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Rev Esp Ortod. 2011;41:246-54 Artculo original

Distalizacin molar superior

y ortodoncia aceleradaperiodontalmenteRAFFAELESPENA1YGAETANOTURATTI2

G. TurattiR. Spena

1Profesor asociado adjunto. Departamento de Ortodoncia. Universidad de Ferrara. Clnica privada en Npoles, Italia;2Profesor asociado adjunto. Departamento de Ortodoncia. Universidad de Turn, Clnica privada en Turn, Italia

CorrespondenciaRaffaele Spena. E-mail: [email protected]

RESUMENTodos los distalizadores intraorales fijos tienen como efecto secundario una prdida del anclaje anterior. La mayor parte de la investigacin clnica

se ha centrado en la mejora del anclaje anterior. El presente artculo ha intentado centrarse en la posibilidad de potenciar el movimiento molar y

reducir la resistencia molar a la fuerza distal. Muestra. Nueve pacientes adultos con maloclusin de Clase II divididos en dos grupos. El grupo A

contaba con seis pacientes tratados mediante corticotoma realizada con instrumentos quirrgicos rotatorios. El grupo B contaba con tres pacientes

tratados mediante piezociruga. La corticotoma segmentaria se realiz tanto en la zona bucal como en la palatal en los molares superiores a distalizar,

y se ha relacionado con un sistema distalizador intraoral (muelles de Sentalloy de 200 g comprimidos entre los segundos premolares y los primeros

premolares definitivos). No se facilit anclaje en la zona anterior. Resultados. La corticotoma segmentaria logr facilitar un movimiento fsico distal

de los molares superiores definitivos con poca prdida de anclaje anterior. No se observ ningn efecto secundario en particular; de hecho, la condicin

periodontal de los molares distalizados mejor en todos los casos.

Palabras clave: Maloclusin de Clase II. Distalizacin molar. Corticotoma segmentaria.

Upper molar distalization and periodontally facilitated orthodonticsR. Spena and G. Turatti

ABSTRACT

All intraoral fixed distalizers have a loss of anterior anchorage as side effect. Most of the clinical research has focused on the improvement ofthe anterior anchorage. This paper has tried to focus on the possibilities to enhance molar movement e reduce molar resistance to distal thrust.

Material.Nine adult patients with Class II malocclusion divided in two groups. Group A of six patients treated with a corticotomy performed with rotating

surgical instruments. Group B of three patients treated with piezosurgery. Segmental corticotomy was made both buccally and palatally on the upper

molars to distalize and it has been associated to an intraoral distalizing system (200 g Sentalloy coils compressed between second premolars and

first permanent molars). No anchorage was provided in the anterior region. Results.The segmental corticotomy was able to provide a bodily distal

movement of the upper permanent molars with little anterior anchorage loss. No particular side effect was found. Actually, periodontal conditions of

the distalized molars improved in all cases. (Rev Esp Ortod. 2011;41:246-54).

Corresponding author: Raffaele Spena, [email protected]

Key words: Class II malocclusion. Molar distalization. Segmental corticotomy.

Las maloclusiones de Clase II pueden presentar diferentescaractersticas. Las caractersticas sagitales ms comunes

son un maxilar posicionado con normalidad, denticin su-

perior en posicin entre normal y protrusiva, mandbula

retruida, y posicin normal de la denticin inferior. Desde

el punto de vista vertical, lo ms frecuente es un patrn

entre normal y divergente1. Se han propuesto diversas

estrategias de tratamiento para tratar las maloclusiones deClase II, segn las caractersticas de la maloclusin, la edad

del paciente, la colaboracin del paciente y la preferencia

y formacin del ortodoncista.

Los arcos extraorales, los aparatos funcionales y los

elsticos han sido y todava son ampliamente empleados


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fuerzas ortopdicas fuertes. Su idea vuelve a los principios

cuando se intentaba mover los segmentos dentales junto

con su soporte seo. Kim, et al.21 han descrito tres casos

en los que se asoci la corticotoma a miniimplantes para

conseguir la intrusin molar y el enderezamiento molar.

Hwang y Lee22

han propuesto la intrusin de los molaressuperiores con corticotoma combinada con aparatos mag-

nticos para eliminar todo efecto secundario. Moon, et al.23

describen otro caso en que el primer y segundo molar

superior se encontraban gravemente extruidos, evitando as

la terapia prostodncica en la mandbula, combinando la

corticotoma y el anclaje esqueltico, y lograron la intrusin de

3,0 mm del primer molar superior y la intrusin de 3,5 mm

del segundo molar superior durante 2 meses de tratamiento.

