EVALUACIÓN Y CONTROL METABOLICO DE LA DIABETES

MELLITUS PARAMETROS ACTUALES

Dra. Yajaira Zerpa de MilianiUnidad de Endocrinología

I.A.H.U.L.A.

DIABETES MELLITUS DIAGNÓSTICO

Diagnóstico Ayunas (mg/dl) 2 hrs postcarg(mg/dl)

Normal menor de 110 menor de 140

Glicemia en ayunas alterada 110-125Intolerancia a la glucosa menor de 126 140-199Diabetes mellitus Igual o mayor de 126 Igual o >

de 200

La glicemia en ayunas alterada se considera como una variante de la intolerancia la glucosa.

Consenso Nacional de Diabetes, Venezuela 2003

EVALUACION INICIAL

Historia Clínica: Síntomas. Nutrición. Tratamiento que recibe. Ejercicios. Complicaciones agudas. Infecciones.

Síntomas de complicaciones crónicas. Factores de riesgo para ateroesclerosis. Historia familiar. Estilo de vida.

Examen Físico: Peso. Talla. Tensión Arterial. Examen oral.Palpación tiroidea. Cardiovascular. Abdomen.

Evaluación de pulsos,manos y pies. Piel. Neurológico.

Laboratorio: HbA1c, Lipidograma, Microalbuminuria, creatinina sérica, Electrocardiograma,Uroanalisis.

Interconsultas: Nutrición, Nefrología, Oftalmología, etc.

VENTAJAS DEL BUEN CONTROL METABÓLICO

- Elimina síntomas y evita complicaciones agudas.

- Disminuye la incidencia y progresión de complicaciones crónicas microvasculares.

- Previene complicaciones Tensión arterial macrovasculares Dislipidemias

Para lograr un buen control metabólico en la DM2:

METAS: Niveles adecuados bajo riesgo Niveles admisibles moderado

riesgo Niveles inadecuados alto riesgo

PARAMETROS: Glicemia – Hb glicosilada. Lípidos Tensión Arterial Peso Microalbuminuria

Cuando se alcanza un buen control Glúcemico:- Glucemias cercanas a la normalidad.- UKPDS y DCCT: relación lineal entre HbA1c y riesgo de complicaciones

Nivel Normal Adecuado Admisible Inadecuado

Riesgo comp crónicas bajo moderado altoGlucemia ayunas < 110 < 126 126-140 >140Glucemia 1-2 hrs PP < 140 < 180 < 180 >180HbA1c (%) < 6 < 7 7-8 > 8

Asociación Latinoamericana de Diabetes ,2000

El riesgo de hipoglucemia aumenta cuando se mantienen niveles dentro del rango de una persona no diabética y debe evitarse en adultos mayores admitiendo metas menos

estrictas.

METODOS PARA EVALUAR EL CONTROL DE LA GLUCEMIA

a. Automonitoreo: - glucómetro: diario pre y post prandial.

- pacientes insulinorrequirientes.

- diabetes gestacional. - enfermedad intercurrente.

b. Monitoreo en laboratorio: - una vez/mes - una vez/semana

HEMOGLOBINA GLICOSILADA

Porcentaje de hemoglobina que se encuentra unida a la glucosa y que varía en función del nivel de glucosa en sangre.

Indica el grado de control glucémico durante los últimos tres meses.

DISLIPIDEMIAS Y DM2

- 80% de personas con DM2.- La hipercolesterolemia representa doble factor

de riesgo cardiovascular en la persona con DM2.- LDL: más pequeñas y densas- La hipertrigliceridemia con descenso del C-HDL

es la alteración más frecuente y constituyen un marcador del síndrome metabólico.

- La dislipidemia mixta es hasta tres veces más frecuente que en la población general.

- Se debe solicitar el perfil lipídico completo.

METAS PARA EL MANEJO DE LA

DISLIPIDEMIA EN PERSONAS CON DM2

- Las personas con DM2 tienen el mismo riesgo de eventos cardiovasculares mayores que las personas no diabéticas con enfermedad coronaria.

