COOOC professionalSinoptòfor. Les seves funcions per al diagnòstic de desequilibris oculomotors...

COOOC professional

Sinoptòfor Les seves funcions per al

diagnòstic de desequilibris oculomotors

Carlos Luis Saona Santos

Quaderns científics del Col·legi Oficial d’Òptics i Optometristes de Catalunya · Nº 1 · Març 2012

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

1 · M

arç

2012

2

Cua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

1 · M

arç

2012

2

Sinoptòfor Les seves funcions per al diagnòstic de desequilibris oculomotors

Descripció de l’instrumentEl sinoptòfor, anomenat també Gran Amblioscopi, Troposcopi, i Ortoscopi, és un

instrument haploscòpic (fig.1) que s’utilitza per avaluar i tractar principalment

l’estrabisme. També s’utilitza per estimular la visió en un ull ambliop. És un este-

reoscopi especial inventat per Charles Wheatstone qui el 1830 va descobrir que les

disparitats entre les imatges retinianes rebudes pels ulls és una condició important

perquè el cervell pugui generar una sensació de profunditat. Va dissenyar un ins-

trument que portava incorporats miralls plans per assegurar que cada un dels ulls

vegi només la seva pròpia imatge, raó per la qual aquest instrument és considerat

com un estereoscopi reflectant. En el seu treball presentat el 1938 a l’Associació

Filosòfica Britànica va indicar que a l’instrument que havia dissenyat li denomina-

ria estereoscopi per la seva propietat de representar figures sòlides. Essencialment

aquest instrument, denominat successivament estereoscopi, gran amblioscopi i si-

noptòfor, avalua les funcions motores i sensorials.

L’instrument està estructuralment format per una base metàl·lica que allotja ele-

ments mecànics i elèctrics, i sobre aquella per dos tubs òptics giratoris, un per

l’UD i l’altre per l’UE del pacient. Aquests tubs poden executar moviments de

separació horitzontal per tal de quedar situats una distància igual al de la distàn-

cia interpupil·lar del pacient, moviments horitzontals independents de cada tub


· Professor d’Optometria, Contactologia, Estrabisme y Teràpies Visuals (1978-2011)

· Universitat Politècnica de Barcelona (1978-1983)

· Universitat Politècnica de Catalunya (1983-2011)

· Universidade do Minho (1990-2000)

· Pennsylvania College of Optometry (Adjunt Faculty,1993-1994)

Fig. 1. Sinoptòfor de Clement Clarke

utilitzat des de 1980 a l’EUOOT

(UPB-UPC).

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

1 · M

arç

2012

3


Cua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

1 · M

arç

2012

3

òptic per mesurar desviacions horitzontals, moviments verticals per a la mesura

de desviacions verticals, i moviments torsionals per la mesura de ciclodesviacions.

Ambdós tubs poden separar una distància interocular d’entre 45 i 75mm. En ro-

tar-se els tubs horitzontalment s’executaran moviments de convergència o de di-

vergència, creant demandes de vergència de base temporal o nasal, respectivament

(figures 2, 3, 4, 5 i 6).

Cada tub angulat (fig. 3) porta incorporats (a) un sistema d’enllumenat amb una

font de baixa intensitat i graduable per il·luminar una (b) placa que porta gravada

una figura i que es denomina mira (bombeta de 6,2 V i 0,3A) i (c) una font d’alta

densitat (bombeta de 12V i 2A) per crear un fenomen entòptic denominat Feixos

de Haidinger (FH) i Postimatges (PI), un (d) portamires amb un disc de plàstic

translúcid que ha de retirar-se de la trajectòria de llum quan s‘estimulin les posti-

matges, (i) un diafragma per disminuir el camp de visió quan s’emprin els feixos

de Haidinger podent veure el pacient desplaçats entre si els feixos i la mira, (f) un

mirall semiplatejat o prisma de reflexió total i acolzat a 45º per reflectir la mira

que es troba en el pla focal del sistema òptic, i (g) un ocular format per un sistema

òptic amb una potència que pot ser de +5 DE; +6,50 DE, o de +7D, la funció és la

de relaxar l’acomodació del pacient o la fixació en visió llunyana.

Aquesta posició dels elements òptics de cada tub permet veure el pacient com

si la imatge de la mira estigués al davant dels seus ulls i en l’infinit òptic, i per

tant l’avaluació amb aquest dispositiu es realitza en visió llunyana, amb la seva

acomodació relativament relaxada. El portaocular també té una cavitat per allo-

tjar (h) un filtre blau així com (i) un portalent auxiliar externa. La il·luminació

graduable de la mira en cada tub és independent de la de l’altre tub i la varia-

ció d’il·luminació independent permet il·luminar més l’ull desviat i menys l’ull sa,

permetent d’aquesta manera aconseguir que l’ull desviat aconsegueixi una millor

fixació. Al costat de l’allotjament de la mira hi ha una altra esquerda per acoblar el

dispositiu dels feixos de Haidinger consistent en un motor i discos polaritzats gira-

toris. Si s’activen els feixos de Haidinger només en un ull, s’introdueix a la ranura

del portaocular de l’altre ull un filtre blau per evitar que la llum blanca domini

a la blava, equilibrant d’aquesta forma la visió dels dos ulls. Tots dos tubs tenen

una separació entre si variable de manera que poden quedar ajustats a la distància

interpupil·lar (DIP) del pacient. Si es vol fer avaluacions a una distància pròxima

hauran de situar sengles lents negatives de 3D en els portalents auxiliars externs

per estimular la fixació en visió propera (333mm). En aquesta condició i si la DIP

del pacient és de 60mm, el zero de l’escala serà +18Δ a causa de l’estimulació de la

convergència acomodativa (CA). Perquè el pacient pugui ajustar l’angle horitzon-

tal entre els dos tubs cadascun d’aquests pot desplaçar-se mitjançant un maneguet

o palanca (element 9 de la fig. 3).

A la part inferior de la base de l’instrument (fig. 6) hi ha un Dispositiu de Llampa-

des (DE) que mitjançant controls pot ajustar-se per produir llampades automàti-

ques de forma alternant o simultània, ràpid o variable, només per l’UD o per a

l’UE, o per tots dos ulls alhora (OU). Com l’instrument és originari d’Anglaterra

normalment les sigles en els controls són R (dret), L (esquerre), i R/L (ambdós

ulls). Aquest dispositiu és essencial per al tractament de la correspondència retinal

anòmala (elements 25; 29; 30, i 31). A la part superior esquerra de la base hi ha

un comandament (25) que pot girar-se per ocupar les posicions Normal que està

al centre del comandament. A l’esquerra de N es troben tres posicions (L, R i R+L)

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

1 · M

arç

2012

4

Sinoptòfor. Les seves funcions per al diagnòstic de desequilibris oculomotors

per produir autollampades al UD, UE, i OU, respectivament. Quan no s’utilitzin els

centelleigs automàtics o el dispositiu de postimatges, el control (25) haurà d’estar

calibrat a la posició normal N. A la dreta de la posició N hi ha el control de les

postimatges, R per l’UD i L per l’UE.

Hi ha un considerable nombre de mires però les essencials són les de percepció

simultània (PS), fusió plana (FP), estereòpsia (Ω), i per determinar l’angle lambda

que als països europeus s’anomena angle kappa. Antigament es denominava angle

alfa segons el manual d’instruccions de Clement Clarke. Segons diferents treballs

d’òptica visual l’angle alfa és el que existeix entre l’eix òptic del globus ocular i el

seu eix visual. Com se sap no existeix l’eix òptic ja que el sistema òptic de l’ull no

és centrat i per tant l’angle alfa no és mesurable. L’angle kappa, segons Landolt,

és el que existeix entre l’eix pupil·lar i l’eix visual o línia principal de mirada.

Aquest mateix angle ha estat denominat a Amèrica del Nord com angle lambda.

En aquesta obra utilitzarem l’angle kappa que és l’emprat a Europa. La grandària

dels dibuixos gravats en les mires pot ser foveal, macular, paramacular i perifèric.

