¿En qué momento el nutriólogo

se vuelve necesario en el

tratamiento de la ERC?

Macarena Arancibia García

Nutricionista RenalHCSBA

Hemodialisis/Peritoneodialisis y Tx renal

Epidemiología

• Los indicadores de salud pública a nivel mundial y nacional muestran un alarmantey progresivo aumento del número de pacientes con enfermedad renal crónica(ERC), asociado a la elevada prevalencia de patologías como la hipertensión arterialy la diabetes mellitus.

• La ERC una vez diagnosticada tiene un mayor riesgo de enfermedad cardiovasculary mortalidad, por tanto, promover la prevención a través del diagnóstico precoz y eltratamiento oportuno de la población en riesgo, permitiría detener o enlentecer laprogresión del daño renal y disminuiría su morbimortalidad.

• Se estima que 10% de la población mundial tiene ERC y 90% de las personas que lapadecen no lo saben.

• Alrededor de 1,5 millones de pacientes en el mundo están en diálisis o contrasplante renal, los cuales se duplicarán en los próximos 10 años.

• En Chile, los indicadores epidemiológicos señalan una prevalencia de pacientes enhemodiálisis crónica de 12,7 pacientes por millón de personas (PMP) en 1980 a 903PMP en el 2010.

Rev Med Chile 2011; 139: 1176-1184

Prevalencia de DM tipo 2, según edad y sexo, Chile

Prevalencia de HTA, según edad y sexo, Chile

12,2%2012

¿Cuándo intervenir?

• Etapa pre dialítica > 60 ml/min

1) Proteinuricos/Sd Nefrótico

2) Hipertensión / Diabetes

• Etapa pre dialítica < 60 ml/min

1) Con progresión de ERC (> o= de 5 ml/min de caída de VFGe).

2) Proteinúricos > 0,3 g/24h.

3) Nefropatía diabética

4) Con alteraciones hidroelectrolíticas (hiperK+/acidosis)

• Hemodiálisis

• Peritoneo diálisis

• Trasplante Renal

NormalRiesgo

aumentado

Dañorenal

Muerte

VFG

EnfermedadRenal

Screening para factores de riesgo de ERC

Reduccción de factores de riesgo,

screening para ERC

Diagnóstico y tratamiento,

tratar condiciones comorbidas,

enlentecer progresión

Reemplazo renal por diálisis y/o

trasplante

Prevención 1ria

Prevención 2ria

COMPLICACIONES

Modelo conceptual de evolución de la ERC

Dietoterapia: Etapa Pre dialítica → Evitar progresión del daño renal

HIPERTENSIÓN / SD NEFRÓTICO

ACIDOSIS METABÓLICA/UREMIA

DIABETES

HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO

SAL

PROTEÍNAS

AZÚCAR

FÓSFORO

Hipertensión Arterial

Primera causa de muerte en el

mundo

Interacción de factores

genéticos, como funcionales

renales

Estilo de vida poco saludable

Déficit en la ingesta de

potasio

Exceso en la ingesta de sodio

European Heart Journal 2007; 9 (Supplement B):B23-B28

MANEJO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL

• Intersalt: an international study of electrolyte excretion and blood pressure. Results for 24hour urinary sodium and potassium excretion. Intersalt Cooperative Research Group.

BMJ. 1988 Jul 30;297(6644):319-28

• DASH: Dietary sodium and blood pressure.

N Engl J Med. 2001 May 31;344(22):1717-8; author reply 1718-9.

• THOP I-II: Effects of weight loss and sodium reduction intervention on blood pressure andhypertension incidence in overweight people with high-normal blood pressure. The Trialsof Hypertension Prevention, phase II. The Trials of Hypertension Prevention CollaborativeResearch Group.

Arch Intern Med. 1997 Mar 24;157(6):657-67

• TONE: Sodium reduction and weight loss in the treatment of hypertension in olderpersons: a randomized controlled trial of nonpharmacologic interventions in the elderly(TONE). TONE Collaborative Research Group.

JAMA. 1998 Mar 18;279(11):839-46

• Urinary sodium excretion and cardiovascular mortality in Finland: a prospective study.

Lancet 17-3-2001;357:848-851.

¿ Cuando iniciar la restricción de sodio ?

