Dr. Marco A. Reza Orozco PROFESOR TITULAR: Dr. Enrique Díaz Greene PROFESOR ADJUNTO: Dr. Federico...

Dr. Marco A. Reza Orozco

PROFESOR TITULAR: Dr. Enrique Díaz Greene

PROFESOR ADJUNTO: Dr. Federico Rodríguez Weber

SUPERVISÓ: Dra. Pamela Vazquez

MIOPATIAS

DEFINICIÓN Enfermedad del musculo esquelético Alteración de la estructura primaria o alteración en la

función del musculo.

Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed.

Guyton: textbook of Medical Physiology, 11th ed.

Gold

man

: Cecil M

edicin

e, 23rd

ed.

Interrogatorio Antecedentes heredofamiliares, edad inicio,

evolución

Exploración Contracción, relajación y reposo muscular. Fatiga.

Gabinete Enzimas musculares Electromiografía Biopsia muscular

Síntomas Negativos: Debilidad

Proximal > distal Edad de presentación (década) Permanente vs intermitente Tiempo de evolución

aguda (< 4 semanas) miopatías inflamatorias Subaguda ( 4 – 8 semanas) Crónica ( > 8 semanas) distrofias / congénitas

Recaídas: monofásico vs polifásico Debilidad objetiva síntoma más confiable

Síntomas positivos: Mialgia

Episódicas (metabólicas) Constante (inflamatorias) No específico, es poco común

Calambre muscular Generalmente benigno EMG: descargas rápidas

Contractura muscular Poco común Mayor duración que un calambre Paciente con deficiencia enzimática glagolítica EMG: silencio eléctrico

Miotonía Ausencia de relajación muscular después de una

contracción voluntaria Mejoran con el ejercicio repetido “calentamiento” Si empeoran con el ejercicio se denomina

“paramiotonía” Empeoran con el frío Se debe a despolarizaciones repetitivas de la

membrana muscular

1. Mm proximales de las extremidades Es el más común Poco específico Puede involucrar a los mm flexores y

extensores cervicales


PATRONES DE DEBILDAD

2. Mm distales en las extremidades superiores (mm extensores) e inferiores (compartimento anterior y posterior)

Más común se encuentra en neuropatías Ejemplos: distrofia miotónica, distrofia distal,

titinopatía, zaspopatía y miositis por cuerpos de inclusión



3. Debilidad proximal superior de los músculos periescapulares y de las extremidades inferiores del compartimento anterior (escapulo-peroneal)

Al asociarse con debilidad facial distrofia fascio-escapulo-humeral

Se asocia: distrofia escapuloperoneal, distrofia de Emery-Dreifuss, deficiencia de Maltasa y algunas miopatías congénitas



4. MsTs (distal) muñecas y dedos flexores; MsPs (proximal) cuadriceps

Patognomónico de la miositis por cuerpos de inclusión

La debilidad es asimétrica (poco común)



5. Mm óculo-faríngeosPtosis + oftalmoplegia sin diplopia + debilidad faringea distrofia oculofaringea Ptosis + oftalmoplegia sin alteración faringea prominente miopatía mitocondrialPtosis + debilidad facial sin oftalmoplegia o debildiad faringea distrofia miotónica



6. Mm extensores del cuello “dropped head syndrome” Compartido por: ELA y MG Concomitante con 1er patrón


Antecedentes Familiares Patrones de herencia AD,

AR, AR-LX y vertical materno (mitocondrial)


IDENTIFICAR UN IDENTIFICAR UN PATRÓN PATRÓN

HEREDITARIO HEREDITARIO AYUDA AL AYUDA AL

DIAGNÓSTICO Y EN DIAGNÓSTICO Y EN EL CONSEJO EL CONSEJO GENÉTICOGENÉTICO

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA Graduar la fuerza muscular por grupos y

bilateralmente Sentado extensión de la rodilla y flexión de cadera Posición prona flexión de la rodilla Decubito lateral abducción de la rodilla

Medical Research Council of Great Britain (MRC) grading scale:

5 – Normal4 – Movimiento activo contra la gravedad y la

resistencia3 – Movimiento activo contra la gravedad2 – Movimiento activo sólo si se elimina la

gravedad1 – Se aprecia la contracción0 – No hay contracción

Medical Research Council. Aids to the Examination of the Peripheral Nervous System. Memorandum no. 45. London, Her Majesty's

Stationery Office, 1981.