Situada sobre la base metàl·lica també es troba una mentonera i un suport del front

perquè el cap del pacient quedi recta i estable així com els seus centres pupil·lars

quedin a la mateixa altura que els centres òptics dels oculars. A les figures (2),

(3) i (4) es mostren les parts i controls del sinoptòfor de Clement Clarke, model

2002: (A) Base metàl·lica, (B) Tub òptic; (1) Interruptor per encendre i apagar l’

instrument, (2) Nanses per transportar l’instrument, (3) Control per ajustar la dis-

tància interocular dels tubs, (4) Escala mil·limetrada de la distància interocular, (5)

Control per ajustar l’alçada de la mentonera, (6) Mentonera, (7) Suport del front,

(8) Protector d’alè, (9) Maneguet per ajustar l’angle horitzontal entre els tubs, (10)

Escala en Δ i graus de desviació horitzontal, (11) Escala de desviació vertical, (12)

Control de desviació vertical, (13) Escala de desviació torsional, (14) Control de

desviació torsional, (15) Escala d’elevació i descens, (16) Control de elevació i des-

cens, (17) Portamires, (18) Expulsor de la mira, (19) Portalents auxiliars, (20) Esca-

la de vergències horitzontals, (21) Control de vergències horitzontals (ABD i ADD)

o control de versions, (22) Control per retenir el tub òptic, (23) Control central,

(24) Cable de connexió de l’instrument al corrent, (25) Control d’autollampades

per l’UD, UE i OU, i de postimatges per l’UD i UE, (26) Control d’il·luminació de

les mires en passos d’1 a 10, (27) Control per apagar el tub per l’UE mentre estigui

pressionat, (28) Control per apagar el tub per l’UD mentre està apagat, (29) Con-

trol d’autollampades ràpids i variables, (30) Control d’autollampades simultanis i

alternant, (31) Controls de fase llum i foscor, (32) Palanca per obrir l’allotjament

de les bombetes, (33) Disc de plàstic translúcid, (34) Palanca per a introduir o re-

Fig. 2. Esquema del contingut dels

tubs òptics del sinoptòfor de Clement

Clarke Model 2001.

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

1 · M

arç

2012

5


tirar el disc de plàstic, (35) Bombetes, i (36) Ranura per allotjar el filtre blau (37)

interruptor de los feixos de Haidinger; (38) control normal i d’inversió de rotació

dels feixos de Haidinger; (39 control de velocitat dels feixos de Haidinger; (40)

endoll i connexions dels motors dels feixos de Haidinger; (41) motors i discos po-

laritzats dels feixos de Haidinger; (42) interruptor dels feixos de Haidinger; (43)

filtres blaus; (44) diafragmes iris; (45) fusibles; làmpades d’il·luminació de mires;

(47) allotjament dels feixos de Haidinger.

Les mires amb les seves figures s’obtenen fotogràficament sobre una pel·lícula

translúcida, les quals i en el cas de les acolorides han estat pintades a mà. Es-

tan muntades entre plaques de plàstic de color clar i s’uneixen amb cinta adhe-

siva transparent feta de cel·lulosa i sensible a la pressió. Aquesta cinta, coneguda

amb el nom de Sellotape, i que recobreix les mires tenen diversos colors, amb fins

Fig. 3. Parts del sinoptòfor de Clement

Clarke model 2001.

Fig. 4. Part posterior del sinoptòfor de

Clement Clarke model 2001.

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

1 · M

arç

2012

6


d’identificació. Algunes ho són sobre pel·lícula transparent per fer-les servir amb

els feixos de Haidinger. Les mires de percepció simultània (fig.7) s’identifiquen pel

seu marc que és de color vermell i existeixen amb diversos angles visuals. La mira

el dibuix de la qual és un lleó té angles visuals de 7º vertical (V) i 11º horitzontal

(H). La seva mira corresponent és de 11ºV i 14ºH. La mira amb una papallona té

angles visuals de 4ºV i 6ºH mentre que la mira corresponent amb una xarxa té 7ºV

i 7ºH. Les mires de fusió plana (fig. 8) s’identifiquen pel seu marc verd. La mira

del conill amb controls perifèrics, inclosos flors i cua, té 11ºV i 11ºH. La mira de

Fig. 5. Sistema d’il·luminació i

allotjament de mira i de FH.

Fig. 6. Base del sinoptòfor amb

els seus dispositius de llampades

automàtics i feixos de Haidinger.

Clement Clark, model 2001.

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

1 · M

arç

2012

7


la granota amb controls perifèrics, inclosos les libèl·lules i nenúfars, té 9ºV i 15ºH.

Les mires d’estereòpsia (fig. 9) s’identifiquen pel seu marc groc i també posseeixen

controls. Estan formades per figures amb parts dissimilars de manera que les se-

ves imatges en els dos ulls es formaran sobre àrees retinianes dispars i que en ser

fusionades aquesta disparitat produeix la percepció en profunditat de les porcions

dissimilars. La mira de les sis llanternes de colors amb fons negre té angles visuals

de 7ºV i 7ºH. Els malabaristes amb fons negre tenen 9ºV i 9ºH. La mira amb un

tren i pont té 9ºV i 8ºH. Les mires per a fins especials s’identifiquen pel seu marc

blau. Per utilitzar-se amb el dispositiu de autollampades i en la posició alternant

existeix una mira d’animació amb controls de llum i foscor en el mateix nombre,

per exemple el 3. També existeixen mires per crear postimatges, una amb tira

horitzontal i l’altra amb tira vertical, cadascuna amb marca central vermella de

fixació. Aquestes diapositives tenen una superfície mat que és la que ha d’estar més

a prop del pacient. En general les dimensions angulars de les mires per a proves

Fig. 7. Mires de percepció simultània

perifèrica amb el dibuix d’un lleó que

subtendeix un angle visual de 7ºV i

11ºH, i la gàbia amb angle visual de

11ºV i 14ºH.

Fig. 8. Mires amb dibuixos i controls

perifèrics que subtendeixen dimensions

angulars de 11ºV i 11ºH.

Fig. 9. Mires d’estereòpsia amb

cubetes de 10ºV i 10ºH. Els cercles

centrals són excèntrics respecte dels

seus cercles externs igual les tires

rectilínies.

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

1 · M

arç

2012

8


foveolars són d’1º, per proves maculars oscil·len entre 3º i 5º, mentre que per a pro-

ves perifèriques van de 5º fins 10º. Si és possible com menor siguin les dimensions

angulars de les mires emprades, millor serà l’avaluació. Les de majors dimensions

poden fer-se servir en casos de supressió o de ambliopies.

Principis òptics del sinoptòfor A causa de la composició dels seus elements òptics el sinoptòfor és un estereoscopi

reflectant i refractant (Fig.10). La llum procedent de la font lluminosa (bombeta)

il·lumina la mira (M) propagant-se en una direcció axial fins arribar a un mirall

pla (E) acolzat a 45º des del qual es reflecteix canviant de direcció i coincidint amb

l’eix del sistema òptic d’un ocular la potència del qual és de 7D. Com la mira està

situada al pla focal de la lent, la llum emergirà d’aquella paral·lelament al seu eix

òptic i l’ull estarà observant la imatge de la mira mitjançant un feix lluminós cònic.

Per tant la prova que es realitzi en aquestes condicions s’ha de fer com si la mira es-

tigués situada a l’infinit òptic i l’ull tindria la seva acomodació ocular relativament

relaxada. A la figura la distància OA és igual a (ME + ED). L’objectiu de la lent

esfèrica positiva de 7D és la de relaxar l’acomodació ocular. Per tant, en aquestes

condicions les mesures que es realitzin amb aquest instrument seran en visió llun-

yana. Si cada ocular tingués una potència positiva de 6,50D, la distància des de

la mirada fins a l’ocular seria de 154mm. Quan sigui necessari realitzar mesures o

teràpies visuals en visió de prop, en les cel·les dels portaoculars s’insereixen sengles

lents de -2,50D si es vol realitzar les observacions a la distància de 40omm, de -3D

si la distància d’observació fora de 333mm. Ara el zero de les escales de desviació

horitzontal serà, per una distància interpupil·lar de 60mm, de 15Δ o de 18Δ respec-

tivament. Aquests valors han de repartir-se per igual en els dos tubs. Per al darrer

cas, l’escala de mesura de desviació horitzontal de cada tub haurà d’indicar 9Δ.

Procediments clínics per al diagnòsticEl sinoptòfor pot utilitzar-se per avaluar la fixació de cada ull, mesurar l’angle

lambda (kappa o alfa), l’angle de desviació, objectiu i subjectiu, d’un pacient estrà-

bic, avaluar l’estat en què es troba la visió binocular determinant els graus de fusió,

mesurar l’amplitud de fusió o vergències, i determinar la classe de correspondència

retinal existent. Per a qualsevol avaluació ha preparar-se primer l’instrument i des-

prés ajustar-lo als ulls del pacient.