ESTRATEGIAS RECOMENDACIONES

Modificaciones en

el estilo de vida

Dieta

Dieta DASH (Dietary Approaches to Stop

Hypertension) para las etapas 1-2 de la IRC;

modificando sodio, proteína, fósforo y potasio de

la dieta para las etapas 3-4

Otras

Control del peso, ejercicio, ingesta moderada de

alcohol, dejar de fumar. Aumentar el consumo de

fibra, avena, frutas, verduras y fitoesteroles.

Agentes anti

hipertensivos

Iniciación

Nefropatia diabética y enfermedad renal con

relación proteinuria-creatinuria 200 mg/g o

presión arterial 130/80 mmHg

Selección de agentes

preferidos

Inhibidores ECA y ARA2 para nefropatia diabética y

Enfermedad renal con relación proteinuria-

creatinuria 200 mg/g

Agentes preferidosDosis moderada a alta usados en estudios

controlados

Agentes adicionales

Diuréticos para nefropatía diabética y enfermedad

renal. Otros agentes necesarios para reducir el riego

CV y alcanzar el objetivo de presión arterial

Estrategias terapéuticas en el manejo de la HA en la Enfermedad Renal Crónica

MODIFICACIÓN RECOMENDACIÓNREDUCCIÓN aproximada PAS

(Rango) ±

Reducción de Peso Peso corporal normal ( IMC 18.5 a 24.9 Kg/m2 ) 5-20 mmHg/10 kg

Adopción Dieta DASH Dieta rica en frutas, vegetales y 8-14 mmHg

Bajos en grasas totales y saturadas

Reducción de Na en la Reducir Na a no más de 100 mmol al día 2-8 mmHg

dieta (2.4 gr.de Sodio ó 6de CINa)

Actividad Física Actividad física regular aeróbica como caminar 4-9 mmHg

rápido (al menos 30' al día, la mayoría de los

días de la semana)

Moderación consumo Límite en consumo a no más de 2 copas al día 2-4 mmHg

alcohol (p.e. 500cc de cerveza, 200 cc de vino ó 30 de

whisky de alta graduación) en la mayoría de los

varones, y no más de 1 copa al día en las

mujeres y personas con sobrepeso)

DASH: Dietary Approaches to Stop Hypertension

* Para todos los FRCV no fumar

+ Los efectos de la realización de estas modificaciones son dosis y tiempo dependientes

y podrían ser mayores en algunos individuos.

NUTRIENTES ETAPAS DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

ETAPAS 1-4

Sodio (mg/d) < 2400

Carbohidratos (% del CT) 50-60

Grasas totales (% del CT) < 30

Grasas Saturadas (% del CT) < 7

Colesterol (mg/dl) < 200

Etapas 1-2 Etapas 3-4

Proteínas (g/kg/d, % del CT) 1.0 (~16-18%) 0.6-0.8 (~10%)

Fósforo (g/d) 1.5 0.8-1

Potasio (g/d) > 4 2-4

Magnesio (mg/d) 500 IRD

Calcio (g/d) 1.2 1-1.5

Macronutrientes y contenido mineral de la Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH)

CategoríaSistólica

(mm Hg)

Diastólic

a (mm

Hg)

Gr de Sal

(NaCl)

Optima < 120 < 80 4 - 6 gr

Normal < 130 < 85 4 gr

Normal-Alta 130 – 139 85 – 89 3 - 4 gr

Hipertensión

Etapa 1 140 – 159 90 - 99 2 - 3 gr

Etapa 2 160 - 179 100 – 179 1- 2 gr

Etapa 3 ≥ 180 ≥ 110 1 gr

DATOS

Promedio ingesta de sodio actual

en Chile: 13 – 15 gr NaCl/día. Y

potasio: 2,4 gr/día.

METAS:

3 – 5,8 gr NaCl/día.

4,7 gr potasio/día.JAMA 2002; 288:1882-88.

OBJETIVO NUTRICIONAL

Manejo adecuado de ingesta de sal

según cifras tensionales, patología de

base y edema

Hipertensión Arterial

Evaluar tratamiento farmacológico que esta recibiendo

SODIO

Frase Significa:

Libre de sodio o libre de sal Menos de 5 mg (128 mg NaCl) por porción

Muy bajo en sodio 35 mg ( 895 mg NaCl) o menos de sodio por

porción

Bajo en sodio140 mg (358 mg NaCl) o menos de sodio

por porción

Alimentos bajos en sodio 140 mg o menos sodio por 100 g

Sodio reducidoAl menos 25 % menos de sodio que la versión

normal

Liviano en sodio 50 % menos sodio que la versión normal

No salado o sin sal agregada No se agregó sal al producto

Prefiera los alimentos que contienen menos de 35 mg sodio/porción.

