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Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias Rev Cub Med Int Emerg 2009;8(3) 1390-1399

TRABAJOS ORIGINALES

Unidad de Cuidados Intensivos Hospital "Dr. Luis Daz Soto" Ciudad de la Habana VALOR DE LA ECOGRAFA COMO MTODO DIAGNSTICO EN EL TRAUMA ABDOMINAL CERRADO.

Dra. Aliet Arru Guerrero,1 Dr. Alain Cueto Medina2 y Dra. Jania Acosta Lpez.1 RESUMEN

Los estudios imagenolgicos son herramientas tiles para el diagnstico del trauma abdominal cerrado, aspecto que motiv realizar un estudio descriptivo a pacientes con esta entidad en el ISMM: Lus Daz Soto, desde enero 2006 a enero de 2008, con el objetivo de determinar la utilidad de la ecografa para el diagnstico de trauma abdominal cerrado. Se analizaron los informes imagenolgicos y los resultados mostraron que el tiempo de realizacin de la tcnica fue de 7 11 horas y el de positividad de 12 10 horas desde el tiempo estimado del trauma. El lquido libre fue el hallazgo ms comn, adems del hematoma como signo de dao, y el bazo el de mayor localizacin de injuria. Se estim la eficacia diagnstica de la ecografa para deteccin de lquido libre, ofreciendo una sensibilidad de 92.8%, especificidad 80%, valor predictivo positivo 92.8% y negativo 80%. Palabras clave: Ecografa, Trauma abdominal.

1 Especialista de I grado en MGI e Imagenologa. 2 Especialista de I grado en MGI y Medicina intensiva y emergencias.

El trauma es definido como una lesin orgnica y psquica causada por situaciones de alteracin del entorno de un individuo. En general ocurre cuando hay una disrupcin sbita de la relacin estable entre l y su medio en la que intervienen fuerzas violentas de ndole fsico o qumico.1 Los traumatismos son causa principal de muerte en el mundo entero en las personas de 1 a 44 aos de edad. Constituyen el 80% de las muertes en adolescentes, el 60% en la infancia y la sptima causa de muerte en ancianos. Adems el costo de atencin sanitaria en los pacientes traumatizados es

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asombroso; se gastan miles de millones de dlares en su tratamiento, siendo ms del 25% de todas las atenciones en salones de operaciones de emergencia, sin incluir el gasto en salarios, costo de administracin de los seguros, daos a la propiedad y a las empresas.2,3 Las lesiones abdominales alcanzan entre el 30 y el 45% como causas de muerte en el traumatizado severo. Las lesiones graves de la pelvis, como fracturas y disyunciones pubianas, sacroilacas, de vasos ilacos, vejiga, uretra y rectosigmoides como lesiones asociadas, alcanzan una mortalidad del 9 al 20%. La evaluacin de los pacientes que acuden por un posible dao abdominal por trauma ha tenido un cambio evolutivo. El trauma abdominal produce un espectro de lesin desde un dao mnimo hasta devastador y multisistmico, por lo que los mdicos que se enfrentan a l deben tener en sus manos la habilidad de detectar la presencia de injuria abdominal. La secuencia diagnstica y el tratamiento correcto de un paciente que ha sufrido un traumatismo requieren de un nivel elevado de funcionamiento en el servicio de urgencias. Diversos son los factores que influyen en la seleccin de la prueba diagnstica: en primer lugar el tipo de hospital (con o sin servicio de trauma), segundo, el acceso a la tecnologa y tercero la experiencia del operador en la modalidad que se utiliza.4 La ecografa ha sido usada para evaluar el trauma abdominal cerrado desde 1970. Originalmente esta consista en obtener una simple vista del espacio de Morrison. Si era visto lquido entre el hgado y el rin, los hallazgos eran considerados como positivos. El parnquima de los rganos no era evaluado, ni el resto del abdomen en busca de lquido libre en cavidad abdominal. Con el tiempo un examen ecogrfico ms detallado ha evolucionado en beneficio de los pacientes politraumatizados. Actualmente se trata, dentro de lo posible, de examinar el abdomen completo, incluyendo el diafragma y espacio pleural.5 En aos recientes el ultrasonido diagnstico por mtodo FAST (focused abdominal sonogram for trauma) ha emergido como un til examen en la evaluacin del sangrado abdominal por trauma. Las ventajas de este mtodo han sido claramente establecidas: no es invasivo, puede ser usado en pacientes hemodinmicamente inestables y sin detener maniobras de resucitacin; en adicin el equipo es fcilmente transportable y el examen se puede repetir varias veces si fuera necesario. Adems con este mtodo que puede obtener el resultado en un perodo de 3 a 5 minutos. El objetivo fundamental es la deteccin de lquido libre abdominal o hemorragia intraparenquimatosa en rganos slidos, permitiendo definir la conducta conservadora o quirrgica inicial. Tambin sirve como mtodo de seguimiento en pacientes con traumatismos graves o sometidos a ciruga.6 La rapidez del diagnstico en estos pacientes es fundamental porque si un sangrado intraabdominal est presente, la probabilidad de muerte asciende alrededor de 1% cada 3 minutos que es demorada la intervencin.7