Ajustaments previs a qualsevol avaluació

1. Mesura de la distància interpupil·lar del pacient amb un qualsevol dels mèto-

des tradicionals

2. Calibrar la distància interocular dels tubs que ha de ser igual a la distància

interpupil·lar del pacient ja determinada

3. Calibratge a zero de totes les escales que indiquen els valors de les desviacions

4. Ajustar la mentonera i suport del front perquè els centres pupil·lars del pa-

cient quedin al mateix nivell que els centres òptics dels oculars. El cap s’ha de

mantenir recta i estable durant les mesures

5. La distància que ha d’existir entre els plans corneals del pacient i els oculars

és de 15 mm. És important que l’optometrista sigui capaç d’observar els ulls i

els reflexos corneals del pacient tal com es veu a la figura 11.

Fig. 10. Òptica del Gran Amblioscopi

de Worth.

Fig. 11. Observació dels ulls i reflexos

corneals del pacient quan està darrere

del sinoptòfor.

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

1 · M

arç

2012

9


Mesura de l’angle objectiu (> D)

La recerca que es realitza a continuació forma part de l’avaluació motora del pa-

cient estràbic. Abans de mesurar l’angle objectiu d’una desviació manifesta amb

el sinoptòfor s’ha de determinar la dominància motora o quin dels ulls dirigeix la

fixació en condicions naturals, la classe de fixació i l’angle kappa.

La dominància motora no cal determinar-la amb aquest instrument si es tracta

d’un estrabisme unilateral, sent necessària conèixer si es tracta d’un estrabisme

alternant. En aquest últim cas pot emprar-se mires de percepció simultània com les

que porten dibuixos d’una pilota amb dimensions angulars d’1ºV i 1ºH i una por-

teria de futbol amb dimensions angulars de 2ºV i 4ºH (fig. 12). Quan s’il·luminen

les dues mires del sinoptòfor amb igual intensitat de llum el pacient percep simul-

tàniament ambdós dibuixos, separats si el pacient estràbic té PS. Immediatament

es desplacen els tubs fins aconseguir que la pilota quedi al centre de la porteria.

Quan es tracta d’un estrabisme alternant el pacient indicarà que unes vegades

percep només la pilota i després la porteria, i així de forma alternant. L’ull amb

dominància motora serà aquell que percebi més temps una de les dues mires.

Per esbrinar amb el sinoptòfor la classe de fixació monocular existent en un pa-

cient estràbic s’apaga la il·luminació d’una de les mires i es deixa encesa la que es

troba en l’altre tub òptic. Llavors l’optometrista s’observa la posició que ocupa el

reflex corneal pel que fa al centre de la pupil·la. Es demana a més al pacient que

descrigui tots els detalls del dibuix de la mira. Si el reflex corneal es veu centrat

sobre la pupil·la de l’ull del pacient i aquest és capaç d’indicar tots els detalls del

dibuix la fixació d’aquest ull és foveal. Però si aquest reflex es veu descentrat i el

pacient no és capaç de discriminar tots els detalls del dibuix, clarament la fixació

d’aquest ull serà excèntrica (fig.13).

L’angle kappa que es mesura amb el sinoptòfor és el que existeix entre l’eix visual

i l’eix pupil·lar del globus ocular. Aquest angle no solament interessa en el camp

de la ortòptica sinó també en cirurgies refractives, en aquest cas es determina amb

un topògraf com el Orbscan o el Pentacam. El mesurament de l’angle kappa és

monocular i per realitzar-la amb el sinoptòfor s’empra una mira especial (fig.14)

amb una escala que té en el seu centre la lletra O i a banda i banda d’aquest hi

ha lletres i números, separats a intervals d’1º. El tub de l’ull que no s’explora ha

d’estar apagat, mentre que el tub de l’ull a mesurar s’il·lumina amb la intensitat 10

de l’escala (control 26 a la figura 3). L’optometrista observa la posició del reflex

corneal a l’ull mesurat i li demana al pacient que dirigeixi la mirada als números

Fig. 12. Mires de PS per determinar la

dominància motora.

Fig. 13. Fixació foveal en UD i fixació

excèntrica en UE.

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

1 · M

arç

2012

10


o a les lletres fins a aconseguir que el reflex corneal aparegui centrat. Si el reflex

corneal queda centrat quan el pacient mira cap a una de les lletres, l’angle kappa

és negatiu, i si passa el mateix quan mira cap a un dels nombres indicarà un angle

kappa positiu. Cal tenir en compte que en pacients sense desviacions manifestes el

reflex corneal normalment es troba centrat o desplaçat lleugerament cap al costat

nasal, en aquest cas l’angle kappa és zero o positiu respectivament. Per exemple,

si el reflex corneal queda centrat quan el pacient fixa la mirada sobre la lletra C,

l’angle kappa serà de -3º. Quan la posició del reflex corneal es trobi desplaçat cap

al costat temporal del centre pupil·lar, l’angle kappa és considerat negatiu. També

és important considerar que un gran angle kappa en el cas del pacient estràbic ha

de ser addicionat a l’angle de la desviació manifesta. Un gran angle kappa posi-

tiu pot donar lloc a l’aparença d’una exotropia (XT), mentre que un gran angle

kappa negatiu sol donar lloc a l’aparença d’una esotropia (ET). En el cas d’una

esotropia, si hi ha un gran angle kappa positiu, al valor de l’angle objectiu (+D) ha

d’addicionar-se-l’hi el valor de l’angle κ (+D +κ). Si aquest és negatiu (-κ) haurà

de restar-se al valor de l’angle objectiu (+D) de l’esotropia (+ D-κ). En el cas d’una

exotropia, si hi ha un gran angle kappa positiu (+κ) al valor de l’angle objectiu (-D)

ha de restar-se el valor de l’angle k (-D +k). Però si l’angle kappa és negatiu al valor

de l’angle objectiu (-D) ha d’addicionar-se-l’hi el valor de l’angle kappa (-D -k). La

mesura d’aquest angle també es determina en l’altre globus ocular.

Realitzades les avaluacions anteriors es comença a mesurar l’angle objectiu de

l’estrabisme. La mesura de l’angle objectiu de l’estrabisme es determina amb o

sense sistema de correcció (ulleres o lents de contacte) a les nou posicions de la

mirada. Totes les escales de lectura de desviacions han d’estar calibrades a zero.

S’introdueix en els allotjaments respectius les dues mires de percepció simultània

com les que tenen els dibuixos d’un lleó i la gàbia. La mesura en qualsevol posi-

ció, començant primer en la posició primària de la mirada, consisteix a il·luminar

alternativament les dues mires no més de dos segons, de la mateixa manera que es

fa amb una prova d’oclusió alternant (POA) i es mesura la desviació amb prismes

fins que no s’apreciïn moviments de refixació. Important és que el pacient pugui

veure les dues mires amb nitidesa. Amb la mira del lleó davant de l’UD i la mira de

la gàbia davant de l’UE, primer s’il·lumina durant dos segons la mira del tub dret

i se li demana al pacient que fixi la mirada sobre la panxa del lleó al mateix temps

que l’optometrista estudia la posició del reflex corneal de l’UD i el seu moviment.

Passats els dos segons s’apaga aquest tub i s’il·lumina també durant dos segons la

mira de la gàbia que es troba en el tub de l’UE, el pacient mira cap al centre de la

gàbia, s’estudia la posició del reflex corneal així com el moviment que pugui realit-

zar l’UE per refixar. Si l’UD no es mou quan s’il·lumina la seva mira i se li demana

que miri al centre del lleó indicarà que la fixació de l’UD és exacta. Si en apagar el

tub de l’UD i encendre el de l’UE aquest realitzés un moviment de refixació quan

se li demana que miri al centre de la gàbia, indicaria que l’UE desvia. Si la refixació

d’aquest ull es produeix de dins cap a fora indicaria que hi ha una esodesviació la

neutralització es fa mitjançant la convergència del tub apagat l’UE (allunyant el tub

esquerre de l’UE del pacient, creant amb aquesta maniobra una demanda de base

temporal o externa) fins que apagant i encenent el tub amb la mira de la gàbia l’UE

no executés cap moviment per a fixar sobre el centre de la gàbia. Si s’està a l’angle

exacte de l’estrabisme de l’UE no ha de percebre cap moviment en apagar alterna-

tivament els tubs. També hem d’assegurar que tots dos reflexos corneals queden

simètrics. Es mira en l’escala de lectures de desviació horitzontal del tub esquerre

i s’anota el valor de la desviació indicant l’ull que ha estat fixant durant aquesta

Fig. 14. Mira amb una escala de

números i lletres per determinar l’angle

kappa al sinoptòfor.