EDUCACIÓNLeer el etiquetado nutricional

Dislipidemias en ERC

• Síndrome Nefrótico

– Ha aumentado la producción y disminuido el catabolismo de LDL y otros Apo-B conteniendo lipoproteínas• Grado de anormalidad proporcional a la cantidad de proteinuria e

inversamente proporcional a la albúmina sérica

– Ha aumentado TG debido a catabolismo alterado de TG

• ERC no nefrótica etapas 2-4

– LDL normal, TG elevado, HDL disminuido

• Hemodiálisis

– Alto LDL en 73%

• Transplante – Incrementado LDL

– Usualmente debido a corticoides, ciclosporina y sirolimus

Dietoterapia en dislipidemias

PASO I

6 – 12 SEMANAS

PASO II

6 – 12 SEMANAS

Grasa Total 30% 25 – 30%

G. saturada < 10% < 7%

G. poliinsaturada 10% 10%

G. monoinsaturada 10 – 15% 15%

Colesterol total < 300 mg/dl < 200 mg/dl

Fibra: 20 – 30 gr/día, de los cuales 5 – 10 gr deben ser fibra solubles

Fórmula de Friedewald (Col LDL= Col total - Col HDL - TG/5).

K/DOQI Clinical practice Guidelines for managing Dyslipidemias in

Chronic Renal Disease. Am J Kidney Dis 2003;41(suppl 3):S1-S 91.

Efectos de la suplementación de Ácidos Grasos Omega-3

en los niveles lipídicos de pacientes con enfermedad renal en etapa terminal

Enfermedad Renal Crónica

•Prevenir la malnutrición energética proteica

•Minimizar toxinas urémica.

•Retardar la progresión del daño renal.

•Prevenir el hiperparatiroidismo secundario.

•Contrarrestar las alteraciones metabólicas propiasdel daño renal como la acidosis metabólicas,intolerancia a la glucosa.

•Disminuir la aceleración en la progresión del dañocardiovascular.

Objetivo Nutricional

Si pretendemos realizar medidas

preventivas para enlentecer o retardar el

daño renal, las restricciones dietéticas

deben llevarse a cabo con la disminución

de la masa nefronal, es decir, con

filtraciones glomerulares de ≤ 60 ml/min.

¿Cuándo iniciar la dieta hipoproteica?

Journal of Renal Nutrition, Vol 21, N 1 (January), 2011: p20-22.

Asegura:Encuesta nutricional adecuada.Educación al paciente y su familia.Asesoramiento nutricional continuo.Motivación del personal médico y no médico.

ÉXITO SEGURO DEL TRATAMIENTO

La restricción de proteínas en el estudio MDRD ejerce efectosbenéficos. Los pacientes con ER moderada o más severa queredujeron exitosamente las proteínas de la dieta experimentaronmejoría en los niveles de HCO3, PO4 y NU.

La dieta en el paciente con Enfermedad Renal Crónica

Achieved decrease in the diet

(0,2 g protein/kg/day for 1 yr)

Moderately severe CKI

GFR: 22-55 ml/min/1.73 m²

Severe CKI

GFR: 13-24 ml/min/1.73 m²

S. Bicarbonate

S. Phosphorus

S. Urea nitrogen

P < 0.001

P < 0.02

P < 0.001

S. Bicarbonate

S. Phosphorus

S. Urea nitrogen

P < 0.07

P < 0.09

P < 0.001

Protein restriction and progression of chronic kidney disease. Ajay K Singh, Gary C Curhan, Alice M Sheridan. Review for version 17.3: september 30, 2009.

1

Daño renal

con normal

o

incremento

TFG

≥90 0.8 -1.0Basado

GE

Varia de 1-3

(nada

dependiendo

de la

comorbilidad

No se

restringe

(niveles

sericos

altos)

Monitorea

r y

restringir

(niveles

sericos

con P>5)

1.2-1.5

mg/d

(man-

tener Ca

serico

limite

inf.)