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Una limitacin potencial de la ecografa para diagnosticar un dao orgnico abdominal se presenta cuando el trauma no produce hemoperitoneo; de hecho se han reportado que ms de un 29% de las lesiones orgnicas pasan inadvertidas si solo se ha usado la ecografa como mtodo diagnstico.8

Por la importancia del trauma como motivo creciente de admisin en el hospital Lus Daz Soto, donde se reciben diariamente pacientes politraumatizado nos surge la siguiente interrogante: Constituye la ecografa una herramienta de valor en la urgencia, para el manejo de los pacientes con traumatismo cerrado de abdomen? Qu certeza existe en el diagnstico imagenolgico realizado? Es propsito dar respuesta a estas interrogantes trazndose como objetivo: Determinar la utilidad de la ecografa de urgencia para el manejo del trauma abdominal cerrado, estimar el tiempo de realizacin as como de positividad de la ecografa en el trauma abdominal cerrado, Identificar los hallazgos y el rgano afectado mediante ecografa abdominal en estos pacientes y determinar eficacia de la ecografa abdominal para diagnstico de hemoperitoneo en el trauma cerrado de abdomen. MATERIAL Y MTODO

Se realiz un estudio descriptivo, transversal y con elementos analticos en el ISMM Dr. Lus Daz Soto a pacientes ingresados por traumatismo abdominal cerrado. Se tomaron los datos al ingreso en el servicio de urgencias y los resultados del ultrasonido por el radilogo de guardia. El universo fueron todos los pacientes que ingresaron con diagnstico de trauma abdominal cerrado en el perodo de comprendido desde el 31 de enero de 2006 hasta el 31 de enero de 2008. Se realiz un anlisis de la evolucin clnica y de los informes de los exmenes imagenolgicos realizados de urgencia a los pacientes que integraron nuestra muestra de estudio. Despus de solicitados los estudios por el mdico de urgencias, el paciente fue trasladado al departamento de imgenes donde le fueron realizados los exmenes indicados. El ultrasonido fue realizado e interpretado al mismo tiempo que la imagen era obtenida por el propio autor, con un transductor de 3.5 MHz. Siete regiones fueron examinadas para detectar fluidos, incluyendo los cuadrantes superiores, el epigastrio, las goteras parietoclicas, la pelvis y el retroperitoneo. Los rganos slidos tambin fueron examinados para detectar anormalidades del parnquima sospechosas de injuria. El ultrasonido positivo para lesin orgnica consisti en la presencia de lquido libre en la cavidad abdominal, prdida de la arquitectura normal del rgano o aumento difuso del mismo, coleccin intraabdominal o retroperitoneal y signos indirectos como por ejemplo dilatacin de asas. Una pequea cantidad de fluido anecoico menor de 3 ml en el fondo de saco de Douglas o receso para-ovrico en

