuficiente en poco tiempo; sin embargo, la Revista requiere, depende y necesita no sólo de nosotros, sino más importante ¡de todos ustedes!

Requerimos que a corto plazo se conviertan en asiduos y fieles lectores, que esperen la Revista, que la recomienden. Que a mediano plazo nos retroalimenten con su crítica y dirección, con sus recomendaciones, opiniones y orientación, en un dialogo continuo y enriquecedor a través de la propia revista. Que a largo plazo nos permitan evolucionar, actualizar y mejorar. Y, lo más importante, que en todo momento nos den la confianza de publicar sus contribuciones, con la plena certeza de la seriedad, el trabajo desinteresado y un nivel siempre creciente para conservar y en su caso alcanzar la calidad que nos debe de caracterizar al transmitir el conocimiento, hacer la difusión y promover la divulgación; elementos que tanto necesita nuestro País en todas las disciplinas del conocimiento y en especial en el área de salud en el trabajo.

La Revista ha sido pensada para que en ella se publiquen artículos originales en forma de revisiones, críticas, investigaciones y también comunicaciones cortas; otra sección publicará notas en forma de puntos de vista, resúmenes, opiniones, casos clínicos, problemas clínicos, comentarios a libros o a trabajos publicados en otras revistas o en la propia Revista; finalmente, otra sección publicará “contrastes”, en forma de prosa, poesía y otras manifestaciones artísticas de nuestros colaboradores, intentando ofrecer un elemento de reflexión en ámbitos complementarios e íntimamente relacionados con el espíritu firmemente humanista que quiere transmitir la Revista.

Deseamos y promoveremos también, un sano balance entre aspectos básicos, aplicados, de innovación tecnológica y por supuesto de las áreas clínicas; correlacionando todo ello con la psicología, la sociología, la administración y en general, la parte de ciencias sociales, humanísticas y la filosofía. Con la finalidad de complementar, mejorar y en no pocas ocasiones generar los marcos conceptuales tan necesarios



para todos los profesionales que de una u otra manera nos dedicamos a estudiar, atender y mejorar la salud en el trabajo de la manera más integral posible.

El Consejo Directivo de FeNaSTAC y el Comité Editorial de REMESAT hace está primera entrega esperando sea de su agrado y cumpla o exceda las expectativas, con el firme propósito de que

mejoraremos gracias a un trabajo continuo y profesional y que su participación proactiva, nos permita redireccionar y generar la Revista que queremos, merecemos y necesitamos.

José Víctor Calderón Salinas Editor en Jefe

Revista Mexicana de Salud en el Trabajo [email protected]



MENSAJE DEL PRESIDENTE DE FeNaSTAC

Luis Romero Verduzco

El liderazgo es una constante en la Federación Nacional de Salud en el Trabajo, A.C., sus directivos lo han comprobado desde sus organizaciones locales y regionales para luego ocupar los cargos nacionales, la FeNaSTAC cumple con el compromiso en las diversas zonas geográficas del país capaces de concretar los grandes proyectos y objetivos, que nos hemos fijado.

Liderazgo que se sustenta en el reconocimiento a nuestra diaria labor, basada en el conocimiento, en la educación continua y en la vocación de servicio.

Promover la formación e integración de colegios, asociaciones, sociedades o agrupaciones de profesionales de la salud en el trabajo en el territorio nacional, para que por medio de su actualización académico-científica se eleve el nivel de salud y calidad de vida de la fuerza laboral en beneficio de nuestro país.

Se ha incursionado a nivel internacional desde el Congreso Iberoamericano de Medicina del Trabajo en 1997, la Asociación Latinoamericana de Salud Ocupacional ALSO en 2001, Medichem realizado el pasado mes de septiembre 2007 en la Colonial e Histórica Ciudad de Querétaro con la organización de la mesa directiva de la FeNaSTAC hasta el gran trabajo de la Federación para ganar la sede del Congreso de mayor envergadura “International Comission of Occupational Health” (ICOH), para el 2012, en la industriosa ciudad de Monterrey, del empeñoso estado de Nuevo León.

Para la Federación es un logro más presentar en esta ocación, la Revista Mexicana de Salud en el Trabajo (REMESAT), legalmente constituida y con certificado de reserva de derechos a partir del 10 de julio de 2008, con la jefatura de edición a cargo del Dr. José Víctor Calderón Salinas, profesor e investigador del Laboratorio de Bioquímica Médica, del Departamento de

Bioquímica en el Centro de Investigación y de Estudios avanzados del IPN.

La Revista será el “Órgano de difusión y el medio de divulgación de las actividades académicas, científicas y administrativas de FeNaSTAC”. Esta diseñada para “Difundir los avances y las perspectivas que en la materia de la salud en el trabajo y áreas afines se dan en el país y en otras partes del mundo”. Y se constituye como un “Foro para discutir las políticas y tendencias que en materia de educación, investigación, actualización, regulación, certificación y procedimientos legales en estas disciplinas”. La revista está dirigida a todos los interesados en la actualización y la difusión de los conocimientos de la salud en el trabajo y áreas afines, en los niveles de instrucción superior, especialización, residencia, posgrado y certificación.

Se que el cumplimiento de este compromiso es y ha sido desde las directivas anteriores de de la Federación y esta no es la excepción, basada en el conocimiento, en la educación continua de los profesionales de la salud en el trabajo, a los que reconozco y agradezco su entrega y dedicación.

En buena hora y éxito al Comité Editorial: Editor en Jefe: Calderón Salinas J. Víctor y a todos los editores asociados: Aguilera Riestra Raúl; Alcocer Bolaños Agustín; Almaguer Pecina Sergio E; Álvarez Larios L Patricia; Arce Ramos J Luis; Enríquez Viveros Elia L; Espejo Guasco Carlos; Lizola Márquez Luis H; Maldonado Vega Maria; Morales Camino Jorge; Quintanar Escorza Martha A.

Y a la Federación Nacional de Salud en el Trabajo, A.C., en su primer número de la edición de la Revista Mexicana de Salud en el Trabajo.

Luis Romero Verduzco Presidente de FeNaSTAC [email protected]



REVISIÓN

Fotodermatosis. Las bases del daño

Guadalupe Míreles Silva* y José Víctor Calderón Salinas**

*Departamento de Medicina del Trabajo, clínica 57, Instituto Mexicano del Seguro Social∞. **Departamento de Bioquímica, Centro de Investigación y Estudios Avanzados del IPN, Av. IPN 2508, Zacatenco, AP. 14-740 México 07000 DF. Correo electrónico: [email protected]

Resumen. Fotodermatosis. Las bases del daño. Los efectos de las radiaciones electromagnéticas se han convertido en años recientes en un tema de gran interés para la salud, sobre todo aquellos relacionados con la piel. Algunos de los daños que causa, como el cáncer de piel, son actualmente un verdadero problema de salud pública, al que se le ha dado gran atención por su frecuencia y sus complicaciones; sin embargo, hay muchos efectos nocivos que vemos a diario, que incrementan sus frecuencias e intensidades, lo que hace necesario un conocimiento mas profundo y preciso de las causas, los mecanismos de daño, la fisiopatología y la susceptibilidad para poder ofrecer alternativas viables de prevención, diagnostico y tratamiento. En el presente trabajo se presentan las bases fisicoquímicas para entender que son radiaciones electromagnéticas, los mecanismos moleculares del daño a la piel, la respuesta fisiológica del organismo y las enfermedades que provocan. Un segundo trabajo mostrará las lesiones más frecuentes y sus bases diagnósticas. Palabras Clave: Piel, luz ultravioleta, radiaciones, luz visible, ionización, macromoléculas. Summary. Photodermatosis. The basis of damage. The effects of electromagnetic radiations has become a subject of interest for health in the last years, especially those related to skin. Some of the damages that causes, like skin cancer, are actually a real public health problem that has earned big attention for its frecuency and complications; however there are many harmful effects seen daily that increase in frecuency and intesity making necessary a more profound and precise knowledge of the causes, mechanisms of the damage, physiophatology and susceptibility in order to provide feasible alternatives of prevention, diagnosis and treatment. In the present work the physicochemical basis for understanding electromagnetic radiations, molecular mechanisms of skin damage, organism phisiological response and caused diseases are presented. A second work will show the more frecuent injuries and their diagnosis basis. Key words: Skin, ultraviolet light, radiations, visible light, ionization, macromolecules. La energía electromagnética La energía electromagnética se encuentra en nuestra vida diaria e inunda el planeta todo el tiempo de miles de formas y en miles de sistemas que empleamos y están con nosotros la mayoría de las veces sin darnos cuenta. La luz, los colores, es la energía electromagnética que puede ser percibida por el ojo humano, pero es

apenas una muy pequeña parte del amplio espectro de la radiación electromagnética. La energía proveniente del Sol es la mas importante, tanto en cantidad y calidad, para mantener la vida del planeta; sin esta energía la vida en la Tierra sería imposible tal y como la conocemos y ha evolucionado. La energía geotérmica, la

Nota Editorial El presente articulo representa la primera parte de un trabajo presentado por la Dra. Míreles y el que les escribe, en un curso que presentamos a lo largo de toda la Republica Mexicana y en múltiples foros. Poco antes de concluir la escritura del trabajo que ahora les presentamos; Lupita, como cariñosamente nos pedía que le llamáramos, falleció en plena lucha contra el cáncer. La conclusión y publicación de este trabajo es una forma de presentarle nuestros respetos y admiración a la estupenda profesora, a la excelente profesionista, a la incansable y eficiente colaboradora y a la entrañable amiga.

José Víctor Calderón



electromagnética, la hidráulica, la eólica y la gravitacional, son energías propias del planeta, de menor magnitud comparadas con la solar y que de una o de otra manera están interconectadas en tiempo y espacio con la solar. La energía generada por los organismos y la generada artificialmente por maquinas construidas por los humanos, constituyen, aún con la enorme magnitud que actualmente alcanzan, apenas un pequeño porcentaje comparado con la energía que el planeta recibe del Sol. Para estos fines es posible hacer una clasificación operacional para comenzar a entender las radiaciones electromagnéticas y su energía. Las radiaciones electromagnéticas pueden ser extraterrestres y terrestres (Figura 1). Las reacciones termonucleares que acontecen en el Sol y en diferentes cuerpos y fenómenos celestes en todo el universo generan toda una gama de radiaciones que difunden en todas direcciones. Estas radiaciones electromagnéticas extraterrestres (Figura 1) llegan a la tierra, en todas las formas, como ondas de radio y de microondas, de rayos cósmicos, de rayos X, de rayos gama y rayos ultravioleta; todas las cuales pueden ser detectadas con los telescopios adecuados, los cuales a diferencia de lo que creemos, la mayoría de las veces no reciben luz visible, sino otras formas de radiación electromagnética y las mismas son interpretadas por computadoras y nos permiten estudiar y conocer características críticas de los cuerpos celestes que las emiten, las dispersan, las desvían o las absorben. Claro que también llegan a la tierra en forma de la radiación electromagnética visible al ojo humano, que podemos ver y disfrutar a simple vista o con el auxilio de unos binoculares o un telescopio óptico la luz visible, lo que nos permite apreciar un firmamento lleno de estrellas de todos los colores o la aparición de una estrella en el horizonte en una noche sin luna en un bello desierto o en el claro de un hermoso bosque. Las radiaciones electromagnéticas terrestres se generan en la Tierra y pueden provenir de fuentes naturales de la Tierra, producida por los organismos que pueblan la Tierra, incluyendo al ser humano o de origen antropogénico; es decir, producidas por la actividad humana a partir de diferentes maquinas (Figura 1), muchas de ellas empleadas en nuestra vida diaria.

Las radiaciones electromagnéticas son esenciales para la vida del planeta y algunas de ellas a su vez, paradójicamente, nocivas para la vida, cuando los organismos no tienen la protección adecuada, siendo la piel el primer órgano de contacto y el mas dañado por estas radiaciones, todo lo cual lo sentiríamos con la máxima intensidad si no existiera la atmósfera de nuestro planeta, la cual ha evolucionado de manera tal que ha permitido la vida como ahora la conocemos. En el presente artículo se hará énfasis en los mecanismos de daño de las radiaciones electromagnéticas sobre la piel, señalando también los efectos benéficos de las mismas. Las radiaciones electromagnéticas

La forma de radiación electromagnética que mejor podemos identificar es la luz visible, pero esta es solo una muy pequeña fracción de todas las variedades de radiación y ni siquiera la mas frecuente y menos aún la mas importante desde el punto de vista del daño a los organismos, aunque si es la mas importante y “visible” para nuestra relación con el ambiente y esencial para la vida que se desarrolla en la Tierra. Para entender la radiación electromagnética se tienen que entender sus propiedades y su esencia. La radiación electromagnética debe su nombre a que se trata de una partícula (fotón) que viaja en línea recta con una velocidad enorme pero finita, que se propaga a través de la generación de campos eléctricos que generan campos magnéticos perpendiculares entre si y con la dirección de propagación longitudinal de la onda y que a su vez estos campos magnéticos generan campos eléctricos, de esta manera la onda se autopropaga indefinidamente a través del espacio.

Extraterrestre

Radiaciones Electromagnéticas Naturales

Terrestre Organismos Maquinas

Figura 1. Origen de las radiaciones electromagnéticas



La radiación electromagnética tiene características de onda y de partícula, lo que ha fascinado a una multitud de científicos que estudian y entienden poco a poco las propiedades de la radiación electromagnética que ha permitido poco a poco desentrañar los secretos del universo y de la vida.

En la figura 2 se presentan diferentes radiaciones electromagnéticas distribuidas en lo que se conoce como el espectro electromagnético, las propiedades que las caracterizan son la longitud de onda, la frecuencia de onda y la energía. Las radiaciones electromagnéticas van desde los rayos cósmicos hasta las ondas de radio y televisión, las microondas y las ondas de calor (infrarrojas), la conocidísima luz ultravioleta y por supuesto la luz que podemos observar (visible). Los traslapes en el espectro electromagnético de algunas radiaciones se debe a las formas de detectarlas y de medirlas y a que el propio espectro es un continuo, como un gradiente y no puntos críticos. Existen, debido a lo anterior, subdivisiones en las diferentes radiaciones que permiten asociarlas con fines de estudio, de efectos, de producción o de protección, aquellas

subdivisiones de interés para el presente trabajo serán tratadas en otros apartados. La longitud de onda Las radiaciones electromagnéticas como onda se pueden difundir en el ambiente en forma

longitudinal siguiendo las características de una distribución en un ciclo, como el que se muestra en la figura 3. La distancia entre dos crestas o dos valles consecutivos es la longitud de la onda (Figura 3) y se representa por la letra lambda del alfabeto griego “λ” esta longitud puede variar desde longitudes tan pequeñas como 10-14 metros, es decir millonésimas de milímetro, como es el caso de los rayos cósmicos y los rayos X, pasando por nanómetros (10-9 metros) milésimas de milímetro como el caso de la luz visible y los colores que vemos, hasta radiaciones que alcanzan longitudes del orden de milímetros (10-3 metros) como las microondas y las que van de un metro a miles de metros (10+3 metros) como las ondas de radio. Es conveniente mencionar que la luz visible (los colores que vemos) se distribuye en esta escala de longitud de onda teniendo el

10-14 10-12 10-10 10-8 10-6 10-4 10-2 1 102 104 106 108 1010

Longitud de onda (metros) 1024 1022 1020 1018 1016 1014 1012 1010 108 106 104 102 1 Frecuencia (Hertz) 10-14 10-16 10-18 10-20 10-22 10-24 10-26 10-28 Energía (Julios)

RAYOS CÓSMICOS

RAYOS GAMA

RAYOS X

LUZ VISIBLE

INFRARROJO

ONDAS DE RADIODIFUSIÓN

ONDAS HERTZIANAS

FM

RADAR

TELEVISIÓN

ONDA CORTA

ENERGÍA ELÉCTRICA

RADIACIÓN ULTRAVIOLETA

Figura 2. Longitud de onda, frecuencia y energía de las radiaciones electromagnéticas



violeta y azul (350 nm) como los de menor longitud de onda y el rojo (600 nm) como los de mayor longitud de onda (Figura 2). La longitud de onda es sin duda el parámetro por el que se manejan, se caracterizan y se reconocen con mayor frecuencia las radiaciones electromagnéticas por lo que esa propiedad será utilizada con frecuencia a los largo de texto. La frecuencia de onda Otra propiedad que caracteriza a las ondas de radiaciones electromagnéticas es la frecuencia. En la figura 4 se representa un grupo de ondas en una unidad de tiempo, de donde se puede obtener la frecuencia de la onda la cual se representa con una “f” y se mide en Hertz (numero de ciclos por segundo). La frecuencia puede variar desde millones de millones de millones de Hertz (10+24 Hertz) como los rayos cósmicos y los rayos X, contar con frecuencias de 10+14 Hertz (millones de millones) como la luz visible y tan bajas como de megahertz (10+6 Hertz) o kilohertz (10+3 Hertz) como las ondas de radio y la transmisión de la electricidad con 1 Hertz, es decir de un ciclo cada segundo (Figura 2). Existe una relación inversa entre la longitud de onda y la frecuencia, es decir que a mayor longitud de onda menor frecuencia y viceversa; lo anterior es lógico si observamos que una onda que recorre mayor distancia (mayor longitud de onda) tiene oportunidad de menos oscilaciones en una unidad de tiempo determinada (Figura 4), lo que hace que la frecuencia sea menor. En la figura 2 se presentan los valores de la longitud de onda y de la frecuencia de diferentes radiaciones electromagnéticas, donde puede observarse la relación de las frecuencias con diferentes longitudes de onda. La energía de la radiación electromagnética Ya mencionamos la nulidad que guarda la radiación electromagnética al comportarse como onda y como partícula lo que le da propiedades de masa (fotones) y de energía. Sin entrar en mas detalle, ya que no es objetivo del presente trabajo, sólo diremos que esta propiedad es la que hace que la radiación electromagnética al incidir en una placa pueda desprender electrones de la materia (efecto fotoeléctrico), efecto explicado por Einstein aprovechando la teoría

cuántica y demostrando que la luz se comportaba como una partícula energizada (“cuantum” de luz o fotón). La propiedad fotoeléctrica es la que hace que una radiación electromagnética pueda interaccionar con la materia con la que choca y es la responsable de los grandes beneficios y también del daño que provoca en la materia con la que impacta.

La energía se mide en Joules (equivalente a 1 volt/amperio/segundo) que sería la energía necesaria para mover 1 kilogramo de masa a una velocidad de 1 metro/segundo. Como puede observarse en la figura 2, La energía de una radiación electromagnética es directamente proporcional a la frecuencia e inversamente proporcional a la longitud de onda. Es decir, que a mayor frecuencia de vibración de la onda se tiene mayor energía y por el contrario, a mayor longitud de la onda, se tiene menor energía. Una radiación puede tener una energía tan pequeña como de las ondas de radio y televisión con energías de 10-26 Joules y tan grande como la energía de los rayos cósmicos (10-13 Joules) o de los rayos gama (10-14 Joules) o rayos X (10-17 Joules); una energía intermedia puede ser la de la luz visible de 10-19 Joules y como se puede ver en la figura 2, las radiaciones electromagnéticas ultravioleta (10-18 Joules) con energía mayor a la de la luz visible y menor que la de los rayos X. Una radiación electromagnética con mucha energía penetra mucho (los rayos X atraviesan todo el organismo), daña mas al absorberse y altera mas la materia. Las radiaciones con menor energía penetran poco o no penetran y alteran poco o no alteran la materia. Radiaciones electromagnéticas ionizantes y no ionizantes

aCcccCresta

/---longitud de onda---/ ValleValle

Figura 3. Esquema de una onda donde se indica la parte superior (cresta), la inferior (valle) y la longitud de onda (λ), en este caso la distancia entre dos valles.



La energía de una radiación electromagnética implica, entre otras cosas, la posibilidad de ionizar, es decir quitarle o darle electrones a las moléculas con las que choca, en esa forma las radiaciones con mayor energía se consideran ionizantes; de acuerdo a ello, existen radiaciones que son ionizantes y otras que no son ionizantes.

La clasificación de radiación ionizante o no ionizante es una factor hasta cierto punto subjetivo, para los que estudian altas energías la luz visible es no ionizante, para el biólogo que estudia fenómenos de fotosíntesis es fácil ver como el choque de la luz con los pigmentos y los fotosistemas adecuados, produce los electrones necesarios para convertir la energía de la luz en energía química. Adicionalmente, como ya mencionamos, en el espectro electromagnético, la frontera entre ionizante y no ionizante no es un punto crítico, sino que es un gradiente. Para el presente trabajo consideraremos las radiaciones electromagnéticas de acuerdo a su capacidad de ionización en tres formas; las radiaciones ionizantes, las parcialmente ionizantes y las no ionizantes. Ya mencionamos que los efectos sobre la materia responden mas a la energía que a la longitud de onda; sin embargo, la clasificación de las radiaciones electromagnéticas por su longitud de onda es mas frecuente y difundido y en cierta forma mas sencillo que por la energía o por la frecuencia. De cualquier manera se harán las analogías correspondientes y en cualquier momento el lector puede regresar a la figura 2 a observar la correspondencia de las diferentes unidades. En la tabla 1 se presenta una clasificación propuesta para algunas radiaciones electromagnéticas en base a la posibilidad de ionizar y caracterizadas por su longitud de onda. Las radiaciones ionizantes (rayos gama, rayos X) son muy nocivas para los organismos y la

materia en general, ya que son capaces de descomponerla y alterarla notablemente; como puede observarse en la tabla 1 (de centésimas de nanómetro a 200 nanómetros), a menor longitud de onda (mayor frecuencia y mayor energía) la radiación es mas dañina y puede penetrar mas profundamente en la propia

materia, como trataremos mas adelante. En la misma tabla 1 se puede ver que la radiación ultravioleta llamada “v” (por vacío, del ultravioleta extremo o lejano), también puede ser considerada como ionizante. Por el contrario las radiaciones ultravioleta llamadas “C” (de onda corta), “B” (de onda media) y “A” (de onda larga), junto con la luz visible y la radiación infrarroja cercana son consideradas sólo parcialmente ionizantes (de 200 a 1,500 nm). Es nuevamente conveniente recordar que la energía y la capacidad de ionización es

mayor a menor longitud de onda y por lo tanto la capacidad de ionización es mucho mayor para las radiaciones ultravioletas que para la visible y la infrarroja; con enormes cambios en el daño que pueden provocar, como mencionaremos mas adelante. Las radiaciones electromagnéticas ionizantes, rayos gama y X y la radiación ultravioleta v (Tabla1), son muy ionizantes y muy dañinas, afortunadamente, las provenientes del sol se detienen y reaccionan en la atmósfera, antes de alcanzar capas mas profundas y la corteza terrestre. La radiación ultravioleta C es también muy dañina, la producida por aparatos es empleada como esterilizante y germicida, afortunadamente la proveniente del Sol reacciona en la capa de ozono y con el oxigeno y solo muy pequeñas proporciones pueden alcanzar la corteza terrestre, por supuesto con trágicas consecuencias para los organismos que afecta, sin duda la mas nociva de las radiaciones ultravioleta que tienen oportunidad de llegar a la corteza terrestre. La radiación ultravioleta B que proviene del Sol también reacciona con el ozono y con el oxigeno, pero puede alcanzar en una mayor proporción que la “C” la corteza terrestre, es responsable del bronceado, pero también del cáncer de piel, la producida por aparatos se emplea para mantener estériles cuartos de cultivo e inexplicablemente en dosis bajas y tiempos de exposición cortos para bronceados estéticos. Es necesario aclarar que a pesar de considerar a las radiaciones ultravioleta C y B como ionizantes la capacidad de daño

aC/-----------unidad de tiempo-----------/

Figura 4. Esquema de una onda donde se indica la frecuencia (f) en una unidad arbitraria de tiempo, la cantidad de crestas (5 en este caso) o de valles en ese tiempo.



comparada con los rayos gama o X es infinitamente menor. Tabla 1. Longitud de onda de algunas radiaciones electromagnéticas Efectos

Radiación electromagnética

Longitud de onda (λ)

Rayos gama 0.01 a 0.1 A Rayos X 0.1 a 100 A Ultravioleta v 10 a 200 nm Ultravioleta C 200 a 290 nm

Ionizantes

Ultravioleta B 290 a 320 nm Ultravioleta A 320 a 400 nm Luz visible 400 a 760 nm

Parcialmente ionizantes

Infrarrojo cercano 760 a 1,500 nm Infrarrojo medio 1,500 a 5,600 nm Infrarrojo lejano 5.6 a 1,000 um

No ionizantes

Microondas y radioondas

> 1 mm

La radiación ultravioleta A es parcialmente ionizante (Tabla 1), por lo que se comporta como una radiación ultravioleta menos dañina, aunque es la mas abundante de las provenientes del Sol y que bañan la corteza terrestre, reacciona poco con el ozono y el oxigeno, aunque puede detenerse en las nubes y otros componentes de la troposfera, por lo que alcanza a impactar al ser humano; sin embargo, es mucho menos dañina que la radiación ultravioleta B e infinitamente menos que la ultravioleta C y v. La radiación ultravioleta A esta representada por la llamada luz negra.

La luz visible es también una radiación parcialmente ionizante (Tabla 1), puede extraer electrones a determinada materia, pero no a otra, fenómeno que en la fotosíntesis es esencial para la vida del planeta, la radiación visible que proviene del Sol no se puede detener en la capa de ozono, aunque si se detiene y refleja en las nubes y con otros componentes de la troposfera.

La posibilidad de daño es incontablemente menor que las anteriormente descritas. Las radiaciones no ionizantes, se consideran en este artículo, a las radiaciones electromagnéticas del infrarrojo medio (térmicas), las microondas, las ondas de radio y televisión y hasta las ondas de transmisión de la electricidad (Tabla 1); es decir, ondas de longitud de onda muy grande, con baja frecuencia y con poca energía (de 1,500 nanómetros y hasta milímetros de longitud de onda). Estas radiaciones electromagnéticas pueden excitar y hacer “vibrar” electrones y moléculas, pero no ionizarlas y descomponerlas. Esta excitación “vibración” de electrones es la base para la recepción de ondas de radio en la frecuencia adecuada (sintonizando en la estación correcta en megahertz); la forma como se puede calentar la materia que contiene agua en un horno de microondas (que permite que a la longitud de onda correcta excite las moléculas de agua y con ello aumente la temperatura); gracias a lo cual es posible detectar una señal de televisión o el envío de señales en un teléfono celular o la transmisión de la radiación térmica y; detectar cuerpos celestes en galaxias lejanas con un telescopio milimétrico que es capaz de recibir e interpretar esta radiación (como el que se encuentra en el cerro negro en Puebla, frente al

impresionante Volcán Pico de Orizaba, en México). Existen controversias en estudios epidemiológicos que parecen encontrar daño en exposiciones prolongadas a grandes cantidades de radiaciones no ionizantes, sin poder ser concluyentes sobre esta asociación.

