Doppler de arteria umbilical con flujo reverso intermitente en embarazo gemelar monocorial

biamniotico con RCIU selectivo contemplado entre la semana 28 a 32 de gestación

JOSE LEONEL ZAMBRANO URBANO

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RESUMEN:

Objetivo: revisar la literatura existente acerca del retardo de crecimiento intrauterino discordante

en el embarazo gemelar monocorial, en cuanto a las características del doppler de la arteria

umbilical y el tiempo en el que cobra validez realizar este estudio, también revisar la fisiopatología

del patrón que representan sus ondas, como sus implicaciones como factor pronostico de

bienestar fetal y su consecuente manejo, recordando que este método es el más utilizado en

cuanto al estudio de los pacientes con restricción de crecimiento intrauterino.

Metodología: Para el desarrollo del artículo de revisión se realizo una búsqueda no sistemática de

literatura en distintas bases de datos como: Science Direct, PubMed, New England Journal, google

académico y búsqueda de literatura en dos libros impresos referentes al tema (2004-2010). La

búsqueda se realizo con los siguientes términos: disconcordant grow in twins, monochorionic twin

pregnancy, intrauterine growth restriction, umbilical Doppler in monochorionic twin pregnancies,

llegándose a escoger un total de 5 artículos.

Discusión: la literatura revisada mostró que el embarazo gemelar monocorial tiene formas únicas

de relaciones vasculares entre sus fetos, lo que hace que se tracen ondas doppler especificas para

la arteria umbilical, que poseen una correlación clínica directa con el desenlace de los embarazos,

pero que cuando el embarazo está a termino ya no cobra ninguna valides contrario a la realización

de este mismo entre la semana 28 y 32 de gestación.

Palabras clave: disconcordant grow in twins, monochorionic twin pregnancy, intrauterine growth

restriction, umbilical Doppler in monochorionic twin pregnancies.

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INTRODUCCIÓN:

Últimamente la proporción de embarazos

gemelares ha aumentado, muy

probablemente relacionado al uso de

técnicas de reproducción asistida,

considerándose hoy en día un desafío mayor

para la obstetricia. La restricción de

crecimiento intrauterino (RCIU) corresponde

a una de las más frecuentes complicaciones

del embarazo gemelar y se asocia con un

riesgo de mortalidad y morbilidad perinatal.

Un 12 a 25% de estos embarazos se ven

afectados por alteraciones hemodinámicas

de tipo RCIU selectivo, generalmente debidas

a las modificaciones a nivel de los vasos de la

placenta1. No hay criterios diagnósticos

claros para el RCIU en los gemelos

monocoriales; sin embargo los trazados de

las ondas del flujo doppler color de la arteria

umbilical tienen una fuerte asociación por la

existencia de interconexiones vasculares

(principalmente anastomosis arterio-

arteriales) y además tiene un

comportamiento exclusivo en este tipo de

gestaciones, lo que la hace relevante en el

estudio de RCIU en embarazos gemelares

monocoriales.

El doppler de la arteria umbilical podría ser

útil para el diagnóstico de RCIU selectivo por

lo que brinda una clara representación de las

comunicaciones, demostrando así tres

patrones de onda doppler: tipo I que

representa una onda positiva, onda tipo II

que representa una onda persistentemente

ausente o persistentemente reversa, y tipo III

u onda intermitentemente reversa o

intermitentemente ausente2.

De esta manera existe una asociación entre

el tipo de onda doppler de arteria umbilical

con la evolución clínica y desenlace del

embarazo2. Los avances tecnológicos han

permitido una mayor comprensión de esta

patología, a tal punto de tener un mejor

conocimiento de la placenta, su anatomía y

la posible alteración y localización a nivel

vascular de esta misma. Sin dejar atrás la

indispensable correlación clínica que haga el

obstetra de cada caso particular, sobretodo

en la toma de la decisión de si seguir la

gestación o terminar esta misma, ya que

involucra la vida y el estado neurológico de

los dos individuos.

El objetivo de este artículo es hacer una

revisión de literatura exponiendo las

características del doppler de la arteria

umbilical en el contexto de RCIU selectivo, la

fisiopatología del patrón que se presentan a

través de sus ondas, las implicaciones como

factor pronóstico de bienestar fetal y a su vez

la importancia que tendría este para estimar

el momento en el que se tendría que llegar a

desembarazar.

DISCUSIÓN:

El embarazo gemelar representa un desafío

mayor para la ginecoobstetricia; de por sí ya

representa un mayor riesgo de morbilidad y

mortalidad materna y perinatal3. La

incidencia de este mismo en la población es

de 1 en 90 embarazos, siendo en un 30%

monocigóticos y 70% dicigóticos1.

