La tuberculosis sigue siendo una carga enorme en todo el mundo, principalmente debido a su mal control en el sudeste de Asia, África subsahariana y Europa oriental, y debido a las altas tasas de Mycobacterium tuberculosis y el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) coinfección en algunos países africanos (Tinte et . al, 1999).

La Organización Mundial de la Salud declaró la tuberculosis una emergencia mundial en 1993. La epidemia de sida, junto con el aumento de la inmigración y el hacinamiento urbano, y el aumento de cepas de M. tuberculosis resistentes a los medicamentos, han contribuido de manera significativa. El treinta por ciento de la población mundial está infectada con M. tuberculosis, 15 millones de personas de todo el mundo están coinfectados con tuberculosis VIH y M., y 50 millones están infectados con tuberculosis multirresistente (Kaufmann, 2005). En los EE.UU. hubo un resurgimiento de la tuberculosis a mediados de 1980, después de décadas de disminución de las tasas de infección.

La incidencia más alta se alcanzó en 1992 y desde entonces la tasa de casos ha disminuido constantemente de nuevo. En 2000, se reportaron 16377 casos (5,8 casos por 100.000 habitantes) de los CDC, lo que representó una disminución del 45% de la tasa pico y fue la tasa más baja en la historia de Estados Unidos. A pesar de ello, el número de casos entre las personas nacidas en el extranjero por 100,000 población sigue aumentando (7270 casos en 1992 y 7554 casos en 2000) con una tasa que sigue siendo siete veces mayor que entre las personas nacidas en los EE.UU. (CDC, 2002 ). En 2005, se estimaba que había 8,8 millones de nuevos casos de tuberculosis activa reportados anualmente, lo que resulta en un estimado de 1,6 millones de muertes por año (Organización Mundial de la Salud, 2007). La tuberculosis es actualmente la principal causa infecciosa de muerte y, sin duda, representa una prioridad de salud pública mundial. Del sistema nervioso (SNC) central ocurre en el 5-10% de los casos de tuberculosis extrapulmonar (Rieder et al., 1990).

El agente etiológico

Tuberculosis humana es causada por micobacterias pertenecientes al complejo Mycobacterium tuberculosis, que consiste en M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum y. M. tuberculosis es el agente principal en los seres humanos y el término de la tuberculosis debe reservarse exclusivamente para la infección causada por este organismo. Las otras dos especies están implicados en muy pocos casos humanos. M. bovis se transmite por la ingestión de leche no pasteurizada y la distribución de M.africanumis en gran medida restringida tocentralandwestAfrica. M. tuberculosis es un bacilo aerobio obligado, ácido-alcohol resistentes de crecimiento particularmente lento (tiempo de división celular es de unos 22-24 de hora, requiere varias semanas para crecer en medio Lowenstein), que contribuye a la evolución crónica de la infección, y a la necesidad para la terapia antibiótica prolongada. Su pared celular está enriquecida con lípidos inusuales y glicolípidos que conforman una capa hidrófoba externa a la pared celular que interfiere con la penetración de los antibióticos, explicando así su terapia difícil y largo. Su genoma fue secuenciado en 1998, es muy rica en contenido GTHC (66%), y tiene muchas secuencias de inserción que podría AVE un papel en el diagnóstico molecular (Cole et al., 1998). Micobacterias no tuberculosas (MNT), o micobacterias atípicas, infectan principalmente a pacientes con SIDA, y no serán discutidos en este capítulo. Complejo M. avium es responsable de la mayoría de estas infecciones.

De acuerdo a los datos de notificación de TB, hubo 36,089 casos notificados de tuberculosis (71,4 casos por cada 100.000 personas) en Corea en 2013. De éstos, 7.369 casos fueron TBE (14,6 casos por 100.000) que comprendía el 20,4% de todos los casos de TB. Los sitios más comúnmente afectadas de la TBE en

Corea eran pleura, seguido de los ganglios linfáticos, órganos gastrointestinales, los huesos y las articulaciones, el sistema nervioso central (SNC) y los órganos genitourinarios. La proporción informó de la TBE entre el total de casos de TB 2005-2007 era alrededor del 14%, pero aumentó a más del 20% de 2010 a 20132. La razón para el incremento sigue siendo poco clara. Considerando inferior notificación voluntaria, la dificultad diagnóstica de la TBE, y los casos perdidos, es probable que la proporción real de la TBE era mucho más alto que el reportado. Varios factores asociados con la TBE se han reportado en la literatura. Jóvenes de edad, sexo femenino, origen asiático y africano, y la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) son factores de riesgo independientes para la TBE.