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mujeres en edad reproductiva, fue considerado como fisiolgico y no traumtico en ausencia de otros hallazgos sospechosos.9 El trazo anecoico en cualquiera de las regiones examinadas, fue considerado como lquido libre. Se consider hematoma a cualquier coleccin en el parnquima de un rgano, cuando bordea o impronta la superficie del mismo, o cuando se encuentra en el espesor del rgano en cuestin. Adems se recogi informacin de dao o coleccin de la regin retroperitoneal u otros signos indirectos que pudieran estar en relacin al trauma. Para efectos de esta investigacin se incluyeron tanto los exmenes imagenolgicos de inicio, como los evolutivos, si el paciente as lo requiri. Se revis adems el expediente clnico despus de la intervencin quirrgica del paciente cuando este la requiri, enfrentando el resultado de la tcnica imagenolgica, al resultado de la prueba de referencia o gold Standard, que en esta investigacin result ser la ciruga. De esta manera poder estimar la eficacia diagnstica de la tcnica utilizada, calculando los valores de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo. RESULTADOS Y DISCUSIN En la tabla 1 se muestra el comportamiento del tiempo de realizacin de la ecografa en estos pacientes, donde determinamos que el tiempo mnimo transcurrido desde el momento aproximado de ocurrido el trauma hasta la realizacin del ultrasonido abdominal fue de 1 hora y el mximo de 46 horas, hallndose una media de aproximadamente 6.73 horas en el total de pacientes. El tiempo aproximado de los resultados positivos fue de 12.35 horas. Tabla 1: Comportamiento del tiempo de realizacin del ultrasonido y de positividad del mismo en el trauma abdominal cerrado de abdomen en el ISMM Luis Daz Soto.

Estadsticos descriptivos N Mn. Mx. Suma Media Desv. tp.

Tiempo hasta realizacin de ultrasonido.

76 1 46 512.20 6.73 10.63

Tiempo de positividad de ultrasonido.

76 1 46 848 12.35 9.93

En cuanto a los principales hallazgos ecogrficos encontrados en este tipo de paciente el lquido libre en cavidad peritoneal fue el hallazgo de mayor frecuencia 38.1% seguido de la deteccin de lquido libre ms algn dao en el parnquima de un rgano slido (alteracin de la ecoestructura y/o aumento difuso del rgano) con 23.7% del total de hallazgos detectados.

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Se observ adems un 10.9% de presencia de dao del parnquima de un rgano sin evidencia de lquido libre en cavidad. La presencia de coleccin retroperitoneal por ecografa se observ en un solo paciente. Tabla 2: Distribucin de los hallazgos por ecografa en pacientes con trauma cerrado de abdomen en el ISMM Lus Daz Soto.

Hallazgos ecogrficos No %

Lquido libre 21 38.1

Lquido libre ms dao de parnquima 13 23.7

Dao de parnquima sin lquido libre. 6 10.9

Coleccin retroperitoneal 1 1.8

Distensin de asas. 12 21.9

Hematoma de la pared 2 3.6

Total de hallazgos 55 100

Dentro de los hallazgos ecogrficos positivos de injuria abdominal por trauma, en 19 de ellos se visualiz algn dao en el parnquima de rganos slidos, mostrndose que en el 78.9% correspondi a la presencia de hematomas como lesin ms frecuente. El hgado fue el rgano donde este tipo de dao se visualiz con ms frecuencia con 46.7%, aunque el bazo present mayor nmero de lesiones entre hematomas propiamente constituidos y alteracin de la ecoestructura o aumento difuso del tamao del rgano (47.3%), por lo que constituy el rgano ms frecuentemente injuriado. Adems de estos rganos, en el rin fue visualizada la presencia de hematomas en el 13.3% de los casos sin observarse ningn otro dao en el resto de los rganos abdominales. Tabla 3: Localizacin de dao en parnquima de rganos slidos detectado por ecografa en pacientes con trauma abdominal cerrado segn rgano afectado y tipo de lesin.

rgano

afectado

Tipo de lesin

Hematoma (n = 15)

Alteracin de eco- estructura(n = 4)

Total (n = 19)

