DELIRIUMDELIRIUMEl estado de la cuestiónEl estado de la cuestión

Madrid, 25-26 de marzo de 2010

Inés Francés Román

Unidad de Psicogeriatría. Tudela (Navarra)

Reunión del grupo de Reunión del grupo de demencias de la SEGGdemencias de la SEGG

ENCUESTA DELIRIUM

1. QUIÉN CONTESTA A LA ENCUESTA Disciplina profesional: Geriatra Otros médicos Psicólogo Enfermera Otros

2. DESCRIPCIÓN DE LUGAR TRABAJOLugar de trabajo: Localidad: Provincia: Unidad asistencial: U. agudos geriátrica Media estancia Larga estancia Hospital de Día Atención domiciliaria Consulta externa U. psicogeriatría Residencia OtrosNúmero camas (hospital / residencia): Tipo de habitaciones: Doble Individual Otros

3. PREGUNTAS ESPECIFICAS DELIRIUMRealiza Valoración geriátrica global de forma rutinaria: No Sí¿Existe PROTOCOLO delirium: No ¿Cree que sería de utilidad? No Sí Sí Prevención No Sí Detección No Sí CAM Otros Intervención No Sí¿Existe unas camas especificas para el paciente con delirium?: No Sí¿Qué porcentaje diario de pacientes con delirium cree tener? ¿La situación ha cambiado en los últimos 5 años?: No Sí ¿Cree que hay necesidad de mejora de la asistencia del delirium?: No Sí¿Existe la posibilidad de estudios científicos (ensayos clínicos)?: No Sí

Encuesta deliriumEncuesta deliriumCentros de trabajoCentros de trabajo

47 % (17) Hospitales generales o de apoyo (con 47 % (17) Hospitales generales o de apoyo (con U.G.A)U.G.A)

28 % (9) Hospitales de apoyo con unidades de 28 % (9) Hospitales de apoyo con unidades de convalecencia o media estancia.convalecencia o media estancia.

2,7 % (1) Unidad específica de psicogeriatría.2,7 % (1) Unidad específica de psicogeriatría.

28 % (9) Residencias y recursos diurnos28 % (9) Residencias y recursos diurnos

36 encuestas contestadas

El 58% cree que ha habido cambios en los últimos 5 años

Epidemiología: Epidemiología: Pacientes hospitalizadosPacientes hospitalizados

Inouye SK. Clin Geriatr Med 1998; 14: 745

Prevalencia: 14-24%Prevalencia: 14-24%–Al llegar a urgencias y en las primeras 24 Al llegar a urgencias y en las primeras 24

horas de ingresohoras de ingreso

Incidencia: 6-56%Incidencia: 6-56%–Aparece durante el ingresoAparece durante el ingreso

Epidemiología: Poblaciones concretasEpidemiología: Poblaciones concretas

Postoperatorio: 10-52%Postoperatorio: 10-52%cirugía general: 10-15%cirugía general: 10-15%

cirugía ortopédica: 28-61%cirugía ortopédica: 28-61%

cirugía de cataratas: 1-3%cirugía de cataratas: 1-3%

Pacientes con demencia: 22-89%Pacientes con demencia: 22-89%

Desapercibido por el médico: 32-66%Desapercibido por el médico: 32-66%

Población>55 años de la comunidad: 0,4-1,1%Población>55 años de la comunidad: 0,4-1,1%

Inouye SK. J Geriatr Psychiatr Neurol 1998; 11:118

Fick DM J Am Geriatr Soc 2002; 50: 1723

Tzepacz PT. Gen Hosp Psychiatry 1985; 7: 101

Epidemiological Catchment Area Survey of East Baltimore

Massie MJ. Am J Psychiatry 1983; 140: 1084

Perry S. Am J Psychiatry 1990; 147: 696

Stiefel F. Int Psychogeriatr 1991; 3: 333

Epidemiología: Poblaciones concretasEpidemiología: Poblaciones concretasEpidemiología: Poblaciones concretasEpidemiología: Poblaciones concretas

Hospitalizados por cáncer: 25%Hospitalizados por cáncer: 25%

Hospitalizados por SIDA: 30-40%Hospitalizados por SIDA: 30-40%

Pacientes terminales en el periodo cercano a Pacientes terminales en el periodo cercano a la muerte: 80%la muerte: 80%

En residencias: muy frecuente (incidencia En residencias: muy frecuente (incidencia hasta el 80% anual)hasta el 80% anual)

Rabinowitz T. Current Psychiatry Reports 2002

Encuesta deliriumEncuesta delirium

Prevalencia media del grupo: 12,2 % (0-45)