Diagnóstico

1. mancha y la cultura por micobacterias

Un diagnóstico definitivo de TB sólo puede realizarse mediante el cultivo de organismos de Mycobacterium tuberculosis de una muestra obtenida del paciente. Sin embargo el diagnóstico de la TBE sigue siendo un reto ya que las muestras clínicas obtenidas de sitios relativamente inaccesibles pueden ser paucibacillary, la disminución de la sensibilidad de las pruebas de diagnóstico. Dado que la microscopía de frotis convencional tiene una sensibilidad baja, con un rango de 0% a 40%, los resultados negativos no pueden excluir la presencia de tuberculosis. Los rendimientos reportados de cultivo de micobacterias varían desde el 30% hasta el 80%, pero por lo general toma 2-8 semanas para recibir los resultados, lo cual es demasiado lento para ayudar a las decisiones de tratamiento.

Aproximadamente el 10% -50% de los pacientes EPTB tienen afectación pulmonar concomitante. Por lo tanto, todos los casos sospechosos de la TBE se deben evaluar para concomitante PTB para determinar si el caso es infecciosa y para ayudar con el diagnóstico. Algunos pacientes EPTB tienen resultados de los cultivos de esputo positivos a pesar de los hallazgos normales radiografía de tórax. La sensibilidad del cultivo de esputo variado en los estudios anteriores por el sitio de la TBE: 28% -50% para la tuberculosis abdominal, 10% -11% para pericarditis tuberculosa, 24% -29% para la meningitis tuberculosa, y 5% -14% para linfadenitis tuberculosa . Evaluación broncoscopia o la inducción de esputo con solución salina hipertónica nebulizada pueden aumentar sensitivitu diagnóstico. En un estudio prospectivo de pacientes con sospecha de tuberculosis pleural, el rendimiento del cultivo de esputo en muestras inducidas acercó a 52%.

Si es posible, las pruebas se repiten pueden mejorar el rendimiento diagnóstico. En los pacientes con TB del tracto urinario, de tres a seis muestras de orina de la mañana del primer vacíos pueden mejorar la probabilidad de bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR) resultado cultivo positivo con aproximadamente el 80% -90% (sólo el 30% -40% de las muestras individuales son positivo). Punciones lumbares repetidas y líquido cefalorraquídeo (LCR) también aumentan el rendimiento diagnóstico. Un estudio anterior informó que frotis AFB y la cultura positividad acercaron a 87% y 83%, respectivamente, en cuatro muestras de LCR en serie. No se recomiendan los cultivos de heces para bacilos tuberculosos para el diagnóstico de la tuberculosis gastrointestinal debido a los resultados positivos tienen más probabilidades de ocurrir en pacientes con enfermedad pulmonar activa que está tragando esputo infectado.

Pruebas de sensibilidad a drogas (DST) se debe realizar en el primer aislamiento de M. tuberculosis de todos los pacientes. Una reacción paradójica durante la terapia anti-TB se produce con mayor frecuencia en pacientes EPTB en comparación con aquellos con PTB. Por lo tanto, el horario de verano puede tener

importantes implicaciones en el tratamiento de distinguir la reacción paradójica del fracaso del tratamiento debido a la resistencia a los medicamentos.

Biopsia

Frotis AFB convencionales tienen baja sensibilidad y requiere mucho tiempo para M. tuberculosis a hacerse evidente durante el cultivo. Como resultado, el diagnóstico de la TBE depende sobre todo de evidencia histológica. Para el diagnóstico histopatológico, la presencia de granulomas, caseificación y demostración de AFB se han utilizado comúnmente para definir una prueba positiva. Sin embargo, la pérdida de la función inmune del huésped puede dar lugar a hallazgos histopatológicos que demuestran mayor respuesta supurativa y granulomas menos bien formadas. Además, los granulomas se pueden ver también en las enfermedades no tuberculosas micobacterias, infecciones por hongos, la brucelosis, o la sífilis, se requiere la interpretación de manera cautelosa.

En general, los rendimientos de la biopsia de tejido cultivo positivo resulta más frecuencia que la aspiración de líquidos. La precisión diagnóstica podría aumentar aún más cuando los resultados de la reacción de la histología de la biopsia y cadena de la polimerasa ensayos (PCR) se combinan con los de la cultura. En un estudio de pacientes pleuresía tuberculosa, se logró el éxito de diagnóstico del 91% cuando se combinaron los resultados de la biopsia y cultura pleurales. Del mismo modo, se incrementaron tanto la sensibilidad (82,4% -100%) y especificidades (94% -100%) cuando aspiración con aguja fina (FNA) la citología y la PCR se combinaron en el diagnóstico de linfadenitis TB.