- Estudios como el 4S y CARE han demostrado que niveles de lípidos para prevención secundaria conllevan a una reducción del riesgo de morbimortalidad cardiovascular en pacientes con DM2

METAS PARA EL CONTROL DE LOS LÍPIDOS EN PACIENTES CON DM2

Nivel Adecuado Admisible Inadecuado

Riesgo comp crónicas bajo moderado alto Colesterol Total (mg/dl) <180 <200 >200Colesterol LDL <100 100-129 >130Colesterol HDL >40 35-40 <35Trigliceridos <150 150-199 >200

American Diabetes Association. Diabetes Care, Jan 2002

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE LAS DISLIPIDEMIAS EN PERSONAS CON

DM2

Objetivos: - Reducir los lípidos sanguíneos a los niveles más

bajos mediante la modificación de los hábitos de vida e hipolipemiantes cuando sea necesario.

- El cuándo y cómo emplear medicamentos dependerá del tipo de dislipidemia y del perfil de riesgo cardiovascular del paciente.

- El adecuado control de la glucemia es fundamental.

INDICACIONES PARA EL EMPLEO DE MEDICAMENTOS HIPOLIPEMIANTES

a. Personas con diabetes y enfermedad coronaria (prevención secundaria):

- Iniciar hipolipemiantes desde el momento en que se diagnóstica la dislipedemia. - Estatinas (1era elección): Hipercolesterolemia o Dislipidemia mixta. ♂ mayores de 21 años LDL >115 mg/dl ♀ mayores de 35 años TG < 400 mg/dl

- Fibratos : Hombres con HDL < 40 mg/dl y LDL no tan alto < 140 mg/dl.

b. Personas con diabetes y sin enfermedad coronaria (prevención primaria):

- Con alto riesgo de ECV: LDL > 130 mg/dl + factores de riego Estatinas

- Con riesgo de ECV: TG > 200, LDL <130, HDL bajas Manejo no

farmacológico. Reevaluar 3

m Fibratos

INDICACIONES PARA EL EMPLEO DE MEDICAMENTOS HIPOLIPEMIANTES

• Personas con Diabetes e Hipertrigliceridemia aislada: - Con TG menores de 1000 mg/dl

y buen control de la glucemia Manejo no farmacológicoReevaluar a los tres

mesesFibratos

Colesterol LDL < 100Triglicéridos < 150Colesterol HDL > 40

REPETIR PERFIL LIPÍDICO CADA AÑO

Presencia de enfermedad Macrovascular ?

TIENE FACTORES DE RIESGO ? Dieta

EjercicioModificación

Hábitos,Control

GlucémicoE iniciar

hipolipemiante

Manejo no Farmacológico y

Controlglucémico

LOGRAR LAS METAS?

Continuar Igual

manejo

INICIAR HIPOLIPEMIANTE

SI TRIGLICÉRIDOS> 1000 mg/dl

No

No Si

Si

No

1-3 meses

Si

No

SiSi

CONSIDERACIONES ESPECIALES CUANDO SE USAN FARMACOS

HIPOLIPEMIANTES EN DM2

1. Comenzar con la dosis mínima efectiva y ajustarla mensualmente.

2. Iniciar siempre con monoterapia.3. Medir aminotransferasas antes del tratamiento y

periódicamente.4. Las resinas de intercambio iónico producen molestias

abdominales y estreñimiento y pueden empeorar la hipertrigliceridemia.

5. El ac. Nicotínico puede empeorar la intolerancia a la glucosa.

6. Los suplementos de ácidos grasos poliinsaturados omega 3 en altas dosis, son eficaces para la reducción de triglicéridos

IMPACTO DE LA OBESIDAD CENTRAL Y LA DIABETES MELLITUS TIPO 2

- La obesidad central se ha implicado como un factor de riesgo independiente para enfermedad coronaria y forma parte del síndrome metabólico.

- Indicadores de exceso de masa grasa abdominal. circunferencia cintura ≥ 102 cc en hombres. ≥ 88 cc en mujeres.

cintura/cadera > 0,9 hombres > 0,85 mujeres

HIPERTENSION ARTERIAL Y DM2

- La HTA compromete hasta el 50 % de las personas con DM2.

- Forma parte del síndrome metabólico y puede presentarse antes que la Diabetes Mellitus.

