Comités de ética asistencialQué son y para qué sirven

Rodrigo Gutiérrez FernándezMédico

rgutierrez@jccm.esDirección General de Salud Pública, Drogodependencias y Consumo

Consejería de Sanidad y asuntos Sociales de Castilla-La Mancha

Programa

• Los orígenes y el desarrollo de la Bioética• Los Principios de la Bioética • El método de la Bioética• Los Comités de Ética• Aplicaciones prácticas

Desde mediados del s. XX se han venido sucediendo una serie de acontecimientos que, vistos en perspectiva, parecen abocar inevitablemente al desarrollo de una nueva disciplina, la bioética, cuya vertiente clínica ha tenido importantes repercusiones en la sanidad.

Bioética. Orígenes y desarrollo

• Teorías eugenésicas

• Experimentos de los médicos nazis

• La “pérdida de la inocencia de la medicina”

• Código de Nuremberg (1948) El “consentimiento voluntario de los sujetos de experimentación”

Bioética. Orígenes y desarrollo

Bioética. Orígenes y desarrollo

• Caso Salgo contra Leland Stanford Jr. University Board Trustees(Tribunal Supremo de EEUU, 1957).

Un enfermo con arteriosclerosis al que se le practicó una aortografíatranslumbar sin su consentimiento quedó con una parálisis permanente:

“… un médico viola su obligación hacia sus pacientes, y es por tanto responsable, si retiene cualquier hecho que se cons idere necesario para que el paciente realice un consentimiento adecuado al t ratamiento que se propone”.

Bioética. Orígenes y desarrollo

Años 60’s - 70’s

• La “catástrofe” de la talidomida (1961)

• Caso Tuskegee (Macon. Alabama). New York Times (1972)

• Caso Karen Ann Quinlan (1976)

• Informe Belmont (1978)

• Carta de derechos de los pacientes. Asoc. Am. Hospitales (1973)

El momento de la eclosión del movimiento bioético se produce en los años 80-90: todos los temas se abordan, se buscan métodos, se expande los comités, las universidades van incorporando la disciplina, las editoriales de textos médicos publican sobre bioética, las religiones se pronuncian sobre temas de bioética. Temas como el aborto, la reproducción asistida, la eutanasia, el suicidio asistido, la investigación en humanos, los cuidados paliativos, el abordaje del SIDA, el genoma, los trasplantes, etc. ocupan la atención y son motivo de debate. Y son tratados porque ‘hablar de ética es hablar de lo que puede ser de otra manera…’

Bioética. Orígenes y desarrollo

• La bioética rama o subdisciplina de la ética general

• Metodología interdisciplinar (biología, medicina,

antropología, sociología, derecho, filosofía, política…)

• Puente entre las ciencias y las humanidades

• Puente entre la biomedicina, la filosofía y la ética.

Van Rensselaer Potter

(1971)

“Estudio sistemático de la conducta humana en el ámbito de las ciencias humanas y de la atención sanitaria, analizadas a la luz de los valores y principios morales”.

Warren Thomas ReichEncyclopedia of Bioethics (1978)

BIOÉTICA

Puede entenderse como la parte de la ética que analiza las cuestiones de valor implicadas en los conflictos y problemas quese generan alrededor de las ciencias de la vida. En definitiva la bioética es ética aplicada.

Informe Belmont (1978-79), realizado por la NationalCommission por encargo del Congreso de EEUU para elaborar una guía acerca de los criterios éticos que debían guiar la investigación con seres humanos. Este documento se considera como la carta de identidad de la nueva disciplina, los principios contenidos en ella se harán extensivos a toda la bioética.

Los tres principios éticos fundamentales para poder “usar” sujetos humanos en la investigación son:

-Respeto a las personas: protegiendo la autonomía de todas las personas y tratándolas con cortesía, respeto y teniendo en cuenta el consentimiento informado.

-Beneficencia: maximizar los beneficios para el proyecto de investigación mientras se minimizan los riesgos para los sujetos que participan.

- Justicia: usar procedimientos razonables, no explotadores y bien considerados para asegurarse que se administran correctamente (en términos de coste-beneficio).

http://www.pcb.ub.edu/bioeticaidret/archivos/norm/InformeBelmont.pdf

Informe Belmont

Tom L. Beauchamp

James F. Childress(1ª ed. 1979)

Principios de la bioéticaDesde que la Bioética comenzó su andadura a comienzos de la década de los setenta y desde que el Informe Belmont (1978) hablara de ellos, se han articulado una serie de principios éticos.

• Principio de Beneficencia, • Principio de No-Maleficencia,• Principio de Autonomía • Principio de Justicia o Equidad.

Estos cuatro principios, reformulados y articulados como los pilares básicos de la bioética contemporánea por Beauchamp y Childress, han posibilitado el paso de una ética unitaria, a una ética plural, racional, abierta al diálogo y válida para personas con diferentes credos y puntos de vista.