La selección de los procedimientos de diagnóstico depende del órgano de participación en la TBE. Varios métodos que incluyen la biopsia con aguja, la escisión, la endoscopia, laparoscopia y biopsia bajo la guía de la ecografía, la tomografía computarizada (TC) o ecografía endoscópica se han empleado para determinar el diagnóstico. Las sensibilidades relativas de los diferentes procedimientos y los posibles beneficios terapéuticos deben ser considerados en la toma de la elección del enfoque diagnóstico. En linfadenitis superficial TB, PAAF de ganglios linfáticos afectados es la técnica diagnóstica de primera línea. La biopsia escisional tiene la sensibilidad más alta, mientras que FNA es menos invasiva y puede ser útil. Por lo tanto, si los resultados de los exámenes FNA no son concluyentes, puede ser necesario hacer una biopsia escisión. La laparoscopia con biopsia peritoneal objetivo es la investigación actual de elección en el diagnóstico de la tuberculosis peritoneal. Estudios anteriores de la biopsia peritoneal realizado por guía laparoscópica, minilaparotomía, o laparotomía exploratoria reportaron un rendimiento diagnóstico del 85% - 95% para la peritonitis TB. Cuando se está considerando la tuberculosis ósea, biopsia con aguja guiada por TC es el primer método recomendado para obtener tejido para su evaluación. Si esta apreciación es no diagnóstico, una biopsia quirúrgica se debe realizar para el diagnóstico definitivo y evaluar de etiologías distintas de la tuberculosis.

El examen histopatológico requiere la muestra para ser colocado en formalina, que destruye las micobacterias y evita una confirmación adicional cultura. Por lo tanto, el material de biopsia para cultivo de micobacterias debe presentarse fresco o en una pequeña cantidad de solución salina estéril.

3. Examen de fluido corporal

Aunque biopsia de tejido es el método más eficaz de diagnóstico de la TBE, es invasivo y en ocasiones inaccesibles. CON consecuencia, los fluidos del cuerpo más fácilmente accesibles, como pleural,

peritoneal, y los líquidos pericárdico, a menudo pueden proporcionar pistas diagnósticas valiosas en pacientes EPTB.

Como análisis de líquidos corporales puede mostrar características atípicas, la ausencia de hallazgos típicos no se puede descartar la TBE. Líquido pleural tuberculoso es invariablemente un exudado, con predominio de linfocitos en aproximadamente 90% de los casos. Sin embargo, las células polimorfonucleares pueden predominar en pacientes con síntomas de <duración 2 semanas, aunque un cambio hacia predominio de linfocitos se observa en la repetición toracentesis. El porcentaje de linfocitos en el líquido pleural se asoció negativamente con la probabilidad de una cultura derrame positivo. El examen de la CSF típicamente revela una leucocitosis (10 a 1000 × 103 células / ml; en su mayoría linfocitos), plantearon la proteína (0,5 a 3,0 g / L), y CSF: plasma de glucosa <50%. Sin embargo, los hallazgos del LCR atípicos están bien descritas, particularmente en pacientes inmunodeprimidos, y el CSF pueden ser acelular o contener un predominio de neutrófilos. Evaluación líquido pericárdico normalmente demuestra una sangrienta derrame, exudativa que a menudo es predominantemente neutrofílica y no linfocítica.

Medición de la actividad de la adenosina desaminasa (ADA) es uno de los biomarcadores más estudiados y más ampliamente utilizados en los fluidos corporales para el diagnóstico de la TBE. ADA es una enzima implicada en el metabolismo purinas que se encuentra en muchos tejidos, en particular en los linfocitos T del tejido linfoide. Actividad de esta enzima aumenta en los pacientes con tuberculosis debido a la estimulación de los linfocitos de células T por antígenos de micobacterias. Se ha propuesto como un marcador sustituto útil para la tuberculosis en los fluidos corporales, tales como pleural, pericárdico y líquido peritoneal, aunque posibles resultados falsos negativos y falsos positivos deben ser considerados.

Los diferentes valores de corte para la actividad de ADA se han sugerido como siendo indicativo de la enfermedad. Para el diagnóstico de la pleuresía TB, la sensibilidad y la especificidad son los informes, 92% y 89%, respectivamente, con un valor de corte de 40 UI / L20. Hay una amplia gama de actividad de ADA LCR en la meningitis tuberculosa. Un valor de corte ADA de 8 UI / L mostró una sensibilidad del 59% y una especificidad del 96% en el diagnóstico de la meningitis tuberculosa. La sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de peritonitis TB se han notificado a ser 100% y 97%, respectivamente, usando los valores de corte de 36 a 40 UI / L, con el punto de corte óptimo de 39 UI / L26. Liao et al. sugiere que la disminución de valor de corte de 27 UI / L podría aumentar la sensibilidad y especificidad de 100% y 93,3%, respectivamente, en los pacientes con cirrosis hepática, en los que los resultados falsos negativos son una preocupación. En el diagnóstico de pericarditis TB, la sensibilidad fue del 88% y la especificidad fue del 83%, utilizando un valor de corte de la ADA de 40 UI / L.

