EVALUACIN DEL ESTADO MENTAL

Psicologa de la Salud

ARCHIVO N 02ENFOQUE BIO-PSICO-SOCIAL DE LA SALUDA. Martnez-Donate y V. Rubio EL CONCEPTO DE SALUD EN LA ACTUALIDADDurante miles de aos, la enfermedad se ha entendido como el resultado de la invasin delorganismo humano por parte de agentes externos, bien fueran stos la accin de los dioses, el resultado de la posesin del organismo por espritus malignos o, ms recientemente, la invasin de microorganismos. Esta visin ambientalista de la enfermedad cobr fuerza especialmente gracias a la aparicin del microscopio y a los avances en la ciencia mdica durante los siglos XVIII y XIX, con el descubrimiento de los microorganismos como causantes de ciertos trastornos, el desarrollo de la ciruga y la construccin y mejora de la reputacin de los hospitales. De este modo, hasta hace pocas dcadas se ha mantenido la concepcin de que mente y cuerpo constituyen entes separados, bajo el prisma del llamado modelo biomdico de la salud y la enfermedad, segn el cual todas las enfermedades pueden explicarse a partir de problemas en procesos fisiolgicos, resultado de heridas, desequilibrios qumicos e infecciones bacterianas o vricas (Engel, 1977), negndose de este modo cualquier influencia sobre la salud de procesos de ndole psicolgica o social. Sin embargo, desde mediados de este siglo se comenzaron a plantear alternativas a este modelo, dada la pobreza explicativa del mismo para dar cuenta de los cambios en el panorama epidemiolgico de los pases industrializados. As, mientras que hasta la primera mitad del siglo XX, la sociedad norteamericana y europea sufra y mora principalmente a causa de enfermedades infecciosas, producto de la accin de agentes patgenos bacterianos o vricos, y trastornos derivados de la malnutricin, a partir del siglo XIX, por el contrario, y especialmente a lo largo del siglo XX, este tipo de enfermedades comienzan a descender, gracias al desarrollo de tratamientos progresivamente ms eficaces, de ndole tanto farmacolgica como quirrgica y al avance de medidas preventivas como la promocin de la higiene personal, la mejora de la nutricin, la cloracin de las aguas pblicas, el tratamiento de las aguas residuales.Como consecuencia de ello, la esperanza de vida ha experimentado un aumento notable,especialmente en las ltimas dcadas de este siglo. De este modo, la poblacin vive ahora hasta edades muy avanzadas y las causas de su muerte son bien distintas a las que se daban en pocas anteriores. Es decir, mientras los avances en los terrenos de la qumica, la fisiologa, la biologa, etc., han producido el descenso de enfermedades infecciosas (tuberculosis, sarampin, poliomelitis, etc.), en la actualidad el aumento del cncer, las enfermedades coronarias, el abuso de drogas y alcohol, o los accidentes de trfico, se han convertido en el principal azote de la poblacin (Matarazzo, 1994). Si se analizan desde el punto de vista etiolgico y evolutivo, estos factores estn en gran medida relacionados con el comportamiento y los estilos de vida de los individuos que conforman las sociedades modernas.

