Criterios de Sospecha Clínica y Diagnóstico de Protozoosis

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Sujeto asintomtico

En el sujeto asintomtico, las dos principales situaciones en las que debe sospecharse una protozoosis son la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y el pa-ciente con estancia prolongada en un pas en vas de desarro-llo. En ambas circunstancias, la principal prueba diagnstica es el estudio coproparasitario, para la deteccin de protozo-osis intestinales1-3. Adems, en el paciente con infeccin por el VIH es obligado el estudio serolgico de la infeccin pre-via por Toxoplasma gondii. El estudio coproparasitario, de uti-lidad no slo en el estudio de las protozoosis sino tambin en el de las helmintosis, requiere idealmente varios aspectos: preparacin del sujeto, evitando en las 48 horas previas el consumo de frutas, verduras y grasas; la recogida correcta de las muestras en tubos limpios, de fondo ancho, obteniendo una cantidad suficiente (5 g) y mantenindolas refrigeradas a 4 C (o aadiendo un fijador), evitando la contaminacin con orina y rotulndolas correctamente; la obtencin de un n-mero adecuado de muestras, siendo la pauta ms empleada la obtencin de tres muestras a das alternos y el procesamien-to adecuado de la muestra, incluyendo al menos un estudio directo tanto en fresco (aadiendo una gota de suero salino) como tras la adicin de una gota de lugol y al menos una tcnica de enriquecimiento (por ejemplo, la tcnica de Rit-chie). En el paciente inmunodeprimido o sintomtico es til la realizacin de tcnicas especiales para la deteccin de pro-tozoos especficos (por ejemplo, tincin de Kinyoun, tincin

de calcofluor, estudio de autofluorescencia o empleo de anti-cuerpos especficos).

Paciente con manifestaciones clnicas y/o biolgicasEn el paciente con manifestaciones clnicas o biolgicas (por ejemplo, eosinofilia), la orientacin depender del dato clni-co y de las caractersticas epidemiolgicas. En presencia de diarrea y/o esteatorrea, las principales protozoosis incluidas en el diagnstico diferencial son la infeccin por Giardia duo-denalis, Cryptosporidium spp., microsporidios, Isospora belli, Entamoeba hystolitica y Cyclospora cayetanensis. El diagnstico se basa en el estudio coproparasitario (incluyendo las prue-bas especficas mencionadas previamente) y en la deteccin de antgenos parasitarios en heces. Existen pruebas especfi-cas para la deteccin de antgenos concretos y pruebas que combinan la deteccin de los ms frecuentes. As el Triage parasite panel (Biosite) utiliza anticuerpos monoclonales contra un antgeno de superficie de 29 kDa de Entamoeba histolytica/Entamoeba dispar, una -1 giardina de Giardia spp. y una isomerasa de Cryptosporidium parvum4. Se puede reali-zar en 15 minutos con heces frescas, congeladas o sin fijar pero no distingue entre E. histolytica y E. dispar. La presencia de un cuadro sistmico sin foco aparente, a menudo acompa-ado de anemia debe hacer incluir en el diagnstico diferen-cial la malaria, la babesiosis y la leishmaniosis visceral. El frotis sanguneo y el empleo de pruebas especficas (detec-

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Criterios de sospecha clnica y diagnstico de protozoosisJ.L. Prez-Arellanoa,b, A.M. Martn-Snchezc,d, M. Gutirrez-Mateose y A. MuroeaUnidad de Enfermedades Infecciosas y Medicina Tropical. Hospital Universitario Insular de Gran Canaria. Las Palmas. Gran Canaria. Espaa. bDepartamento de Ciencias Mdicas y Quirrgicas. Universidad de Las Palmas. Las Palmas. Gran Canaria. Espaa. cServicio de Microbiologa y Parasitologa. Hospital Universitario Insular de Gran Canaria. Las Palmas. Gran Canaria. Espaa. dDepartamento de Ciencias Clnicas. Universidad de Las Palmas. Las Palmas. Gran Canaria. Espaa. eLaboratorio de Inmunologa y Parasitologa Molecular. CIETUS. Facultad de Farmacia. Universidad de Salamanca. Salamanca. Espaa.

Introduccin .........................................................................................................................................................El mdico debe sospechar la posibilidad de una protozoosis en dos contextos clnicos diferentes: el sujeto asintomtico que presenta una enfermedad preexistente (principalmente una inmunodeficiencia) o caractersticas epidemiolgicas concretas (viajeros de larga estancia o inmigrantes) y el enfermo que presenta algunas manifestaciones clnico-

biolgicas concretas. En esta ltima situacin, los dos principales datos orientadores son el sndrome concreto (datos sistmicos o localizados) y los aspectos geogrficos (formas cosmopolitas o restringidas a reas especficas).En la figura 1 se indican las circunstancias en las que deben sospecharse las principales protozoosis.

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CRITERIOS DE SOSPECHA CLNICA Y DIAGNSTICO DE PROTOZOOSIS

Fig. 1. Circunstancias de sospecha de protozoosis.VIH: virus de la inmunodeficiencia humana

Cosmopolitas Cryptosporidium spp.