El interferón-gamma (IFN-γ) es una importante citoquina de macrófagos de activación durante la infección por M. tuberculosis. Muchos estudios han investigado la utilidad de las mediciones de IFN-gamma en el líquido pleural o pericárdico para el diagnóstico precoz de la tuberculosis. Un meta-análisis de 22 estudios que incluyó a 782 pacientes con TB y 1.319 pacientes con derrame pleural no tuberculosas reportó una sensibilidad y especificidad del ensayo IFN-γ de 89% y 97%, significa respectivamente. Un estudio de 30 pacientes consecutivos con diversas causas de derrame pericárdico demostró una sensibilidad y una especificidad del 100%, con un nivel de corte de> 200 pg / L de IFN- γ para el diagnóstico de pericarditis TB. Sin embargo, INF-γ no se usa comúnmente en la práctica clínica en comparación con el ADA, porque es caro de adquirir y complicado de usar, y porque hay una falta de evidencia de que INF- γ es más útil que ADA.

4. nucleico de prueba de amplificación de ácido

La principal ventaja de prueba de amplificación de ácido nucleico (NAAT), tales como PCR, es un diagnóstico rápido. La mayor promesa es el diagnóstico precoz de la enfermedad que amenaza la vida tales como la meningitis tuberculosa. Debido a la TBE es una enfermedad paucibacilar, la sensibilidad podría mejorarse mediante PCR, ya que puede detectar tan poco como 10 micobacterias. Una revisión sistemática sugiere que la AEAC tiene una relativamente alta especificidad en la TBE, mientras que la sensibilidad es generalmente más baja y muy variable entre los tipos de muestras y métodos de ensayo. Por lo tanto, un resultado positivo AEAC puede considerarse un caso de presunción, mientras que un AEAC negativo no puede ser invocada para excluir la diagnosis31.

Xpert MTB / RIF ensayo, novela, automatizado, basado en la AEAC cartucho, se considera útil para el rápido diagnóstico molecular de la TBE. Un meta-análisis reciente reportó que Xpert MTB / RIF tiene una sensibilidad global del 83,1% y una especificidad combinada de 98,7% para el diagnóstico de la TBE. Sensibilidad Xpert difería sustancialmente entre tipos de muestras. Mientras Xpert fue altamente sensible para la detección de la tuberculosis en muestras de ganglios linfáticos y mod-damente sensible para la detección de la meningitis TB (80,5% y 83,1%, respectivamente), la sensibilidad inferior se muestra (46,4%) para el ensayo de líquido pleural. Sobre la base de esta revisión sistemática, la Organización Mundial de la Salud recomienda ahora Xpert sobre las pruebas convencionales para el diagnóstico de la tuberculosis en los ganglios linfáticos y otros tejidos, y como prueba inicial preferido para el diagnóstico de meningitis tuberculosa. Las consecuencias de la meningitis de TB puede ser mortal. Por lo tanto el diagnóstico oportuno y el inicio del tratamiento adecuado son cruciales. Teniendo en cuenta esta urgencia para el diagnóstico rápido, Xpert se recomienda como la prueba de diagnóstico inicial de las muestras de LCR de pacientes con sospecha de meningitis tuberculosa, con preferencia a la microscopía y cultivo convencional. Además, se Xpert condicionalmente recomienda como prueba de reemplazo para la práctica habitual en las muestras no respiratorias específicas (ganglios linfáticos y otros tejidos) de la TBE. Aunque Xpert tiene una baja sensibilidad en el líquido pleural, un resultado positivo Xpert en el líquido pleural puede ser tratada como la tuberculosis. Sin embargo, un resultado negativo debe ser seguido por otras pruebas, ya que no se puede descartar la enfermedad. Los datos sobre la utilidad de la Xpert MTB / RIF de líquido ascítico, líquido pericárdico, orina, sangre o heces son limitadas.

5. Pruebas inmunológicas

Prueba de la tuberculina (TST) y la liberación de ensayo (IGRA) IFN-γ puede ser el método de apoyo para el diagnóstico de la TBE, pero tiene un valor diagnóstico limitado.

Interpretación de TST reactividad puede ser complicado por la reactividad cruzada con bacilo anterior vacunación de Calmette-Guérin o infección tuberculosa latente en los países donde la tuberculosis es prevalente. Factores como la infección por VIH, estado nutricional deficiente, infecciones virales o bacterianas recientes, o la vacunación con virus vivos puede reducir la respuesta a la TST.