Dentro de estos, la corionicidad única es una

condición aún más compleja, que se

encuentra en el 75% de los gemelos, que

conlleva consigo una mayor morbilidad en

relación a los embarazos dicoriónicos3.

Existen tres factores importantes que se han

considerado como la mayor influencia para la

RCIU selectivo en los gemelos

monocoriónicos: la proporción de la placenta

compartida, la calidad de implantación de

cada una de las porciones de la placenta y la

angioarquitectura, lo que determina la

magnitud del retorno venoso y la suplencia

de oxigeno y nutrientes para cada feto1.

En este caso la circulación de cada feto está

conectada por medio de la placenta, lo que

da a pie a que sucedan diversos fenómenos

hemodinámicos muy importantes como lo

son el síndrome de transfusión feto fetal y la

RCIU selectivo3.

Existen comunicaciones vasculares

anatómicas entre las dos circulaciones,

llamadas anastomosis, que se presentan

hasta en un 90% de estos embarazos ya sean

de tipo arterio arterial (AA) o sean de tipo

venoso venoso (VV) o arteriovenoso (AV-

VA)3. Las comunicaciones AA y VV son

superficiales y bidireccionales, mientras que

las comunicaciones AV son unidireccionales

de predominio en los capilares profundos

dentro de los cotiledones2. El 15% de estas se

relacionan con el síndrome de transfusión

feto fetal3.

También la restricción de crecimiento

intrauterino constituye una de las más

frecuentes complicaciones del embarazo

gemelar y se asocia con un mayor riesgo de

morbilidad y mortalidad perinatal3.

Entre un 12 y 25% de los embarazos

monocoriales se ven afectados por RCIU

selectivo, donde solo uno de los fetos

presenta la restricción, mientras que el otro

feto tiene un crecimiento acorde con la edad

gestacional1.

Para el diagnóstico de RCIU selectivo no hay

criterios establecidos de manera universal.

Algunos autores señalan como uno de sus

métodos el tener en cuenta la circunferencia

abdominal, el peso estimado fetal y el grado

de discordancia entre los fetos (uno de los

fetos tiene un peso estimado por debajo del

percentil 10 y cuando hay diferencia de peso

de uno de los fetos del 25% con respecto al

feto mayor)1.

Las alteraciones hemodinámicas por las

anastomosis pueden ser consecuencia de

una invasión trofoblástica alterada, con

aumento en la resistencia vascular de la

arteria uterina, de las arterias deciduales o

por una vasoconstricción de los vasos

placentarios, que sugieren invasión

trofoblástica desigual en la porción

placentaria que corresponde al feto con

restricción2.

Para valorar la RCIU selectiva se estudia el

doppler color de la arteria umbilical, que

representa claramente las comunicaciones y

que se correlaciona con las distintas formas

clínicas en fetos monocoriónicos con posible

diagnostico de RCIU selectivo. Esta arteria

puede presentar tres patrones de onda

doppler: tipo I onda positiva, tipo II onda

persistentemente ausente o

persistentemente reversa al final de la

diástole y onda tipo III onda

intermitentemente reversa o

intermitentemente ausente al final de la

diástole, que corresponden a las anastomosis

vasculares, a la dirección y magnitud del flujo

intercambiable; esto representa la colisión

de dos flujos opuestos de sangre con una

onda bidireccional, como resultado del ritmo

cardiaco asincrónico entre los gemelos1.

Las características hemodinámicas del flujo

de la arteria umbilical ya sea reversa

intermitente o ausente se define como la

presencia de cambios cíclicos en el

componente diastólico del flujo de la arteria

umbilical en la imagen doppler de manera

intermitente que corresponde a la presencia

invariable de anastomosis arterio arteriales

(AAA) largas, que además se relacionan con

una evolución atípica del embarazo2, con

significado y progresión distinta comparada

con otras gestaciones, que sugieren pobre

resultado perinatal para los que las

presentan3. Estos han mostrado una

elevación mayor en el riesgo de muerte

intrauterina para el feto pequeño en el 15%

comparado con los otros patrones (2.3%

patrón I, 1o% patrón II), además tienen riego

de mayor deterioro cerebral para el feto

grande, inclusive si el feto pequeño

sobrevive3. El patrón de flujo positivo de la

arteria umbilical durante la diástole se ha

relacionado con un buen pronóstico y los

pacientes con doppler tipo II muestran un

alto riesgo de deterioro fetal hasta de un

90% secundario al estado hipóxico2.

Gratacos et al. También encontraron que el

flujo diastólico intermitente ausente o

reverso es el resultado de la existencia de

grandes anastomosis arterio arteriales ya

que hubo un aumento en la incidencia

mediante este fenómeno doppler, en los

embarazos con RCIU selectivo, un subgrupo

con un mayor riesgo de muerte intrauterina

del gemelo pequeño y daño neurológico del

gemelo mas grande5.