Principio de No MaleficenciaObliga a no hacer daño. Aunque está considerado el principio fundamental de la tradición hipocrática no aparece de forma explícita en el “Corpus hipocraticum”. Sin embargo, tanto la obligación de no maleficencia como la de beneficencia se manifiestan en el juramento hipocrático.

“Debes no hacer daño físico, psíquico o moral a las personas” o, lo que es lo mismo, “trata a todas las personas con la misma consideración y respeto en su vida biológica, psicológica y moral”. De la obligación de respeto a la vida moral nacen reglas que obligan al respeto a las decisiones autónomas de las personas.

Principio de BeneficenciaContribuir al bienestar de los otros. Éste principio requiere implicarse más que el de no maleficencia, requiere actuar para ayudar a otros, hacer el bien y promover el bien.

“Haz el bien al otro procurando que realice autónomamente su propio proyecto de felicidad”.

Del principio de beneficencia nacen dos tipos de normas derivadas, lo que se llaman “mandatos” y “consejos”. Los mandatos especifican obligaciones de beneficencia asumidas pública y voluntariamente por un sujeto, y que por tanto le son moralmente exigibles por los demás. Los consejos son obligaciones de beneficencia que un sujeto asume sólo en la medida en que su propia conciencia moral se lo exige.

No Maleficencia/Beneficencia

1. No se debe hacer daño

2. Se debe prevenir el daño y mal

3. Se debe evitar o rechazar el daño o mal

4. Se debe hacer o promover el bien

Principio de Autonomía

Requiere dos condiciones esenciales:

1. La libertad para actuar (con independencia de las influencias que pretenden controlar).

2. El ser agente autónomo (poseer la capacidad para actuar de forma intencionada).

Principio de JusticiaLas explicaciones sobre la justicia interpretan esta como un trato igual, equitativo y apropiado a la luz de lo que se debe a las personas o es propiedad de ellas.

Es la distribución igual, equitativa y apropiada en la sociedad. Determinada por normas justificadas que estructuran la cooperación social.

“Debes tratar a todas las personas con la misma consideración y respeto en el orden social, político, económico y cultural”.

De este principio nacen reglas que obligan a garantizar una estructura sociopolítica y una funcionamiento institucional que facilite el acceso de los ciudadanos a los recursos públicos en condiciones de equidad.

Algunos criterios propuestos sobre justicia distributiva

1. A cada persona una parte igual

2. A cada persona de acuerdo con su necesidad

3. A cada persona de acuerdo con su esfuerzo

4. A cada persona de acuerdo con su contribución

5. A cada persona de acuerdo con el mérito

6. A cada persona de acuerdo con los intercambios del libre mercado

El surgimiento y desarrollo de la bioética se atribuye a tres razones o causas principales:

• Los avances científico-técnicos (No maleficencia)• Cambio en la relación médico-paciente (Autonomía-Beneficencia)• Cambio del modelo asistencial (Justicia)

Bioética. Orígenes y desarrollo

Aplicación de los principios bioéticos en laatención a las personas mayores

• Principio de BeneficenciaHacer el bien a la persona mayor, (trato digno y respetuoso), y promover su bien.

• Principio de No-maleficenciaNo hacer daño a la persona mayor y evitarle todo mal posible (no abusar, abandonar o maltratar).

• Principio de AutonomíaRespetar la libertad y capacidad de decisión de la persona mayor como agente moral, (tanto personal como subrogadamente con representante o voluntad anticipada).

• Principio de JusticiaIgual consideración y respeto para todos, sin ningún tipo de discriminación o marginación, y garantizar el bien común.

“Actúa de tal modo que trates a la humanidad, tanto en tupersona como en la persona del otro, no como un meromedio, sino siempre y al mismo tiempo como fin”.

Immanuel Kant 1724-1804

… cada hombre está obligado a procurar, en tanto que pueda, el bienestar de los demás, y que es lo mismo no valer nada que no ser útil a nadie.

René Descartes (1596-1650) Discurso del método (1637)

La metodología de la bioética

La metodología de la bioética

Ética de mínimos

Ética de máximos

La metodología de la bioética

La deliberación

Presentación del caso

Comités de Ética Asistencial (CEA)

Los Comités de Ética Asistencial son instancias de diálogo y debate interdisciplinar, con la misión de asesorar a los profesionales sanitarios y a los usuarios que lo soliciten en lasolución de los conflictos éticos que se producen en el desarrollo de la tarea asistencial.

Un CEA es un órgano consultivo multidisciplinar competente en bioética, que delibera y puede ser consultado para ayudar en la toma de decisiones sobre cuestiones de valor que se dan en el ámbito de la asistencia sanitaria.