Al igual que el TST, IGRA no puede distinguir entre la infección latente y la tuberculosis pulmonar activa o TBE, y los resultados negativos no puede excluir por completo la enfermedad. Un reciente meta-análisis de la evaluación de la exactitud de los disponibles en el mercado IGRA en sangre informó que la sensibilidad agrupada y la especificidad para el diagnóstico de la TBE fue 72% y 82%, respectivamente, para QuantiFERON-TB Gold o QuantiFERON-TB Gold ensayo in-tubo y 90 % y 68%, respectivamente, para T-SPOT.TB. El rendimiento diagnóstico de IGRA en muestras de sangre varía según el sitio de la infección.

En un estudio prospectivo, el T-SPOT.TB fue más sensible en pacientes con formas crónicas de la TBE, como los ganglios linfáticos o la tuberculosis osteoarticular (89% y 100%), que en los pacientes con formas agudas de la TBE, como la meningitis tuberculosa (74%). En otro estudio retrospectivo, la sensibilidad y la especificidad de QuantiFERON-TB Gold en tubo en pacientes con linfadenitis TB fue 81,8% y 80,0%, pero el 38,5% y el 50,0% en pacientes con pleuresía TB. En los pacientes con sospecha de ganglios linfáticos o TB osteoarticular, el resultado negativo de la sangre IGRA puede ser útil para excluir la TBE. Sin embargo, el valor diagnóstico de la sangre IGRA es más limitado en la meningitis tuberculosa o pleuresía TB, dadas las relativamente bajas sensibilidades de las pruebas.

Varios estudios han investigado el valor diagnóstico de IGRA en fluido corporal del sitio infectado para el diagnóstico de la TBE. En un estudio prospectivo que incluyó 74 pacientes con serositis TB, tanto la sensibilidad y especificidad de T-SPOT.TB el derrame seroso (91,9% y 87,1%) fueron significativamente mayores que la prueba de sangre periférica (73,0% y 73,1%). Anteriormente, las sensibilidades de IGRA utilizando líquido pleural como muestras de prueba fueron inconsistentes, que van desde el 86,4% -100% para T-SPOT.TB, y 44,4% -96,4% para QuantiFERON-TB Gold. En un meta-análisis de 7 publicaciones, la sensibilidad y la especificidad de IGRA líquido pleural para el diagnóstico de la pleuresía TB fueron 75% y 82%, respectivamente. Basado en la evidencia hasta el momento, no se recomiendan los IGRA para diagnosticar la pleuresía TB. Los IGRA LCR mostrar comparativamente alta especificidad (70% -90%) para hacer una regla de prueba útil, pero tienen una baja sensibilidad (50% -70%) para el diagnóstico de meningitis tuberculosa. Dado que los resultados indeterminados son comunes a menos volúmenes de LCR de 5-10 ml se ponen a prueba, la ventaja de IGRA en comparación con NAAT no está claro. Estudios limitados sugieren el potencial diagnóstico de IGRA para la peritonitis TB y pericarditis. En general, la utilidad diagnóstica de IGRA en función de cada sitio de la infección es difícil generalizar debido a la falta de datos.

Tratamiento

1. Los medicamentos anti-TB

Tratamiento anti-TB es el pilar en la gestión de la TBE. Sin embargo, el régimen de tratamiento es uno de los aspectos controvertidos de la gestión de la TBE. La mayoría de las guías actuales recomiendan el mismo régimen, tanto para la TBE y PTB, pero los datos de la recomendación para la mayoría de las demás formas de TBE no se basa en los estudios como robusto como los de PTB.

Además, la capacidad de la barrera sangre-cerebro para limitar las concentraciones intracerebrales de los fármacos anti-TB es una consideración importante en el tratamiento de la meningitis tuberculosa. Mientras que la isoniazida, pirazinamida, protionamida y cicloserina penetre bien en el LCR, etambutol y ácido p-aminosalicílico tienen poca o ninguna penetración. La rifampicina, estreptomicina, kanamicina y penetrar en el CSF bien sólo en la presencia de inflamación meníngea en. Las fluoroquinolonas tienen penetración en el LCR variables, con una excelente penetración se ve en las drogas generación posteriores, como levofloxacino y moxifloxacin48. En un reciente ensayo clínico de fase 2, el tratamiento incorporando altas dosis de rifampicina por vía intravenosa con la adición de moxifloxacina dio lugar a una de tres veces aumentando en la zona de plasma y LCR bajo la curva de concentración-tiempo y se asoció con un beneficio de supervivencia en la tuberculosis meningitis pacientes .