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

1 · M

arç

2012

11


mesura. L’escala de desviació horitzontal de l’ull fixador haurà de romandre en

zero. Per exemple, Sinop VL FUD: >D+24Δ en UE. Convé aclarir que qualsevol

moviment de refixació l’UE donarà lloc a un moviment conjugat de l’UD pel que

és important estar segur que l’UD manté la fixació amb exactitud. A continuació

s’intercanvien les mires, la del lleó per a l’US i la de la gàbia per a l’UD. En aquest

cas l’ull fixador serà l’UE i es repeteix el mateix procediment per mesurar l’angle

objectiu del estrabisme mentre l’UE manté la fixació. S’anotarà a la fitxa: Sinop VL

FUE: >D +30D en UD. Quan els valors de l’angle objectiu determinats quan FUD

i FUE difereixen en més de 3Δ s’ha d’anotar en la fitxa que probablement es tracti

d’una desviació manifesta incomitant. A les figures 15 i 16 es mostren exemples

d’una esotropia de +18Δ i una exotropia de -24Δ neutralitzades amb el sinoptòfor.

En el cas de exodesviacions manifestes, el tub que mesura l’angle de la desviació

haurà de desplaçar-se des de la posició zero apropant-se a la cara del pacient o

allunyant-se de l’optometrista, amb la qual cosa es crearà una demanda de base

nasal i induint un moviment ocular cap a dins. En realitat, un dels tubs rotarà

horitzontalment divergint. Si existís una desviació vertical el pacient indicaria que

una mira està més amunt o més avall que l’altra. En el cas que l’UE estigui fixant

la mira del lleó i la mira de la gàbia es vegi més avall que la del lleó indicaria que

l’eix visual de l’UD està desviat cap amunt. A l’apagar i encendre els tubs de forma

alternant l’optometrista observarà que l’UD es mogui cap avall per fixar sobre el

centre de la gàbia. En aquesta condició quan l’UE manté la fixació sobre el lleó, la

imatge de la gàbia es formarà per sobre de la fòvea de l’UD. El portamires de la gà-

bia ha de desplaçar-se cap amunt lentament fins que el lleó quedi dins de la gàbia,

Fig. 15. Rotació horitzontal de 18Δ del

tub dret en el cas d’una ET (UD)

Fig. 16. Rotació horitzontal del tub dret

en el cas d’una XT (UD) de 24Δ.

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

1 · M

arç

2012

12


ambdues figures superposades, i no s’apreciï cap moviment de refixació. En l’escala

de desplaçaments verticals pot llegir-se el valor de la hipertropia dreta. Així mateix,

si el pacient indiqués que la gàbia vista per l’UD és percebuda com més amunt que

la figura del lleó indicaria que l’eix visual de l’UD està desviat cap avall en relació

amb el de l’UE. En aquest cas el portamires de la gàbia haurà de desplaçar-se cap

avall fins que es produeixi la superposició d’ambdues figures i no s’apreciï cap

moviment dels ulls al apagar i encendre els tubs. S’anotarà la desviació vertical

com hipertropia esquerra i el seu valor es llegirà en l’escala de desviacions verticals.

També pot passar que la gàbia es vegi inclinada respecte de l’horitzontal en aquest

cas es tractaria d’una ciclodesviació. En el cas que la mira amb el lleó estigués al

tub òptic esquerre, la mira amb la gàbia en el tub òptic dret, i el pacient veiés que

la gàbia està inclinada, hi haurà una exciclodesviació si la part dreta de la gàbia

està més amunt que el seu costat esquerre. Si la part dreta de la gàbia està més

avall que el seu costat esquerre es tractarà d’una inciclodesviació. Si es tracta d’una

inciclodesviació amb el comandament de moviments torsionals es rota la mira de

la gàbia en direcció del pacient o lluny del optometrista. Per a una exciclodesviació

la mira és inclinada allunyant-la del pacient o acostant-la a l’optometrista fins que

les dues figures quedin anivellades horitzontalment. Igual que amb les mesures de

desviacions horitzontals i verticals l’angle es determina fixant primer amb l’UD i

després amb l’UE.

La mesura d’una desviació manifesta és suficient realitzar-la en la posició primària

de la mirada si l’estrabisme és concomitant ja que en aquest cas l’angle de la desvia-

ció és aproximadament el mateix que en les altres posicions diagnòstiques restants

de la mirada. En el cas d’estrabismes incomitants llavors s’haurà de realitzar la in-

vestigació de l’angle de desviació en dextraversió i levoversió (fig. 17). El tub òptic

de l’ull fixador (el que fixa sobre el centre del lleó) haurà de rotar 15º cap a fora i

la desviació es mesura amb l’altre tub i en el camp d’acció del múscul recte extern

(MRT) de l’ull fixador. El procediment per a la mesura és el mateix que l’empleat

en la posició primària de la mirada. A continuació es repeteix el procediment en

levoversió per a això el tub de l’ull fixador ha de rotar-se 15º cap a dins. En aquest

cas la mesura es realitzarà en el camp d’acció del múscul recte intern (MRN) de

l’ull fixador. Per realitzar la mesura de l’angle d’una desviació manifesta incomi-

tant en dextrasupraversió i levosupraversió es rota 15º el tub verticalment cap

amunt i 20º cap a fora. En aquestes condicions la mesura es realitzarà en el camp

d’acció del múscul recte superior (MRS). Si el tub òptic es rota 15º cap amunt i

Fig. 17. Mesura de l’angle objectiu

d’una esodesviació amb UE fixant.

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

1 · M

arç

2012

13


20º cap a dins, la mesura es realitzarà en el camp d’acció del múscul oblic inferior

(MOI). Com sempre les mesures es realitzaran desplaçant el tub de l’ull que no

fixa. Es repeteixen les mesures amb el tub de l’ull fixador verticalment cap avall i

20º cap a fora i després cap endins, per a determinar amb el tub de l’ull fixador el

valor de l’angle de la desviació en el camp d’acció del múscul recte inferior (MRI)

i del múscul oblic superior (MOS). Pràcticament aquestes mesures són de versions.

La mesura de l’angle subjectiu de la desviació manifesta es realitza immediatament

després de determinar l’angle objectiu, és a dir que es deixa el tub esquerre, com en

l’apartat anterior, convergint el valor de l’angle objectiu. Aquesta mesura també es

realitza amb la fixació de l’UD i l’UE. En aquestes condicions s’il·lumina el tub da-

vant del qual hi ha desviat l’ull i es demana al pacient que indiqui si el lleó està dins

de la gàbia o ambdues mires estan desplaçades. Si indica que les dues mires estan

superposades exactament s’anotarà que són iguals els angles objectiu i subjectiu

de la desviació. Si el pacient percep subjectivament que les mires estan desplaçades

se li demana que desplaci el tub que porta la mira de la gàbia. Normalment l’angle

subjectiu sempre és menor que l’angle objectiu. També es mesura fixant amb l’UD

i amb l’UE, anotant de la mateixa manera que per a l’angle objectiu: VL sinop

FUD: >S= 15Δ/ / FUE: >S=20Δ. Si el pacient indica que les dues figures estan com

superposades o una d’elles dins de l’altra (lleó dins de la gàbia) significarà que hi

ha correspondència retinal normal (CRN). Si indiqués que veu les dues figures

simultàniament però separades significaria que els dos ulls no tenen una direc-

ció visual subjectiva raó comú per la qual el pacient percep diplopia. Les figures

poden ser projectades en l’espai de forma homònima o creuada. Si la diplopia és

creuada, mentre el pacient manté la fixació sobre un punt de la gàbia, es rotaran

els tubs per augmentar l’efecte prismàtic de base nasal o per disminuir l’efecte pris-

màtic de base temporal. Si la diplopia és homònima es redueix l’efecte prismàtic

de base nasal o s’augmenta l’efecte prismàtic de base temporal. En qualsevol cas,

els tubs es rotaran fins que el pacient vegi superposades les dues figures i el valor

prismàtic emprat per aconseguir aquesta superposició de les figures és el valor

de l’angle subjectiu, el qual sempre serà menor que el valor prismàtic de l’angle