DRI

2Daño renal

leve

descenso

TFG

60-89 0.8 -1.0Basado

GE* * * * DRI

3

Descenso

moderado

TFG

30-59 0.75 30-35

Kcal/kg/

d

* * 8-10 mg /

kg peso

u 800 -

1000 mg/d

* Comp. B-C

AcFólico.In

dividualizar

vit. D, Zn y

Fe

4Descenso

severo TFG

15-29 0.6 30-35

Kcal/kg/

d

* Restricció

n*

** * No

exceder

2000

mg/d

**

5Insuficiencia

renal

<15 o

diálisis

0.6-0.75 30-35

Kcal/kg/

d

* Restricció

n

** * No

exceder

2000

mg/d

**

EtapaDescripció

n

TFG

(ml/min/

1.73 m2

Prot.

(g/kg/d)Cal. Na (g/d) K (g/d) P (g/d)

Ca

(g/d)Vitaminas

GE: Gasto Energético; TFG: Tasa de Filtrado Glomerular; DRI: Dietary Reference Intake. * Igual a la Etapa 1; ** Igual a la Etapa 3

Recomendaciones nutricionales en las etapas de la ERC

Diabetes: ¿Cuándo iniciar control metabólico del diabético ?

Objetivos Nutricionales

• Lograr que el paciente mantenga glicemias:

– Ayuna: 90 – 130 mg/dl

– Post prandial < 180 mg/dl

Control Nutricional

• Evaluación nutricional.

• Cálculo de requerimiento calórico y de macronutrientes.

• Fraccionamiento de CHO según tto medicamentoso.

• Educación Nutricional etiquetado (endulzante).

• Conteo de CHO. empoderamiento

– HbA1c < 7%

ETAPAS DE LA

ENFERMEDADCARBOHIDRATOS LÍPIDOS PROTEÍNAS

Nefropatía

Preclínica

Etapa1,2,3

50 - 60% de

bajo IG

alto en fibra

(30 g / día)

25-35%; <10% grasas

saturadas; 6-8%

poliinsaturadas

colesterol

< 300mg / día.

12-15% del total

de las Calorías;

50% AVB

(0.8 -1,2 g/kg)

Nefropatía

Progresiva

Etapa 4

55 -65% de

bajo IG

moderado en

fibra

(25g / día)

30%; <10%grasas

saturadas; < 7%

poliinsaturadas,

enfatizar grasas

monoinsaturadas

colesterol

< 200mg / día.

10% del total de

las Calorías (0.6g

- 0,75 g / kg);

60% AVB;

Modificaciones en el estilo de vida

Educación y capacitación en el control de la glicemia y la PA.

Reducir o dejar el consumo de tabaco

Reducir el consumo de sal y la ingesta de alcohol

Realizar actividad física

Recomendaciones dietariasdurante el curso de la nefropatía

Objetivo nutricional

1. Controlar la hipertensión, diabetes y dislipidemia

2. Compensar la desnutrición protéica.

3. Prevenir el catabolismo protéico.

4. Disminuir la velocidad de progresión de la nefropatía.

5. Reponer la perdida de proteínas por la orina.

Grupo: Pacientes hipertensos, diabéticos, o con 2 otros FRCV ycon examen de orina completo.

• Cuantificación de proteínas en orina.

• Proteinuria positiva (>0,3g/24h) mal manejo Derivar aatención secundaria.

(Disfunción endotelial generalizada)

MICROALBUMINURIAPR

OT

EIN

UR

IA

Recomendación Normoprotéica: 0.8 – 1.0 gr/kg/día + 1 gr prot/g proteinuria

MICROALBUMINURIA

BAJAR DE PESO Y REDUCIR LA INGESTA DE SAL SERÍAN BUENOS MECANISMOS PARA EVITAR LA PROGRESIÓN DE LA PROTEINURIA

Y ASÍ DEL DAÑO RENAL.

¿Sólo debemos corregir la ingesta calórica y proteica?

Balance proteico y calórico NEGATIVO

Manejo de el Desgaste Calórico-Protéico

Prevalencia de desnutrición en población en diálisis actual

Parece igualmente prevalente en ambos

30 – 50%

Criterios de inclusión de pacientes estables. Lo más

probable es que la prevalencia sea mayor.

MIS

Kalantar-Zadeh K., Kopple J.D., Block G., Humphreys M.H. A M alnutrition-Inflammation Score iscorrelated with morbility and mortality in maintenance hemodialysis patients. Am.J.Kidney Diseases2001; 38(6):1251-1263

OSND / ANTROPOMETRÍA

Nephrol Dial Transplant(2010)25:2662-2671 Advance Access publication 26 february 2010.

