DEFINICIÓN

El lupus eritematoso (LE) es una enfermedad in-flamatoria crónica, de etiología desconocida, inclui-da entre las enfermedades inmunitarias del tejidoconectivo. En las descripciones de este proceso exis-ten una serie de términos confusos que deberán evi-tarse y que son los siguientes: - LE discoide: Esta denominación se ha utilizado

tanto para designar lesiones cutáneas con formade disco o moneda como para nombrar formasde lupus eritematoso que sólo cursan con lesio-nes cutáneas.

- LE crónico: Se ha utilizado para designar enfer-mos que sólo muestran lesiones cutáneas encontraposición con el lupus sistémico, peroambas formas de la enfermedad son crónicas.

- LE diseminado: Se ha utilizado en un doble sen-tido, ya que algunos autores lo emplean comosinónimo de lupus eritematoso sistémico y otrosdenominan así a las formas de lupus eritemato-so que sólo cursa con lesiones cutáneas, peroestas son muy extensas.

ETIOLOGÍA

Se trata de un proceso autoinmune, aunque noestá claro que factor o factores desencadenan larespuesta de la autoinmunidad. En primer lugar,los factores genéticos parecen ser importantes enel desarrollo del lupus eritematoso, ya que se hademostrado una estrecha relación entre algunasformas clínicas de la enfermedad y algunos antíge-nos de histocompatibilidad, y concretamente enpacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) seobserva una mayor frecuencia de HLA-Dr2 y HLA-Dr3. Probablemente sobre estos factores genéticosde predisposición actúan diversos agentes desen-cadenantes como medicamentos, luz ultravioleta,virus o factores ambientales que ponen en marcha

la enfermedad. En cuanto al desarrollo de las lesio-nes, parece que el mecanismo fundamental es eldepósito de inmunocomplejos constituidos porinmunoglobulinas y ADN sobre los distintos órga-nos y tejidos. El potencial patógeno del ADN resi-diría en la unión del ADN al colágeno de la mem-brana basal del riñón y la piel y estos anticuerposanti-ADN se fijarían en estas localizaciones, desen-cadenando una respuesta inflamatoria en la queintervendrían los múltiples mediadores inflamato-rios.

CLÍNICA

En la Tabla 1 se enumeran las distintas formasclínicas cutáneas de lupus eritematoso. La forma

355

Tema 87

LUPUS ERITEMATOSO

Dr. L. Requena

Tabla 1

Formas clínicas cutáneas de lupus eritematoso

Lupus eritematoso cutáneo benigno:Localizado o discoideGeneralizadoHipertróficoPaniculitis lúpica

Lupus eritematoso cutáneo subagudo:Forma anular-policíclicaForma eritematoescamosa o psoriasiforme

Lupus eritematoso sistémico:Eritema facialLesiones eritemato-edematosas de localizaciones

múltiplesLesiones ampollosasPaniculitisSin lesiones cutáneas

Dermatología: Correlación clínico-patológica

356

Figura 2. Eritema en alas de mariposa en una chicajoven con lupus eritematoso sistémico.

Figura 1. Lupus eritematoso cutáneo benigno con placaseritemato-escamosas afectando a la región preauriculary al pabellón auricular.

Lupus eritematoso

357

más frecuente es el lupus eritematoso cutáneobenigno (LECB), que se caracteriza por la apari-ción de placas cutáneas bien delimitadas, demorfología redondeada (de aquí la terminologíaclásica de lupus eritematoso discoide), preferente-mente localizadas en la cara (Figura 1) o en el cue-ro cabelludo, con un borde eritematoso, un áreaqueratósica periférica y un área central de atrofia.En el área eritematosa periférica, el desprendi-miento de las escamas queratósicas evidencia laexistencia en la cara inferior de la escama de unasespinas queratósica que ocupaban como taponescórneos los orificios foliculares dilatados (“signo

del rastrillo”). Cuando las lesiones afectan al cuerocabelludo o la zona de la barba en los varonespueden ocasionar una alopecia cicatricial perma-nente por destrucción y fibrosis residual de losfolículos pilosos.

Existen algunas formas clínicas de LECB conpersonalidad especial si tenemos en cuanta la mor-fología y la distribución de las lesiones:- LECB generalizado: Cuando se observan lesio-

nes similares a las descritas, pero salpicadas portoda la superficie corporal.

- LECB hipertrófico: Cuando predomina el com-ponente queratósico (lupus cretáceo de Dever-

Figura 3. Atrofia epidérmica e infiltrado inflamatorio en banda a lo largo de ladermis superficial.