Importadas Entamoeba hystolitica

Parenquimatosas CosmopolitasImportadas Malaria Leishmaniosis Tripanosomosis

Estudiocoproparasitario

Lesionesfocales

Lesionesdifusas

Estudio coproparasitarioSerologa Toxoplasma

VIH Viajeroo inmigrante

Sujeto asintomtico Paciente con datos clnico-biolgicos

Sospecha de protozoosis

Diarrea/estatorrea Fiebre sin foco aparente/anemia

Cosmopolitas Giardia duodenalis Cryptosporidium spp. Microsporidios Isospora belli

Importadas Entamoeba hystolitica Cyclospora cayetanensis

Importadas Plasmodium spp. Babesia spp. Leishmaniosis visceral

Cardiopata

Importadas Trypanosoma cruzi (miocardiopata) Entamoeba hystolitica (pericarditis)

Eosinofilia

Cosmopolitas/importadas Isospora belli Dientamoeba fragilis Sarcocystis spp.

Disfagia/estreimiento

Importadas Trypanosoma cruzi

Adenopatas perifricas

Cosmopolitas Toxoplasma gondii

Importadas Trypanosoma brucei spp. Leishmaniosis visceral (L. infantum) Leishmaniosis mucocutnea (L. braziliensis)

Afectacin heptica/esplnica

Queratitis

Cosmopolitas Acantamoeba spp.

Leucorrea/uretritis

Cosmopolitas Trichomonas vaginalis

Encefalitis/meningitis

Cosmopolitas Toxoplasma gondii

Importadas Trypanosoma brucei Amebas de vida libre

Lesin cutnea

Importadas Leishmaniosis Tripanosomosis T. cruzi: Signo de Romaa T. brucei spp.: Chancro de inoculacin

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL



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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VI)

cin antignica en orina, estudios serolgicos) permitirn el diagnstico etiolgico. La eosinofilia es una manifestacin rara de las protozoosis, apareciendo exclusivamente en tres parasitosis intestinales, por lo que el mtodo diagnstico ms til es el estudio coproparasitario. Pocas protozoosis cursan con afectacin cardaca: la enfermedad de Chagas, siendo la afectacin cardiaca una miocarditis, y rara vez la amebiasis por rotura de un absceso heptico a la cavidad pericrdica. El diagnstico de enfermedad de Chagas en fase crnica se basa en la serologa y la deteccin de material gentico por PCR. Tambin la presencia de disfagia y/o estreimiento deben hacer considerar la posibilidad de una enfermedad de Cha-gas. Otros datos clnicos como la queratitis o la leucorrea/

uretritis sugieren protozoosis concretas: Acantamoeba spp. en personas con lentes de contacto en el primer caso y Tricho-monas vaginalis en el ltimo caso. La tincin con calcofluor y el cultivo en medios especficos son la base para el diagns-tico de la queratitis por Acantamoeba spp., mientras que la visualizacin asociada a cultivo o las tcnicas de deteccin antignica son los mtodos para el diagnstico de tricomo-niasis. En presencia de adenopatas perifricas, la causa para-sitaria cosmopolita ms frecuente es la toxoplasmosis. El diagnstico de esta entidad se basa en la serologa (IgM y tcnicas de avidez). En el caso de patologa importada la afectacin ganglionar debe hacer sospechar una infeccin por hemoflagelados. As, aparece en algunas formas de leish-

TABLA 1Mtodos diagnsticos de protozoosis

Protozoo Tcnicas directas Deteccin antignica Serologa Otras

Entamoeba histolytica Colitis:Estudio coproparasitario

Colitis:Deteccin de adhesina

Colitis:ELISA

Colitis/abscesos:CultivoEstudio de zimodemasPCR

Abscesos: Estudio parasitario

Abscesos:Deteccin de adhesina en suero o aspirado del absceso

Abscesos:ELISA

Abscesos:Estudios de imagen

Giardia duodenalis Estudio coproparasitario Deteccin de Ag GSA 65 en heces No til PCR

Criptosporidium spp. Estudio coproparasitario

Tincin de Kinyoun/inmunofluorescencia

Deteccin de isomerasa No til PCR

Cyclospora cayetanensis Estudio coproparasitario

Autofluorescencia/tincin de Kinyoun

Tincin de safranina

No til No til PCR

Isospora belli Estudio coproparasitario

Tincin de Kinyoun/inmunofluorescencia

No til No til No til

Balantidium coli Estudio coproparasitario No til No til No til

Microsporidios Estudio coproparasitario

Tincin de calcofluor/inmunofluorescencia

No til No til PCR

Trichomonas hominis Tincin exudado Inmunocromatografa No til Cultivo

PCR en secreciones

Leishmaniosis cutneas Visualizacin de amastigotes en muestras cutneas/cultivo

No til No til PCR en formas del Nuevo Mundo

Viejo Mundo: L. major, L. tropica L. aetiopica

Prueba de Montenegro

Nuevo Mundo: complejos L. mexicana, V. braziliensis, V. guyanensis

Leishmaniosis mucocutneas Visualizacin de amastigotes en muestras cutneas/cultivo