Journal of Renal Nutrition, Vol 14, No 3 ( July), 2004: pp 143-148

• Asesoramiento nutricional intensivo y personalizado, tiene mejores resultados que suplementos orales líquidos ricos en proteínas y calorías.

Optimizar el tratamiento en hemodiálisis

OBJETIVO ¿CÓMO LOGRARLO?

Adecuada depuración de pequeñas moléculas

Modelo cinético de la urea

Corrección de la AcidosisDiálisis con Bicarbonato, ingesta de bicarbonato oral

Corrección de la Hiperfosfemia

Quelantes no cálcicos, dieta baja en fósforo oculto

Control de peso secoMonitorización continua de la diálisis. Control en la ingesta de sodio y agua.

BiocompatibilidadMembranas biocompatibles. Líquido de diálisis estéril.

Malnutrición Calórico-Proteica

Diálisis optima. Intervención nutricional personalizada, constante e intensiva.

AdherenciaHumanización del tratamiento, digno, cercano y motivador.

• Los alimentos fritos y asados u horneados contienen gran cantidad deglicotoxinas, estos son producidas generalmente durante la acción aaltas temperaturas.

• En humanos y en modelos animales se ha demostrado que la ingestade glicotoxinas alimentaria está asociada con la prevalencia decomplicaciones secundarias a la DM y con la incidencia de algunostipos de cáncer.

• Los AGEs están implicados en los cambios estructurales observados enla progresión de las nefropatías tales como la glomeruloesclerosis,fibrosis intersticial y atrofia tubular.

J Am Diet Assoc.2010;110:911-916 | Nutr.Hosp.v.:2007;22:1-19.

•20/25 Alfa-tocoferol.

•4/11 vit. C.

•4/4 N-acetilcisteína.

•5/7 combinación de antioxidantes

Kidney International (2012) 81, 233–246; doi:10.1038/ki.2011.341

• Disminución del estrés oxidativo.

• Decreased plasma ADMA.

• Decreased plasma MDA.

• Decreased AOPP.• Decreased 8-OHG.• Decreased ROS

production.• Decreased GSSG

La prevalencia de PEW varía enormemente dependiendo del parámetro con que se evalúe.FALTA CONSENSO!

La suplementación nutricional oral puede mejorar el grado de inflamación en pacientes en peritoneodiálisis (PD), seguidos a 30 meses. Stgo Chile.Aicardi, Valeria; Poblete, Hugo; Lorca, Eduardo; Arancibia, Macarena.

Nutrición e Inflamación EN DPC

Fósforo

•Debe ser calculado según el PI del paciente 8 a 10mg/kg peso ideal/día, al comienzo de la terapiadialítica. (800-1200 mg/día).

•En pacientes normofosfémicos se indica 10mg/kg/día hasta 17 mg/kg/ día, sin exceder 1300mg/día.

•Considerar el aporte proteico para no exceder elrequerimiento de fósforo (relación 1 g proteína = 10 -12 mg fósf. orgánico y 15 - 20 inorg.)

Prescribir quelantes….Nutricionista Renal

Hiperfosfemia

• Ingesta de fósforo 50 – 60% absorción

•Promedio de depuración en PD 300 – 315 mg pordía.

•1gr prot / 15 mg Fósforo.

•Ej: H 70 kg * 1,2 gr/kg = 84 gr * 15 = 1315 mg

•1315 mg + Fósforo inorgánico (oculto)

•USO DE QUELANTES!!!!!!!!!

National Kidney Foundation.KDOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in Chronic Kidney Disease.Am J kidney Dis.2003.42(suppl.3):S1-S201.

Boaz M.,Smetana S.,Regression equation predicts dietary phosphorus intake from of dietary protein intake.J Am Diet Assoc.1996;96:1268-127

•Fósforo de los alimentos / orgánico

•Fósforo oculto / inorgánico

El fósforo inorgánico no está unido a las proteínas, sino que son sales (polifosfatos, ácido fosfórico) rápidamente disociables, por lo que fácilmente se absorben en el tracto intestinal. Entre el 90-100 % del fósforo inorgánico se absorbe a nivel intestinal, a diferencia del 50-60 % del fósforo orgánico presente en los alimentos naturalmente.

