Curso EKG
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CURSO ECGS. FDZ-ARRUTY FERROServicio de UrgenciasComplejo Hospitalario Universitario Santiago de Compostela
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La calibracin normal es: Velocidad del papel 25 mm/seg Voltaje 10 mm de alto= 1 mV0.04 seg0.2 seg1.0 seg10mm= 1mV
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EJE ELECTRICO CARDIACODescribe la direccin en la que se propaga la onda de despolarizacin
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PLANO FRONTAL
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DERIVACIONES PRECORDIALES
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Onda P: despolarizacin auricularIntervalo PR: despolarizacin auricular y el tiempo hasta el inicio de la activacin ventricularComplejo QRS: despolarizacin ventricularSegmento ST: Repolarizacin ventricular. isolelctrico y recto Intervalo QT : Expresa la duracin total de la sstole elctrica ventricular. Depende de la frecuencia pero suele medir un 45 % de la duracin de un ciclo.
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Existen 2 coronarias derecha e izquierda. En general el VI lo irriga la coronaria izquierda y el VD la derecha. La cara posterior cardiaca suele irrigarlo la derecha a travs de la descendente posterior (dominancia derecha) ello ocurre en el 90 % de los casos. La coronaria izquierda o principal es corta y se divide rpidamente en descendente anterior y circunfleja (izquierda)
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Coronaria derecha
Esta coronaria irriga la aurcula y ventrculo derechos,y la cara posterior o diafragmtica del ventrculo izquierdo.
Su rama terminal es la descendente posterior
La coronaria derecha irriga en el 51 % de los casos el ndulo sinoauricular en el 90 % el nodo auriculoventricular y el haz de Hiss
Las arritmias supraventriculares transitorias y bloqueos son por ello muy frecuentes en obstrucciones de esta coronaria (necrosis diafragmticas y posteriores ,ondas Q en II,III, y aVF)
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Coronaria izquierda el tronco comn rpidamente se divide en descendente anterior y circunfleja (izquierda) irrigando aurcula y ventrculo izquierdos solo una pequea porcin de ventrculo izquierdo corresponde a la coronaria derecha al irrigar casi todo el ventrculo izquierdo , su oclusin , cuanto mas alta , ms nefastas consecuencias origina: shock cardiognico fallo cardiaco aneurismas ventriculares discinesias de los msculos papilares rotura del septo fibrilacin ventricular su obstruccin causa toda la variedad de IAMs anteriores , laterales , anterolaterales etc... el nmero de derivaciones afectadas en el EKG se correlaciona con la extensin , gravedad y pronstico del IAM
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ECG PATOLOGICOINTERVALO PRCORTO...............PreexcitacinLARGO...............Bloqueo AV 1er gradoVARIABLE........Disociacin AVONDA PAncha..........Crecimiento auricular izquierdoAlta.............Crecimiento auricular derechaCOMPLEJO QRSAncho.......Crecim ventricular. Bloqueo ramaOnda Q >0.04 s........Infarto
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SEGMENTO STAscenso................Lesin subepicrdicaDescenso..............Lesin subendocrdica Sobrecarga ventricularONDA TNegativa.................Isquemia subepicrdica Sobrecarga ventricularTAQUICARDIAQRS= 0.12 s......Taquicardia ventricularIrregular...............Fibrilacin auricular Torsades dePointesBRADICARDIABradicardia sinusalEnfermedad del SenoBloqueo AV(>100 lpm)(< 60 lpm)
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Hipertrofia ventricular derechaEpocCia,civEstenosis pulmonar, TEP
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Hipertrofia ventricular izquierda
HTA. Valvulopata artica y mitral. Miocardiopatias Cardiopata isqumica
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BLOQUEOS DE RAMA
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BLOQUEO COMPLETO RAMA IZQUIERDA DEL HAZ DE HISQRS anchoQRS > 0.12 (si es menor es incompleto)Morfologa en M en V5 y V6 (derivaciones izquierdas)Cambios secundarios de la repolarizacin (ST y T patolgicos con QRS ancho)HVI asociada Se ve en HTA y en cardiopata isqumica
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BRIHH
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BLOQUEO COMPLETO RAMA DERECHA DEL HAZ DE HISQRS anchoQRS>0.12 (si es menor es incompleto)Morfologa en M en V1 y V2 (derivaciones derechas)Cambios secundarios en la repolarizacinPuede verse en personas sanasSe ve en HVD, EPOC, Cor Pulmonale, CIA.