La duración óptima del tratamiento es discutible. Aunque los 6 meses de tratamiento médico antituberculoso estándar generalmente se considera adecuada para la mayoría de las formas de la TBE, se

sugiere el tratamiento más largo para la meningitis tuberculosa y la tuberculosis ósea y articular. En el caso de los huesos y las articulaciones TB, algunas guías recomiendan 6 meses regímenes, ya que estos con frecuencia lograr microbiológico y la curación clínica. Sin embargo, muchos expertos siguen prefiriendo una duración de más de 12 meses o hasta que la evidencia radiológica o patológico de la regresión de la enfermedad se produce, debido a las dificultades tanto de la evaluación de la respuesta al tratamiento y la definición de la cura. En este sentido, las directrices coreanos también recomiendan 9-12 meses de tratamiento para la tuberculosis ósea o articular. En la meningitis tuberculosa, la extensión del tratamiento de 12 meses ha sido promovido dado el grave riesgo de la discapacidad y la mortalidad y la falta de estudios controlados aleatorios que compararon diferentes duraciones de tratamiento. Directrices coreanos recomiendan el régimen que consta de 2 meses de isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol seguido de 7-10 meses de isonazid y rifampicina.

Por un lado, se recomiendan los regímenes de 6 meses para ambos linfático y TB intestinal, porque los estudios controlados ramdomized anteriores sobre estas formas de TBE no mostraron ninguna diferencia significativa en los resultados del tratamiento entre la 6-meses y los regímenes de 9 meses,

Existe escasa información sobre la TBE resistente a los medicamentos en la literatura médica. Un reciente estudio de la TBE en Corea informó que la tasa de resistencia general a al menos un fármaco anti-TB fue del 8,9%, y la tasa de resistencia a múltiples fármacos fue de 1,8%, que eran similares o ligeramente inferiores a los de la totalidad de los pacientes con tuberculosis. TBE que es resistente a los medicamentos se trata con la misma estrategia y la duración como PTB resistente a los medicamentos. Si el paciente tiene síntomas sugestivos de afectación del SNC y está infectada con TB resistente a los medicamentos, el régimen debe utilizar medicamentos que tienen peneration adecuada en el SNC.

2. reac Paradójico

Una reacción paradójica se define generalmente como la clínica o radiológica empeoramiento de lesiones preexistentes tuberculosis o el desarrollo de nuevas lesiones en un paciente que inicialmente mejora con la terapia anti-TB. Una reacción paradójica se produce con mayor frecuencia en la TBE que en PTB. Rara vez se informa en <3% de los pacientes PTB VIH negativos, mientras que en torno al 16% -50% de los pacientes con EPTB54,55. El diagnóstico se hace por exclusión. Las investigaciones deben llevarse a cabo para descartar otras causas de deterioro clínico, tales como infecciones secundarias, el fracaso del tratamiento, la resistencia a múltiples fármacos, mal cumplimiento, o la toxicidad del fármaco. DST es importante distinguir entre una reacción paradójica y el fracaso del tratamiento debido a la resistencia a los medicamentos. En los pacientes con una reacción paradójica, un régimen anti-TB se puede administrar sin ninguna alteración.

Los sitios más comunes implicados en reacciones paradójicas son los ganglios linfáticos, pleura y SNC. En un estudio retrospectivo de 459 pacientes con aislados pleuresía TB, reacción paradójica desarrolló en el 16% de los pacientes aproximadamente 2 meses después de iniciar el tratamiento anti-TB, en su mayoría se presentan con el agravamiento de preexistente derrame pleural. Un número de diferentes reacciones paradójicas han sido reportados en pacientes con meningitis tuberculosa incluyendo la expansión de tuberculomas cerebrales existentes y aparición de nuevas tuberculomas, hidrocefalia, infartos vasculíticas y aracnoiditis optochiasmatic y la médula. Aunque los corticosteroides se utilizan de forma rutinaria en todos los pacientes con meningitis tuberculosa, hay informes contradictorios sobre el papel de los corticosteroides en la prevención del desarrollo de empeoramiento paradójico. Resultados comunicados

