Lquidos de puncin(Peritoneal o ascticoy Lq. de dilisis peritoneal)

Estudio microbiolgico

Dra. Susana GarcaBioq. Espec. Bacteriologa ClnicaLaboratorio de Bacteriologa ClnicaFacultad de Farmacia y Bioqumica

Hospital de Clnicas Jos de San MartnUniversidad de Buenos Aires

Lquido peritoneal o asctico

Lquido peritonealCausas de efusiones peritoneales

TRANSUDADOS EXUDADOS

Presin hidrostticaFalla cardaca congestiva

Presin oncticaCirrosis hepticaSndrome nefrtico

Permeabilidad capilar o Resorcin linftica

InfeccionesPeritonitis

NeoplasiasCA hepticoCA metastsicoLinfomas

PancreatitisTrauma

PeritonitisInflamacin localizada o generalizada de la membrana serosa que recubre la cavidad

peritoneal

CAUSAS

No infecciosaSangre, bilisEnz. PancreticasCuerpos extraosIrritacin qumicaCl. Neoplsicas

InfecciosaBacteriasHongos

PeritonitisClasificacin

PRIMARIAInf. difusa de la

cavidad abdominalNo tiene foco de

Infec. intraabdominal

MONOMICROBIANA PBE Tuberculosa asociada a DPAC

SECUNDARIAOrigen intraabdominal

POLIMICROBIANA Apendicitis lcera pptica perforada Colecistitis Pancreatitis Endometriris Salpingitis Aborto

TERCIARIAPersistencia/ recurrenciade peritonitis 1ria 2riapor falla de trat. ATM

Microorganismos de baja patogenicidado NO HABITUALES

Enterococcus sppStaphylococcus epidermidis BGN intrahospitalarios Candida spp

Peritonitis primariaPBE

PMN 250 /mm3Cultivo S: 41-91%

Ascitis neutrocticaCultivo negativo

Neutrfilos >250/mm3

Sin foco inf. evidente

Bacterioascitisno neutroctica

Cultivo + (monomicrobiano)Neutrfilos

Peritonitis primariao peritonitis bacteriana espontnea (PBE)Vas de infeccin

LIQUIDOABDOMINAL

Va LinfticaMigracin transmural

Va Hematgena

Bacterias intestinales

y endotoxinas

Ganglios linfticos

mesentricos

Foco respiratorio

Foco urinario

Otros

Peritonitis primariaPeritonitis bacteriana espontnea(PBE)

Adulto -cirrosis (2 -10%)

-Ascitis secundaria a hepatopata crnica (10-30%)Nio - Sndrome nefrtico (2-6%)

- Asociada a Inf. Respiratorias, peridontales y genitourinaria

PBE: Diagnstico de laboratorioExamen citolgico: PMN 250/ mm3 ( S y E: 90%)Examen microbiolgico:

Hemocultivos: S/ 50-60%

Gram: S/ 20-40%Cultivo: S/ 41-91%

Lq. abdominal

Otros marcadores de infeccin:-Procalcitonina y lactoferrina en LA ?(Se

requieren ms estudios)-pH y lactato (no se usan actual/)

Peritonitis bacteriana espontneaen pacientes cirrticos, Wilcox y col. Med. 66, 1998

Revisin de 263 casosBacteria N (%)Bacilos gram negativos 175 (69)Escherichia coli 119 (47)Klebsiella spp 28 (11)Otros 28 (11)Cocos gram positivos 76 (30)Streptococcus spp 65 (26)S. pneumoniae 21 (3)Enterococcus spp 13 (5)Staphylococcus spp 11 (4)Otros 31 (12)Anaerobios 13 (5)Polimicrobiana 20%

Peritonitis primariaDistribucin de microorganismos.Whonet Argentina, 2007

49%

9%6%5%

5%

3%

23%

Escherichia coli Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus Klebsiella pneumoniaeEnterococcus sp. Pseudomonas aeruginosa Otros

Peritonitis primariaPeritonitis tuberculosaPoco frecuente

Factores de riesgo:

Hepatopata alcohlicaIRC asociada a DPACHIVDBTIC (corticoides)

Peritonitis tuberculosaEtiopatogenia

PERITONEO

Va hematgena

Ganglio

mesentrico

Foco

intestinal

Foco

ginecolgico

Reactivacin de foco latente peritoneal(a partir de foco primario pulmonar)

Peritonitis tuberculosaCaractersticas del lquido asctico

Diagnstico microbiolgico

Exudado con predominio de linfoctosAlbmina suero / lq. asctico < 1,1 g/dlADA > 30 UI (S: 100%; E: 97%)