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BRDHH
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BUSCARondas Tisqumicas, simtricas picudas negativas (subepicardio) positivas (subendocardio) aplanadas en derivaciones concordantes anatmicamente.
alteraciones del segmento ST en su forma y/o posicin respecto a la lnea isoelctrica descendido mas de 1mm elevado (Prinzmetal) rectificado
SIGNIFICADO:si estas alteraciones se acompaan de clnica sugestiva debemos avisar y realizar ergometra (test de esfuerzo) la causa de la isquemia miocrdica suele ser la obstruccin coronaria *fija* por placas de ateroma , a veces se aade el espasmo coronario o el desprendimiento de un trozo de placa (embolizacin)
vemos en V4 : descenso del ST con onda T (rojo) negativa, muy sugestiva de isquemia en V5 : ST rectificado, descendido mas de 1 mm y con onda T negativa en V6 : ST rectificado descendido y con T positiva y simtrica ISQUEMIA
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DESCARTAR
alteraciones secundarias de la repolarizacin por hipertrofias y bloqueos alteraciones electrolticas: hipopotasemia toma de frmacos (digital y antiarrtmicos) que alteren la repolarizacin Miocardiopatas (ecocardiografa) pericarditis prolapso mitral alcoholismo hiperventilacin variantes de la normalidad
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En rojo descensos patlogicos del ST y en azul ascenso lento inespecfico, y ascenso rpido tpico de la repolarizacin precoz , normal en jvenes y atletas.a la izquierda en azul T simtrica , negativa isqumica a la derecha infarto reciente (horas) con onda Q de necrosis (amarillo) elevacin de ST por lesin y T negativa isqumica
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el IAM comienza con una elevacin del ST a los pocos minutos y se sigue ,a la hora aproximadamente, de la aparicin de ondas Q (amarillo) e inversin de ondas T. Arriba vemos una necrosis septal (V1-V2-V3) ,con isquemia inferior (T isqumica en II, III, aVF en verde)
Ondas Q patolgicas (necrosis miocrdica)si son mayores de 0.04 (1 cuadradito) si son muy profundas si son mayores de 1/4 de la siguiente R si aparecen en derivaciones congruentes anatmicamente (II,III,VF). si existe clnica de IAM pasado. NECROSIS
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Infarto anteroseptal de 30 minutos de evolucin con gran elevacin del ST en V1-2-3-4 , inversin de la onda T hasta V5 y en I y aVL , ondas Q patolgicas en V1-V2-V3 con los das el ST descender a la lnea isoelctrica , la T persistir negativa durante meses o aos , y la onda Q quedara como huella de la necrosis sufrida por el miocardio, de por vida.
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CLASIFICACION DEL IAM
Transmural (afecta a todo el espesor de la pared ventricular) : con onda Q no transmural : sin onda Q
Topogrfica:anterior Q en V3-V4 I - aVL (desc. anterior) anteroseptal en V1-V4 I - aVL (desc.anterior)lateral en V5-V6 I-aVL (circunfleja izquierda) posterior R en V1-V2 (coronaria derecha) inferior (diafragmtico) en II-III-aVF (coronaria izquierda o derecha segn dominancia)
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ejemplo 1
vemos enV1-V3 una onda R alta y ancha que es la imagen especular de una onda Q (infarto de cara posterior).
El ST y T descendidos y convexos en V1-V3
Tener en cuenta que todos estos datos EKG se acompaan de clnica de IAM y analtica (CPK-MB) que confirma el diagnstico.
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ejemplo 2 arriba vemos un EKG previo (anodino) de un enfermo debajo vemos ese mismo enfermo con un IAM posteroinferior de 1 mes de evolucion en azul ondas R altas (Q especulares) de necrosis en verde y en V2-V4 ondas T simetricas, acuminadas, altas (especulares) de isquemia posterior en verde y en V5-V6 ondas T isqumicas (isquemia lateral )
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COMPLICACIONES DEL IAMPericarditis (roce pericrdico)Fallo cardacoSoplo sistlico: rotura del tabique, disfuncin transitoria o permanente de los msculos papilares con insuficiencia mitral aguda Arritmias : bloqueos, extrasstoles, TV, FV...Shock cardiognicoAneurisma ventricular (si persiste la elevacin del ST en el tiempo)Ruptura cardacaTrombosis mural y embolismo pulmonar
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HIPOPOTASEMIA la vemos a la izquierda en los complejos sobre fondo azul
CAUSAS FRECUENTES uso de diurticos corticoides hiperemesis diarrea hiperaldosteronismo
EKG (alterado en muchas derivaciones)EXTRASISTOLIAaplanamiento y ensanchamiento de la T depresin del STonda U prominente alargamiento del QT falso (fusin de la T con la U) PR alargado
ALTERACIONES ELECTROLITICAS
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HIPERPOTASEMIA
T picudas y simtricas de base estrecha,sobre todo de V2 a V5(diferenciarlo de la isquemia)
QT acortado Disociacin AV , FV y paro cardiaco por asistolia
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CAUSAS
Insuficiencia renal aguda y crnica NecrosisHemlisis Iatrognico, diurticos , IECAS..... Cetoacidosis diabtica Hipoaldosteronismo hiporeninmico (diabetes)
arriba vemos el EKG de un enfermo con IRC en el que observamos T tpica de hiperpotasemia y QT alargado tpico de la hipocalcemia que acompaa al cuadro
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QT LARGO (0.35-0.44s)HIPOCALCEMIAHIPOMAGNESEMIAHIPOPOTASEMIAANTIDEPRESIVOS TRICICLICOSFENOTIACINASANTIARRITMICOS GRUPO Ia: Quinidina, procainamidaSOTALOL, ANTIHISTAMINICOS, CISAPRIDA, ERITROMICINA, HALOPERIDOL...