No % No % No %

Hgado 7 46.7 1 25 8 42.1

Bazo 6 40 3 75 9 47.3

Riones 2 13.3 2 10.6

Total 15 78.9 4 21.1 19 100

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Los resultados para validar la tcnica en estudio, con la prueba de referencia que fue la ciruga, determinaron la eficacia diagnstica del ultrasonido para detectar lquido libre en cavidad, mostrando una sensibilidad de 92.8%, con una especificidad de 80%, un valor predictivo positivo de 92.8% y un valor predictivo negativo de 80%. Se debe aclarar que no se pudo realizar estudio de eficacia diagnstica de esta tcnica imagenolgica para la deteccin de coleccin orgnica por ser muy escasa la cantidad de pacientes llevados a ciruga con este tipo de diagnstico imagenolgico. Tabla 5: Correspondencia diagnstico-quirrgica de la ecografa para hemoperitoneo en pacientes con trauma abdominal cerrado en el ISMM Luis Daz Soto.

Ecografa abdominal (n = 19)

Intervencin quirrgica

Positivo de Hemoperitoneo

Negativo de Hemoperitoneo

Positiva (n = 14) 13 1

Negativa (n = 5) 1 4

Pruebas diagnsticas Hemoperitoneo

Sensibilidad. 92.8%

Especificidad. 80%

Valor predictivo positivo. 92.8%

Valor predictivo negativo. 80%

DISCUSION: Un parmetro que cobra vital importancia en la atencin a pacientes traumatizados es el tiempo trascurrido entre el momento del trauma y la asistencia mdica especializada. La bibliografa en relacin con este aspecto plantea la importancia de la pronta llegada al hospital y la atencin de urgencia. El diagnstico por imgenes tiene su principal rol en la evaluacin del paciente una vez se haya estabilizado hemodinmicamente. Un estudio reporta que el tiempo para que el mtodo imagenolgico reconozca el dao de los rganos intrabdominales, es ms factible a partir de las 16.8 horas de ocurrido el trauma con 4.3 de desviacin estndar.10 Otros, observaron mayor nmero de hallazgos positivos en cuanto a presencia de lquido libre y lesin de rganos a partir de las 6 horas del trauma.11 Sirlin en uno de sus reportes plantea que 50% de los hallazgos por tcnicas de imgenes fueron detectados alrededor de las 12 horas de ocurrido el evento traumtico y 89% fueron reconocidas alrededor de las 24 horas despus del

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primer estudio negativo; de ah lo til de la indicacin evolutiva en ese perodo de tiempo sugirindose un perodo de observacin de al menos 24 horas en estos pacientes, pesar de un primer examen negativo.12 (tabla 1) Numerosos reportes concluyen lo efectivo de la ecografa diagnstica en la deteccin temprana de lesin abdominal por trauma, a travs de la visualizacin de lquido libre en cavidad.13 La misma muestra una adecuada sensibilidad, que en manos de la mayora de los operadores logra detectar un mnimo de 200ml de lquido libre, aunque es menos efectiva en la observacin de injuria orgnica sin hemoperitoneo.4 Un estudio respecto al tema arroj que de 51 pacientes con hallazgos ecogrficos positivos, en 19 de ellos se observ lquido libre abdominal, en 11 lquido libre ms injuria directa de rgano slidos y solo 2 casos con signos de injuria de rganos sin hemoperitoneo.14 Trabajos realizados en la universidad de Maryland donde el propsito fue determinar la prevalencia del diagnstico de injuria abdominal visceral resultante del trauma abdominal, revel injuria visceral sin hemoperitoneo en 27% de los casos.15 En otra serie de 172 pacientes, los que fueron encontrados con evidencia de dao abdominal por ultrasonido, en 44 del total de la muestra se encontraron hallazgos de lesin del parnquima de rganos o coleccin retroperitoneal, en 47 con hallazgos de lquido libre tuvieron adems dao en el parnquima que ayud a localizar la lesin, y en 26% de los pacientes con injuria documentada no mostraron hemoperitoneo visible en el examen del ultrasonido inicial.16 (tabla 2) La literatura expone que el sitio tpico de observacin de lquido libre en presencia de injuria de rganos slidos es el espacio hepato-renal (espacio de Morrison) por posible laceracin heptica, y en segundo trmino el espacio de Douglas.17-19