- La coexistencia de DM e HTA multiplica de manera exponencial el riesgo de morbi-mortalidad por problemas relacionados con macro y microangiopatía.

- El UKPDS demostró que el control de la glucemia e HTA reducen el riesgo de micro y macroangiopatía.

METAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA HTA EN DM2

Las evidencias sugieren:

- cifras tensionales ideales para reducir el riesgo de patología micro y macrovascular es de

< 130/80 mmhg. - en prevención primaria el tratamiento

antihipertensivo reduce el riesgo de ECV pero no de mortalidad.

- en prevención secundaria el tratamiento antihipertensivo si reduce el riesgo de mortalidad.

CLASIFICACION DE LA TA CON BASE EN LOS CRITERIOS DE LA OMS Y VI JNC. 1997

TA sistólica (mmHg) TA diastólica (mmhg)

Optima <120 y <80Normal <130 y <85Normal alta 130-139 85-89HTA grado I (leve) 140-159 90-99HTA grado 2 (moderada) 160-179 100-109HTA grado 3 (severa) >180 >110HTA sistólica aislada >140 <90

METAS PARA EL CONTROL DE LA TENSIÓN ARTERIAL

Adecuado Admisible

Inadecuado

TA sistólica (mmHg) <130 <140 ≥ 140

TA diastólica < 80 <90 ≥ 90

No hay un umbral donde el riesgo atribuible a la TAS desaparezca, y por lo tanto podría considerarse como optimo un nivel más bajo (la OMS y NJC consideran como óptima una TAS < 120 mmhg). En el adulto mayor se debe admitir una meta menos estricta.-

RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE HTA EN DM2

En DM2 la intervención debe iniciarse cuando :

TAD ≥ 85 mmhg

TAS ≥ 140 MMHG (precaución en personas ancianas o con problemas vasculares cerebrales)

En DM2 la intervención farmacológica debe iniciarse cuando:

TAD ≥ 90 mmhg

TAS ≥ 140 mmhg

Además: reducción de peso, reducción en consumo de alcohol y cigarrillos, restricción de sal a menos de 3 grm/día y

automonitoreo de la TA.

TENSION ARTERIAL

NORMAL NORMAL ALTA ALTA (GRADO 1 EN ADELANTE)

MEDIRTA EN CADA

VISITA

MedirMicroalbuminuria

MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS YMONOTERAPIA FARMACOLÓGICA

LOGRA LASMETAS?

TRATAMIENTOCOMBINADO

CONTINUAR IGUALMANEJO

NEGATIVA

POSITIVA

MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS

+ IECA

MEDIDASNO

FARMACOLÓGICAS

1-3 meses

NoSi

FARMACOS RECOMENDADOS PARA EL TRATAMIENTO INICIAL DE LA HTA EN LA

DM2.

MONOTERAPIA VENTAJAS PRECAUCIONES

IECA Preferir en micro Pueden producir hiperka albuminuria. lemia. TOS

Ventaja en prevención cardiovascular.

Betabloqueadores Angina o post infarto Enmascaran la hipoglicemCardioselectivos agudo al miocardio No en asma o claudicación

Calcioantagonistas En adulto mayor Acción prolongada y/o HTA sistólica aislada

Diuréticos Tiazídicos Adulto mayor con HTA Pueden deteriorar glucemia sistólica aislada producir hipokalemia

ARA II Igual indicación IECA Igual IECA excepto Tos

Indapamida Igual inidcación IECA Similares otros diuréticos

Esquema de seguimiento de control clínico en pacientes con Diabetes

Procedimiento Inicial Cada 3 meses Anual

Historia completa x x

Evolución problemas activosy nuevos eventos xEx físico completo x xTalla x

xPeso x xIMC y CC x xTA y pulsos periféricos x xInspección de pies x xReflejos aquíleo y patelar x

xEx oftalmológico x

xEx odontológico x

xEx genital x x

Esquema de seguimiento de control de laboratorio en pacientes con Diabetes

Procedimiento inicial cada 3 meses anual

Glicemia x xA1c x xPerfil lipídico x xExamen de orina x xMicroalbuminuria x xCreatinina x xElectrocardiograma x xEducación continua x x