no fueron generalmente diferentes entre los pacientes con y sin reacción paradójica. Sin embargo, para algunas formas graves de reacción paradójica, como optochiasmatic y la médula presentación aracnoiditis como pérdida de la visión y la paraplejía, las formas más agresivas de tratamiento, como las drogas inmuno-moduladores y la cirugía podría ser necesaria. En linfadenitis TB, reacción paradójica se ha observado en el 20% -30% de los pacientes, por lo general dentro de 3 meses después de la terapia. Por otra parte, el empeoramiento de la lesión de los ganglios linfáticos también se ha observado después de la finalización de la terapia anti-TB, que es la respuesta paradójica después de la terapia, así como durante la terapia. Según un reciente estudio prospectivo, re-biopsia realizada en 23 de los 36 pacientes con linfadenopatía postratamiento reveló granulomas en el 52,2%, tinción AFB positivo en el 17,4%, y positivo TB-PCR en un 47,8%, pero todas las muestras eran estériles ( sin recurrencia microbiológica) y la mayoría de los pacientes con linfadenopatía mejoraron espontáneamente sin más medication60 TB. Es complicado diferenciar después de la terapia de respuesta paradójica de recaída después de la quimioterapia. Evaluación integral teniendo en cuenta los hallazgos clínicos, se necesita previa historial de tratamiento de tuberculosis y los resultados de DST.

El tratamiento de la reacción paradójica sigue siendo controvertido. La utilidad de los corticosteroides no está bien establecida. No obstante, en determinados pacientes que continúan teniendo síntomas sistémicos graves, el uso de corticosteroides puede ser beneficioso. En ocasiones, el tratamiento adicional, como la aspiración de los ganglios linfáticos, cirugía o drenaje de líquido pleural, puede ser útil a pesar de la falta de datos.

3. Los corticosteroides

A pesar de la disponibilidad de tratamiento antimicobacteriana efectiva, los resultados adversos son comunes en pacientes con TBE, como la muerte y la discapacidad neurológica y secuelas fibróticas como fibrosis pleural / loculaciones y pericarditis constrictiva y estenosis de vísceras huecas, como el intestino y el uréter. Los corticosteroides se han utilizado a menudo como un adyuvante en el tratamiento de la TBE para la prevención de estas complicaciones. Sin embargo, existe incertidumbre sobre el papel de los corticosteroides adyuvantes para la TBE. Actualmente, la evidencia disponible indica beneficios clínicos significativos sólo en pacientes con meningitis tuberculosa o pericarditis TB.

En la meningitis tuberculosa, los ensayos controlados aleatorios recientes y meta-análisis revelaron que los corticosteroides reducen significativamente la mortalidad y mejorar la supervivencia libre de discapacidad. Así corticosteroides adyuvantes (dexametasona o prednisolona) Se recomienda a todos los pacientes, independientemente de la gravedad de la enfermedad. Los regímenes de dosificación recomendadas de los corticosteroides son dexametazona 12 mg / día o 0,4 mg / kg / día durante los primeros 3 semanas en adultos, con la reducción gradual en los próximos 3-5 semanas con seguimiento de la mejora.

La eficacia del tratamiento con corticosteroides en la pericarditis TB sigue siendo controvertido. Ensayos previos controlados aleatorios mostraron que los corticosteroides aumentan la tasa de mejoría clínica y reducen la necesidad de pericardiocentesis repetidas. Además, tiende a haber una menor mortalidad y la progresión a pericarditis constrictiva en pacientes que reciben esteroides, pero los ensayos y el metanálisis no alcanzó significación estadística. Aunque los ensayos publicados no son concluyentes, parece que los corticosteroides muestran un gran potencial efecto beneficioso sobre la mortalidad y la morbilidad asociada con la pericarditis. Por lo tanto, la mayoría de las guías recomiendan corticosteroides

como tratamiento adyuvante para pericarditis tuberculosis durante las primeras semanas de la terapia anti-TB. El esteroide recomendada en adultos (prednisona) de dosificación es de 1 mg / kg / día (60 mg / día) durante 4 semanas, disminuye lentamente durante los siguientes 8 semanas (30 mg / día durante 4 semanas, 15 mg / día durante 2 semanas, y finalmente 5 mg / día durante 2 semanas).

En la tuberculosis pleural, corticosteroides aceleran la resolución de derrame pleural, así como los síntomas clínicos, pero no hay una influencia beneficiosa en el desarrollo de engrosamiento pleural o la función pulmonar residual. No hay datos suficientes para recomendar el tratamiento con corticosteroides coadyuvante en el tratamiento de la tuberculosis peritoneal o la tuberculosis genitourinaria. Para aquellas formas de TB, el uso de corticosteroides no reduce significativamente las complicaciones fibróticas-devel desa- como obstrucción intestinal o estenosis ureteral.

4. Cirugía

Con la llegada de agentes quimioterapéuticos eficaces, la necesidad de tratamiento quirúrgico en pacientes con tuberculosis ha girado en gran medida. Sin embargo, la cirugía se requiere a menudo en pacientes EPTB, principalmente para obtener muestras válidas de diagnóstico (biopsias) y como una opción terapéutica en determinadas circunstancias para hacer frente a las complicaciones o secuelas derivadas de la enfermedad.