objectiu. Si ambdós angles, objectiu i subjectiu, són iguals hi haurà correspondèn-

cia retinal anòmala. La diferència dels dos valors prismàtics és el valor de l’angle

de l’anomalia. Així, si l’angle objectiu és de +30Δ i l’angle subjectiu és de +20Δ,

l’angle de l’anomalia serà de +10Δ, i aquest valor és una indicació de la posició de

l’àrea retinal que ha adoptat la direcció visual principal de l’ull desviat. També pot

ocórrer que després de determinar l’angle objectiu de la desviació manifesta (no

s’aprecia cap moviment de refixació amb l’encesa i apagada alternativament dels

tubs òptics), el pacient indiqués que només veu una figura en lloc de dos, o que

primer veu una i després l’altra, és a dir que veu les figures com separades però no

de forma simultània. En el primer cas es tractarà d’una supressió de l’ull desviat, i

en el segon, d’una supressió alternant. Lentament es desplaça lateral i verticalment

la mira (lleó o figura sòlida) de l’ull que suprimeix fins que aquest aconsegueixi

veure doble. Hi ha casos en què en apropar la mira amb figura sòlida (lleó) que es

troba davant de l’ull amb desviació manifesta a la mira amb figura amb menys de-

talls (gàbia) davant de l’ull fixador o dominant, sobtadament el lleó salta a l’altra

banda sense sobreposar-se a la gàbia. El mateix passa si immediatament girem el

tub òptic en sentit contrari, comprovant-se que tampoc aconsegueix sobreposar-

se sinó que torna a experimentar un salt cap al costat contrari. Aquest fenomen

indica que el pacient té correspondència retinal anòmala (CRA).

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

1 · M

arç

2012

14


Mesura dels rangs de fusió

És una mesura del rang de fusió horitzontal, vertical o torsional que en els pacients

estràbics es realitza a partir de l’angle objectiu de la desviació prèviament deter-

minat. Les mires que s’empren són les de fusió o de segon grau de visió binocular.

El pacient ha de mantenir la fixació sobre un detall particular de cada figura amb

tots dos ulls. Abans de mesurar els rangs de fusió és important comprovar si el

pacient té correspondència retinal normal, per a això s’apaga el tub òptic de l’ull

fixador i s’observa el comportament de l’ull desviat. Si no manifesta cap moviment

(cap refixació) indicarà que la fusió és normal i que hi ha correspondència retinal

normal. Una altra comprovació que es pot fer és observant les mires de fusió a

l’angle subjectiu de la desviació. Si el pacient veu una figura amb els dos controls de

supressió (cua i flor) indicarà que el pacient fusiona i que poden mesurar els rangs

de fusió. Des de l’angle objectiu de la desviació manifesta, mitjançant els controls

de vergències horitzontals es pot determinar si el pacient estràbic és capaç de con-

vergir i divergir en un cert rang, emprant mires de fusió bidimensional. Per tant,

amb aquest procediment es pot determinar com de fort i sostenible és la fusió, sent

més valuós la dada de la convergència que el de la divergència el rang és conside-

rablement menor. De totes les classes de vergències existents la més important per

a la fusió motora és la vergència fusional ja que aquesta és la que manté l’alineació

dels ulls. Aquesta classe de vergència també se la coneix amb el nom de vergència

per disparitat.

Per mesurar el rang de les vergències horitzontals (fig. 18) s’utilitzen els controls

de vergències horitzontals (21) i la seva escala corresponent (20) del sinoptòfor

(fig.16). Prèviament es bloquegen tots dos tubs òptics amb els controls (22) i

l’escala de desviacions horitzontals del sinoptòfor es calibra simètricament al va-

lor de l’angle objectiu horitzontal de l’estrabisme ja determinat. Per exemple, si

l’angle objectiu de la desviació és de +20Δ, cada tub es rota +10Δ. A continuació

es bloqueja el dispositiu de vergències amb la palanca o comandament de bloqueig

central (23). S’insereixen mires amb figures de fusió plana, com ara les mires de

conills amb controls antisupressió, i es calibra l’escala de vergències (20) a zero.

D’aquesta manera rotant cap endavant o cap enrere els controls (21) es podran

convergir simultània i lentament tots dos tubs per exemple cap als valors de ADD

que indica l’escala. En aquesta condició es produiran moviments oculars horitzon-

tals cap a dins pel fet que amb aquesta maniobra s’han introduït efectes prismàtics

de base temporal (convergència dels tubs òptics). Es va rotant fins a aconseguir la

ruptura de la fusió plana (es veuran dues figures separades), retrocedint després

fins a recuperar la fusió i s’anoten els valors de la convergència fusional o conver-

gència per disparitat (R/r). Després es roten els tubs horitzontalment en la direcció

ABD amb el que es produiran moviments oculars horitzontals cap a fora a causa

de la introducció d’efectes prismàtics de base nasal (divergència dels tubs). Es va

rotant fins a aconseguir la ruptura de la fusió plana i després es retrocedeix fins

a aconseguir la fusió de les dues figures. S’anota a la fitxa els valors de R/r de la

divergència fusional (R’/ r’). La majoria dels pacients són capaços d’executar mo-

viments de convergència de fins a 25Δ sense que es trenqui la fusió, mentre que uns

pocs poden mantenir la fusió amb moviments oculars de divergència majors de 6Δ.

Segons Arruga és molt rar trobar que els pacients amb correspondència retinal

anòmala tinguin alguna amplitud de fusió apreciable a camp obert encara que

canvis de l’angle de desviació pot simular una amplitud de fusió particular amb el

sinoptòfor. No obstant això, en molts dels seus casos tractats en què es van aplicar

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

1 · M

arç

2012

15


la profilaxi adequada seguida del tractament ortòptic o pleótic reeixit i el tracta-

ment quirúrgic per restaurar la correspondència retinal normal, es va obtenir la

fusió així com l’estereòpsia.

Per a la mesura de les vergències verticals es procedeix igualment però aquesta ve-

gada fent rotar el control (16) d’elevació i descens. El rang de fusió vertical oscil·la

entre 2 i 4Δ. L’amplitud de fusió vertical es mesura principalment en pacients amb

la malaltia de Graves i en parèsies de músculs verticals que s’han assentat durant

molt de temps. La mesura de vergències torsionals es prenen utilitzant els mateixos

procediments d’obtenció abans indicats però aquesta vegada utilitzant els controls

(14) de la figura 2. Les amplituds de fusió normals són les següents:

1. Amplituds horitzontals en VL: 15ΔBT fins 5/7ΔBN

2. Amplituds horitzontals en VP: 35/40ΔBT fins a 15ΔBN

3. Amplituds verticals: 3ΔBS fins a 3ΔBI

4. Amplituds de ciclovergencies: 3º de exciclovergencia fins a 3º de inciclover-

gencia

Investigació de l’estat de la visió binocularClaude Worth va determinar tres graus de fusió motora i sensorial de la visió bi-

nocular. El primer grau de fusió s’anomena percepció simultània i la seva determi-

nació es realitza amb mires de PS macular com les que tenen els dibuixos d’un lleó

i una gàbia. Per a pacients estràbics aquesta prova es realitza en l’angle objectiu

de la desviació manifesta. A l’il·luminar tots dos tubs l’optometrista pregunta al

pacient que indiqui el que veu. Si percep simultàniament ambdues figures indicarà

que hi ha percepció simultània macular. Si el lleó i la gàbia es veiessin superposats,

és a dir, el lleó es percep dins de la gàbia indicarà que existeix superposició. Aques-

ta percepció serà estable si la figura del lleó roman dins de la figura de la gàbia.

És inestable si la figura del lleó sembla desplaçar-se lateralment d’un lloc a l’altre.

Fig. 18. Control i escala de vergències

del sinoptòfor de Clement Clarke.

Mesura de rangs de fusió.

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

1 · M

arç

2012

16


El segon grau de fusió (fig. 19) en pacients estràbics s’ha de fer quan són iguals els

angles objectiu i subjectiu de la desviació manifesta. Per aquest examen s’utilitza

mires amb figures que tinguin controls perifèrics com la dels conills (figures 6 i 13).