Col. Ziehl Neelsen (S: 5%)Cultivo de lq. asctico (S: 20-35 %)Sistema automatizado BACTEC MGIT 960Biopsia peritoneal ( S)Estudio histolgico

Toma de muestra de lquido asctico, transporte y conservacin para ESTUDIO MICROBIOLOGICO

10

ml

10 10

mlml

Transportarinmediatamente al

laboratorio

Conservar a Temperatura ambiente 24 hs

Hongos a 4C 24 hs

Micobacterias a 4C

+

Peritoneocentesis (Paracentesis)(Jeringa con anticoagulante)

Examen macroscpicoObservar aspecto y color:

Transudado: lmpido y amarillento

Exudado: turbio (microorg/ leuc./prot )

Sangre trauma

Verde colecistitis, pancreatitis

Peritonitis primariaProcesamiento del lquido asctico

CENTRIFUGAR Sedimento

Col. GramCol Ziehl Neelsen y Giemsa(en casos especiales)

Cultivo en medios slidos (opcional)AS, ACH: Inc. 37C, 5% CO2, 48 hsLevine o similar: Inc. 37C, 24 hs

TBC 2 Lowenstein Jensen+ 1 Stonebrink oautomatizado

Hongos 2 Saboreaud + 2 BHI c/ sangre

10

ml

10 10

mlml

o Tioglicolato

Volmen mnimo 25 ml(grmenes comunes)

La siembra del mismo a la cabecera del paciente en frascos de hemocultivos mejoran considerablemente el diagnstico microbiolgico

El hemocultivo concomitante debe efectuarse siempre

Peritonitis primaria PERITONITIS BACTERIANA ESPONTNEA

Peritonitis bacteriana secundaria

Infeccin difusa de la cavidad abdominal que tiene como origen la perforacin o permeacin de una viscera abdominal. Ej: apendicular, diverticular, lcera.

Apndice inflamado

Divertculo

Peritonitis bacteriana secundaria

Enfermedad del TGIDiverticulitis.Apendicitis.Neoplasia perforada.Ulcera pptica perforada.Isquemia y necrosis intestinal.Perforacin traumtica

Enfermedad del sistema biliar/ pncreasColecistitis aguda Pancreatitis

Complicacin quirrgicaContaminacin peritoneal quirrgica.Dehiscencia de sutura.Cuerpos extraos

Enfermedades del tracto genitourinario

Vas de infeccin:Ruptura espontnea (absceso, vscera)Traumatismo Contaminacin quirrgica.

Peritonitis bacteriana secundariaEtiologa

Depende del lugar de perforacinEsfago/ Estmago: Streptococcus spp, Lactobacillus spp, Candida sppDuodeno: Idem+ Enterobacterias + anaerobiosIleon: E. coli, Enterococcus spp, anaerobiosColon: predominan anaerobios sobre las Enterobacterias (104 : 1)

Nosocomial: Candida spp, Enterococcus sppEnterobacter spp, Serratia sppBNF: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp

Peritonitis secundaria

Etiologa

2 - 3 aerobios / paciente

9 anaerobios / paciente

Peritonitis bacteriana secundariaMicrobiologa

Escherichia coli 66%Klebsiella spp. 29%Proteus mirabilis 25%P.aeruginosa 9%Streptococcus spp. 7%

Bacteroides fragilis 47%Otros bacteroides 49%Clostridium spp 27%Peptostreptococcus spp. 18%Fusobacterium spp.11%

Peritonitis secundaria: etiologaFrecuentes: microorganismos endgenos de la cavidad

abdominal (TGI, TGF): Escherichia coli el ms frecuente de los aerobios Bacteroides fragilis el ms frecuente de los anaerobios

Infrecuentes: microorganismos exgenos al peritoneo: Staphylococcus aureus Mycobacterium tuberculosis Neisseria gonorrhoeae

Peritonitis secundaria:Datos de laboratorio

Leucocitosis perifrica: 17000-25000/ mm3 Aumento de la amilasa Trastornos de la funcin heptica Hemocultivos: 20%-30% PMN ( LP) Glucosa < 60 mg% ( 30-50% peritonitis TBC,

carcinomatosis peritoneal ) Protenas > 20 g% Coloracin de GRAM: flora polimicrobiana

Peritonitis secundaria

Peritonitis secundaria Etiologa polimicrobiana y mixta recoger muestra en vial

adecuado para la recuperacin de facultativos y anaerobios.