Estudios sobre trauma abdominal reportan que el bazo es el rgano ms frecuentemente daado en este tipo de pacientes, representando un 40% del total de los rganos lesionados y el dao heptico representa un 20-25% entre todas las categoras de clasificacin de injuria orgnica.20,21 Se plantea que las lesiones hepticas en el trauma cerrado tienen peor evolucin que las que resultan de traumatismo abierto, pues este tipo de trauma produce estallidos o desgarros avulsivos con gran destruccin del parnquima.22,23 Los resultados de un estudio indicaron que aproximadamente 5% de las lesiones traumticas del bazo dan lugar a rupturas tardas, las cuales comienzan con un hematoma subcapsular que crece hasta dar sntomas, das o semanas despus de haberse producido el accidente.22 En otros trabajos las lesiones ms comnmente encontradas incluyeron injuria esplnica, heptica y hematoma retroperitoneal respectivamente, obtenindose resultados similares a los de esta investigacin.14,23,24 As en estudios donde fueron analizados los ultrasonidos abdominales realizados a pacientes con sospecha de sangrado abdominal por trauma, la efectividad diagnstica de este mtodo de imagen present una sensibilidad para la deteccin

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de lquido libre de 84%, una especificidad de 96%, un valor predictivo positivo de 61% y negativo de 99%25,26 siendo estos resultados similares al estudio realizado. Pierre A y colaboradores observaron una sensibilidad inicial de 93% (77 casos de 83) para el diagnstico de lquido libre por ecografa, 41% (33 de 99) para la demostracin directa de injuria orgnica, y 72% (71 de 99) para la deteccin tanto de lquido libre unido a injuria orgnica. En cuanto a un segundo ultrasonido la sensibilidad fue de 96%, 55% y 84% respectivamente.11 As mismo en un estudio donde se examinaron 126 pacientes por mtodo de protocolo para el trauma por ecografa, con alto riesgo de hemorragia abdominal se determin una sensibilidad y especificidad del 26% y 96% respectivamente, con un valor predictivo positivo y negativo de 85% y 63% determinando que un examen FAST negativo no es concluyente para sugerir la necesidad o no de una laparotoma en pacientes con alto riesgo de sangrado por trauma.27

Concluimos que el ultrasonido abdominal tiene su mayor frecuencia de positividad pasadas las primeras 12 horas desde el momento del trauma, el hallazgo imagenolgico que con ms frecuencia indica lesin orgnica es la presencia de lquido libre en cavidad abdominal, sugiriendo por su localizacin en muchos casos, el sitio del sangrado, la ecografa abdominal present una elevada sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo para la deteccin de lquido libre en cavidad como signo de injuria abdominal en los pacientes con trauma abdominal cerrado.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Pea Q G, Guzmn C. Trauma. Federacin mdica: Santa fe de Bogot, D. C; 1999.

2. American College of Surgeons Committe on Trauma. Advanced trauma life support for physicians. Chicago: American College of Surgeons, 1997.

3. Flores M E. Sistema nacional de trauma en Costa Rica: una propuesta [citado 11 Feb 2006]; 1. Disponible en: http://www.felacred.org/boletin_6_4_b.htlm.

4. Hoff W S, Holevar M, Nagy K, Paterrson L, Arrillaga A, Najarian MP. Practice management guidelines for the evaluation of blunt abdominal trauma east practice management guidelines work group. Easterm Association for the Surgery of Trauma, 2001.

5. Mc Gaham J, Richards J. The role of emergent sonografhy and a review of the literature. American journal of radiology: 1999; 172. April: 897-902.

6. Patio J F. Trauma abdominal. Lecciones de Ciruga: Ed Panamericana; 2000.

7. Krner M, Degenhart K M, Pfeifer KJ, Maximilian FR, Ulrich L. Current Role of Emergency US in Patients with Major Trauma. RadioGraph: 2008; 28:225-242.

8. Saldarriaga L M. Trauma abdominal cerrado modalidades diagnsticas. {[citado 12 febrero 2007]; 1. Disponible en: www.reeme.arizona.edu.

1398

9. Sirlin CB, Casola G, Brown MA, Patel N, Bendavid EJ, Hoyt DB. US of blunt abdominal trauma: importance of free pelvic fluid in women of reproductive age. Radiology: 2001; 219:229235.

