Climaterio y MenopausiaClimaterio y Menopausia

CLIMATERIOCLIMATERIO

Período que se inicia con la pérdida paulatina de la función ovárica hasta la ausencia total de secreción estrogénica y que marca la transición del estado reproductor al no reproductor.

Abarca 5 años antes y 5 años después de la menopausia. Después de 15 años se continua con la senectud.

Menopausia Menopausia (men: mes, pausis: cese)(men: mes, pausis: cese)

Cese permanente de la menstruación por pérdida de la función ovárica.

Diagnóstico retrospectivo: Ausencia de menstruación por 1 año o más

En promedio se produce a los 50 años, rango entre 45 a 55 años.

• Menopausia temprana : entre 40 – 45 años

• Menopausia precoz: antes de los 40 años

• Menopausia tardía: después de los 55 años.

• Menopausia iatrogénica: anexectomía, radioterapia, quimioterapia.

Perimenopausia

- Periodo que comprende 1 año antes y 1 año después de la menopausia.

- Desde que se inician los cambios biológicos, endocrinológicos y clínicos que terminarán en la menopausia.

Fisiología del climaterioFisiología del climaterio

Climaterio 4 etapas:

Menor FertilidadMenopausiaManifestaciones de atrofia o deterioro

progresivo de diversos tejidos y sistemasSenectud

HIPOESTROGENISMO

Climaterio como EndocrinopatíaClimaterio como Endocrinopatía

Cambios morfológicos en el ovario Alteración del perfil hormonal: hipoestrogenismo Alteración de órganos blanco afectados por

hipoestrogenismo Síntomas y signos derivados del déficit hormonal El suplemento de esteroides sexuales revierte los

efectos de la carencia hormonal.

Menopausia

Posmenopausia

Gonadotropinas

Estrógenos

Premenopausia

Progesterona

Co

nce

ntr

ació

n d

e h

orm

on

as

años45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55

Fisiopatología

- Nº de folículos- Nº de óvulos- Inhibina- FSH y LH- Estradiol normal y después

Órganos blanco

• Tejido urogenital• Útero• Mama• Piel• Tejido óseo• SNC• Hígado • Sistema cardiovascular

Efectos sistémicos del déficit estrogénico.Efectos sistémicos del déficit estrogénico.A corto plazo Irregularidades del ciclo menstrual y de la menstruación

(por interrupción de la función ovárica) Bochornos Insomnio 2º al déficit de estrógenos y los bochornos Depresión Irritabilidad Aumento de peso Disminución de la líbido 2º disminución andrógenos, a atrofia

vaginal y a la falta de lubricación vaginal.

A mediano plazoA mediano plazo

i. Nivel de la piel estrógenos previenen y restauran pérdida colágena cutánea de la piel

Adelgazamiento de la piel Deshidratación Pérdida de elasticidad Aumento del vello

ii. Nivel urogenital Adelgazamiento de mucosa vaginal Dispareunia IOE Infecciones (cambio flora bacteriana)

A largo plazoA largo plazo

I. Modificación de las grasas en la sangre Aumento colesterol total Aumento de colesterol LDL Disminución HDL Aumento triglicéridos

II. Elevación Presión Arterial

III. Aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular

IV. Fragilidad ósea pérdida de masa ósea aumenta de 1 a 5% por año.

Columna vertebral: Aplastamiento Espalda redonda

Miembros: Fracturas de cadera Fx antebrazo

V. Alteración del SNC Enfermedad de Alzheimer Demencia

Causas de Consulta en la Post-Causas de Consulta en la Post-MenopausiaMenopausia

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Vasomotores

Sudoración

Palpitaciones

Animo

Genitales

Urinarias

Dolores osteomusculares

Barón et al. Rev Col Obstet Ginecol 1994;45:29-34

DiagnósticoDiagnóstico

1) Historia Clínica2) Examen físico3) Laboratorio:

FSH > 50 mU/ml Estrógenos disminuídos

Enfoque Terapéutico del Climaterio

Evaluación:

- anamnesis

- Ex. Fisico - Laboratorio: -P. Lipídico -mamografía -Ecografía -PAP

Promoción estilos de vida saludable

Valorar beneficios de THR

- Corto plazo - Largo plazo

Indicaciones de THR

Contraindicaciones de THR

Otras alternativas terapéuticas

Nutrición Ingesta grasa: <30% de las calorias diarias Ingesta de fibra: 20 a 30 mg/día Frutas, verduras, cereales de grano entero Calcio 1500 mg/d (1000 mg/d con TRH) Vitamina D 800 U/d Ac Fólico 400 ug/d

Ejercicios Confiere muchos de los beneficios observados con TRH

antes de la menopausia. PA, mejora el metabolismo de HC, mejora el perfil

lipídico, podría disminuir la tasa de pérdida osea. Estilo de vida saludable (OH, tabaco)

Terapia Reemplazo HormonalTerapia Reemplazo Hormonal

• Utilización de dosis bajas de Estrógenos y Progestágenos en distintos esquemas y a través de

distintas vías de administración, con el fin de controlar los síntomas tempranos propios del climaterio y prevenir o tratar enfermedades

crónicas derivadas de la falencia prolongada de función ovárica

Terapia Reemplazo HormonalTerapia Reemplazo Hormonal

OBJETIVOS

1. Prevenir la pérdida acelerada de masa ósea y prevenir las fracturas osteoporóticas.

2. Mejorar la disfunción sexual debida a falencia estrogénica

3. Disminuir morbimortalidad cardiovascular4. Tratar síntomas vasomotores5. Prevenir y tratar síntomas psicosociales.

Indicaciones de TRHIndicaciones de TRH

1. Sintomatología climatérica2. Atrofia urogenital3. Prevención y tratamiento de

osteoporosis4. Falla ovárica prematura

Contraindicaciones de TRHContraindicaciones de TRH

Absolutas.Cáncer de mamaCáncer de endometrioOtros Cáncer ginecológicosEnfermedad hepática agudaEnf. Tromboembólica agudaSangrado uterino de causa no precisada

Contraindicaciones de TRHContraindicaciones de TRH

• Relativas.– Riesgo elevado de enf. Troboembólica– Miomas uterinos– Endometriosis– Patología benigna de mama– Hipertrigliceridemia– Migraña– Diabetes Mellitus– Hipertensión arterial

Mecanismos cardioprotectores de la THR

1. Modificación de las lipoproteinas • HDL 16%, col. LDL 15%, TGL 24%• Efecto algo contrarrestado por Pg Reducen el alza del

HDL• Reducen la formación de ésteres de colesterol en los

macrófagos menor captación de lipoproteínas.2. Vasodilatación arterial: Los Eg aumentan vasodilatación

dependiente del endotelio mediado por x NO.3. Acción antioxidante de LDL (menos aterogenico).4. Efecto sobre la PA Eg tienen efecto vasodilatador leve

a moderado.5. Sensibilidad Insulínica Eg pueden mejorar sensibilidad

insulínica pero las Pg producen efecto contrario. Dp de 1a de de terapia Eg disminuía la glucosa e insulina en ayunas así como la tolerancia al PTGO

Mecanismos cardioprotectores de la THR

6. Agregación plaquetaría Eg reducen la carga de plaquetas.

7. Fibrinógeno pctes con TRH tienen < concentración de fibrinógeno

8. Moléculas de Adhesión Eg reducen moléculas de adhesión involucrada en la patogénesis de la ateroesclerosis.

9. Actividad fibrinolítica Eg 50% los niveles de PAI-I acción final profibrinolítica insulínica

Mecanismos potencialmente negativos de la THR

Aumento PCR: refleja un aumento de citoquinas inflamatorias > riesgo CV.

Aumento de enf. Tromboembólica. Aumento de TAG.

