La historia clinica
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SEMIOLOGIA
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Una buena anamnesis representa la mitad del diagnostico.(Korner)
Para el diagnostico, una hora de cuidadoso interrogatorio vale mas que diez horas de exploración.
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Confianza Seguridad Aspecto externo Lenguaje Amabilidad
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Estrategia para llegar a un diagnostico: Conocimiento de anatomía, fisiología, embriología,
bioquímica. Conocer los signos y síntomas del hombre enfermo Conocimiento de exámenes auxiliares
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Según la circunstancia De Emergencia De Consultorio externo De Hospitalización Otros: visita domiciliaria, en ambulancia,
procedimiento intervencionista, etc. Según tipo de paciente:
Pacientes geriátricos, pediátricos, paliativo, etc
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Anamnesis Tipo de anamnesis: directa vs indirecta Características del informante: bueno, regular o
malo.
Examen físico
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Filiación Enfermedad actual Antecedentes personales
Fisiológicos Psicosociales Patológicos
Antecedentes familiares
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Nombre, edad, sexo, Natural de:, Procedente de: Religión Estado civil Ocupación Domicilio Fecha de ingreso al hospital Fecha de ingreso a sala Forma de ingreso
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Tiempo de enfermedad Forma de inicio Curso Signos y síntomas principales Relato Ampliación de anamnesis
Por aparatos y sistemas
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¿Usted por que viene, que la trae al hospital?
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Brusco Ejm: ECV, INFARTO CARDIACO, RUPTURA DE
ANEURISMA Insidioso
Ejm: PIELONFRITIS, TUBERCULOSIS PULMONAR
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Estacionario Ejm: FRACTURA DE CADERA
Progresivo Ejm: GUILLAIN BARRE, INFECCION POR HIV
Intermitente Ejm: PALUDISMO, LES, AR, PSORIASIS
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Los mas relevantes, no muchos Considerar también signos Claros, concretos, completos Deben coincidir con los diagnósticos ***
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Buena redacción Buena ortografía Manejo adecuado de la descripción de los
tiempos: Relatar cada una de las características de los
signos y síntomas principales***
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Semiología del dolor abdominal Semiología del dolor torácico Semiología del edema Semiología de la cefalea Semiología de la fiebre
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Ejm: “…se palpa un ganglio en la region posterior del cuello del tamaño de un garbancito..”
Ejm“…inicia su enfermedad el 16 de diciembre del 2009 con alza termica, luego el 3 de enero se agrega tos. El 15 de enero la tos se hace productiva y el 26 del mismo mes pierde la conciencia. El 5 de febrero es llevado al hosp…”
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El conocimiento de la nosología le da a la historia clínica una dirección y alcance mas preciso. “Cuanto mas sabe el facultativo, tanto mas datos le
proporciona la anamnesis de sus enfermos y tanto mas puede apreciar su extraordinaria importancia” (Siebeck)
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Por aparatos y sistemas Por nuevos informantes Por lo sucedido en el hospital previo a la
hospitalización
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Padres Hermanos Hijos Esposa Familiares de 2do o 3er grado *Empleados del hogar
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Fisiológicos Inmunizaciones Alergias: alimentarias, farmacológicas Lactancia Transfusiones
Psico-sociales Escolaridad, juventud, vestimenta, trato con los
padres, Patológicos**
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Enfermedades de la infancia Enfermedades de la adolescencia Enfermedades de la adultez Intervenciones quirúrgicas Hospitalizaciones anteriores, accidentes Enfermedad: tiempo del diagnostico, tto
recibido, Si recibe algún medicamento por alguna razón,
especificar dosis, tiempo del tto.
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No ser minuciosos Ser desordenado, con riesgo de omisión de
datos.”Apenas hay omisión que suela vengarse mas amargamente que un interrogatorio insuficiente del enfermo” (krhel)
Alargarse demasiado Falta de redacción
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Que al final de la historia clínica diga: nunca nadie me ha examinado de esta manera.
No olvidar que la historia es un medio para llegar a un diagnostico y un tto