Mantener la muestra a T. ambiente (Viabilidad de anaerobios: 2 y 3 hs)

Microscopa (Gram, ZN, etc) se realizan a partir del sedimento.

Cultivo para bac. aerobias y facultativas (AS, ACH, L) y medios selectivos para anaerobios.

No se recomienda utilizar medios lquidos de enriquecimiento.

Peritonitis bacteriana secundariaProcesamiento del lquido asctico

Coloracin de Gram SiembraSiembra parapara bacteriasbacterias aerobiasaerobias

* Agar * Agar sangresangre y agar chocolate (COy agar chocolate (CO22), (TM)), (TM)* EMB de Levine o similar* EMB de Levine o similar

SiembraSiembra parapara bacteriasbacterias anaerobiasanaerobias* * Agar Agar BrucellaBrucella con con sangresangre lacadalacada con con vitaminavitamina K y K y heminahemina en en anaerobiosisanaerobiosis

* Idem con aminogluc* Idem con aminoglucsidos / sidos / vancomicinavancomicina* FEA agar * FEA agar ((ClostridiumClostridium))

Sospecha de hongos: 2 Sabouraud + 2 BHI con sangre

Infecciones intra-abdominales

IACSIC

N pacientes: 76Total de muestras positivas: 116 (212 aislamientos)

70 %(n=81)30%

(n=35)

51 nosocomial29 internacin previa1 geritrico

Hospital de Clnicas, UBA, 2011

Aislamientos microbianos segn el origen de la infeccin

4 (7)1 (2)Candida spp

3 (2)5 (10)Otros c+ y b-

02 (4)S. aureus

10 (6)5 (10)S. Grupo viridans

28 (18)6 (12)Enterococcus spp

02 (4)B- anaerobios

5 (3)0Otros BNF

15 (9%)1 (2)P. aeruginosa

24 (15)5 (10)Otras enterobacterias

29 (18)6 (12)Klebsiella spp

42 (26 )19 (37)Escherichia coli

IACS (n:160)

N (%)

Inf. Comunidad (n:52)

N (%)

Microorganismos

N= 212

Hospital de Clnicas, UBA, 2011

PERITONITIS SECUNDARIA/ PRIMARIA

EVOLUCION TORPIDA

PERITONITIS TERCIARIA

Peritonitis terciariaPeritonitis terciaria Persistencia o recurrencia de la infeccin abdominal

despus de un tratamiento antibitico adecuado.

Adquirida por presin selectiva antibitica

Alta mortalidadEtiologEtiologa:a: MO poco virulentos o no habituales

EnterococcusEnterococcus sppsppStaphylococcusStaphylococcus epidermidisepidermidisBGN intrahospitalariosBGN intrahospitalarios (P. (P. aeruginosaaeruginosa))Candida Candida sppspp

Lquido de dilisis peritoneal

Dilisis peritoneal ambulatoria continua (DPCA)

RIESGO:PERITONITIScon o sin septicemia

INTERCAMBIOS3-4 veces al da

Peritonitis DPCA

45% en los primeros 6 meses

60 - 70% en el primer ao

20 - 30% de recurrencias

= FACTORES PREDISPONENTES

Bajo nivel de IgG, C3, disminucin de opsonizacin Bajo pH y elevada osmolaridad que afectan la actividad de PMN y ATB

Peritonitis en pacientes dializadosVas de Infeccin

Va Observaciones Germen %

Intraluminal Inoculacin o ECN, S. aureus 30-40manipulacin de conexiones Acinetobacter

PseudomonasBGNF

Periluminal Infeccin del sitio de SCN, S. aureus 20 -30insercin o del tnel Pseudomonas

BGNF, hongosTransmural Migracin a travs de Enterobacterias 25-30

la pared intacta, alteracin anaerobiosde la integridad de la misma flora mixta(diverticulosis)

Peritonitis en pacientes dializadosVas de infeccin

Va Observaciones Germen %

Hematgena Foco a distancia Estreptococos 5-10

bacteriemia M. tuberculosis

transitoria

Ascendente Infecciones en las N. gonorrhoeae 2-5

trompas de Falopio Candida spp

DPCADiagnstico

Clnica:- Dolor abdominal 60 - 80%- Fiebre 10 - 20%- Nuseas, vmitos 30%- Diarrea 10%

Cultivo de lquido peritoneal (+) Recuento de leucocitos > 100/mm3 (>50% PMN) Hemocultivos (+): 10 - 15% Coloracin de Gram: 10%