Spena, et al.24describieron el caso de una mujer de 18 aos

con maloclusin grave de Clase II tratada mediante cortico-

toma, realizada en las superficies bucal y palatal de los

primeros y segundos molares superiores, y fuerzas distali-zadoras (muelles de Sentalloy de 200 g comprimidos entre

los aparatos del primer molar y el segundo premolar) sin

anclaje anterior. Los molares superiores se distalizaron

fsicamente sin casi nada de prdida de anclaje anterior.

Wilcko, et al.13han definido el procedimiento quirrgico

de la corticotoma como ortodoncia osteognica periodon-

talmente acelerada. La velocidad es un factor importante,

aunque no esencial, en el tratamiento de las maloclusiones.

Sin embargo, la potenciacin del movimiento dental es una

cuestin muy importante. Puede ayudar a simplificar la

biomecnica de movimientos dentales complejos o difciles,

reducir las necesidades de anclaje y el cumplimiento del

paciente, as como mejorar el resultado y la estabilidad

del tratamiento. El efecto osteognico con el traslado de la

matriz sea es todava un efecto demostrado de la corti-

cotoma controvertido y an no entendido por completo.

Los autores del presente artculo prefieren definir esta

utilizacin de la corticotoma como ortodoncia acelerada

periodontalmente (PFO), ya que la ciruga se lleva a cabo

con el objetivo especfico de potenciar y facilitar el movi-

miento ortodncico de un diente individual o bien de un

grupo de dientes.

Este artculo trata de una investigacin clnica paraevaluar si y cmo la corticotoma quirrgica segmentaria

realizada en los molares superiores definitivos puede redu-

cir la resistencia molar a las fuerzas distalizadoras, reducir

la inclinacin molar durante la distalizacin, potenciar el

movimiento distal molar, reducir la necesidad de anclaje

anterior. Asimismo, se discutir cmo se han modificado el

protocolo y el procedimiento quirrgico para simplificar este

ltimo, potenciar los efectos de la corticotoma sobre el

hueso alrededor del diente a mover, mejorar el sistema

distalizador biomecnico y reducir toda posible molestia del

paciente durante y despus de la ciruga.

MUESTRA

En el presente estudio se han evaluado nueve pacientes

adultos con maloclusin de Clase II. La edad media era de

21,3 3 aos. Los pacientes tenan ya la denticin defi-

nitiva, habiendo erupcionado por completo los segundos

molares. La maloclusin de Clase II podra ser tratada

mediante distalizacin de los primeros y segundos molares

superiores, seguido de una retraccin de los premolares y

caninos, y retraccin de los incisivos para corregir el resalte

y la sobremordida. Se dividi a los pacientes en dos grupos:

el grupo A estaba compuesto por seis pacientes tratados

mediante corticotoma segmentaria realizada con una pieza

de mano rotatoria; el grupo B estaba compuesto por trespacientes a quienes se practic la corticotoma con piezo-

ciruga.

MTODO

Se siguieron dos protocolos diferentes. El protocolo del

grupo A se ha utilizado de forma inicial para evaluar las

posibilidades de la corticotoma segmentaria de reducir

la resistencia molar a las fuerzas distalizadoras, la ten-

dencia molar a la inclinacin distal, y la necesidad de

anclaje anterior. Posteriormente, este protocolo se modific

tras la introduccin de la piezociruga y el empleo defactores de crecimiento como material de injerto (protocolo

del grupo B).

Todos los pacientes del grupo A fueron tratados segn

el siguiente protocolo:

Nivelar y alinear los arcos superior e inferior mediante

un aparato de alambre recto (SWA) de Roth en un

arco dental de acero inoxidable de ,018 ,025.

Corticotoma segmentaria labial y palatal en los

primeros y segundos molares superiores mediante

una fresa quirrgica redonda (Fig. 1).

Figura 1. Corticotoma realizada mediante el buril quirrgico

redondo en taladro dental.


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249R. Spena, G. Turatti: Distalizacin molar superior y ortodoncia acelerada periodontalmente

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Injerto de hueso bovino osteoconductor liofilizado

(Bio-Oss*).

Insercin de un muelle de Sentalloy** de 200 g com-

primido en el momento de retirada de los puntos de

sutura (1 semana despus de la ciruga) para distalizar

los molares, sin control del anclaje anterior (Fig. 2).