Esquemas de tratamiento

• Estrógenos solamente• Estrógenos más progestagenos• Estrógenos de uso tópico• Parches transdérmicos de estrógenos

Medicamentos de TRHMedicamentos de TRH

EstrógenosBenzoato de estradiolValerianato de estradiolEstradiol micronizadoEstrógenos conjugados de equino

ProgestágenosMedroxiprogesteronaNoretisterona CiproteronaNorgestrelLevonorgestrel

TibolonaSERMS (Modulador selectivo de receptores estrogénicos) Fitoestrógenos

Clasificación de los estrógenosClasificación de los estrógenos

Administración de estrógenosAdministración de estrógenos

Usar la menor dosis que alivie los síntomas vasomotores, prevenga la pérdida ósea y la atrofia urogenital

Dosis de inicio: 0,5-1,0 mg de Estradiol oral0,3- 0,625 mg de Estrógenos conjugados25 -50 ug Estradiol transdérmico0,5 -1,0 mg de Estradiol gel

Ajustar dosis cada 3 meses según respuesta clínica.

Estrógenos

Dosis mínima hormonal para protección Dosis mínima hormonal para protección oseaosea

Estradiol oralEstradiol oral 0.025 – 1 mg0.025 – 1 mg

Estradiol GelEstradiol Gel 14 50 ug14 50 ug

Estradiol parcheEstradiol parche 1 - 5 gr1 - 5 gr

Estradiol implanteEstradiol implante 50 mg (cada 6 50 mg (cada 6 meses)meses)

Estrógenos Estrógenos Conjugados de Conjugados de equinoequino

0.3 – 0.625 mg / d0.3 – 0.625 mg / d

Efectos Hepáticos de los Estrógenos

• ↑ Globulinas Transportadoras de Hnas (SHGB, CGB y TGB).

• ↑ Angiotensinógeno Hepático eleva PA <5%

• Factores de Coagulación ↑ VII, VIII, IX, X, XII y

fibrinógeno y ↓ ATIII y antiXa procoagulante

• Lipoproteínas Plasmáticas ↑ Colesterol HDL, TAG y

VLDL y ↓ LDL

• Saturación Biliar de Colesterol aumenta la excreción

biliar colesterol y disminuye la de sales biliares > Litiasis biliar

Efecto de los Estrógenos sobre Efectores Específicos

Terapia Estrogénica Vía Oral colesterol HDL bajo, hiperandrogenismo, intolerancia a vías no orales.Vía Parenteral intolerancia a la terapia oral, o cuando se quiere evitar el primer paso Hepático: HiperTAG, HTA, inducida o agravada por estrógenos orales, Estados de Hipercoagulabilidad o riesgo de Enfermedad tromboembílica, litiasis biliar, obesidad, diabetes. Se recomienda el uso de estrógenos naturales. Los sintéticos tienen un uso muy restringido dada su alta potencia a nivel hepático. El estriol tiene efectos beneficiosos a nivel genitourinario, con acción mínima o nula a nivel del endometrio

Clasificación de los ProgestágenosClasificación de los Progestágenos

Progestágenos Son casi todos sintéticos, diferentes de la progesterona

y principalmente derivados de plantas. Oral Parches combinados con estradiol SIU – LNG

Se dan para protección endometrial. No se deben dar en mujeres sin útero debido al probable aumento en Ca mama.

Secuencial: Por 10 a 14 dias mensualmente o por 14 días cada 13 semanas.

Continuo

ProgestágenosDosis de progestágeno para protección Dosis de progestágeno para protección

endometrialendometrialSecuencialSecuencial

MedroxiprogesteronaMedroxiprogesterona 5 mg/d los ultimos 14 d5 mg/d los ultimos 14 d

NoretisteronaNoretisterona 1 mg x 14 d 1 mg x 14 d

TrimegestonaTrimegestona 100-500 ug por 14 d100-500 ug por 14 d

MedroxiprogesteronaMedroxiprogesterona 20 mg/d x 14 d c/3 meses20 mg/d x 14 d c/3 meses

LevonorgestrelLevonorgestrel 75-250 ug x últimos 10 a 12 d75-250 ug x últimos 10 a 12 d