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DIGITAL a dosis txicas
el margen teraputico de la digital es muy estrecho y por ello la intoxicacin digitlica es muy frecuente, sobre todo en ancianos.
FACTORES PREDISPONENTES polifarmacia edad avanzada mala situacin socio-econmica insuficiencia renal hipotiroidismo alt.electrolticas (diurticos , laxantes , aminoglucsidos....) hipopotasemia hipomagnesemia hipercalcemia alcalosis hipoxia
INTOXICACION DIGITALICA
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clnica no-cardiaca (30% de enfermos) nuseas ,vmitos, diarrea... alucinaciones , desorientacin , insomnio, cefalea, vision con halos de color amarillo (xantopsia) verde o rojo.
clnica cardiaca arritmias desencadenantes de fallo cardiaco cualquier tipo de arritmia aumento de la excitabilidad cardiaca por focos ectpicos bigeminismos y trigeminismos ventriculares TAP con bloqueo AV FA lenta menos frecuentes los focos auriculares bloqueo AV con bradicardias extremas sincopes palpitaciones ACVs,TIAs o deficits de riego cerebral
BIGEMINISMO
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diagnstico alto grado de sospecha clnica EKG digoxinemia (0.5-2 ng/ml) electrolitos en sangre tto. supresin del frmaco correccin de anomalias coadyuvantes arritmias lentas atropina iv marcapasos transitorio o permanente arritmias rpidas anticuerpos fijadores de digoxina
Bloqueo completo AV+ bigeminismo
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FIBRILACION AURICULARFISIOPATOLOGIA
Descargas auriculares mltiplesNo despolarizacin auricularNo contraccin auricularActivacin ventricular errtica
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ECG EN LA FAArritmia con RR irregular y QRS estrechoOndulaciones lnea de base (ondas f)Ausencia de ondas PAberrancia: pequeos cambios morfologa QRS
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PRONOSTICO6% de la poblacinAumenta la mortalidad x 2Aumenta riesgo embolismo x 5.6Causa del 15% de ictus
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ARRITMIASCON QRS ESTRECHOCON QRS ANCHOTAQUICARDIA
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TAQUICARDIA QRS ESTRECHOTIPOS:Reentrada intranodal: doble va (50% de los casos)Reentrada utilizando va accesoria (haz de Kent) en Sdr. de WPW (35%)Otras: taquicardia auricular (10-15% de los casos)
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CPAs (extrasistolia auricular) no se tratan, no existe pausa compensadora.
Taquicardia sinusal.
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Arritmia respiratoria. la frecuencia cardiaca aumenta algo en la inspiracinRitmo del seno coronario. P negativas en II,III, aVF y positiva en aVR. PR normal
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Taquicardia auricular multifocal o ritmo auricular caotico Epoc DigitalTSV paroxistica 150-230 lpm. comienzo y fin brusco Idiopatica WPW
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TAQUICARDIA QRS ANCHOTaquicardia ventricularExtrasistoles ventriculares o contracciones prematuras ventriculares (CPVs)
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Fibrilacion ventricular precedida por rachas de CPVs con fenomeno *R sobre T*
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2 CPVs pareadas y despus 3 CPVs politpicas , todo ello entrara dentro del grupo de mal pronostico.Extrasstoles ventricularesMorfologia de BCRD o BCRIMonomorfas o polimorfas Con periodo de acoplamiento fijo o variableBigeminadas (1 latido normal una CPV)Trigeminadas (2 latidos normales una CPV)Pareadas (2 CPVs seguidas)En tripletesMas de 4 o taquicardia ventricularEn "torsades de pointes: QT largo, digital, hipopotasemia, tricclicos
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Son arritmias frecuentes, en ocasiones obligan a la colocacin de marcapasos transitorios o definitivosPueden causar astenia, sncopes o ser la causa precipitante de insuficiencia cardacaDebemos investigar los iones en sangre y la medicacin que toma el paciente (digoxina, bb...)Etiologa: Cardiopata isqumica, Endocarditis, CIA, Miocardiopatas, Ciruga cardaca...BLOQUEOS AV
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BLOQUEO AV 1er GRADOEs la prolongacin del PR por encima de 0.20seg. Todas las ondas P conducen
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BLOQUEO AV DE 2 GRADO. MOBITZ I (Wenckebach)Alargamiento progresivo del PR hasta que una P no conduce.Tiene buen pronstico
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BLOQUEO AV DE 2 GRADO. MOBITZ II un latido auricular se conduce y otro no (2:1). No existe el alargamiento progresivo del PR. Es de peor pronstico
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BLOQUEO AV DE 3er GRADO O COMPLETOEl latido auricular nunca llega al ventrculo, que tiene un ritmo ms lento y propio, supraventricular. Aurculas y ventrculos laten por su cuenta. Se debe implantar un marcapasos