Extirpación de los ganglios linfáticos terapéutica no está indicada, salvo en circunstancias inusuales. Para los pacientes que tienen molestias de grandes nódulos linfáticos tensas que son fluctuantes y parecen estar a punto de drenar espontáneamente, aspiración o incisión y drenaje parece ser beneficioso, aunque este enfoque no se ha examinado sistemáticamente.

Aunque la mayoría TB espinal con o sin deterioro funcional responde a menudo a la quimioterapia, la cirugía parece ser beneficioso y puede estar indicada en algunas circunstancias. Estas situaciones incluyen severa cifosis, persistencia o recurrencia de déficit neurológico, la inestabilidad de la columna vertebral o el deterioro clínico, mientras que en la terapia anti-TB.

En la pleuresía TB, no es necesario el drenaje rutina completo de fluido pleural en el momento del diagnóstico, ya que no parece disminuir la cantidad de engrosamiento pleural residual. Sin embargo, si el paciente es disnea de un gran derrame pleural, se debe realizar una toracocentesis terapéutica. La administración de un fibrinolítico puede disminuir el grado de engrosamiento pleural residual en pacientes con derrames-pleu del Sáhel ral tuberculosas loculados.

La pericardiectomía se aconseja en la configuración de la pericarditis constrictiva persistentes a pesar del tratamiento anti-TB para pericarditis TB. Hoever, el momento es objeto de controversia, y los datos son limitados.

La colocación de una derivación ventrículo-peritoneal para el tratamiento de la hidrocefalia es la intervención quirúrgica más frecuente realizado en pacientes con meningitis tuberculosa. Además, la descompresión quirúrgica de urgencia debe ser considerado en pacientes con hidrocefalia obstructiva tuberculomas producir o comprimir el tronco cerebral, y lesiones extra-dural provocando paraparesia.

En TB sistema urinario, la cirugía es más frecuentemente requiere que en otros órganos. Aunque la quimioterapia es la base del tratamiento, la cirugía ablativa como una gestión de primera línea puede ser inevitable para sepsis o abscesos. Nefrectomía no se requiere de forma rutinaria en los pacientes sin

complicaciones, pero está indicado para una enfermedad extensa que involucra todo el riñón riñón no funcionante o, junto con la obstrucción de la hipertensión y la unión pieloureteral. La cirugía reconstructiva, principalmente la reparación de las estenosis ureterales, y el aumento de la vejiga para una pequeña vejiga fibrótica, con frecuencia se requiere. Stent ureteral Temprana o nefrostomía percutánea en pacientes con estenosis ureterales tuberculosas pueden aumentar la posibilidad de la cirugía reconstructiva después y disminuir la probabilidad de pérdida renal.

5. Monitoreo durante el tratamiento

Para los pacientes con TBE, evaluación bacteriológica de la respuesta al tratamiento es a menudo limitada por la dificultad en la obtención de muestras de seguimiento. Respuesta a menudo debe ser juzgado sobre la base de los hallazgos clínicos y radiográficos. La frecuencia y el tipo de evaluaciones dependerán de los sitios involucrados, gravedad de la enfermedad, y la facilidad con que las muestras se pueden obtener. En contraste con el tratamiento de PTB, cura para la TBE es difícil de definir. Por otra parte, no existen criterios establecidos para el final del tratamiento.

En el caso de los estudios sobre la linfadenitis TB, los ganglios linfáticos residuales al final del tratamiento por lo general se han utilizado para evaluar los resultados del tratamiento. Sin embargo, los nodos residuales no siempre significan un resultado desfavorable. El tamaño de los nodos durante el seguimiento podría disminuir más después de la finalización del tratamiento. Por otra parte, el 11% -13% de los pacientes se puede dejar con nodos residuales en el largo plazo. En el hueso y la tuberculosis conjunta, marcadores radiológicos se han utilizado para evaluar la cura. Sin embargo, la radiografía simple no pueden regresar a la línea de base, y los estudios recientes de la tuberculosis espinal han demostrado que el 50% de los pacientes tenían pruebas de imágenes por resonancia magnética de la actividad tuberculosa incluso al final de 12 meses de tratamiento. En la tuberculosis intestinal, la mayoría de los pacientes parecen mejorar dentro de 2 meses después de iniciar la terapia. Youn et al. informó que una considerable im-mejora- colonoscopia se observó en el 93% de los pacientes con tuberculosis intestinal a los 3 meses de tratamiento. En base a estos resultados, las directrices recomiendan el coreano colonoscopia de seguimiento después de 2-3 meses de terapia anti-TB. Sin embargo, la prolongación de la terapia puede ser considerado en pacientes con condiciones complicadas debido a la dificultad en la definición de una cura.