Figura 4. Degeneración vacuolar de la hilera basal de la epidermis e infiltrado enbanda en la dermis superficial.

Dermatología: Correlación clínico-patológica

358

gie). Algunas lesiones de la cara y dorso demanos pueden ser papilomatosas además dehiperqueratósicas, lo que determina una morfo-logía verrugosa.

- LECB tumidus: Son lesiones cutáneas en las quepredomina el componente eritematoso conescaso o nulo componente queratósico. Asien-tan preferentemente en la cara y en el tronco.

- Paniculitis lúpica: Nódulos subcutáneos erite-matosos que involucionan dejando lipoatrofia,preferentemente localizados en hombros, bra-zos y cara.Existen formas de lupus eritematoso cutáneo de

evolución subaguda (LECS), en las que las lesionescutáneas cursan en brotes, lo que contrasta con laslesiones fijas del LECB o las agudas del LES. Asípues, el LECS ocuparía un lugar intermedio entreLECB y el LES. Este LECS es más frecuente enmujeres y las lesiones cutáneas se localizan prefe-rentemente en la cara, la parte alta de escote yespalda, superficie de extensión de antebrazos ydorso de manos. De acuerdo con la morfología clí-nica de las lesiones cutáneas, el LECS se clasificaen dos formas clínicas: una forma eritematoesca-mosa o psoriasiforme y otra que cursa con lesionesanulares o policíclicas. En ambas formas clínicaslos pacientes presentan fotosensibilidad y puedeaparecer una alopecia difusa no cicatricial, peroexiste escasa afectación sistémica y cuando se pre-senta consiste en artralgias, fiebre y discreta afecta-ción renal. La mayoría de los pacientes con LECStienen anticuerpos anti-Ro-SSa y, a diferencia delos pacientes con LES, sólo el 15-20% de ellos pre-sentan anticuerpos anti-DNAn.

Los pacientes con Lupus cutáneo sistémico(LES), la forma más grave de lupus eritematoso porla intensa afectación visceral, también suelen pre-sentar lesiones cutáneas, al menos en los brotes deactividad del proceso. Estas lesiones cutáneas delos pacientes con LES son más frecuentes en muje-res jóvenes y consisten en placas eritemato-edema-tosas en la cara, con disposición en vespertilio oen alas de mariposa (Figura 2), con telangiectasias,pero con escaso o nulo componente queratósico.Se localizan preferentemente en la cara y áreasfotoexpuestas del escote, pero también puedenexistir lesiones en manos y en pies que simulanperniosis (chilblain-lupus). En casos intensos pue-den desarrollarse úlceras en los pulpejos de losdedos. Otras manifestaciones cutáneo-mucosas delos pacientes con LES son una alopecia difusa nocicatricial, el fenómeno de Raynaud, la presenciade úlceras orales y una livedo reticular. Manifesta-ciones más raras son el desarrollo de vasculitis leu-cocitoclásica, lesiones ampollosas (el denominado

LE ampolloso) o lesiones cutáneas de solapamien-to entre LE y liquen plano y entre LE y eritemaexudativo multiforme. Lo más grave de los pacien-tes con LES es la afectación visceral. Estos pacien-tes, en periodos de actividad de su enfermedadpresentan fiebre, pérdida de peso, astenia y artritiso artralgias, siendo las articulaciones interfalángi-cas, las muñecas y las rodillas las más afectadas. Elpronóstico del LES viene determinado por la afec-tación renal, que casi siempre consiste en una glo-merulopatía mesangial. Lo más frecuente es lanefritis lúpica focal media, de buen pronóstico ymás raro es el desarrollo de una nefritis proliferati-va difusa de peor pronóstico. Otras manifestacio-nes sistémicas del LES incluyen dolor pleural yderrame, neuropatía periférica o psicosis y anoma-lías hematológicas como anemia, leucopenia ytrombopenia, anticoagulante lúpico positivo, falsaserología de lues positiva, aumento de la VSG, dis-minución de C3 y C4, y títulos elevados de anti-cuerpos anti-DNAn. Clásicamente se utilizaban lasdenominadas células LE como test diagnóstico deLES. Estas células LE aparecen cuando se incubanleucocitos neutrófilos con el suero de un pacientecon LES y entonces los leucocitos muestran unmaterial homogéneo fagocitado en su citoplasmaque rechaza el núcleo celular a la periferia. Estascélulas LE son la expresión del denominado factorLE en el suero de los pacientes con LES, que es uncomponente de la gammaglobulina 7S. En la actua-lidad, el estudio de las células LE ha sido sustituidopor la investigación de autoanticuerpos en el suerode los enfermos, que nos dan una idea mucha másconcreta del tipo de lupus eritematoso que padeceel paciente y de su pronóstico. Los anticuerposanti-DNAss, de cadena sencilla, están presentes enel 90% de los pacientes, pero son poco específicos,ya que se pueden encontrar en el LES, el LECB yen otras enfermedades inmunológicas del tejidoconectivo. Mucho más específicos son los anti-DNAn, nativo o de doble cadena, que sólo seobservan el 40-60% de los pacientes, pero que sonmuy específicos de LES y se detectan en enfermoscon afectación renal e hipocomplementemia. Losanticuerpos anti-RNPsn, son anticuerpos relaciona-dos con la enfermedad mixta de tejido conectivo.Los anti-Sm son también anticuerpos muy específi-cos del LES con afectación renal y del SNC. Losanti-Ro-SSa se observan en el LECS, LE neonatal yen el bloqueo cardíaco congénito y, por último, losanticuerpos anti-histonas, que son proteínas bási-cas unidas al ADN, son muy característicos del LEinducido por medicamentos