Aditivos Alimentos en los que se utiliza

Fosfato dicálcico Mezclas de panadería, cereales en polvo, yogurt

Fosfato disódico Quesos, leche condensada y evaporada, crema, gelatina, flan

Fosfato monosódico

Yema de huevo en polvo, cremas deshidratadas

Ácido Fosfórico Bebidas carbonatadas y no carbonatadas

Pirofosfato tetrasódico

Embutidos, puré envasado, productos congelados, sopa en sobre

Fosfato Trisódico Zucaritas, Cornflakes, Quesos

Hiperfosfemia

Efectos de la Dosis de PDC sobre la Nutrición

(r = 0.46, p = 0.007)

Correlación entre la alteración en el Kt/V y la Ingesta Calórica

Davies et al. Kidney Int 57:1743-1754, 2000

Efectos de la Dosis de PDC sobre la Nutrición

(r = 0.35, p = 0.04)

Correlación entre la alteración en el Kt/V y la Albúmina

Davies et al. Kidney Int 57:1743-1754, 2000

Dextrosa (g/dL) — 1.5, 2.5, 4.25

Icodextrina (g/dL) 7.5 —

Sodio (mEq/L) 132 132

Cloruro (mEq/L) 96 96

Calcio (mEq/L) 3.5 3.5

Magnesio (mEq/L) 0.5 0.5

Lactato (mEq/L) 40 40

Osmolaridad (mOsm/L) 282-286 346-485

pH 5.2 5.2

Extraneal vs Dianeal

Extraneal Dianeal

Una fórmula iso-osmolar

DEFINICIÓN

Induce UF por

ósmosis Coloidal

por su gran tamaño

molecular, mantiene

el gradiente

osmótico, debido a

su baja tasa de

absorción por el

sistema linfático.

Extraneal

Potencial de UF sostenida

Mujais S, Vonesh E. Kidney Int. 2002;62(suppl 81):S17-S22.

Tiempo (horas)

UF neta (mL)

Icodextrina vs Dextrosa

Nuevas Terapias

“Una combinación acertada de estas tres soluciones (diálisis a la carta), pudiera

prevenir el síndrome MIA (malnutrición, inflamación, arterioesclerosis) y, merced a su biocompatibilidad, alargar el tiempo de funcionamiento adecuado de la membrana

peritoneal”.

Estrategia para soporte nutricional en pacientes dializados

Guía nutricional para Diálisis, SCHN, 2011

En Resumen

• Pérdida de peso, control de colesterol, hábitos de alimentación saludable,detección precoz de la ERC.

• Restricción de proteínas (disminuir urea y NU). Aumentar calorías, mantenerbalances neutros o positivos. Evitar desnutrición.

• En TRR aumentar proteínas. Selección de alimentos según potasio y fósforo.Difícil adecuar prot/fósforo. Cálculo de líquido y sal.

• El nutricionista Renal aparecerá como un consejero y tendrá un impactopsicológico importante para ayudar a identificar el sabor y la mejor selección dealimentos durante este difícil período de transición .

• En Tx renal primero aumentar proteínas, luego ajustar calorías y proteínas paraevitar rechazo crónico. En esta etapa , por lo general los pacientes comen más ,son más hipertenso como consecuencia del tratamiento con ciclosporina , ypueden tener la diabetes inducida por fármacos y la dislipidemia .

Por lo tanto en toda su larga vida, los pacientes con ERC tendrán que enfrentarse a las modificaciones

del patrón de dieta frecuentes , complejas y a veces difíciles de preservar la función renal y la

composición corporal.¿Quién mejor que el nutricionista renal puede

rehabilitar a estos aspectos ?

“Lo que no es medible, no es mejorable”

Korou Ishikawa

Gracias por su atención

Trasplante Renal

En Chile…• El total de tx renales hasta

diciembre del 2008 es de5695, 67% donante cadávery 33% donante vivo.

• El promedio de tx renalanual es de 200personas/año.

• El promedio de pac. Enlista de espera de donantecadaver es de 1400 aprox.

• En Chile la terapia coninmunosupresores estaconstituida por Prednisona,Azatioprina y Ciclosporina,llamada triterapia.