Organismo Luz visible (radiación Fotosintético electromagnética) CO2 → → → → CO2 + H2O ↓ (fotólisis del agua) ↓ ↓ ← electrones ← Fotosistema ↓ → ΔH+ → ATP ↓ ↓ ↓↓↓↓ O2 ← ← ← ← O2 + Carbohidratos (proteínas, ácidos nucleicos, lípidos)

Figura 5. Relación de la luz con el oxígeno, el bióxido de carbono, la energía y la materia en la fotosintesis



Disciplinas que estudian las radiaciones electromagnéticas y sus efectos La parte de la ciencia que estudia la interacción con la materia viviente de las radiaciones electromagnéticas parcialmente ionizantes y las no ionizantes es la fotobiología. Mientras que la que estudia la interacción de las radiaciones electromagnéticas ionizantes se llama radiobiología. La fotomedicina es la parte de la medicina encargada de estudiar las respuestas normales y anormales del organismo ante las radiaciones no ionizantes y parcialmente ionizantes; mientras que la fotoquímica estudia a forma como reaccionan las radiaciones electromagnéticas con la materia. En este trabajo se hace énfasis en la fotobiología y la fotomedicina, básicamente en los mecanismos de daño en la fotodermatosis; en un trabajo posterior se hará énfasis a la parte patológica de la fotodermatosis. Las radiaciones electromagnéticas y la vida en el planeta Los efectos de las radiaciones electromagnéticas en el planeta se remontan a la propia formación del mismo hace 4,600 millones de años; con respecto a su influencia sobre la vida en el planeta nos tenemos que remontar a 4,200 millones de años, cuando la energía radiante del sol en particular y en general del universo influyo determinantemente en la generación y la evolución de la vida sobre la tierra. La intensa radiación ionizante contribuyó definitivamente al origen de la vida; a partir de las moléculas inorgánica elementales que se encontraban en la tierra en aquellos tiempos, la temperatura y las radiaciones iniciaron una compleja serie de reacciones químicas ionizantes, covalentes y oxidoreductoras que dieron origen a las primeras moléculas orgánicas a partir de compuestos inorgánicos; la misma radiación electromagnética ionizante permitió la combinación y la generación de moléculas orgánicas mas complejas, como los fosfolípidos, que dieron formaron las membranas primitivas, compartamentalizando el medio interno necesario para partir al desarrollo de células primitivas; a la par se generó el RNA, molécula que permitió la organización original y la formación de códigos de organización molecular elemental y autoreplicante (hace 4,150 millones de años), requisito esencial en el preámbulo de las primeras células y con ello los primordios de

la vida en el planeta hace 3,800 millones de años. Una vez que aparecen las primeras células en los océanos antiguos, las radiaciones electromagnéticas ionizantes también contribuyeron a la evolución de los organismos multicelulares, generando multitud de mutaciones en las células primitivas que dieron la gran base para generar un enorme número de posibilidades genéticas para poder evolucionar a diferentes formas unicelulares, que hacían frente de diferentes formas a las presiones evolutivas. La relación entre las radiaciones electromagnéticas y la fotosíntesis Posteriormente (hace 2,800 millones de años) aparecen microorganismos que fueron capaces de realizar fotosíntesis, es decir aprovechar la radiación electromagnética de la luz visible proveniente del sol para formar carbohidratos (materia) a partir del bióxido de carbono y agua y generando oxigeno como subproducto (figura 5). A partir de los carbohidratos inicialmente formados gracias al proceso fotosintético se puede continuar la formación del resto de moléculas orgánica y macromoléculas como las proteínas, los ácidos nucleicos y los lípidos (Figura 5). Por su parte, el incremento de la concentración de oxigeno en la atmósfera generó un consecutivo aumento de la concentración de ozono en la atmósfera, lo cual contribuyo a la barrera atmosférica, seguramente la mas importante, contra las radiaciones electromagnéticas ionizantes (hace 2,050 millones de años). Esta atmósfera, mas protectora para evitar mutaciones, permitió una mayor estabilidad genética, reduciendo el número relativo de mutaciones y con ello la proliferación de la diferenciación de los organismos multicelulares y poder fijar características heredables. Los organismos fotosintéticos son autótrofos, es decir que pueden generar su propia energía y materia a partir de la luz visible (radiación electromagnética proveniente de la energía solar), al proliferar provocan que la concentración de oxígeno sea cada vez mayor, lo que provoca que se reduzcan las concentraciones de fosfato en el agua y con ello se limita el crecimiento de



las bacterias fotosintéticas, de alguna manera autocontrolado su proliferación, lo que permite la competencia, el crecimiento y la diferenciación de los organismos heterótrofos, los cuales obtienen la energía de otros organismos o sus productos y no directamente de las radiaciones electromagnéticas del sol (hace 630 millones de años). Hace 444 millones de años, la aparición de las plantas fotosintéticas incrementa aún más las concentraciones de oxigeno y de ozono en la atmósfera y permite que se instale el dominio de los organismos aeróbicos, que emplean oxigeno para obtener energía, recluyendo a los pocos sobrevivientes anaeróbicos a ciertos ambientes muy limitados y siendo la muerte del resto que no soportaron esta presión evolutiva. Con lo anterior se consolida la estructura de la cadena alimenticia con organismos autótrofos que generan materia y oxigeno (organismos oxigénicos) utilizando el bióxido de carbono, el

agua y la radiación electromagnética visible del sol por el proceso fotosintético (figura 5) y por otro lado los organismo aeróbicos heterótrofos que realizan un trabajo (su actividad biológica) gracias a la energía que obtienen al consumir la materia que formaron los organismos autótrofos utilizando el oxigeno y formando bióxido de carbono y agua, lo cual cierra el círculo, como se muestra en el esquema de la figura 6. Esta estructura biológica, estabiliza la atmósfera con oxigeno y ozono, lo cual a su vez limita la llegada de radiaciones electromagnéticas a la corteza terrestre, como se tratará mas adelante,

y se empiezan a poblar con plantas y animales todos los sitios de la corteza terrestre (hace 318 millones de años); posteriormente, hace 2.6 millones de años aparecen los primeros humanos. Efectos benéficos de las radiaciones electromagnéticas en los organismos Las radiaciones electromagnéticas no sólo son esenciales, necesarias y benéficas para obtener energía, sino que también son empleadas para realizar algunas reacciones químicas en la piel, como el metabolismo de vitamina D (fotometabolismo) y activación de sistemas de reparación celular; para realizar fototropismo y fototaxia, es decir, para provocar el movimiento y la orientación de organismos; para estimular fotorreceptores en la visión y permite a su vez la generación de fotoperíodos y la sincronización de organismos influyendo en la secreción hormonal a partir de la glándula pineal.

Sin embargo, las radiaciones electromagnéticas ionizantes y parcialmente ionizantes también pueden ser nocivas e incluso deletéreas para la vida, ya que pueden inducir carcinogénesis y mutagénesis, pero también quemaduras, inflamaciones, pigmentaciones, irritaciones y reacciones inmunológicas. La industrialización, la contaminación ambiental y la evolución natural del sistema solar han provocado por un lado una menor protección de la atmósfera que evita la entrada de radiaciones electromagnéticas nocivas a la corteza terrestre y por otro lado una mayor actividad solar, lo que

Organismo Organismo autótrofo heterótrofo Luz visible (Energía Solar) Energía Energía Trabajo CO2 CO2 H2O H2O CO2 CO2 Materia Alimento Materia O2 O2 O2 Oxigénico Aeróbico

Figura 6. Relación de la energía, el bióxido de carbono (CO2), el oxigeno (O2) y la materia en organismos autótrofos y heterótrofos



junto con el incremento de fuentes artificiales de radiación han favorecido un ciclo que incrementa las radiaciones electromagnéticas que llegan al ser humano y con ello un aumento de los daños inducidos por tales radiaciones, sobre todo en la piel, que es sin duda el órgano que de manera primaria recibe y responde a estos efectos nocivos. El ser humano ha aprovechado, convivido y luchado desde su aparición en la tierra con las radiaciones electromagnéticas provenientes del sol. Desde épocas muy antiguas se conocen los efectos benéficos y nocivos de la luz solar sobre la piel en particular y el organismo en general; de manera que culturas antiguas ya consignaban en sus tradiciones, que los niños recibieran baños de sol, pero a su vez desarrollaron diferentes vestimentas para cubrirse y evitar la excesiva exposición al sol. La hidratación de la piel expuesta al sol y el uso de protectores solares primitivos data de la época de los egipcios y los griegos. Pero sin duda la atmósfera es la heroína en la lucha contra los efectos nocivos de las radiaciones electromagnéticas y la conservación de sus efectos benéficos. La troposfera. Nuestra capa protectora La atmosfera es la capa gaseosa que rodea la Tierra, actualmente esta compuesta en su mayor parte por nitrógeno, oxigeno, vapor de agua, argón y bióxido de carbono, además de pequeñas cantidades de neón, helio, criptón, hidrogeno y por supuesto ozono; junto con una compleja mezcla de pequeños componentes en dispersión, vapor, gases, aerosoles y de los contaminantes ambientales naturales y antropogénicos que le dan una versatilidad y variabilidad de reacciones fotoquímicas impresionantemente intensa. La troposfera es la primera capa de la atmósfera propiamente dicha; llega hasta un límite superior (tropopausa), antes de la estratosfera, la

troposfera alcanza 9 km de altura en los polos y los 18 km en el ecuador, lo que la hace evidentemente mas gruesa entre los trópicos donde la cantidad de radiaciones electromagnéticas que provienen del Sol son hasta mil veces mayores que en los polos, donde a pesar de tener una troposfera mas delgada, la dirección de la radiación solar es tangencial y para alcanzar la corteza terrestre tiene que pasar una mayor masa atmosférica. En la troposfera se producen importantes movimientos verticales y horizontales de las masas de aire (vientos) y hay relativa abundancia de agua; es la zona de las nubes y los fenómenos climáticos: las lluvias, los vientos, las tormentas, los tornados, los huracanes y los cambios de temperatura. Por encima de la troposfera se encuentra la estratosfera, la mesosfera, la ionosfera y la exosfera; todas ellas con mucho mayor tamaño y sin embargo en la troposfera se encuentra el 75% de la composición atómica y molecular de toda la atmósfera (Figura 7). La radiación electromagnética que llega de todo el universo y principalmente del Sol a la Tierra alcanza la atmosfera y ahí sufre importantes cambios vitales para la vida en la Tierra, sobre todo en la troposfera. La cantidad de energía que alcanza la superficie de la atmosfera se mide como irradiancia, que es la magnitud utilizada para describir la potencia incidente de la radiación por unidad de superficie de cualquier tipo de radiación electromagnética. En unidades del sistema internacional se mide en W/m2 (Watts/metro cuadrado de área). La irradiancia sirve de base para la definición de magnitudes físicas similares, entre las que la radiancia (energía emitida por unidad de superficie y por unidad de ángulo sólido) es la más utilizada para medir la emisión.



En este sentido, la constante solar, se puede definir como la cantidad de energía solar que llega a la atmósfera superior de la Tierra por unidad de superficie atmosférica. Su valor actual es de 1,373 W/m² según la organización mundial de meteorología (WMO de sus siglas en inglés). En general se correspondería a una cantidad tan grande como 2 calorías/cm/min. Esta energía, mucha de la cual es ionizante, sería fatal para la vida del plantea de no existir la atmósfera y los pocos organismos sobrevivientes se recluirían en cuevas o bajo el suelo y sólo eventualmente saldría a la superficie en noche terriblemente fría. La radiación electromagnética solar llega a la superficie de la corteza de la Tierra varía su intensidad dependiendo del ángulo de incidencia, la cantidad de atmósfera que recorre, las condiciones atmosféricas, la orografía, la hidrografía y la humedad, entre los factores mas importantes. Ya se ha mencionado que en los polos la irradiancia es menor por el ángulo de incidencia y aumentando la densidad y la cantidad de atmósfera que tiene que recorrer. La troposfera absorbe (Figura 7) la mayor parte de la radiación ionizante, la cual reacciona con la compleja mezcla de componentes (gases y particulas) dispersos en la troposfera, entre ellos el ozono y el oxigeno, que al reaccionar con la radiación absorben su energía y detienen su paso a capas mas cercanas a la corteza terrestre donde se desarrolla la mayor parte de la vida en el planeta.

En la troposfera que se encuentra entre los trópicos y el ecuador hay menos concentración de ozono (la mitad que en latitud 70 grados) aunque la capa de troposfera es mas grande en esa región, es por ello que el adelgazamiento de la capa de ozono es mas evidente en los polos. Las nubes de la troposfera son las responsables de mucha de la absorción de la radiación electromagnética en el rango visible e infrarroja, pero muy baja para radiaciones ultravioletas o de menores longitudes de onda y con mas energías. Las nubes absorben casi 80% de la radiación visible, infrarroja o de menor energía en un día muy nublado y apenas un 20% de la radiación ultravioleta, que alcanzó a cruzar la capa de ozono y la ionosfera. Es por ello que se recomienda usar protectores de radiación ultravioleta aún cuando se este en un día muy nublado o lluvioso. Una parte de la radiación electromagnética se refleja en la troposfera de vuelta al espacio y otra mas se dispersa (Figura 7), pincipalmente gracias a las particulas de agua suspendida, el vapor de agua, las nubes y los gases atmosféricos, lo cual genera un “plasma” de radiaciones electromagnéticas en todas direcciones. De no existir la troposfera, las radiaciones electromagnéticas llegarian a la tierra como un rayo letal, directo a un sitio mas amplio o mas pequeño de acuerdo al sitio geografico y la orografia; sin embargo, gracias a la atmósfera, las radiaciones llegan como un plasma fluido que

Radiación electromagnética del Sol Exosfera Ionosofera Atmósfera Mesosfera Exosfera Reflexión

Troposfera Absorción Dispersión Efecto invernadero Corteza terrestre_________Absorción → calor → Reflexión______

Figura 7. Fenómenos en la atmósfera de las radiaciones electromagnéticas provenientes del Sol.



envuelve la corteza terrestre y que nos permite ver un cielo. El 30 % de la radiación ultravioleta se dispersa en este “plasma” de la troposfera hacia la corteza terrestre, lo que explica las lesiones y el broncado aún en dias nublados o en un sitio cubierto; por ejemplo, el automovil o una corniza. En el caso de la luz visible, la misma dispersión que mencionamos genera un “plasma” en la atmósfera que provoca que la luz visible que llega del Sol “inunde” el cielo; de otra manera, el Sol en su paso por los diferentes puntos del día y los cambios de posición relativa se parecería mas a un reflector en una escena de teatro que sigue a los actores, que nuestros hermosos cielos terrestres (como el intenso azul cielo de Tlaxcala, un estado del centro de la Republica Mexicana). El color del cielo también se lo debemos a la troposfera, ya que su composición hace que se absorba mas y se disperse menos la luz visible de mayor longitud de onda (el rojo) y por el contrario la luz visible con menor longitud de onda (la azul) se absorbe menos y se dispersa mas, es por lo anterior que el cielo es azul durante el día. En el amanecer y en el atardecer, cuando la luz solar cruza mas densidad de masa por el ángulo de llegada a la tierra, se dispersa un poco mas el rojo (mayor longitud de onda) y el cielo se aprecia amarillo, anaranjado y rojizo en el horizonte, sobre todo en lugares donde la dispersión aumenta con la cantidad y tipo de masa atmosférica en el horizonte, como las playas tropicales por la cantidad de vapor de agua y los desiertos por la fina arena suspendida; ofreciéndonos tranquilizadores y románticos espectáculos de luz en todo el horizonte. Afortunadamente no toda la radiación se refleja o reacciona igual en la troposfera, la radiación visible, infraroja y de radiofrecuencia cruza razonablemente, incluso la radiación ultravioleta lo puede hacer aun cuando hay nubes; es mas, algunas nubes verticales y muy altas pueden aumentar la radiación ultravioleta, ya que la reflejan y la dispersan hacia la corteza terrestre, ademas de reflejar nuevamente la que proviene de la misma corteza terrestre. Si la troposfera no permitiera el paso de radiación electromagnética visible, no habría fotosisntesis en la Tierra y la vida en el planeta, de existir, sería muy diferente. En la superficie de la tierra la radiación que la alcanza se puede reflejar, los colores muy claros

(por ejemplo y en ese orden, nieve > arena > metal > cemento > hielo > agua) son excelentes reflectores, lo que puede hacer que salga una pequeña proporción de la radiación al propio espacio del que provino; sin embargo, la mayor parte en las regiones superiores de la troposfera, tendrá reacciones, disperción y nuevamente reflexión que las podrá hacer que regresen nuevamente a la superficie terrestre. Una buena parte de la radiación que logra alcanzar a la superficie de la tierra se absorbe en la materia de la superficie terrestre generando calor (radiación infrarroja de onda larga), parte de la cual se puede reemitir a las partes superiores de la troposfera y eventualmente al espacio, pero que invariablemente calientan las capas inferiores incluyedo la propia corteza. Se necesita una pequeña parte de la energía absorbida para que el agua se evapore y se disperse, sus vapores alcancen la troposfera y eventualente formen nubes en la misma troposfera. Las nubes no sólo reflejan la luz solar, sino que también absorben la radiación de calor emitida por la Tierra. Un cielo nublado mantiene caliente la Tierra, como una manta. Existen partículas y gases en el aire que absorben la radiación infrarroja emitida por la superficie de la Tierra. Los gases se llaman gases de efecto invernadero, debido a que retienen la energía calorífica cerca del suelo (figura 7). Sin estas propiedades de la troposfera y ese efecto invernadero la fluctuación de temperatura sería terrible en la tierra, ya que durante el dia podría alcanzar en los trópicos temperaturas de 90°C o mayores y durane la noche -60°C o menores, con lo cual podemos imaginar lo que sucedería en los polos. Pero no sólo la radiación electromagnética visible e infrarroja (entre ellas el calor) pueden “rebotar” en la troposfera y en la ionosfera cuando se emiten o se reflejan en la corteza terrestre, también sucede lo mismo con las frecuencias de radio, televisión, onda corta y microondas y esta es la base para este tipo de comunicación en la Tierra, ya que de otra manera la transmisión se iría al espacio. Es también por este “rebote” que para comunicarse con naves que viajan a la Luna o a Marte se requiere de relevos fuera de la atmósfera y satélites de intercomunicación que permitan vencer la barrera de la troposfera y de la ionosfera.



Los fenómenos que se han descrito en la troposfera cambian con respecto al ángulo de incidencia de la radiación electromagnética; a menor ángulo solar mayor masa atmosférica y menor radiación al punto de observación (debido a mas absorción, reflexión y dispersión), es por ello que a 90 grados de incidencia, se tendría la máxima irradiación (medio día) y el mínimo a 45 grados (amanecer y atardecer), lo cual haría recomendable nadar en el mar al amanecer o al atardecer para reducir la exposición a la radiación ultravioleta, tal vez con el inconveniente de la menor temperatura, las mareas y la falta de glamour de una iluminación al máximo para lucir un generoso bikini. La radiación elecromagnética generada por la materia y los organismos La materia puede emitir radiación electromagnética ultravioleta, visible e infrarroja. Al aumentar la temperatura emite a menor longitud de onda y por ende, a mayor energía y frecuencia. Apenas aumentando de 0ºK la materia empieza a emitir radiación electromagnética de gran longitud de onda y baja energía (ondas de radio e infrarroja); a 1,200ºK emite luz visible y a 5,000ºK es capaz de emitir un poco de radiación ultravioleta (27% de la radiación emitida), de ahí los cuidados en sitios que realizan fundición incluyendo la soldadura. La materia puede generar radiación electromagnética ionizante de forma natural, cuando se trata de compuestos que contienen isótopos radioactivos (uranio, cobalto, plutonio, entre otros) que se encuentra en yacimientos naturales, los cuales en algunas condiciones pueden dar notable exposición al resto de la materia y al organismo, afectándolos con ionización y descomposición de las moléculas y que son objeto de estudio de la radiobiología. Todos los organismos generan radiación electromagnética infrarroja (calor) y ondas de radio, la emisión de estas radiaciones hace posible detectar organismos con los actuales sistemas de detección de movimiento, de calor y de ondas de radio. Sólo algunos organismos pueden generar radiaciones en el rango de luz visible con suficiente intensidad; es decir, pueden realizar bioluminiscencia (como el espectáculo nocturno de millones de luciérnagas en un bosque húmedo en la zona subtropical). Sin embargo, no es posible que un organismo generé radiaciones de alta energía tipo rayos X, rayos

gama o radiación ultravioleta (como nos dicen que si lo puede hacer “Superman”). Aparatos que emiten radiación electromagnética El ser humano ha creado instrumentos que pueden generar radiaciones electromagnéticas, ondas de radio y de televisión, de microondas, de luz infrarroja, de luz visible e incluso de luz ultravioletas. Y también a logrado controlar reacciones termonucleares con compuestos radioactivos naturales enriquecidos que generan energía o una reacción en cadena con efectos ionizantes con fines bélicos y ha logrado el control de la energía nuclear con fines de investigación, diagnóstico y generación de energía eléctrica y cinética. También ha logrado la generación de radiación ionizante de alta energía (rayos X) para diagnóstico radiográfico, e incluso para tratamiento de cáncer, paradójicamente, ya que estas radiaciones pueden generar el mismo cáncer que atacan. Si se aceleran las partículas (sobre todo electrones) en condiciones particulares y con altas energías, al incidir sobre la materia pueden generar radiación electromagnética con suficiente energía y alta frecuencia, como los rayos X, esta es la base para la máquina de radiografías en un consultorio dental. Un acelerador de electrones mas simple puede generar radiaciones de baja frecuencias y energía y puede ser tan simple como un foco de luz casero. Utilizando compuestos radioactivos o sofisticados aceleradores de partículas se pueden generar radiaciones electromagnéticas de alta energía tipo rayos X o incluso superiores lo cual ha permitido un notable avance del conocimiento del universo y de las complejas interacciones entre la materia y la energía. Desafortunadamente también estos principios han sido empleados en la generación de armas nucleares. Por otro lado, una multitud de aparatos construidos por el ser humano generan radiación ultravioleta, visible, infrarroja, de microondas y por supuesto ondas de radiofrecuencia, como de radio y televisión o de onda corta. La forma mas simple de generar radiación de luz visible es la excitación y la colisión de electrones a alta velocidad generando un arco, en este caso se generan ondas de radio, infrarrojo y luz visible (luz incandescente, en los focos comunes) y una



pequeña proporción de luz ultravioleta de baja energía (tipo A). Si se cambian las fuentes de arco excitado con electrones, el gas que se excita, la forma de energizar, la forma de liberar la energía radiante, un medio que absorba diferencialmente la radiación, la temperatura, la presión, el voltaje y la envoltura de la lámpara (cuarzo, vidrio, plástico) se puede lograr una mayor proporción de luz ultravioleta o visible o infrarroja, según las necesidades. De esta manera se pueden lograr lámparas de luz fría (mas luz y menos infrarrojo), de calor (mas infrarrojo y menos luz) o de luz ultravioleta (mas ultravioleta y menos luz y calor). Toda la gama de posibilidades puede ser empleada como lámparas germicidas, esterilización, equipos de investigación, proyectores, reflectores, instrumentos de fototerapia y de fotoexcitación; hasta aparatos mas triviales pero no menos importantes, sistemas de luz negra, lámparas relajantes musculares, sistemas bronceadores, la tracción de insectos, la identificación de billetes falsos y la identificación forense de sangre y esperma, entre miles de aplicaciones. Todos ellos con posibilidades de aplicación y también con riesgos inherentes. Las radiaciones electromagnéticas de radiofrecuencia son no ionizantes y tienen tan baja energía que no se ha podido demostrar un efecto dañino, excepto cuando esto sucede a intensidades muy altas. Otro manejo de las radiaciones electromagnéticas que ha abierto anchos caminos de aplicación y notables avances recientes es el uso de la luz láser (Light Amplification by Stimulated Emisión of Radiation) que es luz amplificada al estimular la emisión de la radiación. El láser puede ser de diferente longitud de onda de luz visible e incluso de luz ultravioleta, concentra la energía en una menor área y logra más efectos energéticos y en un punto definido, optimizando los efectos benéficos y reduciendo los efectos secundarios y el tiempo de exposición. Las radiaciones electromagnéticas que llegan a la piel La radiación electromagnética que es producida por aparatos, por los organismos, inherente a la materia en la Tierra o, mayoritariamente,

proveniente del espacio y básicamente del Sol, alcanzan al organismo humano con radiaciones ionizantes o parcialmente ionizantes que son potencialmente dañinas; en contraste con las funciones indispensables para la vida en el planeta, que ya se han analizado. Una vez que la radiación electromagnética alcanza al organismo hace contacto con el primer órgano de frontera, la piel. La irradiancia es la medida de la energía (Joules) recibida por unidad de superficie (cm2) y se convierte en una medida de dosis efectiva de exposición radiante (Joules/cm2/s2) al agregar una unidad de tiempo (segundos). Si además conocemos el tipo de radiación (longitud de onda), podemos hacer una cuantificación del daño que puede provocar la radiación. Es posible detectar la dosis de exposición radiante con un aparato llamado espectroradiometro; sin embargo, es sólo una referencia porque el aparato no puede considerar el ángulo de incidencia, la duración continua total, los intervalos de reposo y las condiciones del ambiente (humedad y temperatura). La potencia de radiación y el tipo de radiación es una propiedad esencial para entender y predecir el daño; sin embargo, existen otros factores que se deben de considerar. El ángulo de incidencia de la radiación influye en la penetración al tejido, siendo menor cuando incide en ángulos cercanos o menores a 45 grados y mayor a ángulos mayores, teniendo la máxima penetración a 90 grados de incidencia. Cuando los ángulos son menores a 45 grados las posibilidades de reflejar, remitir y dispersar en la superficie son mayores que a ángulos mayores. Las radiaciones visibles e infrarrojas se reflejan hasta un 50% en una piel blanca y sólo el 30% en piel obscura. La radiación ultravioleta se refleja menos (10%) y las radiaciones ionizantes prácticamente no se reflejan, aún cuando al tener mas melanina se absorben en esta molécula protectora. Las radiaciones electromagnéticas en la piel también pueden tener dispersión, la luz visible que alcanza la epidermis se dispersa en un 50%, nuevamente la dispersión de la ultravioleta es muy baja y de las radiaciones ionizantes es casi nula. La



dispersión de la luz en el estrato corneo (5-10%) es lo que da la impresión de una piel lisa, húmeda, clara y reluciente. Una vez que la radiación ingresa a la piel puede transmitirse horizontal o verticalmente a las diferentes capaz, esta transmisión puede conservar la energía por reflexión o dispersión y puede generar radiaciones de menor energía; por ejemplo, ingreso de radiación ultravioleta y transmisión secundaría de radiación visible o infrarroja. La piel blanca permite mayor transmisión y la piel negra tiene menor transmisión. La radiación con mas energía se transmite mas y mas profundamente. Las radiaciones ionizantes cruzan todo el organismo. Las radiaciones ultravioletas alcanzan en un 5% la dermis, aún así con grandes efectos. Las radiaciones visibles e infrarrojas apenas si alcanzan las capas medias de la epidermis (en un 50%). Es posible alcanzar mayor transmisión y penetración a mayor profundidad con mayor potencia y mas energía, como la empleada en fototerapia y en fotoquimioterapia que puede hacer que radiaciones infrarrojas, visibles y ultravioleta A penetren a mas profundidad, para lograr un efecto directo sobre alguna estructura de a piel o activar un compuesto para tener el efecto. La transmisión y la penetración se detienen por absorción. Al penetrar la radiación y transmitirse puede absorberse en el tejido, es decir, que dependiendo de la longitud de onda los fotones con la energía correspondiente pueden reaccionar con las moléculas del tejido y así disipar la energía deteniendo la radiación y alterar la materia del tejido. Las radiaciones con mayor potencia son mas ionizantes y por ende mas nocivas, mientras que radiaciones con menor potencia tiene menor afecto sobre la materia, incluyendo sólo elevar discretamente la temperatura o provocando una pequeña excitación de electrones; los efectos nocivos de las radiaciones dependen de este fenómeno y será tratado mas adelante.