Este lupus eritematoso medicamentoso consisteen la aparición de lesiones clínicas cutáneas y/o

viscerales y anomalías analíticas de LE cuando elpaciente toma un determinado medicamento y lasmanifestaciones clínicas, así como las anomalías delaboratorio, desaparecen al suspender el medica-mento. La lista de medicamentos que pueden oca-sionar un LE medicamentoso es muy numerosa(Tabla 2) y la mayoría de estos pacientes presentanen su suero anticuerpos anti-histonas positivos.

Existe también un LE neonatal, en niños reciénnacidos de madres con anticuerpos anti-Ro-SSaque los trasfieren a través de la placenta. Estosniños presentan en el momento del nacimientolesiones cutáneas eritemato-escamosas e hiperque-ratosis folicular afectando a la piel de la cara, sobretodo alrededor de los ojos, dando una imagen enantifaz. La afectación más importante desde elpunto de vista pronóstico es la cardiaca, que pue-de ser muy intensa y llegar a ocasionar un bloqueocardíaco completo y requerir la implantación deun marcapasos. Además estos niños con LE neona-tal presentan fotosensibilidad, hepatoesplenome-galia, adenopatías, leucopenia, trombopenia yanticuerpos anti-Ro-SSa positivos en el 100% de loscasos. Las lesiones cutáneas y los anticuerpos anti-Ro-SSa transferidos por la madre desaparecencuando el niño tiene 6-12 meses de edad y engeneral el proceso tiene buen pronóstico, si sóloexisten lesiones cutáneas. Desde luego, el pronós-tico es mucho pero cuando existe bloqueo cardía-co completo, con una mortalidad del 20-30% delos niños afectados.

HISTOPATOLOGÍA

Las lesiones cutáneas típicas de LECB muestranuna epidermis con atrofia (Figura 3), hiperquerato-sis ortoqueratósica, aunque pueden existir focosde paraqueratosis, y tapones córneos ocupandolos infundíbulos foliculares y acrosiringios dilata-dos. A lo largo de la hilera basal de la epidermis seobserva degeneración vacuolar (Figura 4), concuerpos de Civatte y engrosamiento de la membra-na basal. En la dermis existe un infiltrado inflama-torio, predominantemente linfocitario y de disposi-ción perivascular superficial y profunda ydepósitos de mucina intersticial. Esta histopatolo-gía típica de las lesiones cutáneas crónicas delLECB, varía de forma importante de acuerdo con laforma clínica de que se trate. Así, en el LE ampo-lloso se observa una ampolla subepidérmica, conneutrófilos, el LE tumidus se caracteriza por laausencia de anomalías en la unión dermo-epidér-mica y el principal hallazgo histopatológico consis-te en la presencia de infiltrados linfocitarios peri-

vasculares superficiales y profundos y depósitosde mucina intersticial y la paniculitis lúpica es unapaniculitis preferentemente lobulillar, con un infil-trado de linfocitos y células plasmáticas en el lobu-lillo y nódulos linfoides salpicando los septos.

Las lesiones cutáneas del LES muestran atrofiaepidérmica con prominente degeneración vacuolary a veces neutrófilos alineados a lo largo de launión dermo-epidérmica. Sin embargo, el infiltra-do dérmico es más escaso y como se trata de lesio-nes agudas, el engrosamiento de la membranabasal no es tan marcado como en las lesiones deLECB.