Por otra parte, los avances de la medicina han conllevado una serie de repercusiones en la prctica mdica. Con anterioridad al desarrollo de frmacos eficaces, la figura del mdico, y anteriormente la del curandero, ejerca en muchos casos atendiendo a la importancia de la psicologa como parte integral de sus prcticas con el enfermo. As, como expresa Matarazzo (1994), en ausencia de frmacos, la empata, la compasin y la transmisin de sentimientos de esperanza hacia los individuos enfermos constituan, con pocas excepciones, la nica terapia que los cuidadores de la salud pudieron ofrecer durante cientos de aos a los enfermos. Sin embargo, los avances farmacolgicos y quirrgicos en los siglos XIX y XX permitieron que se olvidaran estos importantes aspectos de la relacin mdico-paciente, y que sta, junto con los aspectos psicolgicos de la enfermedad, se desatendiera enormemente.Todava mayor fue la prdida de esta perspectiva cuando a principios del siglo XX se inici lo que se denomina medicina especializada, que provoc que los estudiantes de medicina fueran instruidos en el tratamiento de enfermedades concernientes a determinados sistemas u rganos corporales, con poca o ninguna integracin de dichos conocimientos que facilitase la observacin del paciente completo. En otras palabras, esta especializacin, junto con la posibilidad de mejores y ms completos diagnsticos y tratamientos, fue acompaada de una prdida en la utilizacin de aquellos elementos teraputicos asociados con el conocimiento y la comprensin del paciente como ser humano complejo. De este modo, factores familiares, econmicos, ocupacionales y de personalidad, fueron completamente ignorados durante la mayor parte de este siglo (Matarazzo, 1994), dominado por una visin unicausalista de la enfermedad, a la que se dio en llamar teora del germen infeccioso, segn la cual, la condicin necesaria y suficiente para el desarrollo de una enfermedad era la presencia de dicho agente patgeno. Sin embargo, el nuevo panorama epidemiolgico ha trado consigo la reconsideracin de esos otros factores implicados en la salud humana, propiciando as la aparicin de una nueva concepcin de la enfermedad como fenmeno plurideterminado en el que los factores biolgicos, conductuales y ambientales (fsicos y sociales) cobran una gran importancia (Mechanic, 1982). Ello no se debe nicamente a la comprensin de los factores asociados al desarrollode las principales enfermedades del mundo moderno, sino tambin al cambio en los objetivos que la prctica mdica se plantea con respecto al tratamiento de dichos trastornos.El objetivo, en la mayora de las ocasiones, ya no es la curacin, sino que, por el contrario, en gran parte de los trastornos crnicos (asma, hipertensin, diabetes, etc.) lo que se persigue es el aumento en la calidad de vida del paciente, y este nuevo objetivo requiere del aporte de profesionales pertenecientes a diferentes disciplinas, que contemplen al paciente en su totalidad y atiendan las repercusiones que la enfermedad puede suponer para ste en diferentes contextos.Este cambio en la concepcin de la salud y la enfermedad queda recogido en la definicin que la Organizacin Mundial de la Salud acu en el ao 1948 para el trmino salud, que se expres como el estado de completo bienestar fsico, mental y social y no la mera ausencia de enfermedad, definicin que si bien puede ser criticada por su falta de operacionalidad, como seala Rodrguez Marn (1995), pretenda reflejar un cambio importante en la perspectiva que deba adoptarse en las polticas sanitarias futuras.

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Como consecuencia, se ha ido produciendo un cambio cualitativo en los criterios que se utilizaban para definir la salud y/o la enfermedad, basados hasta no hace mucho en trminos biolgicos, y se fue desarrollando una propuesta de salud como concepto integral, formado por aspectos tanto biolgicos, como psicolgicos y sociales, propuesta que progresivamente ha ido dando lugar a la aparicin del modelo bio-psico-social de la salud. Este modelo insiste en que los factores biolgicos son condiciones necesarias pero no suficientes en el inicio de una enfermedad. Cualquier enfermedad, desde este modelo, es el resultado de complejas interacciones entre variables biolgicas, psicolgicas y sociales, las cuales, conjuntamente explican las variaciones que se producen en el inicio, la severidad y el curso de la misma (Engel,1977).De este modo, la mera exposicin al agente patgeno, por ejemplo un virus o bacteria, no tiene necesariamente que desembocar en la infeccin y desarrollo de enfermedad por parte del individuo expuesto, sino que depender del grado de vulnerabilidad inmunolgica que ste presente, y a su vez, esa mayor o menor vulnerabilidad estar en relacin con los hbitos de salud (dieta, tabaco, alcohol, prctica deportiva, horas de sueo, etc.), el ajuste psicolgico (por ejemplo, los niveles de estrs) y social (disponibilidad de apoyo social, entre otros) de cada individuo.Adems, la consideracin de todos estos factores ha ido ligada al traslado del nfasis desde la rehabilitacin y el tratamiento de la enfermedad, a la prevencin y la promocin de la salud y la atencin a factores que van ms all de lo puramente biolgico (Rodrguez-Marn, 1995). En este giro de planteamientos tienen su base la posterior creacin de programas dirigidos a promover cambios en los estilos de vida, a fomentar la utilizacin de recursos sociales, al afrontamiento del estrs, etc., para conseguir la instauracin de comportamientos ms saludables y disminuir la vulnerabilidad a la enfermedad en la poblacin.Por ltimo, este enfoque ha puesto el acento en el traslado de una parte importante de la responsabilidad sobre la salud hasta los propios ciudadanos, invitando as a cada individuo a ejercer un rol activo en el mantenimiento de su salud y en la prevencin de la enfermedad, enfatizando la importancia de los hbitos de salud o de riesgo llevados a cabo.De hecho, en el comportamiento se expresan el reconocimiento de sntomas, la bsquedade ayuda, el uso de servicios mdicos, el cumplimiento de las prescripciones mdicas, las conductas de rehabilitacin y de afrontamiento de una enfermedad. Por todo ello, la psicologa se erige en una herramienta imprescindible para tratar los problemas relacionados con la salud.