Si el pacient percep una figura amb els controls perifèrics de l’UD i l’UE existirà

fusió plana i per tant, visió binocular. Si veiés dues figures separades llavors es

demana al pacient que desplaci simètricament dos tubs allunyant o acostant amb

els maniguets (9 de la figura 2) fins que aconsegueixi fusionar en aquest moment

l’optometrista haurà de comprovar si tots dos reflexos corneals són simètrics. Ob-

tinguda la fusió es bloquegen tots dos tubs amb els controls (22). En aquestes con-

dicions es desplaça lentament dos tubs amb els controls de vergències horitzontals

(21) mentre el pacient continua mirant les figures. Si el pacient no pot mantenir-les

fusionades indicarà que la desviació manifesta concomitant només té una fusió

feble. Al desplaçar dos tubs bloquejats aquests es desplacen conjuntament amb el

control (21) des de l’angle de l’estrabisme si és concomitant. Primer es desplacen

per convergència (ADD de l’escala de versions) i després per divergència (ABD)

fins a trencar la fusió. Si la suma dels dos graus de fusió (ADD+ABD) és de 6º com

a mínim el optometrista anotarà a la fitxa que hi ha fusió motora, essent en aquesta

prova més important la convergència que la divergència per mantenir la fusió. En

el cas que la fusió no existeixi ambdues figures es separaran i s’uniran sense que

els tubs hagin de ser desplaçats amb els comandaments de versions, si es percep

que una figura se situa sobre de l’altra només hi haurà superposició però no fusió

plana. El tercer grau de fusió s’anomena estereòpsia i només s’avalua (figs. 20 i 21)

quan l’angle de la desviació manifesta concomitant inferior als 40Δ i hi hagi fusió

motora ja que sense aquest atribut l’estereòpsia no existeix. Per comprovar la seva

existència s’empren mires amb figures corbades i amb detalls com les cubetes (figu-

ra 7). Es demana al pacient que indiqui si veu una cubeta amb volum o en profun-

ditat enmig de dos cubetes borroses (la de l’UD i l’UE) si existeix estereòpsia. Les

imatges dels elements dispars que posseeixen les figures de les mires per estereòpsia

es formen sobre petites àrees retinianes dispars en ambdós ulls i que en fusionar-se

les porcions similars de les mires aquesta disparitat és el que produeix la sensació

de percebre una sola cubeta en tres dimensions o estereòpsia. Un altre aspecte de

la visió binocular a investigar és la seva qualitat. Aquesta depèn del valor prismàtic

de les amplituds de fusió, l’estereòpsia, l’AV binocular, i de la velocitat de recupera-

ció. Tots aquests aspectes són habilitats que s’empren per controlar un estrabisme

manifest o latent.

Fig. 19. Pacient davant del sinoptòfor

observant mires de fusió plana.

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

1 · M

arç

2012

17


Avaluació de la correspondència retinianaL’avaluació de la sensorialitat consisteix a determinar si hi ha supressió i determi-

nar la classe de correspondència retiniana existent. La supressió pot determinar-se

amb el sinoptòfor emprant les mires de fusió plana. L’absència d’un dels controls

perifèrics de les figures per a ambdós ulls indicarà a l’optometrista que el pa-

cient examinat no utilitza els dos ulls simultàniament sinó que suprimeix un. Si

percep una sola imatge amb dos controls antisupressió, un per l’UD i l’altre per

l’UE, significarà que existeix visió binocular. Tot i que pot determinar-se amb altres

mètodes, amb el sinoptòfor també pot detectar-se escotomes de supressió els quals

existiran quan en apropar-se el tub òptic de l’ull desviat cap al zero de l’escala el

pacient indica, abans d’arribar al zero, que no pot sobreposar la gàbia sobre la

figura del lleó i que en desplaçar més el tub en direcció del zero de l’escala la gàbia

desapareix (supressió foveal) o que torna a aparèixer però a l’altre costat de la

figura del lleó en aquest cas es tractarà del fenomen denominat horror a la fusió.

L’estat de la correspondència retinal s’avalua realitzant només proves subjectives.

Amb el sinoptòfor (fig. 22) la classe de correspondència retinal es determina conei-

xent els valors de l’angle objectiu (>D) i subjectiu (>S) de la desviació manifesta. Si

en un pacient amb estrabisme els dos angles de la seva desviació són iguals (<D =

>S) llavors existirà correspondència retiniana normal (CRN) i l’angle de l’anomalia

(>A) és zero. En aquest cas, després de neutralitzar objectivament l’estrabisme ro-

tant un dels tubs òptics en direcció cap al zero de l’escala de desviacions horitzon-

tals el pacient indicarà que les dues figures de les mires són percebudes com super-

posades (el lleó es troba dins de la gàbia. L’optometrista haurà de comprovar que

tots dos reflexos corneals queden simètrics. En la CRN els ulls del pacient tenen la

mateixa projecció espacial, estimulant punts retinians corresponents.

Fig. 20. Pacient davant del sinoptòfor

observant mires d’estereòpsia.

Fig. 21. Imatge (central) de fusió de

dos mires extremes amb porcions

dissimilars i percepció en profunditat,

tal com es percep quan es té

estereòpsia (imatge central).

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

1 · M

arç

2012

18


La correspondència retiniana anòmala (CRA) existirà quan tots dos angles, ob-

jectiu i subjectiu, de desviació no siguin iguals, essent l’angle subjectiu menor que

l’angle objectiu en tots els casos. En aquesta classe de correspondència retinal les

dues figures de les mires emprades no se superposen sinó que es veuen en dife-

rents direccions i per tant com separades, amb projecció espacial homònima en

el cas d’una esotropia i amb projecció espacial creuada en el cas d’una exotropia.

Després de trobar l’angle objectiu de la desviació es demana al pacient que indi-

qui com percep les figures de les mires. En aquesta classe de correspondència els

reflexos corneals, simètrics quan l’optometrista ha trobat l’angle objectiu, es veuen

descentrats quan el pacient, desplaçant els tubs en direcció cap al zero, diu que les

mires estan superposades (angle subjectiu de la desviació manifesta). A la CRA els

ulls del estràbic tenen projecció espacial diferent ja que les dues fòvees ja no com-

parteixen àrees retinocorticals corresponents. La CRA és un mecanisme de defen-

sa sensorial binocular establert en pacients estràbics per combatre els símptomes

sensorials anomenats diplopia i confusió perifèriques. La CRA i la supressió són

adaptacions de la visió binocular. Suposem que la esotropia dreta d’un pacient té

un angle objectiu de 30Δ i un angle subjectiu de 20Δ. A la figura següent el pacient

mira amb el seu UD la gàbia mentre que la figura del lleó és vist per el seu UE. En

preguntar-li per el que percep indica que veu dues figures, la del lleó a l’esquerra i la

de la gàbia a la dreta (Fig.21), el que significa que la imatge de la figura del lleó es

forma sobre la fòvea de l’UE, mentre que la imatge de la figura de la gàbia es forma

en una àrea extrafoveal situada a 30º nasal a la fòvea del UD, de manera que la

correspondència retiniana és anormal i de la classe disharmònica (CRAD, fig. 23).

La distància que existeix entre ambdues figures percebudes pel pacient serà de 10Δ.

Mantenint fix el tub òptic esquerre en la posició 0Δ, es fa convergir el tub de l’UD

i en arribar als 10º ambdues figures es perceben com superposades. Si es continua

convergint el tub de l’UD i en arribar a 30D el pacient indica que el lleó ha passat

per sobre de la gàbia situant-se ara a la dreta d’aquesta (fig. 24) el que significa que

les imatges de les mires es perceben amb projecció espacial creuada de manera que

la diplopia resulta ser paradoxal.

La CRA és harmònica quan l’angle subjectiu sigui igual a zero o quan la desviació

manifesta ha estat compensada. En aquesta condició el pacient percep les imatges

separades en l’angle objectiu de la desviació. Al demanar-li que roti el tub òptic

dret en direcció al zero de l’escala de desviacions horitzontals fins sobreposar les

dues imatges es comprova que en aconseguir-ho en l’escala del tub rotat la lectura

és zero. A la CRAA la fòvea de l’ull sa i una àrea retiniana extrafoveal projecten

Fig. 22. ET (UD) de 30Δ y CRN.

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

1 · M

arç

2012

19


en la mateixa direcció. En aquest cas l’angle de l’anomalia (> A) és igual al valor

de l’angle objectiu de la desviació manifesta. Si un pacient amb ET té un >D de

25Δ i el valor del >S és zero, llavors el punt retinià perifèric que comparteixen la

mateixa direcció visual amb la fòvea de l’ull que no desvia serà de 25Δ pel que fa

a la fòvea. Aquesta classe d’adaptació pot permetre la visió binocular encara que

de menor qualitat que la visió binocular haplopica normal i sempre que el >S sigui

inferior als 40Δ.