Los estudios de inmunofluorescencia directademuestran en la mayoría de los casos la presenciade la denominada banda lúpica positiva, que con-siste en un depósito lineal de inmunoglobulinas alo largo de la unión dermo-epidérmica. A veces seobserva un depósito granular o de cuerpos ovoi-des fluorescentes. En pacientes con LES, la bandalúpica se observa tanto en piel lesional como enpiel sana, mientras que en los pacientes con LECBes más frecuente que sea sólo positiva en la piellesional. Los estudios de inmunofluorescencia indi-recta demuestran la presencia de anticuerpos anti-nucleares (ANA) en sustratos de líneas celulares de

Lupus eritematoso

359

Tabla 2

Medicamentos responsables de lupus eritematoso medicamentoso

Medicamentos con asociación definitiva:HidralazinaProcainamidaIsoniazidaMetildopaClorpromazinaQuinidina

Medicamentos con asociación probable:AnticonvulsionantesAntitiroideosPenicilaminaBetabloqueantesLitio

Medicamentos con asociación esporádica:Ácido paraaminosalicílicoEstrógenosSales de oroPenicilinaGriseofulvinaReserpinaTetraciclinas

tumores humanos (Hep-2 o KB). Se han descritovarios patrones de inmunofluorescencia indirectade estos ANA:- Patrón homogéneo: Son anticuerpos anti-DNA

de simple o de doble cadena y son indicativosde LES o de enfermedades inmunológicas detejido conectivo.

- Patrón de refuerzo periférico: Anticuerpos anti-DNA de simple o de doble cadena, anti-RNP oanti-histonas.

- Patrón moteado: Existen varios tipos de anti-cuerpos con este patrón, como los anticuerposanti-Sm en el LES, los anti-Scl70 en la escleroder-mia sistémica, los anti-RNP en la enfermedadmixta de tejido conectivo y los anti-Ro-SSa en elLECS y síndrome de Sjögren.

- Patrón nucleolar: Son anticuerpos anti-4-6-ARNque se observan sobre todo en la esclerodermiadifusa sistémica.

- Patrón anticentrómeros de cromosomas: Motea-do nuclear uniforme y múltiplo de 46. Se asociacon algunas formas de esclerodermia.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Las lesiones típicas de LECB son muy caracterís-ticas y no suelen plantear problemas de diagnósti-co diferencial. La dermatitis seborreica en la carapuede cursar con lesiones similares a las del LES,pero no se acompaña de la clínica sistémica inten-sa de los pacientes en brote activo de LES. Cuandolas lesiones cutáneas del lupus eritematoso tumi-dus sólo asientan en áreas fotoexpuestas se debendiferenciar de la erupción lumínica polimorfa yotros procesos de fotosensibilidad y en caso de

duda puede ser necesario realizar una biopsia. Eldiagnóstico de paniculitis lúpica también es histo-patológico. En general, con los datos clínicos yanalíticos y los hallazgos de la histopatología con-vencional y la inmunoflorescencia se puede llegarcon facilidad al diagnóstico de los distintos tiposde lesiones cutáneas que se presentan en lospacientes con lupus eritematoso en todas susvariantes clínicas.

TRATAMIENTO

En todo paciente con lupus eritematoso se debellevar a cabo una anamnesis cuidadosa para des-cartar y suspender cualquier medicamento queesté tomando y que pueda ser el responsable deun LE inducido por fármacos. Cuando se trata deun LE idiopático, las lesiones cutáneas mejoranevitando la exposición solar y con el uso de foto-protectores. Como tratamiento específico se utili-zan los corticoides tópicos cuando el número delesiones es escaso y los corticoides tópicos asocia-dos a antipalúdicos de síntesis por vía oral cuandolas lesiones son más extensas. Antes de administrarestos antipalúdicos de síntesis se debe practicar unexamen oftalmológico del fondo de ojo que deberepetirse cada 6 meses mientras se mantenga estetratamiento, por la posibilidad de daño retiniano.Cuando un paciente con LE presenta, además delesiones cutáneas, afectación sistémica, se reco-mienda guardar reposo y administrar corticoidespor vía sistémica. Una vez que el brote está contro-lado, se pueden administrar otros inmunosupreso-res, como la azatioprina, para reducir las dosis decorticoides.

Dermatología: Correlación clínico-patológica

360