LA PSICOLOGA DE LA SALUD

El cambio conceptual sobre la salud y la enfermedad acaecido en la segunda mitad del siglo XX, dio paso a un visin ms holstica del continuo salud-enfermedad y evidenci la importante contribucin que la psicologa poda suponer respecto del cuidado de la salud. Actualmente, como seala Ribes (1990) se acepta que el conocimiento del proceso biolgico de una enfermedad y las condiciones sociales de su epidemiologa no son suficientes. Se requiere de un modelo de cmo aplicar este conocimiento en la forma de medidas efectivas que afecten la prctica cotidiana de individuos reales, dimensin que trasciende a los procesos moleculares del organismo y a las cifras poblacionales de la epidemiologa, y para ello ninguna herramienta mejor que la psicologa, ciencia experta en explicar, predecir y modificar el comportamiento humano.La Psicologa de la Salud, fue definida originalmente como el conjunto de contribuciones cientficas, educativas y profesionales que las diferentes disciplinas psicolgicas hacen a la promocin y mantenimiento de la salud, a la prevencin y tratamiento de la enfermedad y las disfunciones relacionadas, a la mejora del sistema sanitario y a la formacin de una poltica sanitaria (Matarazzo, 1980).

El modelo bio-psico-social, por tanto, ensalza la idea de la salud como resultado del gradode adaptacin del organismo a su ecosistema, a corto, medio y largo plazo. Y la Psicologa de la Salud vendra a explicar las variables del individuo y del ecosistema que inciden en el comportamiento y en la salud. La Psicologa de la Salud representa, un rea de aplicacin de la psicologa al marco de la salud, que estudia los factores emocionales, cognitivos y comportamentales asociados a la salud y enfermedad fsicas de los individuos, integrando las aportaciones individuales, grupales y comunitarios, para la promocin de la salud, la prevencin, tratamiento y rehabilitacin de la enfermedad y para conseguir una buena calidad de vida del enfermo.

El desarrollo de esta disciplina ha ido dando lugar a mltiples trabajos de investigacin sobre la influencia de diversas variables psicolgicas sobre la salud, al tiempo que ha ido generando multitud de aplicaciones prcticas dirigidas a complementar el tratamiento o la prevencin de problemas de salud concretos o a la promocin de la salud en general. As, factores como el estrs, las habilidades de afrontamiento, la ansiedad rasgo o la percepcin de control, as como el apoyo social de que disponen los individuos, han sido objeto de numerosos estudios en relacin con su influencia sobre la salud, y programas para la reduccin del estrs y la ansiedad, para hacer ms efectivo el patrn de afrontamiento o para aumentar el aprovechamiento de los recursos sociales, se han implementado con el objetivo de generar un impacto positivo sobre la salud de los individuos.Todo ello ha contribuido a aumentar la comprensin del papel jugado por diversas variables comportamentales sobre la etiologa y la progresin de la enfermedad, por una lado, de forma directa, a travs de la influencia de variables como el estrs sobre el sistema nervioso, inmunitario, endocrino, etc., y del efecto de tcnicas como el biofeedback, la relajacin, etc., sobre los mismos. Por otro, de forma indirecta, a travs de su influencia sobre los hbitos de vida (tabaco, alcohol, dieta, ejercicio, etc.), la percepcin de los sntomas o la bsqueda de ayuda mdica o la ejecucin de conductas de autocuidado (entre ellas la adhesin teraputica) y el diseo de programas dirigidos a su modificacin.

Adems, la relacin entre factores psicolgicos y el estado de salud de los individuos se caracterizara por su bidireccionalidad, dado que un deterioro en este ltimo puede generar toda una serie de consecuencias emocionales, cognitivas y conductuales que repercutan nuevamente sobre la salud del individuo, a travs de las dos anteriores vas, dndonos esto una idea de la continua regulacin que ambos tipos de factores ejercen entre s.Con respecto al primer punto, esto es, la influencia directa de las variables psicolgicas sobre la vulnerabilidad de los individuos a la enfermedad, hay que destacar el desarrollo de una nueva y prometedora rea de investigacin de carcter eminentemente interdisciplinar denominada Psiconeuroinmunologa (Ader, 1981). sta se centra especficamente en el estudio de la relacin entre eventos psicolgicos y alteraciones en parmetros endocrinos e inmunitarios, mediante el descubrimiento de puntos de conexin entre los sistemas nervioso, endocrino e inmunitario, y del anlisis de su influencia sobre la salud, especialmente en trastornos como cncer, SIDA, artritis reumatoide, alergias, etc., estrechamente relacionados con la eficacia del funcionamiento inmunolgico (Ader, Felten y Cohen, 1991).