Sobrecorreccin de la relacin molar.

Distalizacin del arco superior mediante elsticos li-

geros de Clase II en un arco dental de Begg de

acero inoxidable de ,018.

Fin del tratamiento.

Todos los pacientes del grupo B fueron tratados segn

el siguiente protocolo:

Nivelar y alinear los arcos superior e inferior median-

te aparatos de autoligado SWA de Roth en un arco

dental de acero inoxidable de ,018 ,025.

Corticotoma segmentaria labial y palatal en los

primeros y segundos molares superiores mediante

bistur piezoelctrico.

Injerto de hueso bovino osteoconductor liofilizado

(Bio-Oss*) y una solucin de factor de crecimientoendotelial vascular (VEGF).

Insercin de un muelle de Sentalloy** de 200 g

comprimido durante la ciruga para distalizar los mo-

lares, sin control del anclaje anterior.

Sobrecorreccin de la relacin molar.

Distalizacin del arco superior mediante elsticos li-

geros de Clase II en un arco dental superior de cierre

de acero inoxidable de ,018 ,025.

Fin del tratamiento.

La corticotoma siempre se ha llevado a cabo levantando

un colgajo de espesor completo en los primeros y segundos

molares superiores definitivos en la parte labial y palatal. Se-gn el protocolo original, empleado en los pacientes del grupo

A, mediante pieza de mano quirrgica con fresa redonda

y con una generosa irrigacin de solucin salina estril, se

realizaron corticotomas verticales entre el segundo premolar

y el primer molar, el primer molar y el segundo molar, y dis-

tales en el segundo molar. Se realizaron corticotomas ho-

rizontales supraapicales para conectar las corticotomas

verticales. Despus, se realizaron diversos agujeros en las

superficies bucal y palatal para estimular un sangrado pro-

fuso. En la superficie bucal, se elabor un lecho sangrante

para el material de injerto (Bio-Oss*) (Figs. 3 y 4).

Figura 2. Muelles de Sentalloy de 200 g comprimidos entre los

primeros molares y los segundos premolares para distalizar

los molares superiores sin anclaje anterior.Figura 3. Corticotoma realizada mediante fresa quirrgica re-

donda.

Figura 4. Injerto de Bio-Ossen la superficie bucal alveolar.

*Marca registrada de Geistlich Pharma AG, Wolhusen, Suiza,distribuido por OsteoHealth Company, divisin de LuitpoldPharmaceuticals Inc., PO Box 9001, Shirley, NY 11967.**Sentalloy, marca registrada de GAC International Inc., 355Knickerbocker Ave., Bohemia, NY 11716.


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En el protocolo seguido para los pacientes del grupo B,

se emplearon cuchillas piezoquirrgicas calibradas con mar-

cas de profundidad diseadas por G. Turatti para realizar

los cortes verticales interradiculares y los cortes horizontales

supraapicales (Figs. 5 y 6).

En las superficies bucal y palatal, con objeto de estimu-

lar el sangrado profuso de toda la superficie sea corticalexpuesta, se rasc la corteza sea, con el bistur piezoelc-

trico en lugar de los agujeros (Fig. 7). Es esencial que haya

un lecho sangrante para facilitar la curacin de la cavidad

quirrgica, la integracin del injerto y la formacin del

nuevo hueso.

Se ha adoptado la ciruga piezoelctrica, ocupando

sta el lugar de la pieza de mano quirrgica con fresa

redonda, ya que se ha demostrado que permite cortar

tejidos duros con casi nada de calor y ninguna de las limi-

taciones que conllevan los instrumentos rotatorios25. Estu-

dios histomorfolgicos y biomoleculares26han demostrado

menos clulas inflamatorias, ms neoosteognesis activa,

un incremento ms temprano de la protena sea morfo-

gentica (BMP)-4, factor de crecimiento transformante

(TGF) 2, y menos citocinas proinflamatorias. Asimismo,

las cuchillas piezoelctricas no daan los tejidos blandos

y permiten realizar la corticotoma en aquellas zonas dif-

ciles y arriesgadas, tales como el paladar superior y la zona

lingual de molares inferiores. La decorticacin del huesoalveolar no se realiza con varios agujeros como con la

fresa redonda, sino que con una sierra (Fig. 8). Esto es

ms eficaz y seguro, sobre todo con paredes seas buca-

les y palatales hipoplsicas finas, evitando la incisin en

forma de Y en los alveolos, tal y como se describe en otros

artculos27.