Levonorgestrel parcheLevonorgestrel parche 20 ug x últimos 14 d20 ug x últimos 14 d

ContinuoContinuo

MedroxiprogesteronaMedroxiprogesterona 2,5 - 5 mg/d2,5 - 5 mg/d

NoretisteronaNoretisterona 0.5 – 1 mg/d0.5 – 1 mg/d

DrospirenonaDrospirenona 2mg/d2mg/d

TrimegestonaTrimegestona 125 ug/d125 ug/d

Administración de ProgestinasAdministración de Progestinas

En mujeres con útero para protección endometrial

En esquemas secuenciales usar en esquemas de 10-14 días al mes

Con dosis bajas de sustitución estrogénica se pueden utilizar dosis menores de progestinas

EFECTOS METABOLICOS DE LAS PROGESTINAS

Acción sobre los síntomas vasomotoresAcción sobre el sistema óseoAcción sobre el metabolismo de las lipoproteínas (↑ LDL ↓HDL)Acción sobre el metabolismo insulínico (↑Resistencia Insulina)Acción sobre el endometrio protección endometrialAcción sobre la mama

Efecto Sinérgico con Eg

Terapia Progestagénica

La utilidad de las progestinas en la THR es la protección del endometrio No deben indicarse en mujeres histerectomizadas.

Se recomienda usar la mínima dosis de progestina efectiva para lograr el objetivo anterior, privilegiando las derivadas de la progesterona por sobre las nor-derivadas.

La duración de la progestinoterapia debe ser en promedio de 12 a 14 días cada mes.

Esquemas para el uso de TRH TE sólo en histerectomizadas.

Secuencial – Discontinuo estrógenos por 21-25 días al mes asociado a Progestágenos los últimos 10-14 días, seguido 5-7 días descanso. flujo rojo

útil en premenopaúsicas en las que aún hay secreción variable de estrógenos ováricos. Riesgo aparición síntomas de rebote

Esquemas para el uso de TRH Secuencial Continuo estrógenos en forma continua

(365 días del año) + progestágeno 12-14 días cada mes ( al inicio o al final de cada ciclo).

evita síntomas de rebote.

Combinado Continuo estrógenos + progestagenos combinados en forma permanente, cada uno de ellos en dosis estables en el tiempo. Presencia de Pg impide acción proliferadora de Eg, por lo que itende a provocar amenorrea (80% en 3-6m)

indicada en mujeres que llevan >1a de amenorrea (escasa prducción endógena de Eg y no desena volver a menstruar.

Tibolona:

• Esteroide sintético derivado de la 19-noretisterona• Es una prohormona que se metaboliza en tres metabolitos

con actividad estrogénica, androgénica, progestínica: Oseo:

Detiene la perdida ósea la densidad mineral osea

Cardiovascular HDL y trigliceridos Alivia síntomas Vasomotores, protege tejidos urogenitales,

regula ánimo, aumenta la líbido

- Dosis: 2,5 mg/dia.- Ventajas : No aumenta la densidad mamaria, no produce

hiperplasia ni riesgo de cáncer de endometrio.

Selective Estrogen Receptor Modulators (SERMs )

RALOXIFENO Agonista en tejido óseo e hígado Antagonista Eg en mama y útero Dosis 60 mgs /Día Efecto CV LDL, HDL Riesgo Ca. de Mama? Oseo recambio con leve de la densidad ósea No tiene estímulo endometrial y no mejora bochornos ni atrofia

urogenital Aumenta riesgo de trombosis

Indicación ideal: Mujer asintomática con riesgo de fracturas quien no puede o no tomará TRH y tiene entre 60 – 75 años.

Selective Estrogen Receptor Modulators (SERMs)

TAMOXIFENO Óseo en mujeres postmenopausicas puede

disminuir la DMO CV efecto similar a los Eg, ↓ Colesterol total, LDL,

sin efecto sobre HDL y TAG Endometrio Produce Hiperplasia

subendometrial, por lo que se asocia a aumento 2-3v de Adenocarcinoma endometrial.