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA Observar desempeño de las actividades de la vida

diaria Sonrisa horizontal debilidad facial baja Imposibiliadad para cerrar los ojos completamente

debilidad facial alta Ptosis Voz nasal debilidad palatina


EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA

MARCHA marcha miopática “de pato” con hiperlordosis (debilidad

pélvica) Imposibilidad de caminar con los tobillos o puntas (debilidad

distal) Levantarse de una silla o del piso (Signo de Gowers) Subir escaleras


EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA

Rigidez muscular probar la incapacidad para relajar el puño Percutir músculos con martillo de reflejos contracción

persistente (región tenar y muñeca; grupo de músculos extensores de los dedos)


LABORATORIO ENZIMAS SÉRICAS DE ORIGEN MUSCULAR

CPK Isoformas: MM (músculo esquelético); MB (músculo

cardiaco); BB (cerebro) Su ausencia no excluye miopatía Puede elevarse x 5 en alteraciones neuromusculares Es el marcador más sensible de enfermedad muscular

AST, ALT, DHL Elevadas en alteraciones hepáticas Su elevación obliga a medir la GGT y CPK


En reposo. Silencio eléctrico, salud de masa muscular. Si existe

contracción es patológico. Fibrilación (denervatorio) y onda aguda positiva.

En esfuerzo, potenciales de unidad motora (PUM), voltaje (200

microV a 2 mV), duración (5 a 18 mseg) y número de fases (bi o trifásicos).

Miopatía: Actividad espontánea en reposo. Baja amplitud, voltaje

Aminoff, M. Clinical electromyography. In: Electrodiagnosis in Clinical Neurology, Elsevier, Philadelphia 2005. p.233.

Síntoma cardinal miopatías: Debilidad muscular.

Síntoma cardinal en enfermedades de placa neuromuscular: Fatigabilidad.

Diferencia con alt neurogénica: Alt sensibilidad. Topografía déficit motor. Reflejos osteotendíneos. Fasciculaciones. Reflejo ideomuscular disminuido.

Se utiliza para tener el diagnóstico Músculo moderadamente débil, no severamente (<

3/5) Miopático vs neuropático

Neuropático atrofia por denervación con fibras angulares pequeñas, grupo de fibras atróficas y grupos de fibras histoquímicamente iguales

Miopático núcleo central, hipertrofia de células pequeñas y grandes, degeneración y regeneración de fibras M Inflamatorio células inflamatorias

mononucleares en endomisio y perimisio M mitocondrial fibras rojas rasgadas en la

tinción de Gomori

Electrolitos séricos, pruebas endocrinas e inmunológicas específicas para establecer el diagnóstico

Prueba de ejercicio del antebrazo Sospecha de miopatía metabólica que involucra la

vía enzímpatica de la glucólisis Después de ejercicio vigoroso se mide los niveles

séricos de lactato y amonio Deficiencia de fosforilasa sin elevación de lactato

Análisis de orina Mioglobinuria (+ para sangre, sin eritrocitos)


Microscopía electrónica Evalúa los componentes ultraestructurales No se requiere para hacer un diagnóstico patológico Se utiliza para el estudio de ciertas alteraciones en

las microscopía de luz: Miopatías congénitas y mitocondriales

Genética molecular Se utiliza para el diagnóstico y para conocer a los

portadores


MIOPATIAS

Clasificación

MIOPATIAS CONGENITAS

M.C. Son un grupo de enfermedades hereditarias que se caracterizan por su comienzo congénito, curso generalmente benigno y presencia de rasgos morfológicos característicos.

Neurol Clin N Am 21 (2003) 779–794

1- Miopatías con alteración en la maduración o desarrollo muscular:a) Miopatía miotubular asociada al cromosoma Xb) Desproporción congénita de tipos de fibras (21%)

2- Miopatías con anormalidades nucleares:a) Miopatías centronucleares (14%)

3- Miopatías con alteración de las proteínas miofibrilares y citoesqueléticas:a) Miopatías concores :

- Enfermedad con concores centrales(16%)- Enfermedad con múltiples minicores (10%)

b) Miopatía nemalínica. (20%)

Clasificacion modificada

Comparten muchas características clínicas y patológicas, con severidad variable.