10. Becker CD, Poletti PA. The trauma concept: the role of MDCT in hte diagnosis and management of visceral injuries. Eur Radiol: 2005 nov, 15 Suppl 4:105-9.

11. Sirlin B C, Brown A M, Andrade Barreto O, Deutch PhD. Blunt abdominal Trauma: Clinical value of negative screening US SCAN. Radiology: 2004; 230:661-668.

12. Catan G F, Altamirano C, C Salas C, Novoa R R, Castro C J P, Larrea E V. Ecografa realizada por cirujanos en el manejo de pacientes con trauma Rev. Med Chile: 2002; 130:892-896.

13. Poletti PA, Kinkel K, Vemeulen B, Imay F. Blunt Abdominal Trauma: Should US be used to detect Both Free Fluid and Organ Injuries? Radilogy: 2003; 227:95-103.

14. Sirlin B C, Brown A M, Deutsch R, A Andrade-Barreto O. Screenig Us for Blunt Abdominal Trauma: Obejtive Predictors False-Negative Findings and Missed Injuries. Radiology: 2003; 229:766-774.

15. Radwan M M, Abu-zidan M F. Focussed assement Sonograph Trauma (FAST) and CT scan in blunt abdominal Trauma: surgeons Perspective. African health sciences, 6(3): 2006; 187-190.

16. Heidel W, DateneS, Lauterbarch K, Gandjour A. Prospective Observation of abdominal Ultrasound in Radiological Emergency Services: Approaches to cost Saving. Georg Thieme Verlay Stuttgart: 2003; 175(9):1207-1213.

17. Lovesio C. Traumatismos de abdomen. Medicina intensiva. 5ta edicin. Buenos Aires. El ateneo; 2006. [citado 11 Mar 2006]; 1En: http://www.intramed.net/sitios/libro_virtual3/pdf/5_7.pdf.

18. Noral MS, Yardan T, Guven H, Baydin A, Bayrak IK. Diagnostic Value of Ultrasonography in the evaluation of abdominal Trauma. Diagn Interv Radiol: 2005 Mar, 11 (1):41-4.

19. Colmenares L N. Hallazgos ecogrficos en trauma abdominal cerrado en pacientes referidos al servicio radiologa hospital central universitario Barquisimeto, junio 2002. Tesis de grado.

20. Krner M, Degenhart K M, Pfeifer KJ, Maximilian FR, Ulrich L. Current Role of Emergency US in Patients with Major Trauma. RadioGraph: 2008; 28:225-242.

21. Meghan L, Menias C, Creed R, Sanjeev B, Christine MP, Wang L, Gratz B. Blood in the Belly: CT findings of hemoperitoneum. RadioGraphics. January-February 2007 RG. Volume 27.Number 1; 27:109-125.

22. Smith J, Caldwell E, Damours S, Jalaludin B, Sugrue M. Abdominal Trauma:A disease in evolution. ANZ Journal of sugery: 2005, 75(9):790-794.

23. Salim A, Santhong B, Martin M, Brown C. Use of computed Tomografy in anterior abdominal stab wounds: results of a prospective study Arch surg: 2006 aug; 141(8): 745-50.

24. Gahan J P, Guillen RM. The Focused Abdominal Sonography for Trauma Scan: Pearls and Pitfalls. J. Ultrasound Med, July I: 2002; 21(7):789-800.

1399

25. Brett C, Ormsby E, Mcgahan PJ, Melendre M, Jhon RR. The utility of sonography for the triage of blunt abdominal Trauma patients to exploratory Laparatomy. American Journal of Roentgenology Online, 188(2):2007:415-421.

26. Brown MA, Casola G, Sirlin CB, Patel NY, Hoyt DB. Blunt abdominal trauma: screening us in 2,693 patients. Radiology: 2001 Feb; 218(2):352-8.

27. Rhea JT, Garza DH, Novelline RA. Controversies in emergency radiology. CT versus ultrasound in the evaluation of blunt abdominal trauma. Emerg Radiol: 2004 Jul; 10(6):289-95.