Generalidades…• La población trasplantada tratada

con ciclosporina y esteroides,comparativamente con la sana,presenta niveles plasmáticossignificativamente más elevados decolesterol, triglicéridos, Apo-B (LDL,IDL y VLDL), Apo A-1, Apo-CII, Apo-CIII y HDL triglicéridos, mientras quela HDL colesterol es normal.

• Tiene niveles de insulina en la curvade sobrecarga de glucosa más altosque los controles.

• Redistribución de la grasa corporal(un índice cintura mayor que lapoblación no trasplantada), revelanla presencia de un síndromemetabólico o síndrome X,probablemente secundario a laacción simultánea de ciclosporina yesteroides.

Características etiológicas y fisiopatológicas de la síndrome metabólico post trasplante

American Journal of Transplantation 2010; 10: 12–17

Esteroides RI, Diabetes,

Hiperlipidemia.

Rapamicina /Sirolimus Hiperlipidemia,

Proteinuria.

Anticalcineurínicos Hipertensión, hiperuricemia,

Diabetes.

Azatioprina

Micofenolato

Recomendaciones nutricionales periodo postrasplante inmediato (4 a 6 sem)

• Calorías……………… 30 – 35 Cal /Kg / peso ideal

• Proteínas…………… 1.3 – 2.0 g/Kg ( 50% AVB)

• Carbohidratos….. 50 - 60% Cals totales ( <10% CHO simple )

• Lípidos………………. 25 - 35% cals totales (Enfatizar Poli/mono)

Promover cicatrización, sosten del injerto, aumentar inmunidad, evitar desnutrición, balances E (+)

• NaCl………………… 3 a 4 g ( restricción de 1 a 3 g sólo en HTA, retención de

líquido y oliguria).

• Potasio…………….. Restricción 1 a 3 g sólo en caso de Hiperkalemia y

oliguria.

• Calcio………………. 800 – 1000 mg/día ( suplementar cuando se requiere)

• Fósforo……………. 1200 a 1500 mg, y 800mg en caso de rechazo

• Magnesio………….. 200 a 300 mg( suplementación con el uso de

Ciclosporina)

• Hierro………………. 10 a 15 mg (ver reservas corporales)

• Zinc………………….. 15 mg y suplementación cuando se requiere.

• Vit B6……………….. 10 mg

• Ac. Ascórbico…… 100 mg

• Ac Fólico…………… 1 mg

• Vit D…………………. Suplementación individualizada

• Calorías…………… 25 – 30 Cal/Kg ( para mantener el peso ideal)

• Proteínas………… 0.8 - 1 g/Kg. (de acuerdo al clearence de creatinina)

• Carbohidratos… 50 - 60% Cals totales ( <10% CHO simple )

• Lípidos……………. ≤ 30% del total de Calorías (<10% saturadas, 10 a 15%

MUFA, y 10% PUFA) (Paso 2 de la AHA)

• Colesterol……….. < 200mg/día

• Fibras……………….. 25 a 30 g/día

Evitar obesidad, resistencia insulínica, dislipidemia, Sind. Metabólico y lomás importante evitar la progresión del daño renal.

• NaCl………………….. 3 a 4 g (restricción 1 a 3 g en caso de HTA, retención de

líquidos y oliguria).

• Potasio………………. Restricción 1 a 3 g sólo para hiperkalemia y/u oliguria)

• Calcio……………….. 1000 a 1500mg (suplementar cuando se requiere)

• Fósforo…………….. 1200 a 1500 mg, 800 mg en caso de rechazo.

• Magnesio………….. suplementación con el uso de ciclosporina.

• Hierro………………. Depende de las reservas.

Recomendaciones nutricionales periodo postrasplante tardio

TFG

(ml/min)

> 60

ETAPA 2

59 – 30

ETAPA 3

< 30

ETAPA 4 - 5

PROTEÍNAS0.8 – 1.0 g/kg/d 0.75 – 0.8 g/kg/d

> 50 % AVB

0.6 – 0.75 g/kg/d

> 60% AVB

ENERGÍA

30 - 35 Cal./kg/día

Repleción > 35

Reducción 25 a 30

30 - 35 Cal./kg/día

Repleción > 35

Reducción 25 a 30

30 - 35 Cal./kg/día

Repleción > 35

Reducción 25 a 30

LÍPIDOS 25 – 35 % VCT 25 – 35 % VCT 30 – 45 % VCT

H. DE

CARBONO

50 – 60% Por

diferencia

50 – 60%

Por diferencia

50 – 60%

Por diferencia

European Renal Association – European Dialysis and Transplant

Association 2007

Resumen de recomendaciones (EBPG 2007)