Inicio precoz.

Casos severos: disminución o ausencia de movimientos fetales y partos complicados, seguidos de hipotonía y respiración poco efectiva. Incapacidad para alimentarse.

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Más comunmente, el primer año presentan hipotonía, debilidad, infecciones respiratorias frecuentes.

Patrón difuso, predominio proximal.

Niños pequeños y delgados.

Paresia facial, voz nasal. Raro disfagia.

Ptosis y oftalmoparesia puede ocurrir.

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CK suele ser normal o solo ligeramente elevado. EFS usualmente normal, a veces un patrón miopático o

irritabilidad. No hay evidencia de defecto en unión neuromuscular. A veces la Bp muestra carácter distrófico como

aumento de tejido conectivo endomisial. Suele ser necesario más de una biopsia. Inmunohistoquímica suele no ser necesaria para el

diagnóstico. Sí ayudaría en la nemalínica con Ac contra alfa- actinina.

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MIOPATIAS MITOCONDRIALES

Abordaje diagnostico

Determinación del acido láctico Enzimas musculares EMG Biopsia muscular Microscopia electrónica Neuroimágenes Estudio molecular

Biopsia muscular La fibras rojo rasgadas son caracteristicas(tincion de tricromico Gomori) y expresan un cambio

morfologico secundario a una fosforilacion oxidativa defectuosa.

Son fibras que se forman al cortar el músculo congelado se tiñen rojo en la periferia por acumulo de mitocondrias.

Aparecen en mutaciones y deleciones del ADNmt que codifica RNAt no se ven en los que codifican proteinas estructurales (NARP y MILS)

Oftalmoplejia externa progresiva.

Encefalomiopatia mitocondrial con acidosis láctica y episodios de stroke-like (MELAS).

Sindrome de Leigh de herencia materna (MILS).

Encefalomiopatia neurogastrointestinal mitocondrial (MNGIE).

Neuropatia ataxica sensitiva con disartria y oftalmoparesia (SANDO)

MIOPATIAS INFLAMATORIAS

DermatomiosistisPolimiositis

Miositis en cuerpos de inclusion

Grupo heterogéneo de desórdenes caracterizados por inflamación del músculo esquelético, con daño de fibra y debilidad clínica.

Existen dos categorías de miopatías. Idiopática. Infecciosa.

Rheum Dis Clin N Am 32 (2006) 121–128

Miopatias inflamatorias

DIAGNÓSTICO / CLASIFICACIÓN

1. Debilidad muscular (simétrica/proximal)2. Incremento sérico de un componente

muscular intracelular como enzimas (CPK) o mioglobina

3. EMG con anormlidades4. Inflamación en la biopsia de músculo

CRITERIOS DE CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN:CLASIFICACIÓN:

Diagnóstico = 4 elementosDiagnóstico = 4 elementosProbable = 3 elementosProbable = 3 elementos

Posible = 2 elementosPosible = 2 elementosN Engl J Med 1975; 292(7):344– 7

Cualquier edad M>H Alteración microangiopatica mediada humoralmente.

Depósitos vasculares de IgM, C3 que inducen un evento inmunológico primario, es la generación de Ac anti antígenos de la pared vascular los cuales evolucionan a daño isquémico de la fibra muscular.

Su evolucion es de semanas a meses. Agudo (días) o progresivo.


Dermatomiositis

Afección motora: La debilidad puede ser precedida meses antes de: Fatiga, dolor y contractura muscular, disminución de

la actividad y síndrome febril. Debilidad:

Flexores de cuello. Cintura escapular y pélvica. Dificultad en levantarse del piso, de una silla, subir

escaleras. Predomina la debilidad proximal

Disfagia (33%), Afección cutánea.


Dermatomiositis

Lesiones papular, eritematosas y escamosas sobre nudillos (signo de Gottren).

Eritema macular cara, cuello, cara anterior de tórax o sobre hombros y espalda (signo del chal).

En niños aparece en 30 a 50% calcificaciones subcutáneas, en adultos no.

Estas lesiones son dolorosas. Variante que desarrolla rash pero no debilidad:

dermatomiositis amiopática.

Rh

eu

m D

is C

lin N

Am

32 (2

006) 1

21–1

28

Dermatomiositis

Evaluación incluye: Pruebas musculares. Electrocardiograma. Biopsia de músculo.