En la piel las radiaciones que penetran pueden remitir fuera de la piel, es decir pueden salir de la piel al ambiente, esto puede suceder por

reflexión, por dispersión, después o antes de un proceso de transmisión. En la epidermis el 50% de la luz visible remite, por lo cual la luz visible que se absorbe por la sangre, la melanina y los carotenos en el tejido, hace que la remitáncia de el color de la piel. Cuando se absorbe preferentemente luz azul y verde, la piel se ve rojiza; cuando se absorben todas las longitudes de luz, la piel se ve negra; cuando se absorbe el azul, la piel se ve naranja. Afortunadamente las radiaciones ionizantes no deben de tener contacto en el organismo en proporciones preocupantes; sin embargo, las radiaciones parcialmente ionizantes bañan continuamente a los organismos, ya que de ellas depende la vida sobre la tierra. De estas las radiaciones ultravioletas reúnen las características correctas de absorción y transmisión para generar eritemas, problemas de pigmentación, queratitis e incluso cáncer. Las radiaciones electromagnéticas y el daño en la piel Una vez que la radiación penetra al tejido y choca con una molécula se generan efectos de los fotones con las moléculas, los grupos mas sensibles son las moléculas nucleofílicas es decir aquellos que tiene grupos no saturados, con electrones en resonancia, lo que los hace más susceptibles a las reacciones con los fotones de las radiaciones. Muchas de estas reacciones pueden resultar en la formación o ruptura de uniones covalentes y tienen a capacidad de dar o quitar electrones (ionización de las moléculas). Estas reacciones se pueden resultar en el aumento de reactividad de la molécula en cuestión, sobre todo en moléculas que se encuentran muy cercanas y en

Tabla 2. Proporciones relativas del comportamiento de radiaciones electromagnéticas en la piel Radiación Electromagnética

Penetración Absorción (posible daño)

Reflexión Dispersión Transmisión Remisión

Rayos X Todo el organismo

Muy alta Nada Nada Muy alta Nada

Ultravioleta C Hipodermis Muy alta Muy baja Muy baja Muy alta Muy Baja

Ultravioleta B Dermis Muy alta Muy baja Muy baja Muy alta Muy baja Ultravioleta A Epidermis Alta Baja Baja Alta Baja Visible Epidermis Baja Alta Alta Baja Alta Infrarroja Epidermis Muy Baja Muy alta Alta Muy baja Alta Microondas Epidermis Muy Baja Muy alta Muy alta Muy baja Muy alta



estrecha relación. Todas estas reacciones se engloban y son objeto de estudio de la llamada fotoquímica. El efecto de las radiaciones electromagnéticas no sólo genera reacciones químicas también puede activar a la molécula con la que incide, induciéndole un estado activado (con mayor energía) el cual al decaer produce un estado de excitación con menor energía que en nanosegundos puede generar energía electromagnética en otra longitud de onda y con menor energía, fenómeno llamado fluorescencia. Por otro lado la incidencia de los fotones de la energía de las radiaciones electromagnéticas sobre alguna molécula también puede transmitirse a moléculas mas lejanas, cuando la excitación de una molécula genera la llamada fosforescencia, que es la energía fotónica que genera una molécula después de ser activada por la radiación y que se libera un tiempo después de la excitación. Esta es parte de la explicación de lesiones que se observan tiempo después de la exposición a la radiación electromagnética y la sensación de calor (radiación electromagnética en transmisión) tiempo después de la exposición, complementando y continuando la lesión, a la par de la reacción inflamatoria propia de la lesión. Ambos fenómenos la fluorescencia y la fosforescencia son responsables de la transmisión de la radiación electromagnética con similar o menor energía y también es la explicación para los fenómenos de la fotoreacción y la fotoactivación secundaría de moléculas que se encuentren en el paso de la radiación electromagnética, como se tratará mas adelante. Las uniones anómalas y las rupturas de las macromoléculas causadas por las radiaciones electromagnéticas pueden generar alergenos secundarios e iniciar reacciones inmunológicas locales o sistémicas, generando la llamada fotosensibilización, lo cual puede ocurrir con moléculas como las cumarinas, las porfirinas y la riboflavina, que a pesar de no ser alergénicas inmunologicamente, se pueden convertir en tal por una modificación covalente debido a un exceso de radiación. Las posibilidades de daño por absorción es mayor para las radiaciones ultravioleta tipo C y B; de igual forma, hay menor daño para radiaciones

ultravioleta tipo A y para luz visible. Sin embargo, se debe de considerar el daño asociado no sólo a la energía de la radiación, sino también a las dosis, las frecuencias y el tiempo. Así mismo se debe considerar que existen moléculas naturalmente fotosensibles que presentan daño aún con radiaciones de menor energía. Las respuestas de defensa ante la agresión de radiaciones electromagnéticas Ante la agresión de la radiación electromagnética existen respuestas de defensa por parte de la piel en la primer línea de defensa ante esta agresión se tiene a la melanina. La melanina se encuentra naturalmente y puede aumentar su síntesis y distribución en respuesta a la exposición a la radiación electromagnética, siendo necearía su acumulación en el estrato corneo, para tener una mayor protección. Esta acumulación esta relacionada con menor daño y por ende con mayor tolerancia a la radiación ultravioleta. Así mismo, la acumulación de melanina es menor en sitios de menor exposición a la radiación, por ejemplo hay menor concentración en palmas y plantas. La melanina es un pigmento que puede ser constitutivo y con ello generar el color básico de la piel del individuo, evidentemente a mayor concentración de melanina hay mayor obscurecimiento de la piel y viceversa. Pero también la melanina puede cambiar su síntesis y su concentración en respuesta a la radiación, lo que explica el bronceado de respuesta al sol. La melanina se puede encontrar particulada (melanosoma) y si esta se encuentra en estado basal genera una piel obscura, en cambio cuando se encuentra amorfa, no particulada, se tiene una piel blanca, esta es la base para hidrolizar con láser la melanina para generar un blanqueo de la piel; provocando, por supuesto, un daño a la melanina, a las defensas y al tejido. La melanina es una molécula que participa de manera predominante en la absorción de la radiación, con lo que se genera oxidación y una generación de energía infrarroja (calor) lo cual produce obscurecimiento de la propia melanina. También la melanina participa en la dispersión de la radiación, generando radiaciones de menor energía, lo que limita la trayectoria de la propia radiación.



Así mismo, la melanina se presenta como un radical libre estable que ofrece a los fotones de las radiaciones para que reaccionen y que los radicales libres generados por la radiación ultravioleta reaccionen con una molécula que generé un apagamiento por oxidoreducción; similar a como lo hacen otro apagadores de radicales libres como el ácido urocánico (ácido 4 imidazoleacrilico) y los carotenoides. En su caso la melanina puede establecer un heteropolímero (torosina 5-6 hidroxiondol) donde se pueden capturar los electrones en una estructura de semiquinona oscureciéndose en minutos y recuperándose entre 6 y 36 horas después. Si la intensidad y la duración de la radiación es mayor (sobre todo en exposiciones a ultravioleta B o C) se sintetiza mas melanina y se movilizan los melanosomas, provocando una reacción de bronceado tardío y cuya recuperación va de días a semanas. También se presentan respuestas a la agresión por parte de los anexos de la piel, ya se mencionó la hipervascularización lo cual causa la erección de los folículos pilosos y eventualmente el engrosamiento del cabello, contrastante con el efecto de lesión que puede tener el folículo con radiaciones de alta frecuencia y mucha energía y a lesión de los folículos a largo plazo con radiaciones de baja energía. Aún con este contraste, muchas acciones estéticas justifican la estimulación folicular con radiaciones infrarrojas, visibles y hasta ultravioleta A, para prevenir o supuestamente revertir la calvicie, con una muy débil base teórica a largo plazo. Las radiaciones electromagnéticas ionizantes destruyen las glándulas sebáceas y afectan notablemente a las sudoríparas. Como efectos secundarios a la exposición de radiaciones parcialmente ionizantes y no ionizantes estas glándulas pueden tener un incremento de secreción aumentando la reflexión, reduciendo la penetración y la absorción a capas profundas, pero que con el proceso inflamatorio secundario y la alteración inmunológica local frecuentemente se infectan, estrechándose sus conductos y causando inflamación de la piel, puntos discretos de inflamación en el poro de glándula, comedones, acné y otros trastornos frecuentemente asociados con la exposiciones a radiaciones; nuevamente observamos un efecto patológico que se inicia con una respuesta de defensa.

Otros efectos de respuesta defensiva incluyen cambios en la queratinización de la epidermis, hiperqueratosis al inicio y adelgazamiento en etapas avanzadas; acompañada frecuentemente de deshidratación por el calor, el daño glandular y el daño a vasos sanguíneos superficiales, resultando en etapas mas avanzadas en la alteración de la matriz celular y con ello la generación de arrugas y una notable alteración en la estructura y funcionalidad del segmento de piel afectada. El daño Una vez que penetran las radiaciones ultravioleta, el proceso de absorción hace que se produzcan radicales libres. Estos radicales libres provoca rupturas de macromoléculas y altera las membranas celulares lo cual puede provocar la muerte de las células por apoptosis o por necrosis inflamatoria. La necrosis y el daño celular generan alteraciones metabólicas e inducen fenómenos de reparación parcial y con ello mediadores químicos que inducen procesos de inflamación, vascularización, extravasación y respuestas inmunológicas complejas que llevan al llamado eritema por luz. Lo anterior se produce de manera conjunta con cambios de estado y distribución de melanina en melanocitos y la síntesis de mas pigmento, generando el proceso de hiperpigmentación en respuesta a la agresión. Las radiaciones ultravioleta son capaces de dañar (por fenómenos de fluorescencia) directamente a macromoléculas y vasos sanguíneos, generando lesiones tipo telangectasia. De igual forma las lesiones directas o indirectas a las macromoléculas puede romperlas y generar la unión entre ellas (formación de aductos) y con otras moléculas del medio aumentando la estimulación de respuestas inmunológicas anómalas con aumento de liberación de mediadores inflamatorios (histamina, serotonina, prostraglandinas). La ruptura de lisosomas y la liberación de enzimas hidrolíticas completan el cuadro de daño tisular, inflamación y necrosis. Daño a macromoléculas Los daños anteriormente descritos afectan a las macromoléculas de manera similar pero con particularidades que deben ser comentadas. Las



proteínas son un blanco frecuente, las radiaciones directa o indirectamente pueden causar aductos y generar con ello una perdida de la función y la posibilidad de tener un sistema antigénico si esta proteína esta fuera de la célula. Los efectos sobre las proteínas intracelulares son las responsables de daños en la obtención de la energía, alteraciones de la regulación metabólica y alteraciones estructurales. Los lípidos son especialmente susceptibles a la oxidación, inducida directa o indirectamente por las radiaciones electromagnéticas ionizantes y parcialmente ionizantes. Esto afecta las membranas de células epiteliales, glandulares y de los folículos pilosos; adicionalmente, esta oxidación de lípidos afecta a otras macromoléculas, ya que generan reacciones en cadena que provocan productos oxidantes. Los daños directos e indirectos por radiaciones electromagnéticas a carbohidratos son menos frecuentes, pero no menos importantes en su participación en la fisiopatología. Son responsables de muchos de los efectos antigénicos y a su vez involucrados en respuestas inmunológicas locales y sistémicas, incluyendo respuestas autoinmunes primarias y secundarias a la irradiación, es decir por efectos fotosensibilizadores o fotoactivadores. Daño al DNA Sin duda el blanco perfecto de las radiaciones electromagnéticas ultravioleta es el DNA, el daño intenso de esta macromolécula puede causar la muerte celular por apoptosis (muerte celular programada) o por lisis (necrosis). Sin embargo, esto no es lo mas negativo que puede ocurrir, el daño del DNA por radiación ultravioleta puede generar por mutación o por activación de mecanismos procarcinogénicos, los elementos necesarios para generar un cáncer. La radiación ultravioleta puede causar daños a una sola base provocar escisión de la base o generarle alteraciones oxidoreductoras, hidratación y con ello mutación. De igual forma se pueden generar reacciones bimoleculares provocando el clásico dímero TT (timina-timina). Otros efectos que puede inducir la radiación ultravioleta es la distorsión de estructuras helicoidales e incluso la ruptura de las cadenas; también se pueden producir homo y heteroaductos (uniones entre cadenas diferentes

y en la misma cadena) entre DNA y proteínas y DNA con RNA mensajero. Finalmente la radiación ultravioleta puede alterar los procesos de respuesta (transcripción, duplicación) y los de reparación del DNA; es frecuente observar el bloqueo de la replicación y la transcripción. Es claro por ejemplo en el xenoderma pigmentoso, donde esta alterada la reparación por escisión de base, los efectos de la radiación ultravioleta es dramática, lo cual hace evidente la gran importancia de la capacidad de reparación por fotoreactivación, complejo enzimático que se activa con radiación de 380 a 500 nm e inicia la reparación del DNA. Después de una irradiación se puede observar la iniciación (inicio de un camino hacia el cáncer) de una célula de la dermis (con un alto potencial de reproducción y poca diferenciación), lo cual aumenta notablemente el potencial de inducir el proceso de transformación y con ello el potencial carcinogénico de la célula, siendo el preámbulo del desarrollo de un cáncer. Minutos después de la exposición a radiación ultravioleta C se presentan mutaciones en células de dermis y epidermis; algunas células han muerto casi al momento; a las 3 horas se ha reducido al máximo la replicación y la reparación del DNA; a las 5 horas de la exposición mueren mas células, otras con gran daño al DNA se “suicidan” en el proceso llamado apoptosis. Entre 24 y 72 horas después, las células sobrevivientes recuperan todas las funciones incluyendo la reparación del DNA; para algunas de estas células será muy tarde ya que se han iniciado y transformado, en días se replicaran y serán células precancerosas o cancerosas; el sistema inmunológico puede entrar en acción y tal vez detectarlas o la descamación natural las puede eliminar, pero no a todas y no siempre. Es el panorama de una ruleta rusa, cada vez que hay exposición prolongada a la radiación ultravioleta, eventualmente y no sabemos cuando, algunas de estas células lograran evolucionar a cáncer basocelular, espinocelular o incluso a melanoma. Estas posibilidades incrementan con el número de eventos, la presencia de factores genéticos predisponentes, la intensidad y la frecuencia, el sitio expuesto, el estado previo de la respuesta inmunológica y las defensas celulares, la humedad, la temperatura, las exposiciones previas, la presencia de moléculas fotoactivadoras y fotoactivadas, entre los factores conocidos y una multitud de factores en estudio



que aún no se han dilucidado completamente o que sólo se sospechan. Eritema y radiación ultravioleta La radiación ultravioleta C a pesar de ser mas penetrante y con mayor energía es la menos eritematogena, provoca un eritema (mancha con hiperemia, pigmentación, dolor e inflamación) rosado, menos intenso y con una lesión de menor duración. También es menos cancerigena, tal vez porque provoca mas lesiones y muertes celulares, sin dar oportunidad a iniciación y transformación. La radiación ultravioleta B provoca el mayor eritema, con quemadura, disminución de la mitosis, disminución de la síntesis de DNA, RNA y proteínas, con una aumento de melanina y una daño a DNA con alta probabilidad de cáncer, por la penetración de radiación parcialmente ionizante a la dermis. El eritema es muy intenso, rojo y con mucho tiempo de duración. El aumento de temperatura y la humedad en el ambiente, aumentan las posibilidades de los efectos cancerígenos, las preexposiciones con radiación ultravioleta A también aumenta la probabilidad de cáncer. Por otro lado, la radiación ultravioleta A provoca obscurecimiento y es muy poco eritematogena, 1,000 veces menos que la radiación ultravioleta C y millones de veces menos cancerígena. Aún así, tiene importancia ya que el ser humano está miles de veces más expuesto a la radiación ultravioleta A y además tiene sinergismo con la ultravioleta B, haciendo que después de exposición y daño con la ultravioleta A la ultravioleta B tenga un mayor efecto a bajas dosis; es decir, que al generar fotosensibilización, aumenta finalmente los efectos de la luz ultravioleta B. Paradójicamente cuando hay un daño por radiación ultravioleta B, la radiación ultravioleta A puede activar sistemas de recuperación y reparación (fototerapia). La radiación visible y la infrarroja, no produce eritema, aunque pueden generar lesión dado que la transmisión y la absorción produce calor y este calentamiento del agua en el tejido puede dar alteraciones inflamatorias y daño a las estructuras funcionales de la piel, como las glándulas y los folículos pilosos. Sin embargo, la presencia de moléculas que se pueden excitar y calentar con estas radiaciones pueden contribuir en la transformación (no en la iniciación)

cancerígena y en la reducción de las defensas del tejido y de las células previamente o posteriormente dañadas por radiación ultravioleta. La longitud de onda más eritematosa es la de 307 nanómetros, siendo la dosis mínima fototóxica de eritema en piel blanca de 1,050 Jouls/cm2 por 20 minutos. La lesión depende no sólo de la energía y el tiempo; depende también de la distancia de la fuente, el tamaño del campo de exposición, el ángulo de incidencia, la humedad y a temperatura del ambiente, el color de piel, la exposición previa, la adaptación previa, la ubicación anatómica de la exposición, las reacciones anómalas, la presencia de sustancias que aumentan o disminuyen la lesión y las respuestas inflamatoria, de recuperación y de reparación. Daño actínico por radiaciones electromagnéticas Cuando hay una exposición prolongada a la radiación ultravioleta el daño a la matriz extracelular, los vasos sanguíneos superficiales y profundos, muerte de glándulas sebáceas, caída de vello y engrosamiento del que se mantiene, perdida de glándulas sudoríparas con resequedad, alteraciones superficiales y profundas de la matriz celular y con adelgazamiento y engrosamiento en mosaico del estrato corneo; generando los daños llamados actínicos, caracterizados por arrugas, coloración amarilla, queratosis, elastosis, sequedad, agrietamiento, lentigo, telangectasias, equimosis, disminución de elasticidad, Además de zonas con hiperplasias e hipertrofias. La piel blanca es mas susceptible que la piel mas obscura y en diferentes grados es lo que se llama trivialmente envejecimiento prematuro de la piel. Fotosensibilizantes y fotoactivación Se ha mencionado que cuando la radiación ultravioleta alcanza los planos profundos de la epidermis y la dermis puede dañar a las células, la matriz y las moléculas propias. Sin embargo, si en la piel se encuentra alguna molécula extraña (xenobióticos) la radiación puede afectarla (oxidándola, rompiéndola, calentándola, uniéndola a alguna estructura) o generando otra radiación electromagnética; si de este efecto se deriva un daño adicional o se potencia el daño se dice que esta molécula ha sido fotoactivada y se ha convertido en un fotosensibilizante, por lo que



se debe de considerar una molécula sinérgica para el daño, que no ocurría o se incrementaría sin la coincidencia de la radiación sensibilizadora y activadora y la molécula que será fotoactivada y sensibilizada. Si el efecto de la molécula fotosensibilizada es inducir una alergia, le llamamos molécula fotoalergénica y el fenómeno es una fotoalergia, la cual puede ser localizada o sistémica (fotosensibilidad inducida). Esta es la base para explicar las diferentes fitodermatosis, donde la molécula sensibilizante es un producto vegetal que puede llegar al sitio de manera tópica o sistémica. Y también es la base que explica la fotosensibilización de perfumes, cosméticos, jabones, desodorantes, antisépticos, antifúngicos, antimicrobianos, pero también de fármacos sistémicos. Recientemente se han empleado fotosensibilizantes en lo que se llama tratamientos fotodinámicos donde se administra una sustancia que ingresa a la célula blanco, por ejemplo cancerosa y con un láser adecuado se activa, generando la muerte (fototoxicidad) de la células específicas. Este mismo enfoque se emplea por ejemplo para corregir regiones hiperpigmentadas o lesiones crónicas en anexos de la piel.

Conclusión A pesar de todos los avances en el conocimiento de las radiaciones electromagnéticas y de los elementos fisiopatológicos conocidos en el daño que se induce a la piel, aún resta por saber mucho sobre el daño y la distinción con los efectos benéficos. Una discusión amplia sobre la clínica y el tratamiento se realizará en un artículo posterior. Es evidente que evitar las radiaciones es imposible y no es deseable, pero también es cierto que muchas de nuestras costumbres, hábitos y acciones inconcientes pueden ser iniciadores de daño a largo plazo. Aún continúa una intensa controversia con la exposición a radiaciones no ionizantes cuando se presentan con mucha intensidad y con gran frecuencia de exposición. Y mientras vamos detrás de saber si estas radiaciones son dañinas a esas dosis, el planeta se inunda de todo tipo de radiación electromagnética, incluyendo la solar y la del universo gracias al adelgazamiento de la capa de ozono y las grandes reacciones fotoquímicas en la atmósfera incrementadas e inducidas por la contaminación ambiental y en coincidencia con un incremento de la actividad solar. El reto es lograr la protección y aprovechar los beneficios ¿seremos capaces de lograrlo?

Referencias bibliográficas recomendadas 1. Baadsgaard H, Lerbekmo JF, Wijbrans JR (1993) Multimethod radiometric age for a bentonite near the top of the Baculites

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326.



OPINIÓN

La muerte en México de la bioética (parte I) Hugo Fernández de Castro Peredo*

*Facultad de Medicina y Escuela Nacional Preparatoria, UNAM, México, DF. México. Escuela Nacional Preparatoria, plantel 2, UNAM. Avenida Río de Churubusco sin número, colonia Zapata Vela, delegación Iztacalco, 08040 México, DF. Correo electrónico: [email protected]

Resumen. Propósito: Localizar la presencia e influencia de la filosofía y la filosofía de la medicina, desde hace 2 y medio milenios, en la medicina y en el ejercicio profesional de los miembros del equipo de atención de la salud mediante la ética, moral, deontología y etiqueta médicas. Asimismo, reseñar el origen de la bioética y postular su futilidad ante la trascendencia al siglo XXI –y vigencia actual- de la ética, moral y deontología médicas, pese a la crisis mundial del estado de derecho, la filosofía y la filosofía de la medicina. Material: La investigación, puramente bibliográfica, se hizo en 30 textos clásicos o de difusión y ocho textos de consulta, en ambos casos validados a través del tiempo por el prestigio de sus autores o del texto mismo. Método: El estudio histórico-médico y filosófico-médico de los textos seleccionados se llevó al cabo con un enfoque analítico-reflexivo, buscando establecer la vinculación en el tiempo, espacio y circunstancia de la medicina y su ejercicio profesional con la ética, moral, deontología y etiqueta médicas. Resultado: En la civilización occidental, a partir de la época de Sócrates, hay textos que des-velan la instauración, evolución e influencia de la filosofía de la medicina y sus cuatro disciplinas dependientes en la marcha de las ciencias de la salud, la praxis médica profesional y en el pensamiento, actitud y comportamiento del galeno. Conclusiones: Desde tiempos socráticos y hasta la fecha, es innegable que la ética, la moral y la deontología médicas han enfrentado los retos, dilemas, casos clínicos, problemas y amenazas que ha habido en la medicina. Por eso la futilidad de la bioética, una moda efímera que es muestra inmejorable de la crisis de la filosofía y la filosofía de la medicina. Palabras clave: Caridad, compasión, deber, ética médica, filosofía de la medicina, moral médica. Summary Objectives: To find the presence and influence of philosophy and philosophy of medicine, for the past 2 millenniums and a half, in medicine and in the professional praxis of the health attention team members throughout ethics, moral, deontology and medical etiquette. Likewise, to review the origin of bioethics and postulate its futility for the transcendence to the twenty-first century –and current validity- of medical deontology, moral and ethics, in spite of the worldwide crisis of the rule of law, philosophy and philosophy of the medicine.

Nota editorial:

Les presentamos la primera parte de un excepcional y delicioso recuento histórico, que nos presenta, analiza y enseña conceptos tan necesarios y tan olvidados en nuestro quehacer cotidiano, a la par de mostrarnos múltiples curiosidades y anécdotas que seguramente enriquecerán no solo nuestra visión y lenguaje, sino también nuestros marcos de referencia filosófica. Todo lo cual es recreado por el autor de una manera formal y a la vez amena. Nosotros lo disfrutamos acompañados de una copa de vino; los invitamos a releerlo en un ambiente de reflexión y análisis; estamos seguros que al avanzar en la lectura lo encontrarán fascinante.