Hasta el momento las opciones planteadas

para el manejo de embarazos gemelares

monocoriales con RCIU selectivo incluyen

manejo expectante con vigilancia estricta del

desarrollo y bienestar fetal; la terminación

del embarazo del feto con RCIUS con alto

riesgo de muerte in útero y la coagulación

selectiva de los vasos comunicantes, sin

embargo faltan estudios que soporten esto.

En gemelos monocoriónicos, el Doppler

anormal de la arteria umbilical identifica a un

subgrupo con riesgo de parto prematuro,

bajo peso al nacer y la morbilidad neonatal,

pero cuenta con un riesgo de mortalidad

similar a las gestantes con un flujo doppler

de arteria uterina de características

normales. Al término, la mortalidad se

produjo sólo en el grupo con hallazgos

normales en Doppler, lo que sugiere que la

vigilancia fetal es insuficiente o ineficaz en

los embarazos de gemelos monocoriónicos a

término sin complicaciones4.

Estos investigadores también compararon los

resultados de embarazos de gemelos

monocoriales con los hallazgos Doppler

normal y anormal (entre 28 y 32 semanas de

gestación), y encontraron que los gemelos

con hallazgos anormales en el Doppler

nacieron antes y pesaban menos que los

gemelos con hallazgos normales en el

Doppler. La proporción de gemelos

ingresados en unidades neonatales de

cuidados intensivos también fue mayor en

los pacientes con resultados anormales en el

Doppler de arteria umbilical4.

CONCLUSIONES

El embarazo gemelar monocorial tienen

formas únicas de relaciones vasculares entre

sus fetos que hacen que se dibujen ondas

doppler específicas para la arteria umbilical

que adquieren al parecer una correlación

clínica directa con el desenlace de estos

embarazos y con los riesgo que a su vez

representan, tanto para el feto como para su

hermano.

Es necesario a partir de la clasificación de los

hallazgos doppler de la arteria umbilical de

estos fetos, realizar un seguimiento

exhaustivo hemodinámico y con respecto a

esto decidir el mejor momento para

terminación del embarazo, reduciendo de

esta manera el riesgo de las complicaciones a

futuro e inmediatas, aunque en realidad la

evidencia es corta con respecto a los

resultados tanto a corto como a mediano y a

largo plazo de estos embarazos.

Cabe destacar que siempre es indispensable

la correlación clínica que haga el obstetra de

cada caso en el momento de decidir una

conducta de alto impacto, ya que

compromete la vida y posiblemente el

estado neurológico a futuro de estos

individuos. Por ahora la importancia de la

evaluación del doppler de la arteria umbilical

radica en que nos predice un pronóstico (si

se hace en el tiempo correcto) y el momento

en el que ya no se debe dejar progresar más

el embarazo, mas aun es pobre la evidencia

que certifique que tiene efectos sobre la

mortalidad neonatal. Cuando el embarazo se

encuentra a término no cobra ninguna

validez el realizar un doppler de la arteria

umbilical, como si lo cobra que este se

realice en la edad gestacional de 28 a 32

semanas.

REFERENCIAS

1. Cutberto Torres-Torres,* Guadalupe Pérez-Borbón,* Jesús Andrés Benavides-Serralde. Mario E Guzmán-Huerta,* Edgar Hernández-Andrade. Prevalencia y complicaciones del embarazo gemelar monocorial biamniótico Ginecol Obstet Mex 2010;78(3):181-186

2. Gratacos E, Lewi , Muñoz B, Acosta R, Hernandez E,

Martinez JM, et al. A classification system for selective

intrauterine growth restrictionin monochorionic

pregnacies according to umbilical artery Doppler flow

in the smaller twin. Ultrasound Obstet Gynecol 2007;

30:28-34.

3. Gratacos E, Lewi L, Carreras E, Becker J, Higueras T,

Deprest J, Cabero L. Incidence and characteristics of

umbilical artery intermittent absent and/or reversed

end-diastolic flow in complicated and uncomplicated

monochorionic twin pregnancies. Ultrasound Obstet

Gynecol 2004; 23: 456–460.

4. K. E. A. HACK*, J. J. KAANDORP*, J. B. DERKS*, S. G. ELIAS†, L. PISTORIUS* and G. H. A. VISSER; The value of umbilical artery Doppler velocimetry in the antenatal surveillance of uncomplicated monochorionic twin pregnancies; Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 31: 662–668

5. Gratacos E, Carreras E, Becker J, Lewi L, Enriquez G, Perapoch J, Higueras T, Cabero L, Deprest J. Prevalence of neurological damage in monochorionic twins with selective intrauterine growth restriction and intermittent absent or reversed end-diastolic umbilical artery flow. Ultrasound bstet Gynecol 2004; 24: 159–163.