Se ha llevado a cabo el injerto del hueso bovino diluido

en una solucin estril con VGF. Ha sido necesario en cada

uno de los pacientes para evitar que empeorase la dehis-

cencia y/o fenestracin (que a menudo se ha observado en

Figura 5. Cuchillo de trinchar para los septos interradiculares.

Figura 6. Bistur plano afilado por tres lados para los cortes

supraapicales.

Figura 7. Sierra de cuatro dientes para desechar la superficie.

Figura 8. Corticotoma realizada en la placa bucal alveolar delos molares superiores mediante cuchillas piezoelctricas.


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la superficie labial de los molares expuestos) durante los

movimientos distolaterales de los molares. El VEGF adicional

debera haber aumentado la estimulacin de la angiognesis

y la vasculognesis.

MTODO DE EVALUACIN

Los resultados del tratamiento se han evaluado con:

Cefalogramas laterales y moldes dentales de estudio

tomados en T0 (inicio del tratamiento), en T1 (fin de

la distalizacin) y en T2 (fin del tratamiento).

Radiografas periapicales tomadas al inicio y al final

de la distalizacin.

Radiografas Panorex tomadas al inicio y al final del

tratamiento.

Los cefalogramas laterales se han trazado y superpuesto

(de la manera que mejor se ajuste a las bases craneales

anteriores y los contornos anteriores del proceso cigomtico,

tal y como lo ha descrito Bjrk28) para evaluar el nivel de

distalizacin molar, inclinacin distal molar de la corona,

movimiento mesial premolar (prdida de anclaje), y extru-sin molar. Se han trazado y sobreimpuesto los moldes de

estudio (Fig. 9) de los pliegues palatales, tal y como lo

describen Hoggan y Sadowsky29. Se han estudiado las

radiografas periapicales para ver si el procedimiento tera-

putico haba ocasionado resorcin de la raz30.

Se entreg un cuestionario a los nueve pacientes para

evaluar el impacto subjetivo tanto durante como despus

del procedimiento quirrgico. Dado que en todos los casos

hubo que extraer la muela del juicio, se pidi a los pacien-

tes que compararan el dolor o molestia sufrida durante y

despus de la corticotoma y las extracciones.

RESULTADOS

Todos los casos tratados demuestran que en algunas

maloclusiones de Clase II en determinados adultos, en los

que se podra indicar la distalizacin molar, la corticotoma

segmentaria es una terapia concomitante eficaz para

potenciar el movimiento molar distal, reducir la inclinacin

molar distal, y reducir la prdida de anclaje anterior.

En todos los casos se logr la distalizacin de los mo-

lares superiores y la correccin de la maloclusin de ClaseII. El grado de distalizacin result similar en ambos gru-

pos, A y B (media de 4,1 mm). El ndice de movimiento

molar distal fue de 1,3 mm en 4 semanas, sin que hubie-

ra diferencias significativas entre los dos grupos. El tiempo

total de tratamiento se situ entre 12-18 meses, reducin-

dose en algunos casos al compararlo con casos similares

tratados mediante la ortodoncia convencional. De todas

formas, tal y como se ha dicho antes, evaluar la velocidad

de tratamiento no era el objetivo del tratamiento ni de esta

investigacin clnica. Analizando la superposicin del tra-

zado de los cefalogramas laterales tomados en T0y en T1,

observamos que los molares superiores se movieron fsi-camente con poca inclinacin distal de la corona (Fig. 10).

La prdida de anclaje anterior result mnima (< 0,5 mm),

siendo debida en su mayor parte a la rotacin mesial de

los segundos premolares contra los que se haban compri-

mido los muelles distalizadores de Sentalloy**. Esta pr-

dida de anclaje se control incluso mejor en el grupo B,

en el que se emplearon aparatos de autoligado. Al final del

proceso de distalizacin no se apreci ningn incremento

del resalte; de hecho, en algunos casos se observ una

reduccin del resalte, probablemente debido al previo ni-

velado y alineamiento.

Figura 9. Moldes del estudio tomados en T0y T1.


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Durante la distalizacin los molares no mostraron ningn

aumento en particular de la movilidad. Las caractersticas

periodontales mostraron en todos los casos una notable

mejora clnica. No se detect resorcin de la raz en las

radiografas periapicales tomadas en T0 y en T1, lo cual

confirma los hallazgos de otros estudios clnicos, as como

la inocuidad del procedimiento de corticotoma sobre la

integridad de la raz.