Materials: The research, purely bibliographic, was made in 30 classical or divulges texts and eight reference texts, all of them validated throughout time by the author’s prestige or by the favorable reputation of the text itself. Method: The medical historical and medical philosophical analysis of the selected texts were realized with an analytic-reflective approach, aiming to establish the relationship in time, space and circumstance of medicine and its professional exercise with ethics, deontology, moral and medical etiquette. Results: In the occidental civilization, beginning with Socrates’ time, there are texts that reveal the foundation, evolution and influence of the philosophy of medicine and its four dependent disciplines in the course of the health sciences, the medical professional praxis and the physicians’ thought, attitude and behavior. Conclusions: Since Socratic times and until the present day is undeniable that the medical deontology, moral and ethics had confronted the challenges, dilemmas, clinic cases, problems and threats that have existed in medicine. Hence the futility of bioethics, an ephemeral fashion that is one of the best samples of the crisis of the philosophy and philosophy of the medicine. Key words: Charity, pity, duty, medical ethics, philosophy of medicine, medical moral Introducción Las páginas siguientes son la summa de una investigación partida de la hipótesis de que la bioética, la ciencia –aún en proceso de construcción de sus cimientos teóricos y de su praxis- que empezó a surgir en Estados Unidos en el decenio anterior a que Van Ransselaer Potter publicara su libro Bioethics, a bridge to the future (1971), desde entonces se ha extendido a muchos países y círculos médicos y filosóficos pretendiendo substituir la ética, la moral y la deontología médicas y alcanzando una gran difusión que Potter no previó para su bio-novoeticidad, una muestra evidente tanto del uso incorrecto del lenguaje y de la ambición humana como de la influencia yanqui y de los rumbos que ha impuesto en el ámbito cultural y sanitario-profesional a quien por negligencia o por ignorancia relega la ética y la moral médicas. También postula dicha hipótesis que la bioética ha sido acogida como una disciplina científica alejada de la filosofía de la moral según fue concebida en etapas diversas de la cultura occidental, postura agravada porque una porción considerable de los miembros del equipo de atención de la salud –incluyendo al abogado y aun filósofos y pensadores que teorizan, publican libros especializados y artículos ad hoc o sustentan conferencias sobre dichos temas- trastoca a grado tal la ética, moral y deontología –filosóficas o médicas- que las manejan como términos sinónimos. En fin, la hipótesis pone en el tapete del debate la confusión filosófica-médica suscitada por la bioética, una circunstancia indicativa de que esta ciencia sedicente no ha llenado los vacíos supuestos dejados por la filosofía, ética, moral y

deontología médicas relativos al porqué –y alcances, sentidos, permanencia-cambio y certeza-dilema- de las ciencias y técnicas de la salud, el proceso salud-enfermedad, la praxis médica profesional y la educación médica: Y, alrededor de tales agentes han surgido –o acentuádose- problemas, entendidos cada uno de éstos como un “hueco en el conocimiento digno de ser llenado”:i

• En la historia y la filosofía de la medicina, la bioética vela –y veta- la influencia y el desarrollo histórico-social de la ética, la moral y la deontología, ramas de la mater et magister de todas las humanidades, las ciencias (sociales, naturales, exactas), las artes y las técnicas: la filosofía.

• Las ciencias-técnicas de la salud están siendo conducidas al reduccionismo porque las están deshumanizado al pretender incidir en el bienestar bio-psico-social, la actitud y el comportamiento del ser humano –o del profesional de la salud- relegando tanto la ética, la moral y la deontología filosóficas como las médicas.

• Asimismo, se trunca la educación y la praxis médicas al quitarle a sus currículos el análisis y aplicación de rectos conceptos –lógos común- forjados durante dos y medio milenios por las disciplinas filosófica-médicas.

• En un sector considerable de la educación y ámbito médicos sigue desconociéndose que ética y moral son dos dimensiones de una unidad filosófica: a) la ética es cuestionamiento, reflexión, voluntad e instrumento para escoger valores, tomar una decisión y cambiar o mantener una norma



moral, jurídica, científica o social; b) el carácter imperativo de la normal moral es corazón –y coraza- de la calidad imperativa-atributiva de la norma jurídica.

• La bioética no ha creado un nuevo sentido de la ética, la moral o la deontología en la praxis y comportamiento del galeno y sus colegas ni tampoco propiciado en ellos una actitud renovada, sino sólo un sinfín de postulados teorizantes fuera de la realidad y del alcance de los miembros del equipo de atención de la salud.

• Hay un número excesivo de hipótesis bioéticas, tantas como comités de bioética en cada país, porque ahora la pugna es por borrar de golpe y porrazo todo lo anterior pretendiendo crear algo nunca visto, oído ni hecho, en vez de continuar por la línea que pasa por el aprovechamiento del conocimiento pasado y las propuestas para hacerlo más extensivo, comprensible o mejor.

Material y método La indagación se llevó al cabo primero sobre el origen –y concepción evolutiva- de los vocablos y noción de ética, moral y deontología; después, de ética, moral y deontología médicas y, sobre la definición de bioética. El material empleado fue bibliográfico puramente no porque carezca de valor la opinión oral del profesional del equipo de atención de la salud y del filósofo o pensador, sino porque un estudio de este tipo requirió que hubiera testimonio publicado para tomarlo en cuenta heurísticamente y justificar su formalidad académica y su valor humanista o científico. Se ha considerado como miembro del equipo primario de atención de la salud al profesional que efectúa labores de asistencia, salubridad y educativas: dentista, enfermera, ingeniero sanitario, médico cirujano, químico, trabajadora social. En el proceso heurístico se identificó el principio, evolución y trascendencia –tiempo y espacio- de las seis disciplinas primeras incluidas en el párrafo primo de “Material y método”, factores necesarios para descomponer el todo filosófico-médico de esta investigación en sus partes, des-velar sus relaciones e interacción y, tras de reflexionar y cuestionar en torno a los hallazgos (discusión), culminar en la fase hermenéutica y la síntesis (voluntad, según Fichte), en las cuales no fue ajena

“la noción kantiana de analicitidad [que] incluye la noción de pertenencia a un conjunto, no la de inclusión, y emplea [un instrumento] semántico, es decir, la teoría de la intensión de [quien investiga e interpreta, por lo cual] no está relacionada con la noción lógica de una proposición analítica.”ii

“Intensión. Lo que “dice” un predicado: su sentido. El complemento de la extensión o alcance […] Por ejemplo, la intensión del predicado mujer equivale a la unión de las intensiones de hembra y humano […] cuanto mayor es la intensión de un predicado tanto menor es su extensión […] La intensión es una suerte de pariente pobre del sentido: mientras que éste sólo puede definirse para un sistema hipotético-deductivo, la intensión puede determinarse en un contexto [sic] abierto y blando, con ayuda de definiciones y descripciones.”iii

Para Beristáin, intensión es un “anglicismo [usado] como sinónimo de comprehensión y como [antónimo] de extensión.iv Y aunque en ambos segmentos –heurístico y hermenéutico- la responsabilidad académica es sólo del autor de este artículo, justo es decir que el conjunto fue revisado por tres universitarios de excelencia en materia de filosofía, filosofía de la medicina e historia de la medicina, incorporándose sus sugerencias en la versión final. Resultados Ética. El concepto ética (la etimología de moral es latina, según se verá más adelante) proviene del griego antiguo éthos, pero hay dos voces éthos diferentes entre sí dependiendo de la letra e con la cual estén escritas:

1) ×2≅Η [ethos] se escribe con 0 (éta), la e griega larga.

×2≅Η, -,≅Η-≅ΛΗ (ϑ∈) [ethoseosous]: sustantivo, significa estancia habitual, guarida, morada, refugio, residencia; carácter. ″2≅Β≅4 Η, Η, < [ethoseosous]: adjetivo que significa formar el carácter.v

2) ♣2≅Η lleva , (,psilon), la e griega corta; está referida al hábito o costumbre.

Fijada ya la etimología de ética, véase testimonios remotos que prueban tanto que Sócrates (470-369 aC.) fue el primero en hacer el fundamento crítico de la reflexión moral, como que la ética es fruto primo de la cultura griega antigua:

“Jenofonte menciona algunos de los fenómenos éticos que Sócrates procuró investigar y cuya naturaleza esperaba encerrar en definiciones, por



ejemplo: la piedad y la impiedad, lo justo y lo injusto, el valor y la cobardía (los primeros diálogos de Platón se ocupan de los mismos valores éticos: el Eutifrón, de la piedad […]; el Cármides, de la temperancia […]; el Lisis, de la amistad […]). … Sócrates se interesaba sobre todo por la ética. Aristóteles lo dice clarísimamente: ‘ocupábase en cuestiones éticas’ [Metafísica, A 987 b 1-3]. Y en otro sitio: ‘Sócrates se ocupó de las virtudes del carácter y en relación con ellas fue el primero que planteó el problema de las definiciones universales’ [Metafísica, M 1,078 b 17-19]. […] Platón, en la Apología [Apología, 36], recoge la declaración que hizo Sócrates al ser juzgado, según la cual él iba donde pudiese beneficiar más a alguien ‘tratando de persuadir a cada uno de vosotros que debe mirar por sí y buscar la virtud y la sabiduría, antes que andar procurando sus intereses particulares y que ha de mirar más por la ciudad misma que por los intereses de ella y que éste es el orden que debe observar en todas sus acciones’. La ética griega fue, predominantemente, eudemonista y […] es una gloria perenne de la filosofía griega. La naturaleza humana es siempre la misma y, por consiguiente, los valores éticos son constantes y mérito imperecedero de Sócrates es el haber caído en la cuenta de la constancia de esos valores y haber tratado de fijarlos en definiciones universales que pudiesen tomarse como guías y norma de la conducta humana.”vi

Para Nicola Abbagnano hay “dos concepciones fundamentales [de la ética]: 1) [disciplina] del fin al que debe dirigirse la conducta de los hombres y de los medios para lograr tal fin y derivar, tanto el fin como los medios, de la naturaleza del hombre; 2) [disciplina] del impulso de la conducta humana [que] intenta determinar con vistas a dirigir o disciplinar la conducta misma”...vii

Para Didier Julia, la ética es la “ciencia de los principios de la moral. La ‘moral’ designa más particularmente la aplicación de esos principios a los actos particulares de la vida”.viii Para el maestro Adolfo Sánchez Vázquez, “la ética es la teoría o ciencia del comportamiento moral de los hombres en sociedad [o, asimismo,] es la ciencia de la moral, es decir, de una esfera de la conducta humana. No hay que confundir aquí la teoría con su objeto: el mundo real. […] ”..ix Etiqueta y ética médica en Grecia antigua.

Médicos y filósofos helenos formularon pautas comunes de etiqueta general y de porte o conducta que dieron las bases de una esperanza de la sociedad que ha permanecido desde entonces: que las normas –guías- de etiqueta médica profesional mejoren el comportamiento del galeno en su relación con el paciente.x

El médico griego debía mostrar buen humor y una disposición jovial y animosa –pero sereno y nunca áspero ni necio- para poder consolar a su paciente; asimismo, hablar breve, clara y profesionalmente ejerciendo control de sí mismo para no agitarse, porque la soberbia y la ostentación eran vistas como signo de mal gusto.

“Si en cualquier técnica [arte] es vergonzoso las complicaciones molestas y excesivas, el mucho aparato y la palabrería abundante para no sacar ningún beneficio, no lo es menos en la medicina.”.xi

En el Corpus Hippocraticum hay ejemplos varios de ética, moral, deontología y etiqueta médicas:

“Y es que esos mercaderes del ágora, que confunden con su charlatanería, y los que andan dando vueltas por las ciudades son los mismos: uno puede distinguirlos en su atuendo y en su aspecto externo; y aunque vayan magníficamente ataviados, mucho más han de ser evitados y despreciados por quienes los vean. El tipo contrario hay que verlo así: nada de afectación estudiada. En efecto, en cuanto al atuendo, que haya en él decoro y sencillez, no hecho para lucir, sino con vistas a la buena reputación, a la reflexión e introspección. […] Los que se ajustan a todo este esquema son así: reconcentrados, sencillos, agudos en las controversias, oportunos en las respuestas, bien intencionados y afables con los que son afines, bien dispuestos para con todos, silenciosos en los tumultos, resueltos y decididos ante los silencios, ágiles y receptivos a la oportunidad, prácticos e independientes para las comidas, pacientes en la espera de una ocasión, expresando en palabras eficaces todo lo que esté probado, usando una buena dicción, haciéndolo con gracia, apoyados en el prestigio que todo esto da, teniendo como meta la verdad sobre lo que ha sido demostrado.”xii

Las dos citas siguientes, si bien aparentan –en un análisis superficial- ocuparse sólo de la etiqueta médica, en realidad se dirigen más hacia la ética (cuestionamiento, reflexión, voluntad y cambio) y la moral (normas) del galeno:

“… el médico debe mostrar cierta vivacidad, pues una actitud grave lo hace inaccesible a los sanos y a los enfermos. Y debe estar muy pendiente de sí mismo sin exhibir mucho su persona ni dar a los



profanos más explicaciones que las estrictamente necesarias…xiii En la visita ten presente [se le recomienda al médico] la forma de sentarte, la compostura, el atuendo, el porte de autoridad, la parquedad de palabras, la actitud serena, la atención constante, la dedicación, la réplica a las objeciones, el dominio de ti mismo ante las dificultades que surjan, la severidad para dominar la situación en momentos de alarma y la prontitud para actuar […] Dale [al enfermo] las órdenes oportunas con amabilidad y dulzura […] repréndele a veces estricta y severamente, pero otras, anímale con solicitud y habilidad, sin mostrarle nada de lo que le pasará ni de su estado actual [Hugo Fernandez deCastro: paternalismo]; pues muchos acuden a otros médicos por causa de esa declaración, antes mencionada, del pronóstico sobre su presente y su futuro […] Deja a uno de tus discípulos […] para que, entre visita y visita, estés al tanto de todo, no dando jamás a los profanos la posibilidad de tomar ninguna decisión. De lo contrario, lo que haya sido mal hecho hará que recaiga sobre ti la censura. No des lugar a ambigüedades que permitan apartarse de tu plan y no te cubrirá el oprobio, sino que su realización te traerá honor […] Por tanto, siendo éstas las indicaciones que se refieren a la reputación y buena conducta, igual en la sabiduría que en la medicina y en el resto de las artes es preciso que el médico, distinguiendo esas clases de las que hablamos, se revista de la segunda totalmente y observándola la guarde y transmitiéndola la cumpla…”xiv

Ahora, una cita que atañe a la entraña ética médica:

“No es posible sacar provecho de lo que se cumple sólo de palabra, sino de lo que llega a la demostración de la realidad. Pues la afirmación acompañada de charlatanería es peligrosa y tropieza con facilidad. Por eso, es menester atenerse a los hechos y ocuparse de ellos, y no con brevedad. Si es que ha de poseer la actitud holgada e infalible que titulamos, precisamente, hábito médico. […] Por tanto, es preciso atender al hecho tal cual se presenta de ordinario, atentos a la utilidad y la serenidad más que a la promesa y a la excusa posterior a la intervención.”xv

Por último, una cita hipocrática que tanto es prolegómeno de los principios de autonomía, beneficencia, justicia y no maleficencia, como va de lleno a la médula de la ética, moral y deontología médicas de la segunda mitad del siglo XX:

“Aconsejo no incurrir en un exceso de inhumanidad, sino atender a las condiciones de vida y los recursos (del paciente). Y que, a veces, se ejerza gratis la medicina [y] si llegara la ocasión de atender a quien es extranjero y pobre, ayúdese sobre todo a los de tal condición, pues, si hay amor a la humanidad también hay amor a la ciencia. En efecto, algunos enfermos, percatados de que su enfermedad no les inspira confianza, dan crédito a la bondad del médico y pasan a tener salud. Bien está cuidar a los enfermos, a causa de su salud, y preocuparse de los sanos, por evitar la enfermedad. E, incluso, preocuparse de los sanos, en atención a la prestancia física.”xvi

Ética y moral médicas en el cristianismo primitivo. Señala Darrel Amundsen que

“En la –no exhaustiva, pero sí razonablemente clara- literatura cristiana primitiva, emerge la imagen de médicos ideales que, hipocráticos en su decoro y motivados por la filantropía cristiana, valoraron tanto la santidad de la vida humana que nunca pudieron aceptar el aborto o la asistencia al suicidio pese a que consideraron que los intentos desesperados de prevenir la muerte eran inconsistentes con los valores cristianos fundamentales. No obstante, tal descripción no nos dice nada directamente de la ética de los médicos cristianos primitivos, excepto si se va al extremo de sustentar que individualmente los médicos hayan estado acordes con tal posición e intentado conformarla como un ideal. El ideal médico en la Antigüedad Clásica incluyó la compasión como una característica deseable. No obstante, el eros cristiano, base de la filantropía y centro del dogma de la teología cristiana, fue aplicado al médico no sólo como algo deseable, sino como una característica esencial. Las bases filantrópicas de la práctica médica y el principio de la santidad de la vida humana se convirtieron en el sello de la ética médica occidental hasta tiempos contemporáneos.”xvii (traducción de Hugo Fernandez de Castro)

En la investigación que es fuente de este artículo, se identificó en el Nuevo testamento (“Cartas de San Pablo”, “Primera carta de San Pedro”) y en el Antiguo Testamento (“Proverbios”), virtudes, principios y valores que desde hace 2 mil años eran ya parte de la ética, moral y deontología filosóficas, aplicables al galeno, su etiqueta y el ejercicio de la medicina:

“Porque así como en un cuerpo tenemos muchos miembros, pero no todos tienen la misma función,



así, muchos, somos un solo cuerpo en Cristo y miembros todos los unos de los otros. […] El amor sea sin hipocresía; odiando el mal, aplicándoos al bien; amándoos los unos a los otros con amor fraterno; […] en el cumplimiento del deber no seáis perezosos; sed […] alegres en la esperanza, sufridos en la prueba, constantes en la oración; socorriendo las necesidades de los santos, procurando practicar la hospitalidad […] Alegraos con los que se alegran, llorad con los que lloran. Tened unanimidad de sentimientos entre vosotros: no soberbios, sino acomodándose a los humildes. “No seáis sabios en vuestra opinión”. A nadie paguéis mal por mal: “procurando lo bueno delante de todos los hombres”.xviii

En la cita que sigue se percibe tanto el concepto platónico de parricidio, como los dos sentidos de ethos:

“… debéis despojaros, por lo que mira a vuestro pasado, del hombre viejo que se corrompe según los deseos depravados del error y renovaros en el espíritu de vuestra mente y revestiros del hombre nuevo…”xix

Hay reseña de las virtudes (potencias) cristianas, entendida virtud –según Aristóteles- como hábito de hacer el bien:

“Por tanto, elegidos de Dios, santos y amados, revestíos de un corazón compasivo, bondadoso, humilde, manso, magnánimo, sobrellevándoos, perdonándoos mutuamente cuantas veces alguno tuviese motivo de queja contra otro. […] Pero ante todo revestíos de caridad que es el lazo de la perfección.”xx

Igualmente de valores (acciones) cristianos –opuestos a la ley del Talión- y de principios de la ética médica (actual):

“Finalmente, vivid todos unidos en un mismo sentido. Sed compasivos, fraternales, misericordiosos, humildes, no devolváis mal por mal ni injuria por injuria, sino todo lo contrario. […] En efecto, quien quiera disfrutar de la vida y ver días felices, preserve su lengua del mal y sus labios de palabras engañosas, huya del mal y haga el bien, busque la paz y corra tras ella…”xxi

El fundamento para igualar valores y acciones según el eros filosófico-médico del autor de este trabajo, está en Julia:

“Acción [es la] manifestación de una fuerza material o de una idea [y la moral] trata del conjunto de problemas que el hombre se ha planteado […] respecto a sus acciones. La moral responde a dos preguntas: ¿qué debo hacer? ¿Cuál

es el fin del hombre en el mundo? […] La filosofía estudia el problema del valor de la acción; la esencia del hombre consiste en actuar (Kant; primera concepción filosófica de Fichte: ‘actuar, actuar, he ahí nuestra razón de estar aquí abajo’.”xxii

También, en “Proverbios”, aparecen referencias que parecen hechas ad hoc para el galeno y su autonomía y práctica profesional, incluyendo la relación médico-paciente:

“El que cierra su oído al grito del pobre, /también él clamará y no se le responderá. […] El hombre que se aparta del sendero de la justicia, /tendrá su morada en la asamblea de las sombras de los muertos. […] El que practica la justicia y la misericordia, /encontrará vida y honor. […] El que guarda su boca y su lengua,/se preserva a sí mismo de angustias. […] Todos los días está deseando el impío, /mas el justo da sin cesar. […] El falso testigo perecerá, /pero el que sabe escuchar podrá hablar siempre. […] El malvado pone una cara segura, /el hombre recto vigila su propia conducta.”xxiii

Ética médica en la Edad Media Cristiana. Desde poco antes de que empezara la Edad Media Alta (476-1050), hay cambios notables en Europa y el Cercano Oriente tales como el Edicto de Milán (313) que toleró oficialmente la religión católica; la abolición de las instituciones paganas (392); la división del Imperio Romano en dos estados diferentes, Roma y Bizancio (395); luego, el saqueo de Roma por los hérulos al mando del rey Odoacro (476). Asimismo, la educación médica dejó de ser primordialmente en las ciudades griegas y pasó a Alejandría, Constantinopla, Israel, territorios de lo que hoy es el mundo árabe y ciudades romanas que prevalecieron en Italia y el sureste galo pese a la caída del Imperio, para luego volverse también tarea de la Iglesia Católica. Edad Media Alta. Fueron los monjes católicos, en sus monasterios, en quienes recayó la atención médica para asistir a la gente de las comunidades vecinas y a sus propios cofrades como un acto de caridad cristiana, para lo cual rigió tanto el reglamento de San Benito como el de Cassiodorus:

“… El reglamento de San Benito, el fundador de la Orden Benedictina (siglo VI), es citado frecuentemente a este respecto. El capítulo 36 está



dirigido a aquellos que atienden a los monjes enfermos [y], ya que dicho capítulo no dice nada sobre los cuidados médicos para los seglares (laicos), los especialistas han enfatizado que el reglamento no puede ser usado como evidencia de una política benedictina de cuidados médicos monásticos. Pero el despensero del monasterio, que, conforme el dicho capítulo 36 es en gran parte responsable de manejar el cuidado de los monjes enfermos, en otra parte del reglamento es exhortado a ‘tomar el mayor cuidado del enfermo, de los niños, de los forasteros y del pobre, sabiendo que sin duda alguna él tendrá que rendir cuentas de todos ellos el Día del Juicio’ (capítulo 31). […] En la mitad del siglo VI, Cassiodorus escribió un reglamento para los miembros de un monasterio fundado por él. La sección de gobierno de los monjes-médicos empieza con alabanzas para ellos por llevar al cabo ‘las funciones de bendita piedad para todos aquellos que huyen hacia los santuarios de los hombres santos’ (Institutiones, 1.31), estimulados por la expectativa de que el enfermo podría acudir al monasterio para atención médica. La disponibilidad y calidad de la atención médica en los monasterios varió enormemente durante los siglos primeros [de la Edad Media], Sólo desde el siglo IX puede hablarse con cierta certeza de que los monasterios jugaron un papel clave en dar cuidado médico al enfermo pobre (Park, 1992). Varios concilios eclesiásticos de la Edad Media Baja les encargaron a los obispos de tener locales para acomodar al indigente. Éstos [los locales] fueron llamados xenodochia originalmente [Hugo Fernandez de Castro: de ξενοδοχέω, acoger extranjeros o forasteros, hospedar],xxiv pero pronto fueron conocidos comúnmente como hospitia u hospitalia y agregados a las catedrales y otros templos (Ullmann, 1971). Estos hospitalia no fueron hospitales en el concepto contemporáneo del término (Miller, 1978). Frecuentemente sólo dieron comida, refugio y otros servicios y sólo ocasionalmente tuvieron asistentes médicos, quienes pudieron no haber sido monjes sino otros miembros del clero que dedicaron parte de su energía a practicar la medicina. […] … [Cassiodorus] impulsa a los médicos laicos a poner su confianza en su arte [técnica, ciencia], mientras los monjes deben hacerlo en el Señor y no en el arte médico en sí mismo. [Y] aunque Cassiodorus acentúa que los médicos laicos deben estar atentos a su arte aprendido y al juramento mediante el cual fueron consagrados comprometiéndose a “a odiar la inequidad y amar la pureza’, su mayor preocupación es la corrección de los aspectos negativos de la práctica médica: celos profesionales, envidia y su falta de voluntad

para compartir técnicas con los colegas y discutir con ellos al pie de la cama del enfermo. […] Los monjes-médicos están para ser compasivos profundamente, afligidos por las penas personales y el infortunio de otros y apenado por su sufrimiento y peligros. Motivados por la compasión, ellos ‘llevarán al cabo las funciones de santa piedad recibiendo su recompensa del Señor:”xxv (traducción de Hugo Fernandez de Castro)

Edad Media Baja (1051-1453). Para Santo Tomás de Aquino todos los seres humanos están dotados de la misma naturaleza o lógos común y de un sentido teleológico que les permite tanto conocer el fin al que pretenden acercarse, como la posibilidad de trazar las sendas nuevas –medios- por las cuales transitar, aunque el fin está en la naturaleza de las cosas y el fin supremo es la felicidad, no sólo factible en la Tierra acorde la ética aristotélica sino asequible sobre todo en el Paraíso Celestial, porque la bienaventuranza plena se alcanza mediante la contemplación de la esencia divina que, salvo el éxtasis propio de bienaventurados como San Francisco de Asís, se obtiene al trascender el alma cristiana al más allá. Pero el ser humano es libre al grado de que puede oponerse a su propia naturaleza –prosecución del bien, mediante las virtudes y valores morales, como un fin- e inclinarse por el mal moral, que no es fin sino un medio conforme lo concibe Santo Tomás de Aquino (1225-1274) en su Summa Theologiae, algunas de cuyas ideas trascienden naturalmente hacia la actitud, comportamiento y quehacer médicos:

“… Así como el ente es la noción absolutamente primera del conocimiento, así el bien es lo primero que se alcanza por la aprehensión de la razón práctica, ordenada a la operación; porque todo agente obra por un fin y el fin tiene razón de bien. De aquí que el primer principio de la razón práctica es el que se funda sobre la noción de bien y se formula así: ‘el bien es lo que todos apetecen’. En consecuencia, el primer precepto de la ley es éste: “El bien ha de hacerse y buscarse; el mal ha de evitarse”. Y sobre éste se fundan todos los demás preceptos de la ley natural, de suerte que cuanto se ha de hacer o evitar caerá bajo los preceptos de esta ley en la medida en que la razón práctica lo capte naturalmente como bien humano. Por otra parte, como el bien tiene razón de fin y el mal, de lo contrario, síguese que todo aquello a lo que el hombre se siente naturalmente inclinado lo



aprehende la razón como bueno y, por ende, como algo que debe ser procurado, mientras que su contrario lo aprehende como mal […] De aquí que el orden de los preceptos de la ley natural sea correlativo al orden de las inclinaciones naturales. Y así encontramos, ante todo, en el hombre una inclinación que le es común con todas las substancias, consistentes en que toda substancia tiende por naturaleza a conservar su propio ser. Y de acuerdo con esta inclinación pertenece a la ley natural todo aquello que ayuda a la conservación de la vida humana e impide su destrucción, En segundo lugar encontramos en el hombre una inclinación hacia bienes más determinantes, según la naturaleza que tiene en común con los demás animales. Y a tenor de esta inclinación se consideran de ley natural las cosas que la naturaleza ha enseñado a todos los animales, tales como la conjunción de los sexos, la educación de los hijos y otras cosas semejantes. En tercer lugar, hay en el hombre una inclinación al bien correspondiente a la naturaleza racional, que es la suya propia, como es, por ejemplo, la inclinación natural a buscar la verdad acerca de Dios y a vivir en sociedad. Y, según esto, pertenece a la ley natural todo lo que atañe a esta inclinación, como evitar la ignorancia, respetar a los conciudadanos y todo lo demás relacionado con esto.”xxvi

Ética médica árabe medieval. La historia de la medicina ha registrado el papel vital de los árabes en la preservación y difusión de textos de filosofía y medicina de la Grecia Clásica; en cambio, se ha divulgado poco las características de la ética médica islámica: vinculación religiosa-médica-civil, aplicación de principios del Juramento Hipocrático e incorporación del concepto cristiano de caridad (para Marsilio Ficino, 1433-1499, charitas es el amor platónico):xxvii

“Ya en los siglos VIII y IX hay hospitales en Damasco, en Bagdad y en El Cairo. Harún al-Rashid decretó el año 786 que junto a toda nueva mezquita habría un centro hospitalario. […] La actitud caritativa fue el motor principal de estas fundaciones. […] La ética médica alcanzó en el mundo islámico un gran nivel; recuérdense los deberes de un hakim digno de tal condición. Frente al enfermo, ‘asistencia y atención, sustento y provisión son para el musulmán obligaciones religiosas (Schipperges). Adaptado a la fe coránica, el Juramento hipocrático tuvo vigencia entre los médicos árabes, lo cual no quiere decir que la conducta de éstos se

ajustase siempre a los preceptos que la regían. Como la ananké [fatalidad-necesidad] sobre la ética médica griega, el kismat o fatum, la idea de una última e invencible forzosidad en el curso de los movimientos de la naturaleza pesó sobre la actitud moral de los médicos musulmanes. ‘El médico juzgará apoyado en su ciencia de los signos; sabrá si el enfermo debe morir y se abstendrá de tratarlos’, escribe Avicena. ‘Si no hay curación posible, la prudencia del médico consiste en explicar la incurabilidad’, añadirá Algacel.”xxviii

Ética médica judía en la Edad Media. Mosé ben Maimón, mejor conocido como Maimónides (1135-1204), es el médico y filósofo hispano (Córdoba, Al-Andalus) con raíz triple (judía, cristiana, árabe) en su formación y pensamiento, quasi coetáneo de Santo Tomás de Aquino; se le atribuye la Oración diaria del médico, un código deontológico (análogo al Juramento hipocrático) pleno de paternalismo y ampliamente aceptado por los médicos de las tres culturas madre citadas en este párrafo:

“… Tú has bendecido Tu tierra, Tus ríos y Tus montañas con substancias curativas. […] Tú has dotado al hombre con la sabiduría para aliviar los sufrimientos de su hermano, para reconocer sus males. […] en Tu Eterna Providencia Tú me has escogido para vigilar la vida y la salud de Tus criaturas. […] preserva las fuerzas de mi cuerpo y de mi alma para que siempre estén dispuestas con alegría a ayudar al rico y al pobre, al bueno y al malo, al enemigo como al amigo. En el que sufre déjame ver sólo al ser humano. Ilumina mi mente. […] Has que mis pacientes tengan confianza en mí. […] Deja que me sienta satisfecho, excepto con la gran ciencia de mi profesión. Nunca dejes que me llegue el pensamiento de que he alcanzado suficiente conocimiento; inspírame siempre la fuerza, la voluntad y la ambición para extender mis conocimientos. Porque el arte es grande, pero la mente humana siempre se expande. […] Dios Todopoderoso: Me has escogido en Tu merced para vigilar sobre la vida y la muerte de Tus criaturas. Voy ahora a dedicarme a mi profesión. Apóyame en esta gran tarea, para beneficio de la humanidad, porque sin Tu ayuda nada en el mundo puede tener éxito.”xxix

Ética médica renacentista. No fue posible –falta de espacio- reseñar cada uno de los criterios moral-médicos que rigieron en Europa durante el Renacimiento (1452-1648), por lo cual sólo se cita: a) estatutos colegiados en Inglaterra y en los Países Bajos,



respectivamente del Colegio de Médicos de Londres, Sociedad de Boticarios, Compañía de Cirujanos y Colegio de Médicos de Ámsterdam; b) ordenamientos individuales en Europa que normaron el comportamiento del galeno: De cautelis medicorum (El médico precavido, 1495), de Gabriele de Zerbi; Erreurs populaires (Errores populares, 1578), de Laurent Joubert; De Cristiana ac tūtā medendi ratione (Un modo cristiano y seguro de curar, 1591), de Rodericus à Castro; Medicus-polīticus (El médico responsable, 1614); Questiōnes medico-legales (Pasajes médico-legales), 1621), de Paolo Zacchia. No obstante, Harold Cook, de la Universidad de Cornell, Nueva York, hace una síntesis que ilustra las características cardinales de la ética o moral médica renacentista:

“A través de toda Europa en el período moderno puede encontrarse nociones de lo que constituyó a un buen practicante médico. Dado que las ideas públicas de moralidad prevalecientes estuvieron ligadas primero que nada al carácter [médico universitario, empírico, charlatán…] y sólo secundariamente al comportamiento, la cuestión de quién debía ejercer la medicina dominó los debates médicos. Proliferaron los códigos orales y los reglamentos escritos gobernando la etiqueta médica, mientras la gente dedicaba relativamente poca atención a lo que ahora puede considerarse ética médica per se las reglas de un buen ejercicio profesional. Sin una profesión unida y potente, ningún grupo de practicantes de la medicina pudo esperar la universalización de sus propias reglas, aunque lo intentaron frecuentemente, por lo cual en su lugar tuvieron que atenerse a las nociones ordinarias de virtud y moralidad guardadas por sus pares y por el pueblo. Nociones de virtud pública y privada pudieron ser contestadas vigorosamente y sin duda alguna afectaron el comportamiento de los practicantes de la medicina, pero éstos casi nunca fueron estrictamente médicos.”xxx (traducción de Hugo Fernandez de Castro)

No está de más incluir una cita del cirujano suizo protestante, Fabricius, en la cual se hace evidente tanto la vinculación cristianismo-medicina como la preocupación –proveniente del Medioevo- por los arquetipos médicos:

“Aunque la devoción es indispensable a todo tipo de hombre, aún lo es más en casos como el de los médicos porque Dios Todopoderoso abate el poder de las medicinas cuando el que las suministra es un hombre blasfemo e impío; y, al contrario, Él da poder maravilloso a las cosas despreciables y viles

cuando ellas son dadas por médicos piadosos y buenos.”xxxi (traducción de Hugo Fernandez de Castro)

Para terminar este breve recuento renacentista, se remarca su tendencia antropocentrista con la Oratio de hominis dignitate, de Giovanni Pico della Mirandola (1468-1512), paradigma del concepto de libertad intrínseca que todo ser humano puede desarrollar por haber sido dotado –desde nación- de su noción:

“Oh Adán, no te he dado un lugar determinado, un aspecto propio ni una prerrogativa peculiar con el fin de que poseas el lugar, el aspecto y la prerrogativa que concientemente elijas y que de acuerdo con tu intención obtengas y conserves. La naturaleza definida de los otros seres está constreñida por las leyes precisas prescritas por mí. Tú, en cambio, no constreñido por estrechez alguna te la determinarás según el arbitrio a cuyo poder te he consignado. Te he puesto en el centro del mundo para que más cómodamente observes cuanto en él existe. No te he hecho ni celeste ni terreno ni mortal ni inmortal con el fin de que tú, como árbitro y soberano pontífice de ti mismo, te informases y plasmases en la obra que prefirieses. Podrás degenerar en los seres inferiores que son las bestias, podrás regenerarte, según tu ánimo, en las realidades superiores que son divinas.”xxxii

Ética médica europea en los siglos XVII-XVIII. Etiqueta. En la Edad Moderna (1648-1789), la humanidad avanzó con paso firme en la disipación paulatina del vínculo –hasta entonces rígido- entre las religiones cristianas y la ética médica: surgieron corrientes –igual agnósticas y ateas que creyentes- que para debatir los principios de bien, belleza, dignidad, justicia, libertad, solidaridad y verdad pusieron fuera del enfoque filosófico o científico –y hasta artístico- las cuestiones de fe, dogmatismo religioso y creencia en un Ser Supremo, a la vez que en el campo médico se empezó a reemplazar la intuición y la experiencia por la razón y a dejar la moral caritativa substituyéndola con la moral filantrópica, mientras que de la etiqueta moral-social (british gentleman; code d’honneur de la bourgeoisie française) se pasará a la etiqueta médica y luego a la deontología médica (códigos morales profesionales como los de la American Medical Association’s codes), a mediados del siglo XIX.



Se transitó de la moral religiosa del médico a la integración de la personalidad del galeno sobre la base de las maneras caballerosas y la integridad personal del médico, cuya moralidad profesional reemplazará en cierto modo los principios religiosos para fundarse en la reflexión racional-positiva y la conciencia individual. En las naciones de habla alemana y en Francia y España, el altruismo fue ubicado como piedra central de la moralidad profesional del galeno tal y cual Christoph W. Hufeland y Maximilien A. Simon lo establecieron en sus libros: Die Verhältnisse (Las relaciones del médico, capítulo final de Enchiridion medicum, 1836); Déontologie médicale (Deontología médica, 1845). Ya John Milton (1608-1674), poeta épico londinense, ilustra los puntos del yo; otro yo (interno); otro yo (externo); no yo:

“Enriquece tu saber, pero, añadiéndole sólo acciones que le correspondan; agrégale fe y también virtud, paciencia y templanza; súmale amor, que algún día será llamado caridad, alma de todo lo demás que exista; con todo eso no sentirás tanto haber dejado este Paraíso, porque poseerás un paraíso dentro de ti, mucho más venturoso y bello.”xxxiii

Ética médica decimonónica en Europa. Los cauces nuevos del movimiento moral-médico en Europa y Estados Unidos provinieron del pensamiento empirista escocés-británico de: 1) John Gregory (1724-1773), profesor de la Universidad de Edimburgo, estableció en su libro Lectures on the Duties and Qualifications of a Physician (1770) algunas cualidades morales que debe tener el galeno: asistencia, decoro (dignidad, decencia, honor), discreción, humildad, paciencia, tolerancia, secreto profesional, respeto de los intereses y deseos del paciente. El influyente pensamiento empirista de David Hume, amigo y colega de Gregory, ya había establecido que

“toda la vida moral se basa en la simpatía (compasión natural e intuitiva) del yo con los sentimientos morales del otro[, de donde la moral médica tomará] el deber cardinal del galeno, aliviar el sufrimiento y curar la dualidad cuerpo-alma…”xxxiv

2) Thomas Percival (1740-1804) fue el primero en emplear el término ética médica, en su libro

Medical Ethics, or a Code of Institutes and Precepts, Adapted to the Professional Conduct of Physicians and Surgeons; publicado el 1803, constó de cuatro capítulos: deberes en el hospital; conducta profesional privada; relaciones con boticarios; deberes relativos a la norma jurídica. Ética médica decimonónica en Estados Unidos. Influido por el pensamiento de Hume, Gregory y Percival, el doctor Benjamín Rush (de Filadelfia, signatario de la Declaración de Independencia) educó a sus alumnos sobre las bases médica-morales del decoro tradicional: el buen galeno debe poseer virtudes como la piedad y el humanitarismo y poner en acción valores como la sencillez, autosacrificio, generosidad, servicio al pobre (antecedentes del principio de justicia) y simpatía. Por eso una nueva generación de médicos universitarios yanquis decidió reunirse en mayo de 1846 y fundar la American Medical Association (AMA), organismo que propició la elaboración –bajo la dirección del doctor Isaac Hayes- del primer código deontológico-médico habido en Estados Unidos, Code of Ethics (1847), el cual instauró que era deber del galeno atender al paciente, sobre todo los casos urgentes o difíciles, a la vez que incluyó una lista de los deberes del enfermo, el servicio sin costo al colega, el ejercicio sólo de la medicina científica, la exclusión de los charlatanes y la prohibición expresa de que el médico hiciera publicidad de medicamentos secretos, patentes de medicamentos e instrumentos quirúrgicos.xxxv Ética médica estadounidense del siglo XX. Hoy en día, dos galenos y filósofos con un pensamiento teórico incisivo y bien fundado en cuestiones de ética –y moral- médica son Tom Beauchamp y James Childress, autores del libro Principios de ética biomédica, uno de cuyos méritos capitales es el establecimiento de cuatro principios como sustento doctrinario de la ética médica de finales del siglo XX: autonomía, beneficencia, justicia, no maleficencia. También sin el espacio suficiente para incluir el análisis minucioso de dichos principios, baste ahora –seleccionado aleatoriamente- asomarse al principio de justicia y constatar que Beauchamp y Childress –como Kelsen- tampoco



han podido establecer una noción inequívoca o absoluta de justicia, conformándose con asentar que:

“Hemos sugerido una perspectiva general desde la cual podríamos enfocar estos problemas –desde luego, reconociendo un derecho exigible a un mínimo decente de atención sanitaria en un sentido de distribución que incorpore, de modo coherente, normas utilitaristas e igualitarias. En esta concepción, la justicia de las instituciones sociales de asistencia sanitaria será evaluada por su tendencia a contrarrestar la falta de oportunidades causada por loterías naturales y sociales, sobre las cuales los individuos no ejercen control substancial y por medio de su compromiso como procedimientos eficientes y justos en la distribución de los recursos de la asistencia sanitaria.”xxxvi

Significa entonces que la justicia y la equidad tienen también que adecuarse a criterios utilitario-igualitaristas surgidos de la teoría administrativa, formal y materialmente hablando. Contrapartida: en la ética médica de Beauchamp y Childress, “una injusticia implica un acto erróneo u omisión que niega a las personas beneficios a los que tienen derecho o que falla en la distribución justa de las cargas”.xxxvii Ética médica en la Gan Bretaña del siglo XX. Para el autor de esta investigación, ninguna opinión inglesa sobre ética y moral médicas mejor que la de Raanan Gillon, médico y filósofo de Gran Bretaña que no se ha plegado al imperio de la bioética y continúa –con argumentos razonables y sólidos- en la línea de la filosofía de la moral:

“No obstante que siempre es riesgoso generalizar, un enfoque pragmático, de situación, sentido común, antiteórico y antirregulatorio tiende a caracterizar el punto de vista británico sobre la ética médica (así como otros aspectos de la vida inglesa). No obstante, pese a la reticencia nacional a teorizar, es creciente el reconocimiento de que algún sostén teórico es necesario aún para las decisiones éticas de sentido común. En la esfera de la ética médica, crecientemente se está reconociendo una distinción entre dos conceptos ético-médicos (Journal of Medical Ethics, 1985b). El primero es la ética médica tradicional, en el sentido de promulgar y hacer cumplir en la profesión médica ciertas normas médica-morales –llamadas por Dunstan ‘las obligaciones de una naturaleza moral que gobierna la práctica de la medicina’

(Dunstan, 1981, xxviii-xxxi). Este tipo de ética médica ha caracterizado la educación y la práctica médicas desde tiempos hipocráticos. El segundo, de género más reciente –ética filosófica o médica-crítica- promueve con rigor y a la luz del argumento, justificación y contrargumento el examen de los temas de ética médica, incluyendo los reclamos de la ética médica tradicional.”xxxviii

El primer caso que aduce Gillon atañe a la moral médica y, el segundo, a la ética médica, distinguibles entre sí. Ética médica en México al principiar el siglo XXI. En un galimatías que será analizado más adelante, un anatomo-patólogo mexicano, el doctor Ruy Pérez, entiende por ética médica

el conjunto de valores, principios morales y de acciones relevantes del personal responsable de la salud (médicos, enfermeras, técnicos y funcionarios) dirigidas a cumplir con los objetivos de la medicina.xxxix

Moral. Raíces latinas; m4s, m4ris: costumbre, modo de vivir o de ser, norma.xl m4rālis, -e: relativo a las costumbres, moral;xli Asimismo, tal y como se mencionó al mostrar la raíz de ética, en las naciones helenas que es donde surgió por vez primera el concepto filosófico de moral, el vocablo usado era ♣2≅Η, -,≅Η-≅ΛΗ (ϑ∈), sustantivo que indica hábito, costumbre, uso, de donde el adjetivo ∞246 Η Ζ, <, cuyo significado es habitual.xlii

Julia considera que la moral

es la ciencia del bien y de las reglas de la acción humana [y,] en la actualidad, la moral se presenta más particularmente como una teoría de las relaciones con el otro…xliii

Para Abbagnano, el sustantivo moral

es el objeto de estudio de la ética, la conducta dirigida o disciplinada por normas, el conjunto de los mores. [Como] adjetivo tiene […] los dos significados que corresponden a los del sustantivo moral: 1) pertinente a la doctrina ética; 2) pertinente a la conducta y, por lo tanto, susceptible de valoración moral y, en especial de valoración moral positiva. Así no sólo se habla de actitud moral o de persona moral para indicar una actitud o persona moralmente valiosa, sino que se entienden con las mismas expresiones cosas positivamente favorables, es decir, buenas.xliv



En cierto modo, Bunge coincide con Abbagnano pues identifica la moral como lo

concerniente al bienestar de otras personas y [la] responsabilidad para con ellas. Los problemas y los preceptos morales se refieren a las acciones que dañen o beneficien a los demás.xlv

Y, para don Adolfo Sánchez, la moral es

“un conjunto de normas […] de acción destinadas a regular las relaciones de los individuos en una comunidad social, [razón por la cual] el significado, función y validez de ellas no puede dejar de variar históricamente en las diferentes sociedades. Así como unas sociedades suceden a otras, así también las morales concretas, efectivas, se suceden y desplazan unas a otras.” xlvi

Moral médica. Como no se encontró en el curso de esta investigación un concepto aceptable de moral médica, porque la mayor parte de los autores la confunde con la ética o deontología médicas o la pasa por alto, los conceptos que se vierten enseguida son responsabilidad exclusiva del autor de este artículo y… preferible emitir una opinión radicalmente propia (surgida auténticamente de su raíz anímica) aunque no sea unívoca, que ser sólo divulgador de los criterios y posturas de otros. La moral médica, objeto de estudio de la ética médica, trata de las normas de comportamiento del profesional de la salud en su relación con el paciente y su familia, la institución donde labora, la disciplina que profesa, el colega o la investigación. Pero, una es la moral médica o conjunto de reglas que rige la vida académica y práctica del profesional acorde el tiempo, espacio y circunstancia y, otra, la moral del galeno que éste construye con su esfuerzo ético basado en el análisis de su ser y comportamiento decidido autónomamente, incluyendo elección de valores, abandono de prejuicios (lastre) y cambio de costumbres. Para edificar su moral el médico ejerce primero un egoísmo centrípeto (de afuera hacia adentro): atrayendo su entorno y la norma jurídica, moral o social imperante, se concentra en sí para explorarse y decidir las reglas de su conducta y hábitos. Cabe añadir que el objeto de estudio de la moral médica es los actos voluntarios y concientes del

médico –o del miembro del equipo profesional de atención de la salud- dotados de la potencia de afectar no sólo a él mismo, sino también a su paciente y familia de éste, su colega o compañero de trabajo, la institución donde labora y la disciplina o especialidad que profesa. Egoísmo centrífugo (de adentro –la psique o alma del médico- a afuera): después, al ejercer su profesión, practicará la normatividad moral construida acorde su voluntad de coadyuvar al bien común, aunque aquella contradiga las normas jurídicas o morales (médica, social) imperantes. Moral médica romántica. La medicina romántica, paternalista y apoyada en el principio de que la ironía trágica es la mejor representación de la realidad, prefirió eludir o soslayar la angustia del paciente y además ocultarle tanto la verdad de su padecer como la ignorancia médica sobre las causas y efectos de su enfermedad o de la terapéutica. La ironía, importante en la ética médica por ser una segunda mirada a la realidad, es conceptuada por la Real Academia Española como la “burla fina y disimulada […] que consiste en dar a entender lo contrario de lo que se dice”; filosóficamente podría ser “el contraste entre la conciencia exaltada que el yo tiene de sí y la modestia de sus manifestaciones externas”, un concepto que puede consultarse o ampliarse en las páginas 703-704 del Diccionario de filosofía de Nicola Abbagnano. Pero el sentir medular de lo trágico o negación honda de la realidad surgida de lo más íntimo del ser, no lo percibirá quien lo emplace en la contradicción del principio de libertad –inscrito ya indeleblemente en la 1ª mitad decimonónica como premisa y conditio sine qua non hay una actuación moral recta- y la necesidad que vigila y acecha, cual hado fatal, a una humanidad que se debate confusa entre las nociones de bien y mal o afán constructivo y propensión destructiva. Romanticismo y medicina romántica aportarán una segunda mirada a la pretensión de educar al hombre o al médico –si radicalmente le surgiera la convicción moral de ser mejor- para que reflexione sobre la necesidad de inhibir la fatalidad (necesidad o ananké) del lastre biológico y social que lo ha acompañado de por vida haciéndolo un ser determinado por todos menos por él mismo: costumbre, dispendio, egoísmo, envidia, fatalidad, herencia, ignorancia,



moral social, ociosidad, opinión especializada, placer, prejuicio, sapiencia, seguridad, tradición, verdad. Deontología. Llamada también ética deontológica (ética sólo de deberes), puede ser consecuencialista (como la cristiana) o inconsecuencialista, como la kantiana. Nicola Abbagnano acepta la propuesta de Rosmini, “que entendió por ‘deontológicas’ las ciencias normativas, esto es, las que indagan ‘cómo debe ser el ente para ser perfecto’ (Psicología, Prefacio, § 19)”.xlvii Deontología médica. Eludido su concepto también por un gran número de autores, la deontología médica quedó cristalizada en los códigos que empezaron a crearse y proliferar a partir del primer código de la American Medical Association (AMA), el Code of Ethics de 1847, que curiosamente incluía no sólo deberes del galeno sino también del paciente, lo cual sería prolegómeno de la corresponsabilidad que debe tener el enfermo y su familia con los servicios de salud pública conforme lo estipuló jurídicamente la Ley general de salud, promulgada en México el 1984. ¿Qué define un código deontológico médico? Sobre todo que tenga aseveraciones propositivas escuetas –relativas al comportamiento- y casi siempre de tendencia negativa, cual Los 10 mandamientos, éste un código deontológico religioso. El doctor Ruy Pérez considera que

“A lo largo de la historia han surgido varios documentos que se han usado, con razón o sin ella, como códigos de ética médica. En este capítulo revisaremos algunos de los más conocidos e importantes, surgidos en el lapso que va de ca 1700 aC a 1803, o sea desde la fecha asignada al código del rey Hammurabi, hasta la publicación del libro Medical Ethics por el médico inglés Thomas Percival, que se considera como el primer tratado moderno de ética médica [y] un precursor de varios de los contemporáneos, sobre todo en el mundo de habla inglesa (sirvió como modelo para la elaboración del código ético durante la fundación de la Asociación Médica Americana, en 1846) […] La mayor parte de los códigos éticos médicos sólo tienen fuerza moral[;] sin embargo, en ciertas (pocas) ocasiones, la prohibición moral de un acto coincide con su prohibición legal, por lo que al cometerlo no sólo se realiza una acción inmoral

sino también un delito, que puede tener consecuencias penales.”xlviii

Más adelante se discutirán los sesgos habidos en estas citas. Bioética. Para el Diccionario de la Real Academia Española, bioética es la “disciplina científica que estudia los aspectos éticos de la medicina y la biología en general, así como de las relaciones del hombre con los restantes seres vivos”. Para un médico español y filósofo de la medicina, Miguel Sánchez González,

“El movimiento internacional de las humanidades médicas no debe ser confundido con las antiguas enseñanzas de deontología médica ni con la ética frecuentemente confesional que se impartió en otras épocas. La bioética que se pretende enseñar hoy en día es una disciplina nueva, que dispone ya de un cuerpo de conceptos, una metodología de trabajo y una implantación académica internacional, y se caracteriza por su carácter pluralista, racional y aplicado a la resolución práctica de los problemas médicos [persistiendo,] sin embargo, el problema de cómo lograr médicos mejores desde un punto de vista humano. […] Algunas habilidades de interacción en el trato con los pacientes sí pueden ser enseñadas. Pero el objetivo de lograr médicos humanamente mejores no está en relación directa con los conocimientos ni con las habilidades. El médico ideal es el que mantiene ciertas actitudes y valores internos, y ningún sistema educativo puede producir automáticamente médicos que respondan al ideal ético. Pero todo sistema debe hacer más fácil que ese ideal florezca, y la enseñanza de la medicina debe estar orientada por los ideales médicos que seamos capaces de imaginar.xlix

Véase ahora la definición de bioética de un filósofo, Mario Bunge:

“La rama de la ética que investiga los problemas morales surgidos en la medicina, la biotecnología, la medicina social y la demografía normativa. Muestra de [problemas bioéticos]: la legitimidad moral de la clonación humana, la planificación familiar obligatoria y la libertad de abortar. Algunos problemas bioéticos también pertenecen a la ética [del ambiente], la nomoética o la tecnoética. Ejemplos el estatus del derecho a reproducirse en un mundo superpoblado, el derecho a difundir organismos modificados genéticamente y el deber de proteger el ambiente.”l