Peritonitis en pacientes dializadosEtiologa

Microorganismos Frecuencia (%)Estafilococos coag. (-) 40- 60Staphylococcus aureus 10 - 20Estreptococos grupo viridans 10 - 20BGNNF 3 - 15Enterobacterias 5 - 20Anaerobios < 5Hongos < 5Mycobacterium tuberculosis < 5Polimicrobiano < 5

DPCAEstafilococo

Peritonitis en pacientes dializadosCausas de cultivo falsos negativos

4 Baja concentracin de grmenes, volumen inadecuado:sembrar no menos de 10 ml.

4 Muerte bacteriana en efluente no diludo4 Infeccin del catter4 Antibitico4 Bacterias intracelulares y tensin superficial4 Endotoxinas4 Peritonitis eosinfila

Peritonitis en pacientes dializadosCausas de cultivo falsos negativos

4 Factores tcnicos inadecuados4 Temperatura: colocar una placa a 304 Tiempo inadecuado: incubar 7 das4 Medios inadecuados4 Procesamiento tardo: > 12 hs. a 4C

(procesar dentro de las 6 hs.)4 Microorganismos con requerimientos especiales:

Hongos, Micobacterias, Anaerobios, grmenes psicrfilos

Peritonitis en pacientes dializadosFactores de riesgo vs agente etiolgico

Portacin nasal S. aureus HIV P. aeruginosa

Candida spp Ancianos Polimicrobiana Diverticulosis ATB previos Candida spp Hospitalizacin Episodios previos

Lquidos de dilisis peritoneal continua ambulatoriaPerodo 1 / 1 / 1999 30 / 1 / 2003

47%(n = 36)

53%(n = 40)

Total de muestras: 76

PositivosNegativos

Hospital de Clnicas.UBA.

Perodo 1 / 1 / 1999 30 / 1 / 2003

Incidencia de microorganismos (n = 52)%90%

(n = 36)

10%(n = 4)

E

.

c

o

a

g

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N

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P

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Lquidos de dilisis peritoneal continua ambulatoria

MonomicrobianosPolimicrobianos 0

5

10

15

20

25

30 27%(n=14)

13%(n=7) 12%(n=6) 10%

(n=5) 8%(n=4) 6%

(n=3) 4%(n=2) 2%

(n=1)

Peritonitis en pacientes dializados

En las peritonitis de la DP el nmero de bacterias es bajo

en relacin al volmen del efluente

Usar mtodos que detecten pocas bacterias (inocular 10

ml en cada frasco para hemocultivos)

y / o

Partir de gran volumen de muestra ( 50 ml) y concentrar

por centrifugacin inocular medios slidos y tioglicolato

Peritonitis en pacientes dializadosEstudio microbiolgico

BOLSA DE DILISIS

10

ml

10 10

mlml

MUESTRA INOCULADA EN FRASCO DE HEMOCULTIVO ENVASE ESTRILSIN CONSERVANTES

MUESTRA DE LQ. DE DILISIS

y / o

Mantener a TA 6 hs

Homogeinizar10-20 veces

Desinfectar lugar de admde Fcos. Con povidonayodada y extraer 50 ml

Peritonitis en pacientes dializadosMtodos

10 mlCaldo tioglicolato

Frasco de hemocultivoConvencional o Bactec

(100 ml)

50 mlCentrifugar

Sedimento(Lavar 3 veces con SF)

MicobacteriasPrecipitacinDe 10 - 20 ml

Con o sinDecontaminacin

Lowenstein JensenStonebrink60 das o

Mt. semiautomatizado

Gram(ZN)

(otras col)

Agar sangreAgar chocolate

EMB LevineAnaerobios (opcional)

(7 das)TM (opcional)

Peritonitis en pacientes dializadosOtros procedimientos

PCR (ARNr 23S): til como complemento del cultivo, especialmente en pac. con trat. ATM previo.

PCR (ARNr 16S): buena correlacin con los cultivos, til cuando el cultivo es negativo o cuando se sospecha microorg. de desarrollo lento.

Hibridacin in-situ

Infecciones intraabdominalesDiferencias microbiolgicas

Situacin Monomic. Polimicrobiano Anaerobios Microorg. Inculo HC+

PBE frecuente poco frecuente poco frecuente E. coli bajo 60-70%

S. pneumoniae

Dilisis frecuente poco frecuente poco frecuente ECN bajo 10%

peritoneal

Peritonitis 2 poco frecuente frecuente frecuente Enterobacterias alto 20-30%

anaerobios

Enterococos