La CRA és disharmònica (fig. 23) quan l’angle subjectiu és major que zero però

menor que el valor de l’angle objectiu. La superposició de les figures del lleó i la

seva gàbia a l’angle objectiu de la desviació manifesta i l’observació per part del

optometrista de cap moviment dels ulls quan s’apaga i s’encenen els tubs a l’angle

subjectiu de la desviació manifesta, són indicacions de que existeix CRN. Però

si en una ET situant un dels tubs en l’angle objectiu de la desviació el pacient

percep la projecció creuada de les figures del lleó i de la gàbia, i si apagant i ence-

nent els tubs òptics després de la determinació de l’angle subjectiu de la desviació

l’optometrista apreciés moviment dels ulls, probablement hi hagi CRA. Així, per a

una ET de >D igual a 40Δ, i un >S de 30Δ, el valor del >A serà de 10Δ, de manera

que la visió binocular no podrà obtenir-se i la defensa sensorial d’aquesta condició

serà la supressió de l’ull desviat. Si no es produeix la supressió el pacient tindrà els

símptomes de confusió i diplopia. En el cas d’una XT existirà CRA quan el pacient

percebi en l’angle objectiu de la desviació una projecció homònima i l’optometrista

observés moviment dels ulls en l’angle subjectiu.

Fig. 23. Esotropia de l’UD amb CRA

disharmònica.

Fig. 24. ET (UD) de 30Δ i CRAD amb

diplopia creuada paradoxal.

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

1 · M

arç

2012

20


Utilització del fenomen de postimatges.Aquesta és una prova molt dissociadora que serveix per determinar les direccions

visuals de les dues fòvees en un pacient estràbic. Desenvolupada per Bielschowsky

i utilitzada durant molts anys, en l’actualitat no s’utilitza perquè és la prova amb

menys fonament fisiològic que existeix. Amb ella podem trobar que un pacient té

una correspondència retiniana normal quan amb altres proves com la dels vidres

estriats de Bagolini s’obté una resposta de correspondència retinal anòmala. A la

figura 27 es poden veure mires per produir postimatges amb el sinoptòfor, les quals

estan formades per una línia vertical i una altra horitzontal. Cadascuna d’elles

està interrompuda en el seu centre per un punt vermell que és on ha de mantenir

el pacient la fixació amb ambdós ulls. Per crear les postimatges s’han d’utilitzar

bombetes de 12V i una lent condensadora segons indica el fabricant, es retiren

els discos translúcids, es calibren dos tubs òptics amb les seves escales en zero, i

l’optometrista insereix les dues mires S3 i S4 (fig. 27 ), la que té una línia blanca

horitzontal per a l’ull normal i la vertical per a l’ull que desvia. És important que

ambdues mires s’insereixin amb la superfície mat cap a dins. Cada línia blanca té al

centre un punt vermell que és on l’ull a estimular haurà de mantenir la fixació ocu-

lar i la línia es troba sobre fons fosc. Per potenciar la percepció de les postimatges

s’haurà de retirar el disc de plàstic translúcid (33) de la trajectòria del feix lluminós

del tub òptic mitjançant la palanca (34)

Primer es clou l’ull desviat i amb el control (25) situat en la posició de l’ull que va

a crear-se la postimatge s’il·lumina la mira amb la línia horitzontal a l’ull normal

il·luminant-la durant 20 segons, i després es clou l’ull normal i es crea la posti-

matge vertical sobre l’ull desviat estimulant-la amb llum el mateix temps que per

l’altre ull (fig. 26). No està de més insistir que el pacient ha de mirar exactament

sobre el punt vermell abans de rebre l’estimulació retiniana. Creades les posti-

matges s’apaguen els tubs, es retornen els discos translúcids que a la seva posició

normal, es retiren les mires i s’activa el dispositiu de llampades automàtiques (25)

en mode binocular (R+L) durant un curt temps. Per mantenir la percepció de les

postimatges poden llampeguejar-se ambdós ulls de forma simultània o alternant.

Es demana al pacient que miri a una paret blanca i que indiqui el que veu. Les res-

postes poden ser de tres classes. El pacient indica que percep una creu perfecta amb

el seu centre fosc (imatge foveal d’ambdós ulls), pel que en aquest cas la diagnosi és

que existeix correspondència retinal normal (fig. 28). El pacient indica que la línia

Fig. 25. Posició dels tubs òptics d’un

sinoptòfor calibrats simètricament a

l’angle objectiu de l’estrabisme (40Δ).

La fòvea (F) de l’UE és corresponent

amb un punt retinià dispar, raó per la

qual la correspondència retiniana de

l’estràbic és anòmala. L’UE fixa la figura

del lleó mentre que l’UD fixa el centre

de la figura de la gàbia.

Fig. 26. Base amb controls o

comandaments per autollampades

sobre UD, UE i OU, així com per

postimatges sobre UD i UE.

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

1 · M

arç

2012

21


vertical (vista per l’ull desviat) està desplaçada a la dreta o a l’esquerra del punt

central de la línia horitzontal, el que indica que les direccions visuals principals

subjectives d’ambdues fòvees no són iguals. Si s’ha estimulat l’UD (desviat) amb la

línia vertical i l’UE (normal) amb la línia horitzontal, i el pacient indica que veu la

línia vertical a l’esquerra del punt central de la línia horitzontal (resposta creuada)

indicarà que es tracta d’una esotropia dreta, mentre que si la línia vertical està a la

dreta (resposta homònima) indicarà que es tracta d’una exotropia dreta, existint

en ambdues classes de desviació una correspondència retiniana anòmala.

Utilització dels Feixos de HaidingerÉs un fenomen entòptic que el nostre sistema visual és capaç de percebre gràcies

a la propietat que té el pigment xantofil·la o luteïna que existeix en els cons fo-

tosensibles a les longituds d’ona curta com el blau, pigment que és sensible a la

polarització de la llum. Els feixos de Haidinger solen emprar-se per avaluar la fixa-

ció ocular especialment en ulls ambliops, i també per tractar la correspondència

retinal anòmala. El dispositiu dels feixos està format per dues unitats motoritzades

negres (figs. 29 i 30) que s’insereixen amb les seves dues clavilles en les ranures

que hi ha al fons de l’allotjament que es troba al costat del portamires. Aquest

dispositiu, un per a cada tub òptic, funciona amb els diafragmes iris que redueixen

el camp d’observació dels feixos, els interruptors de llum d’alta intensitat, i els allo-

tjaments dels tubs òptics per inserir filtres blaus complementaris. Els feixos poden

estimular unilateralment a cada ull, o tots dos alhora. També poden utilitzar-se els

Fig. 27. Mires per postimatges

emprada per avaluar la

correspondència retinal.

Fig. 28. Respostes després de crear

postimatges.

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

1 · M

arç

2012

22


feixos conjuntament amb postimatges, amb mires especials, o amb totes dues. La

mira (fig. 31) que utilitzem està formada per un camp blanc i al centre hi ha un

punt negre el qual serveix de fixació de l’ull que és estimulat pels feixos. En activar

amb els controls que hi ha a la base del sinoptòfor, els motors fan rotar uns discos

polaritzats en un sentit i una velocitat pròpia, així com invertir el sentit de rotació.

Certs pacients són capaços de percebre amb rapidesa o més facilitat que altres,

tenint això a veure amb la velocitat de rotació. Per determinar la fixació del pacient

s’utilitza el dispositiu dels feixos només en el tub de l’ull desviat, mentre l’altre ull

estarà fixant sobre el punt negre de la mira especial. Si la fixació de l’ull a prova

és foveal llavors ha de percebre el centre dels feixos o hèlix coincidint amb el punt

negre que fixa l’ull congènere i amb l’obertura més petita del diafragma iris. És im-

portant utilitzar el filtre blau complementari que ha d’inserir-se a la ranura del tub

que hi ha prop del portaocular, ja que d’altra manera el pacient tindrà dificultats

per percebre els feixos ja que la llum blanca de l’ull que manté la fixació sobre el

punt negre de la mira dominarà sobre la llum blava del dispositiu dels feixos de

Haidinger.