Otro médico y filósofo, ahora yanqui, H. Tristam Engelhardt, en su libro Los fundamentos de la bioética (1995) afirma que

”… continuamos buscando intensamente una bioética dotada de contenido secular, concretamente, una explicación secular dotada de contenido de la justicia y de la relación adecuada entre paciente y médico. Persiste la esperanza de descubrir, mediante la reflexión racional secular y general, cómo deberían distribuirse los recursos y como deberían considerarse pacientes y médicos mutuamente. […] Después de todo, esto es lo que promete un proyecto de moralidad y de bioética secular: una explicación general de lo que los individuos se deben mutuamente y de lo que deberían hacer, especialmente en el [campo] de la asistencia sanitaria […] Cada bioética depende de uno de los muchos fundamentos morales posibles y cada explicación posee sus privilegios particulares. La política sanitaria moderna [sic] se enmarca frente a esta cacofónica pluralidad de diferentes bioéticas. Es esta diversidad de visiones y justificaciones morales la que pone en tela de juicio el proyecto en sí de una bioética singular. En este libro examinaremos la posibilidad de alcanzar una bioética secular dotada de contenido canónico ante estas dificultades, pero hemos de decir de antemano que una bioética de este tipo no es posible.”li (letras negritas de Hugo Fernandez de Castro)

“Las cuestiones abordadas por la bioética no se limitan al ámbito de los médicos, sino que afectan a las enfermeras, a otros profesionales sanitarios, a los pacientes y a las personas en general. […] Dentro del ámbito de la bioética suelen encontrar acogida también cuestiones concernientes a valores no morales referentes a lo que debe ser objeto de tratamiento (por ejemplo, la señalización de un determinado estado como patológico, como fisiológica o psiquiátricamente anormal) y cuestiones ontológicas (por ejemplo, la determinación del momento en que empiezan y dejan de existir las personas, tales como preguntas acerca del momento en que a los fetos se les debería reconocer como personas).“lii

“Por lo general, [el] papel [de la bioética] consistirá en proporcionar guía moral secular en el sentido de que instruye acerca de la significación moral de las decisiones en el terreno biomédico y acerca de la naturaleza del mundo moral que vincula a extraños morales. La bioética secular sirve a una meta primordial de las humanidades en general: proporcionar una comprensión de la condición humana mediante un análisis

disciplinado de las ideas, los valores y las imágenes que estructuran el significado del mundo y guían las prácticas, aquí concretamente las que se refieren a la asistencia sanitaria.“liii

Referencias

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Revista Mexicana de Salud en el Trabajo; vol. 1, núm 1

REMESAT -versión electrónica- 38

INVESTIGACIÓN

Análisis de la marcha humana proyectada al piso en personas diabéticas con o sin obesidad

Manuel Hernández-Trejo*, Constantino Vidal-Guerrero*, María Maldonado-Vega*

*Centro de Innovación en Tecnologías Competitivas (CIATEC, A. C.) Laboratorio de Biomecánica. Omega # 201, Fraccionamiento Industrial Delta. León, Gto. C.P. 37545. Correo electrónico: [email protected]

Resumen. La diabetes es una enfermedad con efectos funcionales en miembros inferiores. Para valorar los efectos en diabéticos mexicanos se utilizó un baropodómetro electrónico. Se incluyo a 55 individuos con diabetes y se comparó con 58 individuos no diabéticos. Ambos grupos se segmentaron de acuerdo a su IMC y genero. Los datos de presión máxima y presión media en estático solo fueron significativos en el grupo sin diabetes y con obesidad. Durante el análisis de la marcha de ambos grupos de estudio se identifico en los hombres con diabetes un menor apoyo en el antepie (50 a 60 g/cm2) en comparación con las mujeres diabéticas en la misma área de apoyo (200 g/cm2) así como en comparación con hombres y mujeres del grupo de no diabéticos. Estos datos identifican una marcha anormal en individuos masculinos con diabetes incluso con IMC normal. Esta información debe ser considerada para influir en el cuidado de los pies de personas diabéticas, sobre todo masculinas, donde el riesgo de lesiones en los pies es mayor y sobre todo en aquellos que cursan esta enfermedad con otro factor de riesgo, la obesidad. Palabras clave: diabetes, obesidad, presión, pies, baricentro, marcha. Abstract. Diabetes is a disease that affects the funtion of the lower limbs. A study was initiated to evaluate the effects in Mexicans with diabetes using an electronic baropodometro. The study included 55 individuals with diabetes and 58 without diabetes. Both groups were divided by their IBM (Boby Mass Index) and gender. The maximum pressure and medium static pressure into plant feet were significant only in the group without diabetes with IBM with obesity. The analysis identified in the men with diabetes lower support en the antepie (50 to 60 g/cm2) in comparison to the diabetic women in the same area of support (200 g/cm2) this was as in comparison to the men and women without diabetes. These results indicate an abnormal course walk in individuals with diabetes even with normal IMC. This information should be considered in the care of feet of diabetic people where the risk of lesions in feet is high already that they study this disease with the other factor of obesity risk. Keyword: diabetic, obesity, pressure, foot, centroid, walk. Antecedentes La marcha en el ser humano se ve afectada por diferentes factores: la conformación propia del pie, la raza, el género, la obesidad y el tipo de zapato (1); desde el momento en que existen desórdenes en los sistemas músculo esqueléticos existen modificaciones en la postura que pueden o no ser visibles o bien afectar al individuo en un tiempo más largo, pudiendo o no coincidir con cambios óseos. La obesidad (2) se define como el incremento en el peso corporal de la persona por arriba del peso considerado normal para su constitución el cual se calcula por el Indice de Masa Corporal (IMC) utilizando peso y talla del individuo.

El desplazamiento horizontal y la carga vertical del peso corporal en el hombre durante la marcha tienen su soporte en los miembros inferiores, donde el tejido óseo tiene gran importancia (zonas lumbares, pelvis, rodillas, tobillos y huesos del pie). Todo esto implica la coordinación músculo esquelética, ayudado por diferentes articulaciones (3, 4). Además del efecto de la sobrecarga corporal en un individuo, se suponen desgastes incrementados en las personas con obesidad (OB). Actualmente mediante equipos que integran diversos sensores de presión (5) es posible evaluar efectos de desgaste y deformación



plantar a través de la determinación de la presión plantar, complementada a la determinación de la posición del centro de carga o baricentro proyectada al piso en cada movimiento de la marcha (apoyo en el talón, posición monopodal, bipodal y despegue) así como en condición estática (6). CIATEC es un centro de investigación vinculado con el sector de cuero y calzado y la industria en general, la cual requiere tener información para diseñar calzado adecuado, confortable y que cumpla con las necesidades de los usuarios, en especial los trabajadores y más aún aquellos con problemas que pueden afectar el sistema musculoesquelético y la piel. En la población mexicana se han efectuado estudios de la conformación del pie, así como evaluaciones biomecánicas en condiciones de marcha y apoyo bipodal que ha permitido sugerir cambios en el calzado o sus accesorios considerando los requerimientos propios o generalizando por semejanzas (7). Las aplicaciones han incluido a grupos de niños, adultos mayores, diabéticos y recientemente se han incluido grupos con obesidad. La biomecánica de la marcha humana es un concepto que involucra los aspectos de la forma de caminar (patrón de marcha) influido por la conformación corporal del individuo, esto se ha estudiado empleando herramientas ópticas y electrónicas, controlado bajo un esquema computarizado. La aplicación de estas herramientas en su uso óptimo ha sido con personas sanas, con aptitudes para el deporte, favoreciendo el desarrollo muscular y su función para el rendimiento atlético. Sin embargo, otra aplicación de la biomecánica radica en la apreciación y evaluación de los individuos para obtener información de disfunciones y sus efectos externos, o bien por el padecimiento de enfermedades, malos hábitos de postura, o en el desarrollo y crecimiento en niños (8, 9). Los estudios se han enfocado en cambios que se reflejan de la postura de la columna, cadera y extremidades inferiores; casos como la artritis reumatoide, el pie plano, la diabetes y la obesidad por mencionar algunas aplicaciones; sin olvidar que en grupos laborales donde son frecuentes actividades de muchas horas de pie, o el sobreesfuerzo corporal para cargar grandes pesos con implicaciones de salud. La Diabetes mellitus es una enfermedad degenerativa multifactorial que implica aspectos fisiológicos y biomecánicos. La insulina es la hormona que controla el metabolismo de

azúcares y proteínas para su uso energético. En pacientes con esta problemática, las fallas fisiológicas repercuten en problemas de descontrol nutricional, obesidad, inmunológicos, visuales, hepáticos, renales y vasculares que pueden reflejarse en los pies. Los cambios clínicos en el pie evolucionan a un cuadro denominado “pie diabético” que influido por cambios vasculares, provoca en el pie que la piel sea reseca, con descamación celular, queratosis y dermatomicosis, así como pérdida de la sensibilidad al dolor, al calor y las sensaciones de postura, aunado a cambios mecánicos donde se presenta deformación ósea en falanges, huesos metatarsales. La marcha humana se modifica por incremento en la presión plantar de los pies ya sea por un incremento en el peso corporal (obesidad), provocando esfuerzos sobre articulaciones de miembros pélvicos y un incremento en el consumo de energía, adicional a que el centro de la marcha o el baricentro del sujeto se desplaza de manera arrítmica. Entonces, el equilibrio dinámico del baricentro es necesario para el correcto desplazamiento. Desafortunadamente ante estos cambios con posibles deformaciones en los miembros inferiores es muy frecuente la queja de dolor en la espalda, cadera, pies y cansancio excesivo. Al evaluar la presión plantar en los pies en diferentes áreas, es posible reconstruir un historial del buen o el mal trato de los pies; para individuos con diabetes, algunos casos se identifican con anomalías en etapa de prevención y corrección para el cuidado de los pies, en otros, la presencia de lesiones con poco o ningún cuidado suele tener consecuencias más serias y hasta de amputación. Desafortunadamente el descontrol nutricional manifiesto con obesidad es frecuente aun en individuos sin diabetes pero con mayor ocurrencia en los diabéticos. En este trabajo se muestra la evaluación de personas No diabéticas comparadas con Diabéticos para evaluar si existe relación de la obesidad y la enfermedad en los cambios que se observan en la marcha de estos individuos. Se compara la presión plantar evaluada por baropodometría en estático y durante la marcha. METODOLOGIA Individuos



Se uso el baropodómetro en pruebas de biomecánica y se registró en cada individuo así como su estatura, peso corporal y edad. Se determinó su Índice de Masa Corporal (IMC) de acuerdo (2) a la formula IMC = peso (kg)/ talla2 (m). Se consideró como IMC normal el rango de 18.5 a 24.99 (kg/m2); Obesidad I en el rango de 25 a 29.99 (kg/m2); Obesidad II en el rango de 30 a 34.99 (kg/m2) y Obesidad III mayor a 35 (kg/m2). También se registró si padece o no diabetes, tiempo de cursar con diabetes, registro de otros padecimientos previos respecto a fracturas, esguinces, dolor en columna. En este trabajo se incluyó un grupo de 55 diabéticos donde el 81.8 % cursa con obesidad comparados con 58 personas sin diabetes pero un 60.3 % cursa con obesidad.

Evaluación de la marcha mediante baropodometría electrónica El equipo consiste en una plataforma de 3.3 m de largo por 75 cm. de ancho, dentro de la cual 120 cm. de largo por 40 cm. Corresponde al área de sensores de presión. Incluye un software fisical gait junto con un escáner en dos dimensiones para el análisis de plantas de pies. El método de ensayo considera el peso, talla y edad de cada individuo. La secuencia de valoración consiste en la toma de la presión plantar en los pies en estático y esquema dinámico de la marcha (6). El Baropodómetro diagnostic suport tiene dos pasillos de marcha en entrada y salida lo que permite analizar el esquema dinámico de la

marcha y se obtienen imágenes del mapa de presión plantar de cada pie. Análisis de presión La presión en diferentes áreas de la planta del pie Fig. 1, son reportadas en g/cm2. La Presión Máxima se entiende como la presión más alta detectada en el individuo en cualquier punto de la zona plantar a través del baropodómetro en su posición estática. Mientras que la Presión Media corresponde al promedio de todas las presiones de la planta de los pies entre el número de sensores activados. Es decir, un número alto de sensores activados indicará un reparto mayor de la carga corporal y por tanto una presión media menor.

Tabla 1. Grupos de estudio conformados en base a su Indice de Masa Corporal y la presencia de Diabetes mellitus.

Género IMC

(kg/m2) Edad (años)

NO DIABETICOS (N = 58) IMC-Normal

Mujeres (n = 15) Hombres (n = 8) Totales (n = 23)

23 ± 2

22 ± 2

22 ± 2

33 ± 8 (24 - 55) 42 ± 18 (25 - 82) 36 ± 13 (24 - 82)

IMC-Obesidad Mujeres (n = 15) Hombres (n = 20) Totales (n = 35)

29 ± 3

32 ± 4

31 ± 4 *

42 ± 11 (22 - 62) 35 ± 9 (20 - 58) 38 ± 10 (20 - 62)

DIABETICO (N = 55) IMC-Normal Mujeres

(n = 6) Hombres (n = 4) Totales (n = 10)

23 ± 1

21 ± 3

22 ± 2

40 ± 17 (16 - 62) 55 ± 7 (50 - 65) 50 ± 13

(16 - 65)** IMC-Obesidad Mujeres

(n = 34) Hombres (n = 11) Totales (n = 45)

32 ± 6

27 ± 2

31 ± 6 *

54 ± 11 (26 - 82) 53 ± 11 (39 - 66 54 ± 11

(26 - 82) ** Valores promedio ± desviación estándar (valor mínimo y máximo). (P < 0.05)* diferencias significativa entre los grupos de obesidad contra sus grupos con IMC normal. (P<0.05)** Diferencia con respecto al grupo No diabético con IMC- Normal e IMC-Obesidad.

Manejo de datos Los resultados obtenidos en los grupos de estudio fueron organizados por genero (Hombres y Mujeres) dentro de cada grupo y se segmentaron en IMC normal, en IMC con obesidad se incluyeron los tres tipos (I, II, III) como un solo grupo de ambos grupos de estudio.



Los datos fueron analizados por comparación de grupos para evaluar si las diferencias eran o no significativas.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN El grupo de diabéticos estuvo conformado por 40 mujeres y 15 hombres (N = 55), mientras que el grupo de no diabéticos se conformo de 30 mujeres y 28 hombres (N = 58). En la Tabla 1 se muestran los grupos por género y su segmentación por IMC, resultando para el grupo de no diabéticos en mujeres y hombres con IMC normal una edad promedio de 36 ± 13 años (24 a 82 años) que comparado dentro de su grupo con obesidad la edad promedio de 38 ± 10 años (20 a 62 años) fue semejante, mientras que comparativamente el grupo con diabetes tanto mujeres y hombres con IMC normal la edad promedio fue de 50 ± 13 años (16 a 65 años) y en este mismo grupo con IMC con obesidad fue de 54 ± 11 años (26 a 82 años). Estas diferencias significativas en la edad para los grupos de no diabéticos y diabéticos se entienden por la incidencia de la diabetes a mayor edad.

La distribución de IMC normal y de obesidad tanto en los no diabéticos y en los diabéticos se muestra en la Fig. 2 donde el IMC normal para los no diabéticos fue de 39.7% comparado con 18.2 % en el grupo con diabetes. Mostrando un número importante de individuos con obesidad (I, II y III) en ambos grupos siendo de 60.3% y de 81.8% para no diabéticos y diabéticos

respectivamente. Los datos de presión plantar en estático para el grupo sin diabetes y con diabetes (Tabla 3) tanto en la presión máxima y la presión media mostraron diferencias significativas (P<0.05) del grupo de no diabéticos, donde el IMC con obesidad el área de presión plantar fue mayor con respecto a su grupo con IMC normal, la comparación entre obesos sin y con diabetes no difiere ya que el promedio de presión máxima y la media son similares.

Tabla 3. Comparación de los grupos por sexo respecto la Presión máxima y Presión media en posición estática Género IMC Presión máxima

(g/cm2) Presión media

(g/cm2) No Diabéticos

Mujeres Hombres

Normal Obesidad Normal Obesidad

531 ±179 (419–661) 622 ±129 (442–924)* 614 ± 137 (419–819) 746 ± 133 (531-1042)* *

260 ± 27 (213–290) 312 ± 50 (241–409)* 281 ± 50 (200–356) 362 ± 53 (281–513)**

Diabéticos

Mujeres Hombres

Normal Obesidad Normal Obesidad

675 ± 156 (502-947) 637 ± 124 (425-1011) 580 ± 92 (454-648) 681 ± 116 (558–919)**

351 ± 92 (253-478) 331 ± 60 (235–500) 313 ± 65 (241–368) 325 ± 48 (272–443)**

La comparación de datos entre los grupos fue de (P <0.05) * entre hombres y mujeres del grupo No diabéticos entre su grupo con IMC Normal e IMC Obesidad. **(P<0.05) Diferencia significativa con respecto al grupo de hombres No diabéticos con obesidad. Comparación con t de Student.



La evaluación de estos grupos de análisis por segmento y género de ambos grupos, continuo mostrando diferencias significativas en el IMC con obesidad entre el grupo de hombres y mujeres sin diabetes tanto en la presión máxima y la presión media; y adicionalmente el grupo de hombres con diabetes y obesidad difiere, ya que el grupo de no diabéticos tuvo las presiones mas altas detectadas, lo cual se explica por el sobrepeso encontrado tanto en las mujeres y los hombres (Tabla 3). Los datos en estático únicamente sugieren diferencias entre los grupos de estudio, pero al analizarlos en las dinámicas de la marcha estos cambios son más evidentes. La figura 3 muestra la comparación entre el

grupo de IMC normal y el IMC obesos para no diabéticos y diabéticos, la tendencia de apoyos va de mayor a menor a partir del talón hasta el antepie pasando por el medio pie en ambos grupos, pero en los diabéticos se presenta una reducción significativa en el apoyo del antepie tanto con IMC normal como IMC con obesidad, lo cual hasta este análisis no podríamos diferenciar si la obesidad o la diabetes están influyendo en este efecto. Para identificar en que segmento de la población esto estaba ocurriendo la información se muestra en la serie de figuras 4 a la 7, donde la comparación por género, sin

diabetes y con diabetes con su segmentación en el IMC, durante la marcha fue analizada. Se observan diferencias significativas (P<0.05) en mujeres y hombres con diabetes, nuevamente en el apoyo del antepie de ambos pies comparado con el grupo sin diabetes. La figura 5 muestra una diferencia importante de mujeres y hombres con diabetes, donde el grupo masculino presenta una disminución importante en el apoyo del antepie que es evidente durante la marcha incluso con IMC normal, mientras que con la obesidad el comportamiento de la marcha de mujeres y hombres diabéticos es similar. Esto significa que la diabetes en los hombres tiene un efecto mayor sobre los apoyos plantares independiente de la obesidad. Lo anterior sugiere que la proyección del baricentro o centro de carga corporal en los hombres diabéticos se localiza en la zona del arco plantar, con reacomodo del equilibrio en la morfología de las piernas en los apoyos que se modifican en varo y valgo del pie, así se explicaría la modificación del comportamiento plantar en cada paso, hábitos de la marcha, velocidad al andar, ángulo de la pisada y longitud del paso. En este último punto en la figura 6 es evidente la reducción en la longitud del paso en el grupo de diabéticos comparado con individuos no diabéticos.

Aunado al reposicionamiento del punto de equilibrio, la carga adicional del peso parece demandar mayor área de contacto que obliga a que el arco plantar descienda para contribuir al equilibrio plantar con sobrecarga. Pataki (12) y Headlee (13) sugieren cambios por fatiga en tendones del arco longitudinal del pie, lo que explicaría una modificación en la velocidad y longitud de la pisada. Esto indica deterioro en músculos y ligamentos del pie acentuado en el grupo con diabetes e influenciado por la obesidad. Pataki y col (12); Headlee y col., (13)



describen estos efectos como parte del colapso en el músculo medial del arco plantar, generando así la perdida del punto de impulso en el antepie, lo cual explica el cambio en la marcha del individuo con diabetes. Durante la marcha de personas diabéticas el punto de impulso al siguiente paso se ve modificado a cambio de mantener un equilibrio estable y seguro en la deambulación, intercambiándolo por la región del medio pie obligando a que el arco plantar descienda para colaborar con la carga, lo que provoca un mayor deterioro en músculos y ligamentos del pie. En los diabéticos ocurre una modificación del baricentro, que tiende a mantenerse recta desde el talón hasta el medio pié o zona del arco plantar que comparada con no diabéticos los tres puntos de apoyo dan cadencia durante la marcha. De los cambios observados en los diabéticos y en obesos actualmente se tienen en valoración dentro de un programa de rehabilitación proporcionando plantillas que reajustan el punto de apoyo, ya que la reeducación personalizada para mejorar la marcha y los puntos de apoyo de estas personas tiene que ser un punto esencial en la prevención y tratamiento.

CONCLUSIONES La presión plantar promedio del antepie en la dinámica de la marcha se reduce en individuos con diabetes siendo menor el apoyo (60 g/cm2) en los hombres diabéticos en comparación con mujeres con diabetes (200 g/ cm2). La presión máxima y presión media (267 g/cm2) es significativamente mayor en el grupo de no diabéticos tanto en hombres como mujeres que presentaron IMC con obesidad.

Los individuos con diabetes mostraron cambios en su marcha en comparación con individuos no diabéticos que obliga a que el talón y el medio pie conlleve a mayor presión en los individuos con diabetes lo cual les impide tener una marcha normal de flexión en el medio pie y menor apoyo de empuje en el frente del pie. Todo esto indica que las industrias deben de tener programas personalizados de atención a sus trabajadores, para prevenir lesiones musculoesqueleticas y de piel, sobre todo en trabajadores con diabetes y obesidad. REFERENCIAS 1. Verne TI., Ralstron HJ. & Todd F. (1984) Human Walking, kinematics. Editorial Williams & Wilkins. Baltimore, London. 2a. reimpresión. Capítulos 1- 2. 2. Organización Mundial de la Salud. (1995).Tabla de clasificación del Indice de Masa Corporal. Global database on body mass index, adapted from WHO (1995), WHO (2000) and WHO (2004). 3. Pauchet V. & Dupret S. (1965). Atlas de Anatomía. Músculos de pierna y el pie. Editorial Gustavo Gili, S.A. Láminas 379 a 400. 4. Kapandji A.I. (1998). Fisiología Articular. Editorial Médica Panamericana. 5ª. Edición, Tomo II. Capitulo 5. Miembro Inferior. pp. 226-238. 5. Instituto de Biomecánica de Valencia. (1999). Biomecánica de la Marcha Humana Normal y Patológica. Ediciones IBV. España. Capítulos 3 – 4. 6. Diagnostic Support. (2006). Physical Gait Software Manual de operación Baropodómetro Electrónico. 7. Chico F., Fuentes-Aragón CA., Hernández-Trejo M., Nicasio-Razo JJ., Silva-Moreno A., Vidal-Guerrero C. (2008). Pie y Calzado, Diseño Biomecánico. Litotipografía Dávalos Hermanos, S.A. México. Capítulos 12 al 14. 8. Sabine R H. & Groza-Nolte R. (2003). Fisioterapia, teoría y registro de hallazgos. Editorial Pardotribo. España. pp. 276-285. 9. Turner W A & Merroman LM. (2007). Habilidades Clínicas para el Tratamiento del Pie. Editorial Elsevier Churchill Livingstone. Inglaterra. Traducción Elsevier España. 2a. edición. Apéndice 2. pp. 323- 471. 10. Maldonado-Vega M. (2006) El calzado para diabéticos en México. Editorial Trillas, S.A. México. pp. 7-42. 11. Moreno Y A. (2008). Estudio del pie humano en movimiento. Sociedad Cubana de Bioingeniería. Articulo T107. ISBN 959-212-158-3. Dpto. Física General. Instituto Politécnico “José A. Echeverría”.Habana, Cuba. 12. Pataki, TC., Caravaggi P., Savage R., ParkerD., Goulermas JY., Sellers WI & Crompton RH. (2008). New insights into the plantar pressure correlates of walking speed using pedobarographic statistical parametric mapping (pSPM). Journal of Biomechanics. 41:1987-1994. 13. Headlee DL., Leonard JL., Hart JM., Ingersoll CD & Hertel J. (2008). Fatigue of plantar intrinsic foot muscles increases navicular drop. J. Electromyography and Kinesiology. 18:420-425.



Problema Clínico

J Agustín Alcocer Bolaños Meqmetac, Queretaro.

[email protected]

Historia Clínica: Se trata de un paciente de 28 años enviado por el servicio de alergía e inmunología clínica para valoración de pronóstico laboral, pruebas de función respiratoria y pruebas de provocación. ANTECEDENTES HEREDO- FAMILIARES Abuelo materno muerto a los 80 años por úlcera gástrica perforada. Madre de 54 años con úlcera péptica e hipertensión arterial en control. Padre de 54 años, esposa de 30 años y un hijo de 2 años aparentemente sanos. Antecedentes neoplásticos, fímicos, luéticos, cardiópatas y atópicos interrogados y son negativos. NO PATOLOGICOS Originario y residente de México, D.F., habita en zona no fabril, escolaridad tercero de preparatoria; habitación consta de una recámara, cocina, baño, sala y comedor construida de techo de losa, piso de mosaico, con alfombra en la sala, paredes de ladrillo, cuenta con servicios de urbanización intradomiciliarios. Su alimentación suficiente en cantidad y regular en calidad. Higiene con baño diario, con cambio de ropa, no convive con animales, usa cobijas de lana, no tiene plantas intradomiciliarias. Alcoholismo negativo, tabaquismo ocasional a base de un cigarro a la semana desde los 16 años, su tiempo libre lo dedica a leer y a escuchar música. LABORALES Primes empleo como tapicero, inicia su vida laboral a los 18 años como tapicero durante 5 años con actividades de colocar forro a los muebles para el hogar utilizando cemento 5000 y resistol blanco 850. Expuesto a la inhalación de polvos y fibras sintéticas de telas y a la inhalación de vapores disolventes orgánicos, así como presión y fricción en ambas manos y esfuerzos físicos. Con horario de 15 a 19 de lunes a viernes. Sin EPP.