TFG (ml/min)> 60

ETAPA 2

59 – 30

ETAPA 3

< 30

ETAPA 4

FIBRA > 25 g/d 20 - 25 g/d 15 - 20 g/d

SODIO (NaCl) < 6 g/d s / P.A) 2 – 4 g/d 1 – 3 g/d

CALCIOSin restricción

1 – 2 g/d1 – 1.5 g/d

1 – 1.5 g/d

FOSFORO 10-12 mg/kg /d 8 a 10 mg/kg/d 8 a 10 mg/kg /d

POTASIO

“Desmineralizar”

Sin restricción

3 – 4 g/d

< 2 g/d

Si niveles están

elevados

< 2 g/d

Si niveles están

elevados

AGUA Sin restricción Sin restricción s/edema y/o HTA

Resumen de recomendaciones

En que nos fijamos….

• Transferrina

• Colesterol

• Creatinina

• Nitrógeno Ureico

• Fosforo

• Calcio

• Bicarbonato

• PCRu.

• Albúmina

Estudio Lowrie y col.

Estudio DOPPS

• Factor predictivo independiente y fuerte de mortalidad.

• Influenciada por factores no nutricionales (inflamación - infección ,acidosis metabólica etc.).

Nephrol Dial Transplant 2007.(22);45-87

En riesgo> 90 con factores de

riesgo de IRC

Screening. Reducción del

riego de ERC.

1 Daño renal con normal

o elevado TFG*> 90

Diagnostico y tratamiento. Tto.

de condiciones comórbidas.

Retardo de la progresión.

Reducción del riesgo CVC.

2 Daño renal con TFG

levemente disminuida60 – 89 Estimar la progresión

3 Moderada

disminución TFG30 – 59

Evaluación y complicaciones

del tratamiento.

4 Grave disminución

TFG*15 – 29

Preparación para la terapia de

reemplazo renal.

5 Insuficiencia renal < 15 (o diálisis)Terapia de reemplazo si el

S. Urémico esta presente.

ETAPAS DESCRIPCIÓNTFG

(ml/min/1.73 m2)ACCIÓN

Etapas de ERC: Plan de Acción Clínico

Dietoterapia y medidas no farmacológicas

• Avena: tiene efecto beneficioso (avenasterol/betaglucano) en bajarlos TG y el Colesterol sanguíneo. Aporta en un 80% ácidos grasosinsaturados, y abunda el acido linoléico (omega 6).

• Suspender el azúcar, bebidas y alcohol.

• Incorporar aceites vegetales de soya y canola; semillas.

• Eliminar frituras, ac. Grasos TRANS y carnes rojas ricas en grasa.

• Bajar de peso, mantener C.Cint H < 102 cm / M < 88 cm (ATP III).

• Realizar ejercicio 3 o más veces a la semana, 30 minutos o más.

• Dejar de fumar.

• Medicamentos Naturales: omega 3, aceite de pescado, prebióticos…….

Posibles causas de Inflamación

Causas de Inflamación del daño renal o disminución de laVFG:

• Disminución del clearence o citokinas proinflamatorias

• Sobrecarga hídrica

• Stress oxidativo (ej. radicales de oxígeno)

• Stress carbonilo (ej. pentosidina y productos finales deglicosilación avanzada)

• Disminución de los niveles antioxidantes (ej. vitamina E,carotenoides, selenio, glutatión)

• Deterioro del estado nutricional calórico y proteico y de laingesta de alimentos

Posibles causas de Inflamación

Coexistencia de condiciones comórbidas

• Enfermedades inflamatorias relacionadas con el riñón (ej. lupos sistémicoeritematoso; AIDS)

• Aumento en la prevalencia de condiciones comórbidas (ej. enf.cardiovasculares, DM, edad avanzada)

Factores inflamatorios adicionales relacionados con el tratamientode diálisis

Hemodiálisis

• Exposición a las líneas de conexión

• Membranas de diálisis con una biocompatibilidad disminuida (cuprofan)

• Impurezas en el agua de diálisis o dializado

• Retrofiltración o retrodifusión de contaminantes

• Cuerpos extraños (como politetonfluoroetileno) en los acceso de injertos dediálisis