Determinació de la relació CA/APer determinar la relació entre la convergència acomodativa i l’estímul acomodatiu

es posa a punt el sinoptòfor amb les seves escales de mesura de desviacions en zero

i la seva distància interocular ajustada al valor de la distància interpupil·lar del pa-

cient. Les mires que es poden emprar són aquelles de fixació foveolar. Es determina

el valor diòptric prismàtic de l’angle subjectiu de la desviació amb el pacient utilit-

zant les seves ulleres que neutralitzen el seu estat refractiu. Determinat aquest valor

es torna a determinar l’angle subjectiu com abans però aquesta vegada amb lents

esfèriques negatives de 3D allotjades en les cel·les enfront dels oculars. Si l’angle

subjectiu determinat amb les seves ulleres i les lents que estimulen l’acomodació és

de +20Δ i el determinat amb ulleres sense lents addicionals és de +15Δ, el valor de

la relació CA/A serà de 5/1.

Funcions terapèutiques del sinoptòforEl sinoptòfor és un instrument haploscòpic que pot utilitzar per realitzar teràpies

ortòptiques com ara

1. Teràpies antisupressió

2. Teràpies de la convergència

3. Teràpies de relaxació de l’acomodació ocular

4. Teràpies de fusió

5. Teràpies de desenvolupament i augment de l’estereòpsia

6. Teràpies per tractar la correspondència retinal anormal

7. Teràpies per tractar esotropies acomodatives refractives

8. Teràpies per tractar esotropies.

Aquests procediments es tractaran en un altre treball.

Fig. 29. Dispositiu dels Feixos de

Haidinger muntat al sinoptòfor i emprat

per avaluar la fixació ocular.

Fig. 30. Feixos de Haidinger utilitzats

per pacient a camp obert.

Fig. 31. Mira per fer servir amb els

feixos de Haidinger.

Qua

der

ns c

ient

ífics

del

CO

OO

C ·

Nº

1 · M

arç

2012

23


Bibliografia1. Mary Everist Kramer. Clinical orthoptics: diagnosis and

treatment. Mosby, 1953

2. H. W. Gibson. Textbook of Orthoptics. Hatton Press, 1947

3. William Smith. Clinical orthoptic procedure: a reference book on clinical methods of orthoptics. Mosby, 1950.

4. George Henry Giles. A manual of Practice Orthoptics. Hatton Press, 1938

5. George Henry Giles. The Practice of Orthoptics. Ham-mond, Hammond, & company limited, 1945

6. David Stidwill. Orthoptic Assessment and Management. Wiley-Blackwell, 17/07/1998.

7. Muriel Agnes Pugh. Squint Training. Oxford university press, H. Milford, 1936

8. Marshall M. Parks. Ocular motility and strabismus. Me-dical Dept., Harper & Row, 1975

9. John A. Pratt-Johnson and Geraldine Tilson. Manage-ment of Strabismus and Amblyopia. A Practical Guide. Thieme, 1994

10. David Stidwill. Orthoptic Assessment and Management, 2nd Edition. Wiley-Blackwell, 1998

11. MJ Revell. Strabismus. A history of Orthoptic Techni-ques. Barrie & Jenkins, 1971

12. Alfredo Arruga. Fusion amplitude with abnormal retinal correspondence. Brit. J. Ophthal. (1962), (46), 61.

13. Arruga A. Diagnóstico y tratamiento del estrabismo. C.Bermeyo, Madrid,1958

14. Stevenson SB, Lott LA, Yang J. (1997). The influence of subject instruction on horizontal and vertical vergence tracking. Vision Research 37, 2891–2898.

15. M. M. Lewis. AN INVESTIGATION OF “NORMAL” ON THE SYNOPTOPHORE. Formerly Orthoptist at the Central Vision Training School, R.A.F. 1946.

16. Maglakelidze, NM. Impact of a surgical treatment stage on the accommodability and binocular functions in patients with concomitant strabismus.

17. Nongpiur ME, Sharma P. Horizontal Lang two-pencil test as a screening test for stereopsis and binocularity. Indian J Ophthal 2010 Jul-Aug; 58(4):287-90.

18. Hanif S, Rowe F, O’Connor A. A comparative analysis of monocular excursion measures. Strabismus 2009 Jan-Mar; 17(1):29-32.

19. Holgado S, Toth CA, Freedman SF. Quantifying vertical angle kappa after macular translocation surgery: a new use for the synoptophore. Strabismus 2008; 16(4):139-43.

20. Yang CQ, Shen Y, Gu YS, Han W. Clinical investigation of surgery for intermittent exotropia. J Zhejiang Univ Sci B 2008 Jun; 9(6):470-3.

21. Patwardhan SD, Sharma P, Saxena R, Khanduja SK. Preferred clinical practice in convergence insufficiency in India: a survey. Indian J Ophthalmol 2008 Jul-Aug; 56(4):303-6.

22. Li H, Zhang Y, Liu YH, Li DH, Hu BY. Rebuilding of binocular vision after strabismus surgeries for thyroid-associated ophthalmopathy. Zhongguo Yi Xue Ke Xue Yuan Xue Bao 2007 Dec; 29(6):747-9.

23. Hikmet Basmak, MD; Afsun Sahin, MD; Nilgun Yildirim, MD; Thanos D. Papakostas, MD; A. John Kanellopoulos, MD. Measurement of Angle Kappa With Synoptophore and Orbscan II in a Normal Population. Journal of Refractive Surgery. May 2007. Volume 23, Issue 5: 456-460

24. R Hanumanth Reddy, Vidyavati, Asha Divakaran. Acco-modation synoptophore in the treatment of convergence insufficiency. Sarojini Devi Eye Hospital and Institute of Ophthalnology, Hyderabad, India, 1983, vol 31, Issue 4, Page 367-368

25. Zoran Georgievski. Synoptophore versus prism and cover test measurements in strabismus: A question of instrument convergence?1995, Vol.3, No.2 , Pages 71-77

26. Rizwan A.B. Somani, Cindy Hutnik, Joseph F.X, DeSou-za, Doug Tweed, David Nicolle, and Tutis Vilis. Using a synoptophore to test Listing’s law during vergence in normal subjects and strabismic patients. Vision Research,Volume 38, Issue 22, November 1998, Pages 3621–3631

27. Georgievski Z, Kowal L. Evaluating torsion with the Torsionometer, synoptophore, double Maddox rod test and Maddox wing: a reliability study. Australian Orthoptic Journal 1996, 32: 9-12.

28. Kowal, L; Georgievski, Z. Evaluating torsion with the Torsionometer, synoptophore, double Maddox rod test and Maddox wing: a reliability study. Australian Orthoptic Journal. Volume 32 (1996)

29. D K Sen, B Singh, and G P Mathur. Torsional fusional vergences and assessment of cyclodeviation by synopto-phore method. Br J Ophthalmol. 1980 May; 64(5): 354–357.

30. Miyata Manabu, Haseve, E Satoschi, Ohtsuki Hiroshi, and Sato Masayuki. Assessment of Cyclodisparity-Induced Slant Perception with a Synoptophore. Jpn J Ophthalmol (2005).

31. Shreerang B Deshpande, RK Ghosh. Study of primary convergence insufficiency. Department of Ophthalmo-logy, Bombay Hospital, Mumbai, India. Indian Journal of Ophthalmology, 1991, Volume (39) Issue (3) Page 112-114.

32. Chong-qing YANG, Ye SHEN, Yang-shun GU, Wei HAN. Clinical investigation of surgery for intermittent exotropia. Journal of Zhejiang University SCIENCE B. 2008 Vol.9 No.6 P.470-473.

33. Basmak, Hikmet; Sahin, Afsun; Yildirim, Nilgun; Sari-cicek, Tuncer; Yurdakul, Sumru. The Angle Kappa in Strabismic Individuals. Strabismus. Volume 15, Number 4, October 2007 , pp. 193-196(4) 34.

Col·legi Oficial d’Òptics Optometristes de Catalunya · C/ Rocafort, 65 · 08015 Barcelona · T. 93 424 51 02 · F. 93 424 11 50 · www.coooc.org · E. [email protected], maquetació i impressió: Imagenetwork s.c.p. · C/ Riera d’Horta, 40 - Local 2 · 08027 Barcelona · T. 93 243 45 06 · E. [email protected]

Rocafort 65, baixos - 08015 Barcelona - Tfn: 93 424 51 02 - Fax: 93 424 11 50

COOOC professionalSinoptòfor. Les seves funcions per al diagnòstic de desequilibris oculomotors...

Documents

Transcript of COOOC professionalSinoptòfor. Les seves funcions per al diagnòstic de desequilibris oculomotors...