Segundo empleo a los 23 años como despachador en un expendio de pollo durante un año. Tercer empleo a los 24 años como analista de control de calidad en un laboratorio de productos farmacéuticos durante 2 años, sus actividades consistían en revisar reacciones químicas de diversos productos como difenilhidramina, fumarato ferroso, talidomina, polivitaminas y otros; siembra de medios de cultivo para control bacteriano de los productos. Con equipo de protección personal: careta, guantes de caucho, gogles, mascarilla, cofia bata. Se le realizó examen médico de ingreso. Horario laboral de 15:00 a 22:00 con una hora para comer, expuesto a la inhalación de vapores y neblinas de las substancias químicas mencionadas. Cuarto empleo como laboratorista en la Secretaría de Salud realizando las mismas actividades, expuesto a una mayor cantidad de agentes químicos y contando con el mismo equipo de protección que en el empleo anterior. En ningúno de los trabajos anteriores se enfermó. Quinto y actual empleo, ingresa a los 26 años a empresa dedicada a la manufactura y venta de medicamentos, con el puesto de surtidor de materia prima cuya actividad consiste en dosificar las cantidades adecuadas para elaboración de medicamentos, manejando substancias con almidón, lactosa, avisel, cloruro de metilo, alcohol etílico e isopropílico, ranitidina, cefalexina, griseofulvina, salbutamol y betametazona, expuesto a la inhalación de polvos de productos químicos, e inhalación de vapores disolventes orgánicos, así como a su contacto cutáneo. Como equipo de protección se le proporcionan guantes de polietileno, mascarilla con filtros para vapores y con filtro para polvo quese recambia cada 6 meses, gogles, cofía o casco, botas de

Nota editorial: La presente es una historia clínica tomada de los archivos, las clases o algún caso de los autores, evidentemente los pacientes y las instituciones privadas y publicas involucradas han sido eliminadas y el texto editado con fines didácticos. Se plantea como un caso clínico en forma de un problema a resolver. Las soluciones son presentadas en otro apartado de la revista. ¿Quiere intentar resolverlo?



seguridad o batas desechables, uniforme desechable y batas de polietileno, los cuales usa diariamente. Con examen médico de ingreso y examenes médicos clínicos y de laboratorio cada 6 meses. Con horario de 7:00 a 16:00 con una hora para alimentos en el comedor. PATOLOGICOS Intoxicación aguda por amoniaco a los 24 años de edad con “desprendimiento bilateral de retina “ Sinusitis a partir de los 26 años de edad y hasta la fecha. Antecedentes alérgicos, cardiovasculares y otros negativos. PADECIMIENTO ACTUAL Se inicia en hace un año con cefalea bitemporal moderada, contínua, sin modificaciones con analgésicos, al mismo tiempo presenta irritación de mucosas bucal y nasal, así como cuadros alternantes de diarrea, estreñimiento e impotencia sexual, un mes después encontrándose en el área de trabajo persistió la sintomatología anterior agregándose tos en accesos frecuentes disneizante, con irritación de mucosa nasal, ocular y estertores silbantes audibles a distancia que desaparecieron al retirarse del área de trabajo. Posteriormente presenta tos con expectoración hialina aproximadamente de 100 ml. Durante un mes que se encontró retirado de la exposición estuvo asintomático; al reingresar a su área de trabajo en la primera semana presenta nuevamente el mismo cuadro con mayor intensidad y frecuencia. Hace 8 meses presentó crisis grave con edema en párpados, labios y manos, dificultad respiratoria que ameritó atención médica de urgencia, tratado con salbutamol únicamente ya que había disminuido su sintomatología en el trayecto del trabajo a la clínica. A partir de entonces persisten las crisis únicamente al encontrarse en el área laboral, refiriendo no haber presentado sintomatología fuera del trabajo y que sólo ante el contacto con la cefalosporina se desencadena su sintomatología. Actualmente se encuentra asintomático. APARATOS Y SISTEMAS Unicamente lo referido en el padecimiento actual, resto de los aparatos y sistemas sin alteraciones. SINTOMAS GENERALES Ninguno. TERAPEUTICA EMPLEADA Salbutamol 2 tabletas cada 12 hrs. EXPLORACION FISICA: Peso 66 Kg; Talla 172 cm; FC 72/min; FR 16/min; T/A 120/80. INSPECCION GENERAL

Paciente masculino de edad aparente igual a la cronológica, bien conformado, marcha normal, actitud libremente escogida, constitución media, complexión delgada, movimientos anormales no se aprecian, consciente, bien orientado en persona, aspecto y tiempo. CABEZA Cráneo normocéfalo sin exostosis, ni hundimientos, ojos con pupilas isocoricas normareflécticas, sin opacidades, conjuntivas hiperémicas ++, pabellones auriculares bien implantados simétricos, membranas timpánicas normales. Mucosa nasal sin hiperemia ++, narinas permeables, con discreta desviación de septum nasal a la izquierda. Orofaringe hipérmica++. CUELLO Forma y volumen normal, estado de la superficie sin alteraciones, tráquea central móvil, no se palpan adenomegalias, ni tiroides. Pulso carotídeo homocroto y sincrónico con el radial. TORAX Forma y volumen normal de constitución mesomorfíco, aplexión y amplexación, normal, ruidos respiratorios normales, transmisión de vibraciones vocales sin alteraciones, no se auscultan estertores ni sibilancias. En área cardiaca con ruidos cardiacos rítmicos y de buena intensidad: FC 72/min FR 16/min sin fenómenos agregados. ABDOMEN Plano, blando depresible, no doloroso ni visceramegalias ni adenomegalias con peristalsis de buena intensidad y frecuencia. GENITALES No se exploran. EXTREMIDADES Miembros toráxicos y pélvicos en forma y volumen normal con arcos de movilidad normal, reflejos osteotendinosos presentes sin alteraciones de la sensibilidad. COLUMNA VERTEBRAL Curvaturas normales, arcos de movilidad normales sin presencia de puntos dolorosos a la palpación en su trayecto. <Preguntas del problema clínico> ¿Cual es su sospecha diagnóstica? ¿Qué haría usted con el paciente? ¿Que examenes de laboratorio y que interconsultas solicitaría? En su caso, ¿Qué haría para calificar la enfermedad? Si usted fuera autoridad sanitaría. De ser el caso: ¿Cómo estructuraría su pensión y en que términos? <Soluciones en paginas adelante>



Obesidad ¿Un problema de salud pública, de nutrición, de genética o de todos nosotros?

Natalia Miranda Centeno

Programa de Doctorado en Ciencias Biomedicas, UNAM [email protected]

Todos sabemos al grado que escucharlo nos parece muy repetitivo: La obesidad es un problema de salud pública el cual aqueja no sólo a países desarrollados sino también a países en vías de progreso como nuestro país. Aunque en parte determinada genéticamente, la obesidad está principalmente relacionada con el desequilibrio energético, es decir, a un incremento en el consumo de energía aunado a un menor gasto, es decir una vida sedentaria. ¿Por qué es importante volver a insistir en hacer conciencia de este problema si ya todos lo sabemos? la respuesta salta a la vista, ya que a pesar de oírlo día a día no hay un impacto en la población. En parte podría deberse a no reconocer todas las consecuencias de esta enfermedad y claro, también a nuestra naturaleza humana, que siente que las cosas pasan pero jamás a nosotros. Parte del problema es el difícil acceso a una comida sana, apetecible, rápida y además económica. La falta de comedores establecidos en varios empleos y supervisados por personal de salud competente es muy relevante en este tema. Ya que al no contar con lo mismos, los trabajadores tienen que salir a comer a puestos callejeros cercanos a su lugar de trabajo, los cuales ofrecen comida nutrimentalmente desequilibrada y además poco higiénica. Aunque en muchos empleos los trabajadores salen a la hora de la comida, en las grandes ciudades se pasa gran parte del tiempo en el tráfico y esto lleva nuevamente a que se acuda a comer cualquier cosa para no morir de hambre en el coche o el transporte público. Adicionalmente, la inactividad física juega un papel relevante. Si todos ponemos atención a nuestro entorno nos daremos cuenta de que la mayoría de nuestros familiares, amigos y conocidos no realizan ningún tipo de actividad física rutinaria y menos programada y supervisada. La falta de tiempo es un pretexto

ampliamente difundido y la falta de dinero para ir a un gimnasio bonito, con vapor y alberca es el siguiente pretexto que oculta la falta de disciplina y el círculo vicioso de comida y flojera. Aún la visión menos pesimista tiene que insistir en que la obesidad ya lleva tiempo diseminándose en todos los núcleos de población, incluso entre los adolescentes y los niños. En esta población se ve el claro reflejo de los hábitos aprendidos de los padres y muy relevantemente el tiempo de estar sentados frente a los videojuegos y la televisión. Según la encuesta nacional de salud y nutrición 2006, en México el 35.1% de la población de 5 a 11 años tiene prevalencia de obesidad. Aunado a la ya preocupante cifra en adultos mayores de 20 años donde el sobrepeso y la obesidad alcanza el 70%. Para agregar mayor complicación a todo el problema ahora se requiere de una atención personalizada que tome en consideración nuestra genética. Con el desarrollo de la nutrigenómica y la nutrigenética se ha mostrado que los alimentos pueden influir en la expresión de genes y que si tenemos tal o cual polimorfismo cierto alimento puede ser malo para nosotros pero no para el que tenga otro polimorfismo. La nutrigenómica se ha desarrollado intensamente sobre todo en modelos animales. Hoy en día, se sabe que todos los macronutrimentos tienen un efecto sobre la expresión de genes y que incluso algunos pueden unirse y activar o inhibir factores de transcripción y con ello incrementar o disminuir la expresión de uno o varios genes a la vez. Por ejemplo, en el humano se ha encontrado que el consumo de ácidos grasos monoinsaturados en pacientes resistentes a la insulina, disminuyen la expresión posprandial de adiponectina (la cual es una hormona sintetizada en el tejido adiposo que participa tanto en el metabolismo de la glucosa como de los ácidos grasos), lo que resulta en una



disminución de la acumulación central de grasa. Así mismo, se sabe que el consumo de ácido linolénico ocasiona una mayor expresión en el tejido adiposo del factor de transcripción PPARgamma (receptor activado por proliferadores de peroxisomas) (el cual esta involucrado importantemente en la adipogénesis y en la sensibilidad a la insulina) y que muestra una menor expresión de la lipasa sensible a hormona la cual participa en la hidrólisis de triglicéridos. Aunado a estos cambios el consumo de ácido linoléico ocasiona un incremento del gasto energético basal. Cabe mencionar que la activación de PPARgamma ha sido asociada con una mejora de la sensibilidad a la insulina y con el transporte del colesterol extra hepático a HDL (lipoproteínas de alta densidad) en otros trabajos. Sin embargo, aún falta tiempo para poder integrar y aplicar todos estos conocimientos al humano y más aún los obtenidos en modelos animales pues no es posible solamente extrapolarlos. Como se mencionó anteriormente, la genética participa en el problema de la obesidad. Se han publicado varios trabajos que muestran como diferentes polimorfismos en ciertos genes se reflejan en un mayor o menor peso corporal. Por ejemplo, se ha asociado a ciertos polimorfismos del receptor de interleucina-4 (la interleucina-4 es una glucoproteína con acciones antiinflamatorias) y de la metaloproteinasa de matriz (endopeptidasas que participan principalmente en el remodelado de la matriz extracelular, pero que también se han involucrado en otras funciones como la liberación del ligando de la sintasa de ácidos grasos), con una mayor expresión de estos genes en individuos con índice de masa corporal normal. Así mismo, se han observado algunos polimorfismos de la proteina desacoplante 3 la cual participa en la termogénesis, a un menor índice de masa corporal y de masa grasa visceral y a mayores concentraciones de HDL. De manera contraria, existen reportes que muestran que algunos polimorfismos del receptor de la leptina (hormona sintetizada principalmente en el tejido adiposo que participa en la regulación del apetito y en el incremento de la lipólisis) y del receptor beta adrenérgico (el cual responde a la adrenalina como ligando) son más comunes en pacientes con sobrepeso u obesos. En la nutrigenética el reto está en identificar las diferencias entre la población, de acuerdo a sus

polimorfismos y saber si cierto tratamiento dietético tendrá efecto benéfico o no en un individuo en particular. Por ejemplo, se ha estudiado el efecto de los ácidos grasos poliinsaturados sobre diferentes polimorfismos del factor de necrosis tumoral alpha (citocina que participa en la fase aguda de la reacción inflamatoria) y se ha visto que de acuerdo a este se afecta la ingesta de ácidos grasos poliinsaturados y las concentraciones de HDL. También se ha visto que el consumo de huevo tiene diferentes efectos sobre las concentraciones de colesterol y carotenoides dependiendo del polimorfismo del transportador ABCG5 involucrado en el transporte reverso del colesterol. Además de los ejemplos mencionados, existen diversos estudios que hacen referencia a la respuesta de cada individuo de acuerdo a su polimorfismo. Usualmente, se llega a clasificar a los sujetos como hiporespondedores, normorespondedores o hiperrespondedores al tratamiento. En la primera categoría el individuo presenta una respuesta significativamente menor al tratamiento; en la segunda el individuo cae en el rango normal de respuesta y en el tercer caso el individuo tiene una respuesta mayor a la media de la población. Sin embargo, existen serías complicaciones en la investigación epidemiológica que se reflejan en las limitadas investigaciones que se hacen en esta área, ya que tener que probar que cierto nutrimento tenga un efecto diferente en un individuo o en otro requiere de una muestra grande de individuos para tener una variedad de polimorfismos y claro para poder darlo por un hallazgo significativo. Otro problema que se enfrenta es que al realizar la investigación se requiere que el individuo ingiera regularmente cierto nutrimento y que lleve además una alimentación controlada y este dispuesto a proveer muestras diversas, todo lo cual trae muchas complicaciones y deserciones del estudio. Otros estudios observan el efecto del nutrimento mediante encuestas de consumo y dividiendo a la población entre de alto o bajo consumo de cierto alimento y obtienen conclusiones después de observar los efectos bioquímicos de tal régimen dietético. En nuestro país, es indispensable llevar a cabo este tipo de estudios dada la heterogénea



característica de las poblaciones, con elementos individuales necesarios para realizar un acercamiento a la posibilidad de generar una alimentación personalizada y que contribuya a la disminución de enfermedades. La obesidad es una enfermedad cada vez mas relevante para nuestro país y debe ser un tema no desgastado sino uno muy actual y más aún si pensamos en el costo que generan sobre todo las comorbilidades que la acompañan como hipertensión, diabetes tipo 2, dislipidemia, enfermedades coronarias, embolias, diferentes tipos de cáncer, insuficiencia venosa, daño renal, apnea y problemas articulares. Según datos de la secretaria de salud, únicamente los gastos médicos relacionados con problemas cardiovasculares asociados a la obesidad representan el 12% y cada 10 años este gasto se incrementa 10 veces, lo cual lleva a que la obesidad le cueste al país 3 mil 300 millones de pesos al año; aunque claro el costo de las muertes que pudieron prevenirse es mucho mayor. Esto sin contar las consecuencias psicosociales como la depresión, baja autoestima y discriminación social que también influyen en el rendimiento laboral. Pero ¿es la obesidad solamente un problema de salud pública del cual sólo deban ocuparse por prevenir y tratar de remediar las autoridades? O ¿es acaso un problema de las empresas que con empleados más sanos y menos deprimidos obtendrán más beneficios? O ¿es problema de cada familia de cada persona? ¿Cuando las autoridades harán su trabajo e informaran pertinentemente a la población de

todas las patologías asociadas?, ¿cuando se promoverá y apoyará la investigación de manera decidida? y ¿cuando prohibirán tantos productos maravilla que abundan en el mercado? ¿Cuando las empresas invertirán más en comedores supervisados adecuadamente y no sólo en unos que obtienen certificaciones para presumir pero que no operan adecuadamente? Y ¿cuando cada uno de nosotros nos daremos cuenta de que la obesidad es una enfermedad como nos han venido diciendo y que no solamente se va al médico a atenderse de una infección de la garganta sino que se necesita ir al médico o al nutriólogo a atenderse por tener kilos de más? ¿Cuando tomaremos el problema en nuestras manos y no esperaremos como siempre a que nos resuelva todo alguien más? Por lo pronto es necesario que el profesional de la salud entienda mejor la enfermedad y sus aristas genéticas, sobre todo las relacionadas con nutrimentos, lo cual seguramente ofrecerá oportunidades de prevención y tratamiento. Referencias recomendadas. Fenech M. 2008. Genome health nutrigenomics and nutrigenetics – diagnosis and nutritional treatment of genome damage on an individual basis. Food Chem Toxicol 46: 1365- 1370.

Ordovas JM and Mooser V. 2004. Nutrigenomics and Nutrigenetics. Curr Opin Lipidol 15:101.



LA DETECCION DE PLOMO. ¿UN PROBLEMA RESUELTO?

Quintanar Escorza Martha Angélica Facultad de Medicina, Universidad Juárez del Estado de Durango

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El plomo desde tiempos remotos, es sin duda uno de los metales más empleados por la humanidad, su uso a través del tiempo se ha relacionando con el desarrollo tecnológico e industrial y con la contaminación. Existen registros de intoxicaciones masivas en poblaciones que datan de la época romana (siglo IV dC) y fue una causa importante de morbilidad y mortalidad durante la revolución industrial; sin embargo, fue hasta finales del siglo pasado cuando algunos países ejercieron un control formal y eficaz en la exposición laboral a plomo. En base a la larga historia sobre la exposición y la intoxicación con plomo y el gran número de trabajos y publicaciones, el plomo es uno de los tóxicos más estudiados y aún así, lamentablemente la contaminación con plomo continua siendo un gran problema de salud pública, sobre todo en países no desarrollados y también en aquellos en vías de desarrollo. Contrastando con países del primer mundo, donde la exposición laboral y ambiental a plomo es de manera general adecuadamente controlada, aun cuando existen sectores, en particular en la industria de la demolición, en donde casos clínicos de intoxicación por plomo se producen con cierta frecuencia. Por otra parte, investigaciones recientes muestran que actividades en las que se consideraba que no existe un riesgo potencial de intoxicación por plomo, se han encontrado casos de trabajadores involucrados en el montaje y renovación de estructuras revestidas con pinturas que contenían este metal; así como el envenenamiento en personal encargado de la limpieza de tanques de almacenamiento de gasolina con plomo. La creciente necesidad de preservación del medio ambiente y la salud exigen un riguroso control del plomo, hecho que implica la determinación frecuente de sus compuestos en aire, agua, suelos y en organismos. Esto ha impulsado a realizar investigaciones y desarrollos tecnológicos tendientes a tener procedimientos

analíticos más eficientes, precisos, sensibles, reproducibles, rápidos, sencillos y de bajo costo. Actualmente para el monitoreo de agua, suelo y aire se utilizan métodos de análisis de espectrofotometría de absorción atómica y espectrofotometría de plasma acoplado inductivamente. La espectrofotometría de absorción atómica se basa en la absorción de luz por los átomos en su estado elemental; para lo cual se requiere transformar las muestras a analizar en átomos o iones excitados, lo que se logra mediante incrementos controlados de temperatura en una atmósfera inerte, por ejemplo en un horno de grafito. Estos átomos absorben cualitativamente la luz emitida por una lámpara con la longitud de onda específica para el átomo a determinar y la cantidad de absorción es proporcional a la concentración del átomo. Este método permiten la detección de plomo en un rango tan pequeño como partes por millón (ppm), es decir que es posible detectar un µg de plomo en una muestra de cualquier materia cuyo peso total sea de 1g. En la espectrofotometría de plasma acoplado inductivamente, se tiene el mismo principio que la espectrofotometría de absorción atómica, con la diferencia de que en esta los electrones se excitan por campos de radiofrecuencia, ocasionando que los átomos del compuesto que se quiere determinar colisione con átomos de argón liberando más electrones y formando iones. Esta ionización continúa en una reacción en cadena, originando un plasma formado por iones de argón, átomos del compuesto y electrones los cuales absorben la luz. Esta técnica es más sensible pues permite detectar hasta partes por billón (un µg de plomo por kg de muestra total), aunque tiene como desventaja su elevado costo. También se encuentran analizadores diseñados para medir específica y únicamente plomo; equipos sofisticados que utilizan electrodos selectivos del plomo iónico y que posibilitan la integración del procedimiento analítico en muy



corto tiempo y con poca manipulación de la muestra. Estos equipos utilizan técnicas de voltametría, en ellas a través de un potencial controlado el plomo iónico que se encuentra en solución se electrodeposita sobre un electrodo, una vez depositado durante un determinado tiempo, se le aplica al electrodo un voltaje variable, generándose en este instante un incremento de corriente la cual es directamente proporcional a la concentración de plomo de la muestra. Esta técnica tiene una alta sensibilidad y compite en exactitud y límite de detección con el horno de grafito y de plasma. Otro método que permite la eficaz detección de plomo es el análisis de fluorescencia de rayos X. Esta técnica consiste en irradiar la muestra con radiación X, provocando la expulsión de un electrón interno de los átomos presentes. El electrón expulsado es sustituido por otro, de una capa superior y este proceso genera la emisión de fotones característicos de cada elemento presente (llamada fluorescencia). Esta técnica representa una de las mejores tecnologías para ejecutar análisis elementales de cualquier tipo de muestra ya que se pueden estudiar líquidos, sólidos, polvos, aerosoles, vapores, humos, etc. La fluorescencia de rayos X combina la más alta precisión con una fácil y rápida preparación de las muestras para la detección de plomo en un rango de concentración partes por millón. Sin embargo, emplea radiación ionizante y es costosa. En el caso de la intoxicación por plomo en el ser humano una de las pruebas de mayor valor diagnóstico es la concentración de plomo en sangre. Existe también la posibilidad de determinar la concentración de plomo en orina, cabello y huesos. Para las tres primeras se utilizan principalmente técnicas de espectrofotometría de absorción atómica en horno de grafito, espectrofotometría de plasma acoplado inductivamente y la voltametría. La técnica voltamétrica ofrece las mayores ventajas al ser fácil manejo y tener menor costo por muestra. Existen equipos de voltametría portátiles que con una pequeña muestra sanguínea permiten obtener resultados inmediatos e incluso obtener un tamiz de la población y otros resultados en donde se encuentra el paciente o la población a estudiar.

El depósito de plomo en el hueso es un buen indicador de la distribución y la acumulación de plomo en el organismo, actualmente se puede evaluar la presencia del plomo en forma directa en el paciente por técnicas de fluorescencia de rayos X y conocer indirectamente la concentración ósea de plomo realizando densitometría (concentración de calcio) de los huesos del antebrazo del paciente; sin embargo, esta técnica no ha podido ser ampliamente empleada debido al alto costo que tiene por lo que no ha dejado de ser una referencia útil en los estudios de investigación con pacientes. Actualmente se esta perfeccionado este método para que pueda ser empleada en condiciones que no requieran vacio, con lo cual el método podría ser más versátil al poderse utilizar para cualquier tipo de fluido biológico, además de abatir considerablemente el costo de los estudios. Con base a lo anterior podríamos pensar que está resuelto el problema de la determinación de plomo en diferentes materiales; sin embargo, estudios recientes sobre los efectos del plomo en seres humanos han mostrado que se producen daños en los organismos aun a concentraciones plomo en el rango de partes por billón (aproximadamente 1µM), el cual está en el límite de detección de las pruebas actuales. Por otro lado, la cinética de distribución del plomo en el organismo y en los diferentes tejidos nos han llevado a saber que la movilización de plomo sucede y tiene importancia en concentraciones tan pequeñas como el 1% del que se encuentra en sangre es decir se hace imperioso detectar concentraciones tan bajas como 0.1 y 0.01 µM; Adicionalmente, la exposición a plomo a través de materiales como pinturas, juguetes y cerámicas, han mostrado que objetos aparentemente seguros, pueden generar pequeñas concentraciones de plomo biodisponible capaces de provocan intoxicación en organismos muy sensibles. De tal forma, que cuando pensábamos que habíamos alcanzado una condición óptima en la detección de plomo de los diferentes materiales, se ha derivado la necesidad de métodos cada vez más sensibles y de menor costo que faciliten una eficaz evaluación de la presencia de plomo en los pacientes y por tanto la consecuente aplicación de medidas preventivas y terapéuticas. Referencias recomendadas:



Bolann BJ, Rahil-Khazen R, Henriksen H, Isrenn R, Ulvik RJ. (2007) Evaluation of methods for trace-element determination with emphasis on their usability in the clinical routine laboratory. Scand J Clin Lab Invest 67:353-66.

Calderón Salinas JV, Maldonado Vega M, (2008) Contaminación e intoxicación por plomo. Ed. Trillas.



Solución al Problema Clínico

J Agustín Alcocer Bolaños Meqmetac, Queretaro.

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EXAMENES DE LABORATORIO QUE SE REALIZARÓN BAAR negativo Química Sanguinea: Glucosa 89 mg/dl; Urea 40mg/dl; Creatinina 1 mg/dl. Examen general de orina: densidad 1020; Ph 7.5; leucocitos 0-1. Biometria hematica: leucocitos 3.900mm; glóbulos rojos 5,160,000; hemoglobina 17.4 g/dl; Htc 53.0%; VGM 102. Diferencial 8 eosinófilos. Serie Cardiaca: no hay evidencia de cardiomegalia por índice cardiotoráxico. La morfología de las cavidades cardíacas no muestra lateralización, pleuropulmonar normal, movilidad diafragmática adecuada. Cambios por espondiloartrosis y osteoporosis en columna torácica. Pruebas funcionales respiratorias, con un importante patrón obstructivo en vías aéreas. Sin datos de hipoxemia y sin respuesta significante al salbutamol. Prueba de degranulación de basofilos con resultados positivos. Degranulación de basofilos a cefalosporinas 61%. Exudado faríngeo: Neisseria Sp., Streptecoco viridans Coproparasitoscopico negativo. INTERCONSULTAS Otorrinilaringología: Se concluye que el paciente tiene rinorrea anterior y posterior, prurito nasal y cuadros frecuentes de faringitis apreciándose hifas e irritación en el conducto por maniobras de rascado, fosas nasales con desviación septal hacia la izquierda no muy prominente en zona 2 de coclea y cornetes hipertróficos y pálidos, moco filtrante en regular cantidad, orofaringe granulosa con congestion característica por hábito de tabaquismo y rinorrea posterior mucohialina. Se descarta sinusitis, y se

diagnostica rinitis alérgica y otitis externa micótica. Servicio de alergia e inmunología: Diagnóstico, hipersensibilidad a medicamentos; angioedema probablemente secundario reacción toxico-infecciosa; probable alergía a cefalosporinas con hiperreactividad bronquial secundaría; probable parasitosis intestinal. DIAGNOSTICOS PRESUNCIONALES: 1.- ASMA DE TRABAJO POR HIPERSENSIBILIDAD A CEFALOSPORINAS 2.- RINITIS ALERGICA 3.- OTITIS EXTERNA MICOTICA. ESTUDIO DE MEDIO AMBIENTE DE TRABAJO. OBJETIVO: Determinar la exposición del trabajador a las cefalosporinas, y poder establecer la relación causal trabajo-daño. INFORMACION GENERAL: Actividad ó giro de la empresa: Maquila, envasado y venta de medicamentos. Clase y grado de riesgo: Grado 11, riesgo 6.143%. Dimensiones de la empresa: No se proporcionó Tipo de construcción: Piso de lozeta, paredes de concreto y techo de loza. INFORMACION DEL PERSONAL: Número de trabajadores: 336. Distribución: 60% mujeres y 40% hombres. Antigüedad promedio: 20 años Edad promedio: 25 años Turnos de trabajo: En el área de producción de 7:00 a 16:00. En administración de 8:00 a 17:00. Tiempo y sitio para la toma de alimentos: Una hora en el comedor de la empresa. Tipo de salario: El 25% arriba del mínimo y de acuerdo a la categoría. SERVICOS DE PREVENCION DE DAÑOS

Nota editorial: Esta solución es tomada de los archivos y representa la misma que se ofrecio al paciente. El analísis de la misma no sólo permitirá el contraste de ideas y conductas diagnósticas, sino que de manera muy importante nos permite ejercitar la estructura racional en el planteamiento y resolución de problemas. Comparé ahora sus opiniones criterios con las acciones tomadas por los especialistas involucrados con este caso.