Creatinin cinasa (CPK), marcador más seguro, sensible y específico de destrucción muscular, elevado en más del 90% de los pacientes. Niveles sobre 50 veces el valor normal.

Los niveles se correlacionan con la gravedad de la debilidad.


Aldolasa. Mioglobina. Lactato deshidrogenasa. Elevados,

pero Aspartato aminotransferasa. No aportan

mayor Alanina aminotransferasa

información.

ANA + en 25 a 50%. Ac miositis específicos están asociados a HLA (limitados

en clínica). Ac Jo – 1 + en pctes con enfermedad intersticial

pulmonar.Rheum Dis Clin N Am 32 (2006) 121–128

Ayuda en la determinación de que músculo biopsiar en casos leves. Aumento de la actividad espontánea. Potenciales de fibrilación. Positive sharp waves. Ocasionalmente descargas pseudomiotónicas o

complejos repetitivos.


Electromiografia

Polimiositis Entre los 50 a 60 años. Raro en niños y cuando ocurre es

dentro de un “síndrome de overlap”.

Clínicamente se presenta similar a dermatomiositis, evolución de semanas a meses, con debilidad de flexores de cuello y proximal simétrico.

Puede estar asociado a dolor. 30% disfagia. 10% enfermedad intersticial pulmonar (Ac anti Jo – 1). Poliartritis en 45%.

Músculo cardíaco puede estar comprometido.


CK sérica elevada 50 veces el valor normal. ANA + en 30%. Ac miositis específicos +. Ac anti Jo – 1 en 20%.

EMG: similar a dermatomiositis. Con patrón miopático de actividad espontánea aumentada, unidades motoras polifásicas pequeñas y reclutamiento temprano.


DISTROFIAS MUSCULARES

Son miopatías genéticamente determinadas, usualmente causadas por un disturbio en la síntesis de una proteína estructural específica.

Entidades que afectan principalmente al músculo estriado y que tienen en común un patrón distròfico de necrosis- regeneración característico en la biopsia muscular.

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La mayor parte de las distrofias tienen como causa anormalidades que involucran a las llamadas proteínas estructurales.

Componentes del cito esqueleto de la fibra muscular y del sarcolema: Complejo de Glicoproteìnas asociadas a la distrofina.

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TIPO EDAD DE INICIO CUADRO CLÍNICO OTROS ÓRGANOS IMPLICADOS

Duchenne < 5 AÑOS 1. DEBILIDAD PROGRESIVA DE LA CINTURA PÉLVICA2. INCAPACIDAD PARA DEAMBULAR DESPUÉS DE LOS 12 AÑOS3. CIFOESCOLIOSIS PROGRESIVA4. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA EN LA 2DA – 3RA DÉCADA DE LA VIDA

CARDIOMIOPATÍARETRASO MENTAL

Becker 5 A LOS 25 AÑOS 1.DEBILIDAD PROGRESIVA DE LA CINTURA PÉLVICA2.CAMINA DESPUÉS DE LOS 15 AÑOS3.INSUFICIENCIA RESPIRATORIA DESPUÉS DE LA 4TA DÉCADA

CARDIOMIOPATIA

Emery-Dreifuss

NIÑEZ – ADULTOS CONTRACTURA DEL CODO Y DEL HÚMERO; DEBILDIAD PERINEAL

CARDIOMIOPATIA

Limb-Girdle

NIÑEZ – ADULTOS DEBILDIAD PROGRESIVA DE LOS HOMBROS Y DE LA CINTURA PÉLVICA

CARDIOMIOPATIA

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TIPO EDAD DE INICIO CUADRO CLÍNICO OTROS ÓRGANOS IMPLICADOS

CONGÉNITO AL NACIMINETO O EN LOS 1ROS MESES

HIPOTONÍA, CONTRACTURAS

PROGRESIÓN A FALLA RESPIRATORIA

ANORMALIDADES SNC Y OFTÁLMICAS

FASCIO-ESCÁPULO-HUMERAL

< 20 AÑOS DEBILDIAD LENTAMENTE PROGRESIVA DE LOS MÚSCULOS FACIALES,

CINTURA ESCAPULAR Y DORSIFLEXIÓN DE LOS PIES

SORDERA

OCULOFARÍNGEO 5TA O 6TA DÉCADA DEBILIDAD LENTAMENTE PROGRESIVA DE LOS MÚSCULOS EXTRA-OCULARES, FARÍNGEOS Y DE LAS EXTREMIDADES