Por ltimo, la Psicologa de la Salud se ha ocupado de desarrollar modelos explicativos que consideren al ser humano como el punto de corte entre sistemas sociales y microsistemas orgnicos y al comportamiento humano como rea de integracin entre factores sociales y biolgicos.Aunque con importantes divergencias entre s, en lo que a actualidad, apoyo emprico o utilidad prctica se refiere, los modelos de psicologa de la salud han pretendido dar respuesta a cuestiones como qu es lo que hace que una persona ponga o no en marcha distintos comportamientos preventivos, qu factores motivacionales entran en juego, de qu depende la percepcin de amenaza respecto de una enfermedad, etc.Por otra parte, bajo la premisa de que las conductas de salud, como cualquier otro tipo decomportamiento, son susceptibles de ser aprendidas o modificadas, bien por va directa, bien por la influencia de modelos sociales relevantes, los modelos tericos ofrecen las claves para establecer dichos cambios conductuales, mostrando los factores determinantes de dichas conductas, incluyendo, no slo las condiciones individuales, sino tambin las de carcter social, que son necesarias para ese cambio.

EL PAPEL DEL COMPORTAMIENTO EN LA SALUD

Como se ha venido diciendo, es un hecho aceptado desde hace varias dcadas que los hbitos de salud practicados por los individuos van a determinar en gran medida el grado de salud que stos exhiban, estando dichos comportamientos en la base etiolgica de las enfermedades con mayor prevalencia en nuestros das.

Pero estas prcticas de salud han de entenderse en el sentido amplio del trmino y por tanto teniendo en cuenta que no incluyen nicamente aquellas acciones dirigidas a la prevencin primaria, sino tambin a la prevencin secundaria y terciaria. As, cuando una patologa ya ha debutado, las pautas de autocuidado que el individuo ponga en marcha van a ser importantes determinantes de la evolucin del trastorno. En el caso del asma bronquial, por ejemplo, la adhesin teraputica que presente el asmtico, la desalergenizacin del hogar o la evitacin del contacto con desencadenantes de sntomas, entre otros, constituyen medidas indispensables para asegurar el control del trastorno y la calidad de vida del individuo.Sin duda, las demandas psicosociales a las que se enfrentan las personas, en interaccin con los recursos de que disponen para acometer las mismas, incluyendo dentro de stos tanto las estrategias de afrontamiento, como factores de personalidad o el apoyo social con que cuentan, pueden asimismo originar una serie de consecuencias fisiolgicas, cognitivas y motoras que afecten a su estado de salud.

En cuanto al primer tipo de factores, y a partir de los resultados procedentes del rea dela Psiconeuroinmunologa, stos pueden producir alteraciones directas en el equilibrio de los sistemas nervioso, endocrino e inmunitario, aumentando la vulnerabilidad del individuo a enfermar o exacerbando la intensidad de las patologas ya existentes. En este sentido, los hallazgos sobre los puntos de conexin entre sistema nervioso e inmunitario quedan lejos de la especulacin, constituyendo la comunicacin entre ellos un hecho probado, aunque todava quede por resolver la cuestin de la magnitud de la influencia ejercida por cada uno de ellos sobre el otro

En definitiva, estos hallazgos han roto con la vieja visin del sistema inmunitario

como rgano cerrado y autorregulado, activado nicamente por agentes externos, y

sugiere, en cambio, la existencia de procesos de regulacin recproca entre los

sistemas nervioso, endocrino e inmunitario, abriendo as una va de influencia directa desde los fenmenos psicolgicos y sus correlatos fisiolgicos hasta la salud de los individuos.

Por ltimo, los problemas de salud, especialmente los de tipo crnico, pueden constituir estresores en s mismos que ocasionen, en interaccin con las demandas percibidas por el individuo, y los recursos de que dispone, consecuencias emocionales, cognitivas y motoras que se sumen a las anteriores y que, a travs de las vas comentadas, impacten en el individuo. Mg. EMMA PATRICIA PAJARES WEKSELMAN