Por ltimo, todos los pacientes rellenaron el cuestio-

nario de ocho preguntas acerca del dolor/molestia expe-

rimentados durante y despus de las dos cirugas: la

Figura 10. Sobreimposicin de uno de los

casos tratados con PFO.

Figura 11. Uno de los casos tratados con

PFO. Fotos intraorales tomadas en T0(inicio

del tratamiento), en T1 (fin de la distaliza-

cin), en T2 (fin del tratamiento), y 3 aos

despus de haber finalizado el tratamien-

to. El tiempo total del tratamiento fue de

14 meses.


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corticotoma y la extraccin de la muela del juicio. Ambas

cirugas fueron realizadas por el mismo cirujano, y en

ambos casos se emple la misma preparacin farmacu-

tica. Sin excepciones, se describi la extraccin de la

muela del juicio como ms traumtico/incmodo durante

la ciruga y como ms doloroso/molesto durante el proce-so de curacin. No se observ ninguna gran diferencia

entre la ciruga realizada mediante la fresa redonda qui-

rrgica y la ciruga piezoelctrica, aun siendo esta ltima

bastante ms larga. En el grupo B se observ que las

incisiones se encontraban en mejor estado en el momen-

to de retirar los puntos de sutura 1 semana despus de

la ciruga (Fig. 11).

DISCUSIN

El tratamiento combinado de corticotoma segmentaria

en los molares superiores y sistemas biomecnicos dista-lizadores puede resultar muy eficaz para tratar las relacio-

nes de Clase II en pacientes que colaboren poco o nada.

Asimismo, esta PFO permite un mayor movimiento fsico

distal molar y una posible reduccin del tiempo total de

tratamiento. En la presente investigacin no se ha obser-

vado ningn efecto secundario no deseado en particular.

Sin embargo, se precisa de un ensayo clnico aleatorizado

para aportar pruebas cientficas a los resultados de este

estudio.

En el protocolo original seguido para los primeros

casos, se empleaban instrumentos quirrgicos rotatoriospara realizar la corticotoma en la zona bucal y palatal del

hueso alveolar. Actualmente, se opta por las cuchillas

piezoelctricas porque son ms seguras en zonas arries-

gadas y de difcil acceso, as como al raspar huesos al-

veolares finos, y evitar daar los tejidos blandos. De todas

formas, la ciruga mediante instrumentos piezoelctricos

puede llevar bastante ms tiempo. La utilizacin de apa-

ratos de autoligado activo parece permitir un mayor con-

trol del movimiento y posicin dental; ciertamente permi-

te la estandarizacin de la aplicacin y friccin de la

fuerza.

La PFO potencia el movimiento dental y podra apli-

carse en otros muchos ejemplos de ortodoncia clnica que

precisan movimientos dentales esenciales y control del

anclaje. Este procedimiento ayuda a que las caractersti-

cas periodontales mejoren en los puntos quirrgicos y no

parece tener efectos secundarios no deseados. Deberan

llevarse a cabo ms estudios para facilitar pruebas cien-

tficas acerca de la eficacia de los diferentes materiales

de injerto.

El presente estudio se ha realizado con exmenes ra-

diogrficos en dos dimensiones (2D). Se precisan ms

estudios que utilicen los nuevos exmenes volumtricos en

tres dimensiones (3D) (imgenes cone-beam computer

tomography [CBCT]) para comprender mejor todos los

cambios implicados durante y despus los procedimientos

de la PFO.

CONCLUSIONES

La distalizacin de los molares superiores es una

opcin de tratamiento posible en algunas maloclusiones

de Clase II. La PFO, es decir, la corticotoma segmenta-

ria realizada mediante cuchillas piezoelctricas a nivel

bucal y palatal en los primeros y segundos molares supe-

riores, ayuda a reducir la resistencia molar a las fuerzas

distales y potencia el movimiento fsico distal molar. Si

bien no se llega a eliminar, se reduce la necesidad de

anclaje anterior. En el presente estudio, se ha combinado

la PFO con las fuerzas distales provocadas por muellescomprimidos en arcos dentales de acero inoxidable pe-

sado. Si antes de la distalizacin molar no se puede

realizar un nivelado y alineado ptimo, se podra utilizar

de forma conjunta la PFO con cualquier distalizador molar

intraoral fijo.

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