Servicio médico: Un médico con función asistencial. Departamento de higiene y seguridad: Lleva a cabo acciones para prevenir los riesgos de trabajo. Comisión mixta de seguridad e higiene: Integrada por 5 trabajadores sindicalizados y 5 de la empresa con sus respectivos suplentes, los cuales llevan a cabo un recorrido mensual para detectar actos inseguros y condiciones peligrosas, levantando un acta informativa con copia a la Secretaría del Trabajo y Previsión Social. EQUIPO DE PROTECCIÓN General: Cuentan con sistema de extracción y ventilación, extinguidotes ABC, cisternas y sistema de alarma contra incendio, salidas de emergencia, código de colores y de limitación de áreas. Equipo de protección personal: Cofía ó casco, cubrebocas, mascarilla MSA, para vapores, y mascarilla para polvos con filtro recambiable cada 6 meses, googles, uniforme desechable, faja y botas de polietileno deschables. INFORMACION ESPECIFICA DEL PUESTO DE TRABAJO Categoría de Ingreso: Surtidor de materia prima. Categoría actual: Surtidor de materia prima. Antigüedad en el puesto: Un año diez meses Horario de trabajo: Lunes a viernes de 7:00 a 16:00 ACTIVIDADES Rutinarias: Llena la solicitud de abastecimiento y acude por la materia prima al almacén general ayudado por un vehículo de transporte, ya en el área de trabajo, dosifica la material prima de acuerdo a los requerimientos en los diferentes departamentos de producción. Periódicas: Proporcionar el material de empaque al área de producción. Eventuales: Archivar facturas de materia prima recibida. Descripción del proceso: Se recibe la materia prima, la cual es almacenada hasta que es requerida por el departamento de producción, pasa al departamento de surtidor de materias primas donde es dosificada de acuerdo al producto que será envasado ó empaquetado el medicamento pasa por una cuarentena en el almacén general donde se realiza un estricto control de calidad, y cuando es autorizado el medicamento por el laboratorio, ya está listo para ser distribuido.

CONDICIONES DE TRABAJO Agentes físicos: Presión y fricción constante, calor. Agentes químicos: Expuesto a la inhalación de polvos químicos como: cafeléxina, betametasona, almidón, lactosa, avisel, griseofulvina, salbutamol; y a la inhalación de vapores de disolventes orgánicos como alcohol metílico, isopropílico y otros no especificados. CONCLUSIONES DEL ESTUDIO DEL MEDIO AMBIENTE DE TRABAJO En la visita a la empresa, se pudo corroborar la exposición a agentes químicos como la inhalación de polvos de medicamentos como la cefalexina, betametasona y otros medicamentos no especificados, así como a la inhalación de vapores de disolventes orgánicos como alcohol metílico e isopropílico y las condiciones en que el trabajador desempeña sus labores son: en un área de 3x2.5 m, con iluminación deficiente, ventilación y extracción inadecuada y a pesar de que el trabajador utiliza su equipo de protección personal esto es insuficiente, concluyendo que el paciente que está expuesto a la inhalación de polvos de cefalexina así como a su contacto cutáneo, por lo que se establece la relación causal trabajo-daño. DIAGNOSTICO FINAL Nosológico: Rinitis y asma de trabajo Etiológico: Hipersensibilidad a cefalosporinas Anatomo funcional: Obstrucción de las vías aéreas en forma irreversible por el edema producido por la secreción de histamina. MANEJO MEDICO-LEGAL Con fundamento en la historia clínica, datos de laboratorio, gabinete y una vez corroborada la exposición del trabajador a la inhalación y contacto cutaneo a polvos de cefalosporinas, se califica la enfermedad como “si de trabajo” por similitud con el artículo 513, fracción 47, de la Ley Federal del Trabajo. Este padecimiento dejó secuelas consistentes en constricción moderada de vías aéreas y para efectos de la evaluación se le otorgó al 30% de incapacidad parcial permanente, aplicando por similitud la fracción 371, del artículo 514 de la Ley Federal del Trabajo.

Nota editorial: Nos interesan tus comentarios y crítica al manejo del caso, esperamos tu opinión.



CONTRASTES Curando a María

María del Rosario Cruz Nieto

UMF 8, IMSS, Castaños, Coahuila [email protected]

Afuera de la casa sigue oscuro, no ha cantado el gallo. Pero él no puede ya disimular la inquietud. María lleva 2 días con calenturas, y desde la madrugada vomita. Sus padres tampoco han dormido. Se han turnado toda la noche para ponerle lienzos en la frente y en el vientre. Al hacerse el café notó sobre la mesa, la manteca y el rexal, y el olor a manzanilla con laurel. No puede ser "mal de ojo", yo mismo perforé el "ojo de venado", qué trajo mi hermano desde Jalisco, lo até con un estambre rojo en su bracito cuando todavía era niña de pecho. Anoche la curaron de susto con hierbabuena, pero si sigue mal hoy le daré la greta. No sé qué más hacer. Quizás no sea tan mala idea acercarme hasta la Iglesia a llevarle blanquillos al cura y preguntarle qué día viene el médico a dar consulta. No me da buena espina el médico, es tan jovencito y solo saluda con la punta de los dedos como si los indios tuviéramos roña. Además, dicen qué por su culpa se murió el hijo de Jacinto. Mandó abrirlo cuando enfermó de dolor de panza y lo regresaron abierto en canal, con tres costuras, vaciado por dentro. Escoge de las varas de jarilla la más gruesa, en lo qué espera hará una muñeca para cuando esté mejor. No puede opinar, aunque sabe qué lo qué diga será una orden. Ha de esperar a ser llamado para dar consejo. Dentro de la casa los esposos discuten. Te digo qué hay qué llevarla al doctor. No quiero qué se muera como los otros dos. Venderé el cochino, y si es necesario hasta la vaca. ¿Qué me importa a mi otro cuarto? Ahorramos algunos años y listo. El no está convencido. Quiere mucho a María, preferiría ir a pedirle la camioneta a su compadre y llevarla hasta el otro pueblo, donde dicen qué tienen muy buen curandero. Estamos alterados, Amalia, preguntémosle a tu padre qué es el único sereno. Antes de salir de la casa en busca del doctor Amalia enciende una veladora y coloca dos rosas a la Virgen. Sí mi hija se cura Virgencita, te prometo ir arrodillada, llevarte mis trenzas y una imagen tuya de pura plata.



CONTRASTES Carta a la Dra. Guadalupe Míreles

1 de Julio 2008, Hola Guadalupe, Lupita como me insististe que te nombrara el día que te conocí, argumentando que te sonaba un poco duro el Guadalupe y que al ser paisanos, deberíamos por consecuencia irremediable ser amigos, casi de a fuerzas, como se dice en la Laguna. Me propusiste trabajar en un curso básico-clínico con respecto a dermatología y fue imposible negarse ante un ofrecimiento que se sentía tan honesto y entusiasta, acompañado de una mirada profunda y una sonrisa contagiosa. Seguramente te extrañará que no te hubiera escrito antes, tú siempre pensabas que era yo muy formal y organizado, y me divertía que me lo dijeras por teléfono y yo te lo aceptaba a pesar de voltear a ver el montón de correos sin contestar de mí computadora y los papelitos con las llamadas que tenía que hacer desde hace varios días y seguían aguardando una inspiración sublime o perderse en el túnel del tiempo. No te escribí antes porque sólo hasta hoy terminé de poner a punto, bueno más o menos a punto, el artículo que estábamos escribiendo cuando tuviste que partir; pero no te sientas muy mal, no sólo fue el trabajo que me costó terminar de escribirlo, lo cual sin duda fue muy difícil para mí en la inexperiencia de una parte del tema y la falta de tus opiniones siempre acertadas para simplificar el texto; Lo que más pesó para no poder terminarlo fue que cada vez que lo abría en mí computadora, se agolpaba la impotencia de no haber hecho algo con la terrible enfermedad y se sentía la falta de tu presencia, siempre elegante, siempre jovial y siempre positiva. Me apena decirte que no pocas veces traté de abortar la misión, pero siempre algo me recordaba que tenía un compromiso, que hicimos una promesa y que como tal, había que publicarlo. Con tristeza recuerdo que se quedo en el tintero tu libro sobre “clínica dermatológica en la medicina del trabajo”, apenas si pude revisar unos esbozos iníciales de algunos capítulos y tus planes de ir a terminar de redondearlo y escribirlo a San Francisco; afortunadamente para mí, la promesa que hicimos no incluyo el libro, francamente no hubiera podido concluirlo jamás sin tu presencia. Fíjate que también los chistes me hicieron falta para poder escribir algo más sencillo, como lo notaras en el texto, nunca los pude reflejar y hasta te va a parecer algo inconexo con la falta de esa anécdota o esa observación siempre acertada y como sin querer decirla, que provocaba sonrisas o francas carcajadas en los asistentes a los cursos. Sabes, esa es una de dos cosas que siempre te he envidiado, la facilidad para mantener divertido al público con un gesto o un silencio. Claro que siempre lo justifique en mi mente diciendo que yo debería de ser serio porque era la parte científica y en cambio tú en la clínica podías hacer más concesiones al formalismo y al lenguaje; pero no era así, lo intente varias veces y no me resultó; era tú característica. Yo sigo practicándolo, tal vez un día lo logre. La otra cosa que te envidiaba es que al final del curso que compartimos, el mismo que llevamos a gran parte de la República Mexicana, tenías siempre a medio mundo alrededor de ti; también eso lo justifique, pensaba que se debía a que todos los que se acercaban a ti estaban enfermos de algo terrible en la piel y acudían a que los consultaras gratis; aprovechando que estaban con una de las mejores dermatólogas del País, lo cual era totalmente cierto. Pero no, tampoco era porque todos estaban enfermos, aunque si tenías que dar recetas a diestra y siniestra; tu presencia, la expresión corporal, la bondad y tu sencillez provocaba una especie de imán con la confianza de que les podrías aclarar dudas sin juzgar su desconocimiento de un tema en particular y tu sonrisa siempre fácil y franca invitaba a platicar con cualquier pretexto. Sin menospreciar tus amplios conocimientos sobre la política del País y la atención que ponías a las pláticas y los problemas de los demás. Aunque claro que ese entusiasmo en la plática eterna y la discusión al infinito de diferentes temas o la necesidad casi imperiosa del buen comer, que te hacían recorrer las ciudades coloniales o una playa en busca de un buen platillo o un antojito a cualquier hora, no estaba libre de riesgos; desde el martirizar a



un amigo con prisa o con sueño, hasta casi perder un vuelo, llegar tarde a un curso o a la ceremonia de clausura, sin importar si en tal ceremonia te otorgarían un reconocimiento o te reclamaba para saludarte un Presidente Municipal, algún Secretario de Gobierno o el Representante de algún Partido Político. Amiga, ahora con culpa te confieso que alguna vez cambie mi asiento en el avión para poder dormir después de viajar más de 8 horas y llegar para abordar otro avión e ir a nuestro curso y cuando el trabajo se atoró a tal grado que tenía que sacarle provecho a las 2 o 3 horas de viaje. Por supuesto que me arrepiento, porque esas cuantas horas no hicieron diferencia en la eficiencia de trabajo o el relativo descanso y ese valioso tiempo se perdió irremediablemente sin poder conocerte mejor y saber un poco mas de ti, de tu familia, de tus emociones y sentimientos. En contraste con todo lo que te conocí como profesionista exitosa, trabajadora entregada, especialista conocedora y experimentada. Afortunadamente para mí, tus hijos han prometido ser mis amigos y aunque los conocí en situaciones críticas, una vez que aprendamos a asimilar tú nueva presencia, tomaremos una copa de vino o un café para hablar horas enteras de ti y tal vez ahí tenga la oportunidad que me perdí de conocerte un poco más a ti y a tu familia; por el error de siempre pensar que somos eternos y que siempre tendremos tiempo para conocernos o decirnos lo que pensamos. Pero no creas que me culpo mucho de esconderme de vez en cuando de ti, porque a veces si me tratabas muy mal. Recuerda cuando me tuviste de chofer y de maletero, por el dolor de tu rodilla y no sólo eso, me entretuviste más de una hora por estar platicando con “Elenita” Poniatowska, me dejaste con todo el equipaje, y vaya que viajabas con muchas maletas, para salir corriendo por un libro, mostrándome que en ese momento no te dolía la rodilla y sólo para que no encontraras ningún libro y para que “Elenita” se fuera de inmediato al obtener su maleta, sin reparar en nuestros sacrificios, que digo “en nuestros”, en mi sacrificio. Eso sí, después del trance te volvió a doler la rodilla y casi exiges una silla de ruedas, mientras yo seguía cargando tus maletas, tu bolsa y hasta unos membrillos que compre en Chihuahua, y que te agenciaste en el camino como propios. ¿No me negarás que se justificó esconderme de vez en vez? Lupita, aprovecho también para comentarte que muchos en FeNaSTAC, en el IMSS, en la UNAM, en la UAM, en el CINVESTAV y en múltiples sitios comunes a ambos, te extrañan y te identifican como una mujer honesta trabajadora y como una profesionista con gran preparación y con entrega absoluta a la medicina del trabajo, a la docencia y a la actualización continua. Muchos extrañarán pagarte con una comida o con los sendos cheques de 200 pesos que pagan nuestras instituciones, cuando pagan, para estar trabajando hasta 8 horas, varios días, transmitiendo tus conocimientos con gusto y con devoción casi religiosa. No los mencionó por persona por no olvidar a alguno, pero tú sabes quiénes son y son muchos y sin duda más de los que yo te pueda enumerar. Tú sabes lo mucho que te quiero y todo lo que te respeto como ser humano, como colega y colaboradora, te lo dije muchas veces, esta es una nueva oportunidad de hacerlo, me gustaría pensar que recibes el mensaje y que te encuentras donde tu convicción religiosa lo indica. Algunas veces tocamos el tema de tu firme vocación religiosa y recuerdo uno que otro regaño a mi visión más agnóstica y existencialista. Ahora con tu partida quisiera que supieras que de verdad desearía tanto tener esa fe y esa certeza, porque si es así, y de verdad con firmeza lo deseo, podrás saber de esta carta y del artículo que ahora está en la revista; y podré decirte que nos dimos cuenta de tu intensa y decidida lucha contra la adversidad y de tus ganas de vivir; te aseguro que tienes que estar satisfecha de que hiciste todo lo posible y más, por seguir realizando tu tarea en esta tierra y que a tus hijos, a tu familia y a todos los que vivimos de cerca esa lucha nos diste una nueva lección, ahora de vida y fortaleza, pero también de humildad al reconocer lo irremediable y avanzar decididamente hacia ese destino, con elegancia y con la confianza, decías, de ir a la vida eterna. Lupita, será difícil que te vuelva a escribir, pero puedes estar segura que muchas veces te tendré en mi mente y que ese recuerdo tuyo ahora cargado de tristeza e impotencia se convertirá poco a poco en un recuerdo de enseñanza, fortaleza y de confianza, que hay que vivir bien y también en su momento, saber morir. Donde estés… muchas gracias.

José Víctor Calderón Salinas



Instrucciones para los autores La Revista Mexicana de Salud en el Trabajo (ReMeSaT) es una revista dedicada a la divulgación de temas interesantes y relevantes en el campo de la salud en el trabajo y sus áreas afines. Está dirigida a profesionistas y estudiantes de licenciatura y de posgrado. Los temas recomendados para publicarse en esta revista son: Historia y filosofía de la medicina y de la salud en el trabajo; sociología del trabajo y seguridad social; legislación laboral; comunicación de riesgos; clínica en medicina del trabajo; epidemiología laboral; estadística aplicada a la salud en el trabajo; seguridad en el trabajo; higiene del trabajo; salud ambiental; ergonomía; enfermería industrial; mecanismos de respuesta a enfermedades laborales; uso y manejo de químicos, fármacos y productos naturales; mecanismos de acción de fármacos y tóxicos; patológicas y respuestas fisiopatológicas generadas por químicos; alteraciones bioquímicas y celulares e interacciones metabólicas inducida por químicos; así como, métodos diagnósticos de frontera. Se aceptan contribuciones en forma de artículos de revisión, artículos originales y otras comunicaciones que se ajusten a los siguientes lineamientos editoriales. I. ARTÍCULOS ORIGINALES Y DE REVISIÓN 1) Portada. En el primer párrafo incluir el título, el cual debe de ser claro, simple, atractivo y evitar las abreviaturas o, en su caso, definirlas al inicio del texto. En el siguiente párrafo se anotarán los nombres completos de los autores, iniciando por el nombre propio completo. La afiliación de los autores se escribirá en el siguiente párrafo, indicando el departamento, la institución, la ciudad y estado, el país y la dirección de correo electrónico del autor responsable. La afiliación de los autores se indicará con números entre paréntesis. Se proporcionará un título breve con un máximo de 60 caracteres. 2) Texto. El artículo deberá ser escrito en el procesador de textos "Word", con una extensión máxima de 15 cuartillas a doble espacio, en "Times New Roman 12" como fuente de la letra, sin formato de texto, tabuladores o pies de página. Las figuras y tablas se presentarán separadas del texto.

3) Resumen. Se deberán incluir un resumen en idioma español y uno en inglés (Abstract) de no más de diez renglones. 4) Palabras clave. Se deberá proporcionar de tres a seis palabras clave en idioma español y en inglés. 5) Referencias. Las referencias se indicarán en el texto con números entre paréntesis de acuerdo a su orden de aparición. Las referencias se enlistarán al final del trabajo y deben incluir apellidos e iniciales de todos los autores, año de publicación entre paréntesis, título completo del artículo y después de un punto, el nombre oficial de la revista abreviado como aparece en la revista, número del volumen y antecedido por dos puntos, el número de la primera y última páginas, de acuerdo con el siguiente ejemplo: Quintanar-Escorza MA, González-Martínez MT, Navarro L, Maldonado M, Arévalo B, Calderón-Salinas JV (2007) Intracellular free calcium concentration and calcium transport in human erythrocyte of lead-exposed workers. Toxicol Appl Pharmacol 220: 1–8. Los artículos en libros deberán citarse de la siguiente forma: Wood KJ (2007) Treatment options and risk assessment. En: Drugs during pregnancy and lactation. Editores: Schaefer C, Peters P, Millar RK. Elsevier Ltd, pp 51-64. Los libros podrán incluir las páginas totales o las consultadas y se citarán de acuerdo con este ejemplo: Lehninger AL, Nelson DL, Cox MM (1993) Principles of Biochemistry. Worth Publishers, New York, NY, USA, p 1013. 6) Figuras y Tablas. Las figuras se pueden presentar en formato "jpg" o integradas en un archivo de "Power Point" o del mismo "Word" separadas del texto del artículo. Las tablas deben de estar en "Word" sin formatos especiales separadas del texto del artículo. Las figuras y las tablas se deberán numerar con arábigos. Las leyendas y los pies de figuras se deberán presentar en una hoja aparte. Se deberá considerar que las figuras y las tablas se



reducirán a la mitad o a un cuarto de las dimensiones de una hoja tamaño carta; las letras y números más pequeños no deben ser menores de dos milímetros. En caso de emplear figuras previamente publicadas, deberá darse el crédito correspondiente u obtener el permiso para su publicación. Las figuras dentro del texto deberán mencionarse con minúsculas, la palabra entera y sin paréntesis; cuando se haga referencia a ellas deberá citarse con la abreviatura, la primera letra mayúscula (Fig 2). Las tablas siempre llevarán la primera letra a mayúscula (Tabla 2). 7) Abreviaturas. Las abreviaturas poco comunes que se utilicen en el texto deberán definirse entre paréntesis, la primera vez que se utilicen. II) OTRAS COMUNICACIONES 1) Los contenidos de las otras comunicaciones pueden ser muy variados; desde resúmenes de información artículos de opinión, textos relacionados y escritos sobre temas de interés para los lectores hasta resúmenes de artículos científicos interesantes, relevantes o significativos, información científica o académica de interés general, comentarios de artículos publicados previamente en la revista, cartas al editor, etcétera. 2) El contenido deberá ser desarrollado en forma resumida y de una manera explícita en no más de dos páginas. 3) Se aceptará un máximo de dos referencias que se incluirán entre paréntesis en el texto, como se indica en el inciso I-5. Se podrá incluir una figura o una tabla, con las características que se indican en el inciso I-6. III) ENVIOS Y EVALUACION DE TRABAJOS Los manuscritos en formato electrónico deberán de ser enviados con una carta de solicitud de publicación indicando que se entienden y se aceptan las normas editoriales y que el trabajo, en su caso, es original y que no se ha sometido a ninguna otra revista en el mismo tiempo, adicionalmente, si fuera el caso, se deberá indicar que para realizar el trabajo presentado se siguieron las normas y reglas éticas con estándares internacionales para el uso de experimentación y el manejo de información.

Los manuscritos que no cumplan con las especificaciones de la revista no serán aceptados de primera instancia para su revisión. Los manuscritos de trabajos originales, revisiones y otras comunicaciones serán evaluados por tres revisores, quienes opinarán sobre la relevancia del trabajo en un lapso no mayor de dos meses. Las correcciones y sugerencias de los revisores serán enviadas al autor responsable para su corrección e incorporación en el manuscrito. El manuscrito corregido por los autores deberá ser devuelto a la revista, en un lapso no mayor a 30 días; de otra forma se considerará como un manuscrito enviado por primera vez. Una vez aceptado el trabajo, las pruebas de galera, se enviarán al autor responsable. Los archivos electrónicos se deberán enviar a la Revista de FeNaSTAC como archivos adjuntos (al correo: [email protected]), con atención al Editor en Jefe y a partir de una dirección de correo electrónico que será considerada como la dirección oficial para la comunicación con los autores. El autor responsable deberá identificar plenamente su adscripción con teléfono y dirección postal para comunicaciones posteriores. En el texto del mensaje se debe expresar la solicitud para considerar la posible publicación del artículo, el título del mismo, los nombres completos de los autores y su adscripción institucional, así como el número, tipo y nombre de los archivos electrónicos enviados, incluyendo la carta descrita al inicio de este apartado. Una vez publicado el artículo el Autor entiende que la revista adquiere derechos de promoción, divulgación y difusión del contenido del artículo y la Revista reconoce que los derechos de propiedad intelectual pertenecen al Autor, de acuerdo con los lineamientos internacionales vigentes. IV) AVISOS DE EVENTOS CIENTIFICOS Y ACADEMICOS Los anuncios sobre eventos académicos y científicos, tales como congresos, cursos, simposios, mesas redondas, conferencias, etc. Serán publicadas sin costo para las organizaciones afiliadas a FeNaSTAC en los números correspondientes previos al evento. Para instituciones que no pertenecen a FeNaSTAC que desean promover eventos académicos y científicos sin fines lucrativos, se podrán publicar gratuitamente sus comunicados y



avisos de acuerdo a la disponibilidad de espacios y la programación particular de los números de la revista correspondientes. En cualquier caso los avisos no pueden exceder de una cuartilla y el diseño correrá a cargo de los responsables del comunicado; los cuales deberán enviarse en el formato de “Word” a una página y en el tamaño que aparecerá en la Revista. El Comité Editorial podrá solicitar cambios en el diseño de acuerdo a las normas y políticas editoriales y se reserva el derecho de publicación en caso de no cumplir con el objeto y el formato de la Revista. V) BOLSA DE TRABAJO La Revista podrá publicar un número determinado de anuncios estándar en forma de bolsa de trabajo que podrá ser utilizado por particulares, personas físicas y morales, acreditadas ante el Comité Editorial ofertando o demandando proyectos laborales. Los costos serán diseñados y ofertados por la Secretaria de Finanzas de FeNaSTAC. VI) ANUNCIOS COMERCIALES La Revista puede incluir un número definido de anuncios comerciales, los cuales se distribuirán de la siguiente forma: Contraportada, páginas

centrales, páginas interiores, páginas finales. El tamaño de los anuncios será de las siguientes dimensiones: Página completa, media página, cuarto de página y octavo de página. La distribución final de los anuncios será responsabilidad del Comité Editorial de la Revista, de acuerdo a las características de contratación del anuncio a publicar. El diseño del anuncio correrá a cargo de los responsables del mismo; el cual deberá enviarse en el formato “jpg” a una página y en el tamaño que aparecerá en la Revista. El Comité Editorial podrá solicitar cambios en el diseño de acuerdo a las normas y políticas editoriales y se reserva el derecho de publicación en caso de no cumplir con el objeto y el formato de la Revista. Los costos serán diseñados y ofertados por la Secretaria de Finanzas de FeNaSTAC. VII) INFORMES DE LA REVISTA Editor en Jefe: Dr. José Víctor Calderón Salinas Correo electrónico: [email protected] Teléfono: (55) 5747-3955 www.fenastac.org.mx Correo electrónico: [email protected]

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