Actúa como un antagonista al estrógeno en Mama (terapia coadyuvante).

Efectos 2º aumenta bochornos en el 50%

FITOESTROGENOS Isoflavonoides (genisteína y danzeina),

Lignanos (enterodiol y enterolactona) y Coumestanos (coumenstrol).

Síntomas Climatéricos disminución intensidad y frecuencia sintomatología vasomotora.

CV < riesgo CV con ↓ del colesterol total y LDL, sin efecto en HDL ni TAG. ↓ateroesclerosis, PA.

Óseos reducción pérdida ósea y ↓ fx vertebrales.

THR y Riesgo Oncogénico

Cáncer de Endometrio El riesgo oncogénico de la THR en cuanto al desarrollo de cáncer de endometrio es prácticamente nulo si se adoptan las siguientes precauciones: No utilizar estrógenos solos, sino que asociados a progestinas. Utilizar progestinas entre 12 y 14 días cada mes.

THR y Riesgo Oncogénico

Cáncer de Mama Existe tendencia a un aumento del riesgo cuando se utilizan dosis elevadas de estrógenos o por períodos prolongados. No existe evidencia de que el agregado de progestina reduzca el riesgo de Ca. De mama. Por ello, en la paciente histerectomizada se puede efectuar estrogenoterapia pura. Se recomienda efectuar auto examen periódico de mamas y

mamografía anual en toda paciente sometida a THR. El antecedente de Ca de mama es una contraindicación al uso

de estrógenos.

THR y Riesgo Oncogénico

Cáncer de Ovario

Algunos estudios publicados han sugerido un leve aumento de la incidencia.

No existe evidencia para establecer el uso de TRH y el riesgo de cáncer de ovario en la post-menopausia.

La mortalidad en Chile por Ca Ovario no ha tenido cambios notables durante la última década

THR y Riesgo Oncogénico

Cáncer Cervicouterino.

No existen evidencias sobre una posible relación entre CaCu y TRH.

En pacientes con éste tipo de cáncer no habría contraindicación actual para el uso de TRH, salvo en caso de adenocarcinoma que es dependiente de estrógenos

THR y Riesgo Oncogénico

Cáncer de Colon Existen numerosos estudios publicados

que sugieren una disminución del riesgo con uso de TRH.

El estudio WHI en su rama combinada demostró reducción significativa del riesgo de Ca de Colon.

Sin embargo la rama de estrógenos demostró cambios en el riesgo.

TRH y Riesgo Cardiovascular Enfermedad Coronaria, Accidentes vasculares

encefálicos y enfermedad tromboembólica aumentan con la edad.

El hipoestrogenismo afecta en forma negativa en diversos factores de riesgo cardiovascular y la TRH mdifica favorablemente la mayoría de estos factores de riesgo.

Sin embargo, estudios de prevención primaria y secundaria demostraron aumento del riesgo coronario de accidentes cerebro-vasculares y enfermedad tromboembólica en usuarias de TRH.

Conclusión La TRH debe ser solo utilizada cuando

exista una indicación clara para su uso. La paciente sintomática es la principal beneficiada del tratamiento.

No existe un tratamiento alternativo a los estrógenos o estrógeno/progestina tan eficaz en el alivio de la sintomatología y en reducción de fracturas.

La indicación de un tratamiento prolongado debe ser revisada anualmente y requiere de una vigilancia estrecha de la paciente

Medidas Terapéuticas no Hormonales

Práctica regular de actividad física Mantención de un peso adecuado Cese del hábito de fumar Reducción del consumo de grasas Reducción del consumo de sodio Moderación del consumo de alcohol

THR

1 º Control 3 meses

2º Control 6 – 12 meses

Máximo 5 años

SeguimientoPaciente con THR

-Sintomas-PA. , Peso-Mamas-Ex Ginecológico-PAP-P: Lipidico-Densitometria osea-Eco ginecológica-Biopsa endometrio

Interna: Carolina OrellanaGinecología y Obstetricia Hospital Víctor Ríos Ruiz2010

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