PRONÓSTICOPRONÓSTICO

Aumenta las tasas de mortalidadAumenta las tasas de mortalidadDisminuye la capacidad funcionalDisminuye la capacidad funcionalAumenta el ingreso en residenciasAumenta el ingreso en residenciasProlonga la estancia hospitalariaProlonga la estancia hospitalariaPersistencia de los déficits cognitivosPersistencia de los déficits cognitivosFactor de riesgo de demenciaFactor de riesgo de demenciaRepercusión sobre los cuidadoresRepercusión sobre los cuidadoresAumenta los costes de atenciónAumenta los costes de atención

MortalidadMortalidad

Incremento en la mortalidad hospitalaria.Incremento en la mortalidad hospitalaria.22-76% de éxitus durante el ingreso22-76% de éxitus durante el ingreso

Incremento de la mortalidad tras el alta.Incremento de la mortalidad tras el alta.McCusker. Arch Inter Med, 2002; 162

-Seguimiento de dos cohortes de pacientes médicos > 65 años.

-Mayor mortalidad a los 12 meses tras el alta en los pacientes que habían sufrido delirium (incidente o prevalente). OR ajustada: 2,11 (63,3% vs 17,4%)

-El efecto fue mayor en pacientes sin demencia

-La severidad del delirium también se relacionó con la mortalidad.

Deterioro funcionalDeterioro funcional

Tanto para los pacientes con demencia como Tanto para los pacientes con demencia como para aquellos sin demencia, el delirium implica para aquellos sin demencia, el delirium implica un peor pronóstico funcional al año de un peor pronóstico funcional al año de seguimiento.seguimiento.

McCusker. CAMJ, 2001; 165 (5): 575-83.

-Seguimiento durante un año de dos cohortes de pacientes > 65 años

-56 pacientes con delirium (prevalente o incidente), 53 con demencia, 164 con ambas condiciones y 42 sin ninguna de ellas.

-La pérdida funcional al año, en relación a los pacientes sin delirium ni demencia fue de -16,45 para los pacientes con demencia y – 13,89 para aquellos sin demencia.

-La demencia pero no el delirium predijo empeoramiento de las AVDI.

Aumenta el ingreso en residenciasAumenta el ingreso en residencias

McCusker. CMAJ, 2001; 165 (5): 575-83

Prolonga la estancia hospitalariaProlonga la estancia hospitalaria

El delirium incidente, pero no el prevalente, es El delirium incidente, pero no el prevalente, es un importante predictor de aumento de la un importante predictor de aumento de la estancia hospitalaria.estancia hospitalaria.

McCusker. JAGS, 2003; 51: 1539-1546

-359 pacientes médicos > 65 años: 204 con delirium prevalente, 37 con delirium incidente y 118 sin delirium.

-El delirium prevalente no se asoció a un incremento de la estancia hospitalaria.

-El delirium incidente se asoció con un incremento de la estancia de 7,78 días tras el diagnóstico (estancia media delirium incidente vs controles: 20,2 vs 10,7)

-La estancia fue mayor para los pacientes con delirium hipoactivo (16,2 días) o mixto (18,2 días) que para aquellos con delirium hiperactivo (10,9 días).

-La severidad del delirium no se relacionó con un incremento de la estancia.

Persistencia de los déficits cognitivos.Persistencia de los déficits cognitivos.

Tanto en pacientes con demencia como en pacientes sin Tanto en pacientes con demencia como en pacientes sin demencia, pueden persistir déficits cognitivos tras un demencia, pueden persistir déficits cognitivos tras un año de seguimiento. año de seguimiento. La recuperación en el hospital se La recuperación en el hospital se asocia a mejores resultados.asocia a mejores resultados.

McCusker. J Gen Intern Med, 2003; 18: 696

-Un 31,6% de los pacientes tenían un delirium persistente al alta.

-Número de síntomas al ingreso y a los 12 meses de seguimiento:

Pacientes con demencia: 4,5 – 3,5

Pacientes sin demencia: 3,4 – 2,2

-Persistencia del delirium a los 6 y 12 meses de seguimiento:

Pacientes con demencia: 38,5% - 48,9%

Pacientes sin demencia: 8,8% - 14,8%

-La inatención, la desorientación y el déficit mnésico fueron los síntomas más persistentes

-El curso evolutivo durante la hospitalización predice la persistencia de los déficits.