______

MIOTÓNICA 2DA DÉCADA DEBILDIAD LENTAMENTE PROGRESIVA DE LOS MÚSCULOS FACIALES,

CINTURA ESCAPULAR Y DORSIFLEXIÓN DE LOS PIES

DEFECTOS DE LA CONDUCCIÓN

CARDIACA; ALTERACIONES

MENTALES; CATARATAS;

ATROFIA GONADAL

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DISTROFIA DE DUCHENNE Y BECKER

Distrofia de Duchenne: Enfermedad de herencia recesiva

ligada al cromosoma X. Dicho gen codifica la producciòn de

distrofina. En la distrofia de Duchenne hay total

carencia de distrofina. Frecuencia: de 1:3.500.

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Comienza entre los 2 y 4 años con retraso motor (40%), marcha anormal (30%), transtorno del lenguaje y el habla (8%).

Excepcionalmente el inicio de los sìntomas es muy precoz, expresado por hipotonìa desde la lactancia temprana.

Los signos caracterìsticos son: Debilidad de musculatura escàpulo-pèlvica, hipertrofia o seudohipertrofia gemelar, debilidad de los flexores del cuello.

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DISTROFIA DE DUCHENNE Y BECKER CI lìmite y ràpida progresiòn.

Apariciòn posterior de retracciòn aquiliana, escoliosis y pèrdida de la ambulaciòn antes de los trece años.

Signo de Gowers o maniobra de pararse trepando sobre si mismo es positivo.

La expectativa de vida no sobrepasa la mitad de la tercera dècada.

La muerte se debe a fallo respiratorio agudo o miocardiopatìa dilatada refractaria a tratamiento.

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MANIOBRA DE GOWERS


Estudios: CK elevada: Hasta 10.000 mu/ml. Estudios de conducciòn nerviosa: Normales. EMG de aguja en reposo: Presencia de fibrilaciòn,

ondas positivas y descargas de alta frecuencia. Patròn voluntario està compuesto por unidades

motoras en general polifàsicas, breves y de baja amplitud.

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DISTROFIA DE DUCHENNE Y BECKER Biopsia muscular: Muestra un patròn

distròfico con intensa fibrosis endomisial, fibras hipercontraìdas, diferentes grados de necrosis.

Tècnicas de inmunohistoquìmica y de Western Blot: Se demuestra una ausencia total de distrofina.

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DISTROFIA DUCHENNE MICROSCOPÌA


DISTROFIA DE BECKER: Frecuencia: 1:18.450 varones.

Sintomatologìa: Se inicia generalmente a los 5-15 años de edad, aunque los casos màs leves son de presentaciòn màs tardìa.

Patròn de debilidad muscular similar a la de Duchenne.

Con frecuencia existe intolerancia al ejercicio y mioglobinuria, y en ocasiones calambres.

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La clìnica es menos grave que en la forma Duchenne y los pacientes pierden la deambulaciòn unos 16 años despuès del comienzo de la enfermedad o incluso màs tardiamente.

No es infrecuente la afectaciòn cardiaca, generalmente en forma de miocardiopatìa dilatada.

EMG: Hallazgos menos acentuados que en la forma Duchenne.

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DISTROFIA OCULO-FARINGEA

MIOPATIAS INDUCIDAS POR FARMACOS

Miopatías inducidas por medicamentos ¿ Incidencia ? Se cuenta dentro de las principales causas de mipatías Cuadro varíable:

mialgia leve miopatía crónica + debilidad severa > 150 medicamentos asociados a rabdomiolisis

Rheum Dis Clin North Am 1994 Nov;20(4):1017-32

Mecanismos: Toxicidad directa

EtOH, cocaína, glucocorticoides, estatinas, antimalaricos y colchicina

Inflamación inducida inmunológicamente D-penicilamina

Daño muscular indirecto Isquemia por compresión y rabdomiolisis: opiacios

y EtOH Hipokalemia (diuréticos) Estados hiperkinéticos (EtOH) Distonías (fenotiazinas)

Muscle Nerve 2003 Feb;27(2):142-56

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