No til No til PCR en formas del Nuevo Mundo

Complejos V. braziliensis, V. guyanensis


Leishmaniosis viscerales

Complejo L. donovani; L. donovani, L. infantum/chagasi

Visualizacin de amastigotes en mdula sea/bazo/sangre/cultivo

Katex en orina Tcnicas de aglutinacin (DAT/FAST)

Tcnicas inmunocromatogrficas (rK39)

PCR


Trypanosoma cruzi No til (excepto en fase aguda) No til Serologa (dos tcnicas diferentes) PCR

Xenodiagnstico

Trypanosoma brucei gambiens Visualizacin de tripomastigotes en sangre/ganglios linfticos o lquido cefalorraqudeo

No til Tcnicas de aglutinacin (CAAT) en T. brucei gambiense

PCR

Trypanosoma brucei rhodesiense

Plasmodium spp. Examen sanguneo (gota gruesa/frotis fino)

Tcnicas inmunocromatogrficas Deteccin de Ac. frente a P. falciparum

PCR

Babesia spp. Examen sanguneo (gota gruesa/frotis fino)

No til No til No til

Toxoplasma gondii No til (excepto en casos de biopsia

No til Serologa (IgM y estudios de aviez)

PCR y estudios de imagen (en inmunodeprimido y formas oculares)

Amarillo: tcnica/s de eleccin; Naranja: tcnicas complementarias/especiales; Rojo: tcnicas experimentales y/o investigacin.Ac: anticuerpo; Ag: antgeno; CATT: Card agglutination test Trypanosoma; DAT: Direct Agglutination Test; FAST: Fast Agglutination Screening Test; PCR: reaccin en cadena de la polimerasa.



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CRITERIOS DE SOSPECHA CLNICA Y DIAGNSTICO DE PROTOZOOSIS

maniosis (forma visceral por Leishmania infantum, formas cutneas por Leishmania braziliensis) y en las tripanosomosis africanas (con predominio en los ganglios cervicales [signo de Winterbottom] en las infecciones por Trypanosoma brucei gambiense y en otras localizaciones en las infecciones por Trypanosoma brucei rhodesiense). La visualizacin de amastigo-tes en medula sea o en muestras cutneas, la deteccin de antgenos en orina o las pruebas serolgicas, complementa-das con estudio mediante PCR en el caso de lesiones cut-neas permitirn el diagnstico de leishmaniosis. La presencia de tripomastigotes en sangre, ganglios linfticos o lquido cefalorraqudeo y en las infecciones por T. gambiense, la de-terminacin de anticuerpos mediante la tcnica CATT (card agglutination test for trypanosomes) permiten el diagnstico de tripanosomosis africana. La afectacin del sistema nervioso central ms frecuente de forma cosmopolita es la toxoplas-mosis cerebral en el paciente infectado por el VIH. Otras lesiones menos frecuentes de meningitis o encefalitis relacio-nadas con protozoos son las tripanosomosis africanas, siendo la metodologa diagnstica la indicada previamente y algunas amebas de vida libre (Acantamoeba spp., Naegleria fowleri, Bala-muthia mandrilaris y Sappinia diploidea). En el caso de Naegleria fowleri el cuadro clnico es el de una meningoencefalitis, pu-diendo realizarse el diagnstico al detectar amebas en el lqui-do cefalorraqudeo. En el resto de las amebas de vida libre, el patrn de afectacin es la encefalitis (granulomatosa en la in-feccin por Acantamoeba spp. y Balamuthia mandrilaris; no granulomatosa en la infeccin por Sappinia diploidea). El diag-nstico de la encefalitis amebiana se basa en la biopsia e iden-tificacin de las amebas por inmunofluorescencia directa.

La afectacin hepatoesplnica por protozoos puede adoptar tres patrones diferentes. As, las lesiones focales he-pticas (absceso) deben incluir en el diagnstico diferencial la infeccin por Entamoeba hystolitica. El diagnstico se basa en los estudios de imagen y la deteccin de adhesina circu-lante y/o la serologa compatible. Las formas difusas se en-cuentran en varias hemoparasitosis: malaria, leishmaniosis

visceral y tripanosomosis africana. Los mtodos diagnsticos de estas entidades se han indicado previamente. Finalmente, la presencia de colestasis es caracterstica de una protozoosis: la infeccin por Cryptosporidium spp. en el paciente con in-feccin por el VIH o con otro tipo de inmunodepresin. El estudio coproparasitario y, eventualmente, la deteccin del parsito en muestras obtenidas en la va biliar, permiten el diagnstico. Las lesiones cutneas ms caractersticas rela-cionadas con las protozoosis aparecen en las leishmaniosis, la enfermedad de Chagas (signo de Romaa) y las tripanoso-mosis africanas (chancro de inoculacin).

Mtodos diagnsticos de las principales protozoosisEn la tabla 1 se indican los mtodos diagnsticos de las prin-cipales protozoosis. Remitimos al lector a las diferentes ac-tualizaciones incluidas en este nmero monogrfico para una descripcin ms completa de estas tcnicas.

Bibliografa Importante Muy importante Metaanlisis Artculo de revisin Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica Epidemiologa

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