Igualmente, constituye un ámbito de formación permanente en materias de Bioética para los profesionales que integran la Institución, siendo un instrumento que promueve un refuerzo de la relación usuario-sanitario y de los profesionales asistenciales entre sí.

Por último, sus actividades están también encaminadas a la elaboración de protocolos de actuación en situaciones diversas que pueden plantear conflictos o dilemas éticos.

¿Qué es un Comité de Ética Asistencial (CEA)?

Variables o condiciones básicas que justifican y fomentan el interés en la creación de comités de bioética (McCormick):

1. La complejidad de los problemas2. La diversidad de opciones3. La protección de los centros médicos y de investigación4. El carácter de los juicios en que se basan las decisiones clínicas5. La creciente importancia de la autonomía del paciente6. La creciente importancia de los factores económicos7. Las convicciones religiosas de algunos grupos8. Las decisiones individuales en la medida en que se ven afectadas por la

diversidad de públicos

Los comités de bioética ofrecen ventajas de las que carecen en forma individual los responsables de tomar decisiones, principalmente en vista de la incertidumbre que rodea a la práctica científica, médica y social. Resumiendo, la incertidumbre ha generado lo que Richard McCormick califica de “clima”propicio a la creación de comités de bioética.

¿Para qué sirve un CEA? (I)

Los CEA nacieron en nuestro país, como en otros muchos, con el fin de facilitar la toma de decisiones en casos de conflictos éticos que se producen en el medio sanitario.

Los conflictos pueden aparecer entre la decisión del paciente y los valores de los profesionales sanitarios; o entre éstos y la familia del paciente; o entre el paciente y su familia; o entre todos y la institución, etc. Es decir, entre cualquiera de los implicados en la relación asistencial.

El fin último de los CEA es contribuir a la humanización de la asistencia sanitaria y por tanto, mejorar la calidad asistencial.

¿Para qué sirve un CEA? (II)

Ayuda a que las decisiones que se toman en relación con las cuestiones de valor de la asistencia sanitaria sean las mejores posibles. La mejor decisión será siempre una decisión prudente, razonable, tomada después de haber disminuido, dentro de lo posible, la incertidumbre que siempre acompaña a la resolución de conflictos de índole ético.

El camino a seguir para la toma de decisiones prudentes es la deliberación dentro de una concepción de la Ética antropocéntrica, racional, positiva y dialogante, sustentada en múltiples fuentes, pero adaptada a cada caso concreto y a sus particularidades morales.

CEA del Área de Salud de Puertollano (2010)

Álvarez JC. Comités de ética asistencial . Informes Portal Mayores n º 18, 2004. [disponible en: http://envejecimiento.csic.es/documentos/documentos/alvarez-comites-01.pdf ]

Montero Delgado F, Morlans Molina M. Para deliberar en los Comités de Ética . Fundació Doctor Robert. Barcelona, 2009. [disponible en:http://www.fdrobert.uab.es/llistats/formulariLlibre/inscripcio.phpprevia solicitud]

Guía para Comités de Ética Asistencial . Consejería de Sanidad de la Junta de Castilla y León, 2009. Disponible en:http://www.dep19.san.gva.es/servicios/Comites/Bioetica%20asistencial/Documentos/Guias/2009_Guia%20para%20Comit%C3%A9s%20de%20Etica.pdf

El Comité de Bioética de España fue creado por la Ley 14/2007, de 3 de julio, de Investigación Biomédica (BOE 4 de julio) como un "órgano colegiado, independiente y de carácter consultivo, que desarrollará sus funciones, con plena transparencia, sobre materias relacionadas con las implicaciones éticas y sociales de la Biomedicina y Ciencias de la Salud". El Comité quedó constituido el 22 de octubre de 2008 y estáadscrito al Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.

Tiene la misión de emitir informes, propuestas y recomendaciones para los poderes públicos de ámbito estatal y autonómico sobre materias relacionadas con las implicaciones éticas y sociales de la Biomedicina y Ciencias de la Salud. Asimismo, se le asignan las funciones de establecer los principios generales para la elaboración de códigos de buenas prácticas de investigación científica y la de representar a España en los foros y organismos supranacionales e internacionales implicados en la bioética.

http://www.comitedebioetica.es/index.php

Advertencia contra la arrogancia que Thomas Hobbes lanza en su obra Leviatán (1651):

“… tal es el carácter de los hombres que, como quiera que reconozcan que otros muchos son más ingeniosos, más elocuentes o más instruidos que ellos mismos, les cuesta creer que haya muchos cuya sabiduría sea superior a la suya, pues ven su ingenio al alcance de la mano y el de los demás a lo lejos”.

“Curar a veces, aliviar a menudo, cuidar siempre…”

MUCHAS GRACIAS

rgutierrez@jccm.es@rogufehttp://regimen-sanitatis.com