Factor de riesgo de demenciaFactor de riesgo de demencia

Aumento de los costes de atenciónAumento de los costes de atención

Gasto Gasto dólares/paciente/díadólares/paciente/día

DeliriumDelirium No deliriumNo delirium

Gasto medio Gasto medio diariodiario

563563 211211

RIP en el 1º RIP en el 1º añoaño

732732 383383

SobrevivenSobreviven 186186 9595

Costes totalesCostes totales 69.49869.498 49.95849.958

Leslie. Arch Intern Med, 2008

PREVENCIÓNPREVENCIÓN

Aizawa, 2002Pacientes ancianos sometidos a cirugía gastrointestinal.

Intervención: administración de hipnóticos

Berggren, 1987

Pacientes ancianos con fractura de cadera

Incidencia de delirium según el tipo de anestesia (epidural vs halotano)

Marcantonio, 2001

Pacientes ancianos con fractura de cadera

Intervención: consulta geriátrica preventiva frente a la “atención habitual”.

Díaz, 2001

Pacientes ancianos con fractura de cadera.

Intervención: administración de citicolina vs placebo

Liptzin, 2005

Pacientes > 50 años sometidos a artroplastia electiva de cadera o rodilla

Intervención: administración de donepezilo vs placebo

Kalisvaart, 2005

Pacientes ancianos sometidos a cirugía de cadera (electiva y no electiva).

Intervención: haloperidol frente a placebo

Estrategias de prevenciónEstrategias de prevención

Identificar a los pacientes vulnerablesIdentificar a los pacientes vulnerables

Valorar y cuantificar el riesgoValorar y cuantificar el riesgo

Monitorizar los factores desencadenantesMonitorizar los factores desencadenantes

Aplicar protocolos preventivos de Aplicar protocolos preventivos de intervención.intervención.

Monitorizar la aparición de deliriumMonitorizar la aparición de delirium

Encuesta deliriumEncuesta delirium

47 % (17) algún protocolo asistencial 47 % (17) algún protocolo asistencial sobre el abordaje del deliriumsobre el abordaje del delirium– 27% (10) prevención27% (10) prevención– 39% (14) detección39% (14) detección– 39% (14) abordaje39% (14) abordaje– 22% (8) protocolos en las tres áreas22% (8) protocolos en las tres áreas

Detección:

7 CAM

4 otros

-Las estrategias de intervención multifactoriales parecen ser las más eficaces en la prevención del delirium.

-Los pacientes quirúrgicos sin demencia premórbida o pérdida funcional previa, podrían beneficiarse más de las intervenciones preventivas (Marcantonio, 2001).

-Los pacientes médicos con riesgo intermedio de desarrollar delirium también podrían ser una mejor diana de intervención.

-Los estudios que valoraron la eficacia de intervenciones tanto preventivas como de tratamiento, sólo demostraron beneficios inmediatos.

-Estas intervenciones parecen ser costo-efectivas para los pacientes con riesgo intermedio pero pudieran no serlo en los pacientes de alto riesgo (Rizzo, 2001)

DETECCIÓNDETECCIÓN

El retraso o no diagnóstico del delirium se El retraso o no diagnóstico del delirium se asocia a una mortalidad 7 veces superior.asocia a una mortalidad 7 veces superior.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

El tratamiento del delirium tiene El tratamiento del delirium tiene implicaciones pronósticasimplicaciones pronósticas

El delirium en sí mismo parece producir El delirium en sí mismo parece producir daño neuronal.daño neuronal.

¿Son necesarias unidades específicas ¿Son necesarias unidades específicas para el tratamiento de estos pacientes?para el tratamiento de estos pacientes?

Encuesta deliriumEncuesta delirium

2 centros existen camas específicas para el tratamiento

de pacientes con delirium

Indicadores de calidadIndicadores de calidad

Netherlands Health InspectorNetherlands Health Inspector– Úlceras por decúbitoÚlceras por decúbito– MalnutriciónMalnutrición– Seguridad de la medicaciónSeguridad de la medicación– Registro de complicacionesRegistro de complicaciones– Infección hospitalariaInfección hospitalaria– Infecciones postoperatoriasInfecciones postoperatorias– Segundas intervencionesSegundas intervenciones

DELIRIUM:DELIRIUM:- ¿En qué porcentaje de nuestros pacientes se han valorado los - ¿En qué porcentaje de nuestros pacientes se han valorado los

factores de riesgo de delirium?factores de riesgo de delirium?¿Qué porcentaje de pacientes con alto riesgo de delirium ¿Qué porcentaje de pacientes con alto riesgo de delirium

recibieron el protocolo basado en cuidados con el objetivo de recibieron el protocolo basado en cuidados con el objetivo de detectar tempranamente la presencia de delirium?detectar tempranamente la presencia de delirium?