Clase_3_Sistema_Respiratorio_______________________________________Lunes_06.doc

8/12/2019 Clase_3_Sistema_Respiratorio_______________________________________Lunes_06.doc

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Clase 3 Sistema Respiratorio Lunes 06/10/08INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

Cuando hablamos de insuficiencia debemos asociarlo de inmediato a que el pulmn es incapaz de cumplir sufunciones y se traduce a la imposibilidad de mantener la presin parcial de oxigeno normal y tampoco es capade mantener la presin de CO 2 normal, adems que se va a producir modificacin de pH, por lo tanto cuandhablamos de insuficiencia respiratoria se va a hablar de algunos valores significativos y estos estn asociados a

PaO2 < a 50 mmHg O (HIPOXIA); generalmente ser severaPaCO2 > a 50 mmHg (HIPERCAPNIA)pH < !25

Cuando nos encontramos en presencia de estos factores estamos en presencia de una insuficienciarespiratoria! "in embargo cuando hablamos de presiones de oxigeno menor a #$ % ya comenzamos a hablarde hipoxia y aqu& ba'a mucho! (n cambio la variacin de presin CO2 es bastante poco, aunque una alza de un2)% ya se puede considerar como una hipercapnia bastante severa!

Ca"sas*as causas que pueden producir una insuficiencia respiratoria estn asociadas a patolog&as del sist+espiratorio

! -*.(+-C/O0 (0 *- +(*-C/O0 1(0./*-C/O0 3(+45"/O0 61 789 5na posibilidad puede estar asociada a que :/";/05/C: insuficiencia cardiaca derecha va a disminuir la perfusin pulmonar>H.- 35*;O0-+ hipertensin arterial pulmonar! Cuando aumenta la presin pulmonar generalmente el

ventr&culo derecho hace que se transforme en insuficiente y por lo tanto desde este punto vista es ms fcllegar a una insuficiencia cardiaca derecha!.+O;?O(;?O*/";O tambi=n va a generar una hipertensin arterial y otra vez esto llevar a una insuficienciacardiaca derecha!> -hora una insuficiencia cardiaca derecha puede ser propia del corazn, puede ser una alteracin valvularpuede ser un altercacin que sea insuficiencia como estenosis valvular pueden llevar a insuficiencia cardiacderecha> "H50. esta es otra posibilidad, di'imos que el corazn debe estar bien perfundido y ventilado cuando sealtera esta condicin, o sea un -*1(O*O 0O 1(0./*-:O "( ;-0./(0( 3(+450:/:O, se produce unaalteracin de 1 7 y por lo tanto se va alterar el funcionamiento del sistema respiratorio (' 0(5;O0/- en la cual existe una condicin en que la ventilacin puede se r deficiente pero

la perfusin puede ser adecuada y lo mismo puede ocurrir en (-36 (dema -gudo3ulmonar8

2! Otra posibilidad de producir insuficiencia respiratoria esta relacionado con la difusin de ox&geno y CO2 ,sea a nivel de intercambio pulmonar, una posibilidad es el

9 (0@+O"-;/(0.O :( ;(;?+-0- -*1(O*O C-3/*-+, y este puede ser un engrosamiento solamenteen base a agua que separa al capilar del alveolo o puede ser un engrosamiento en base a deposito deprote&nas dentro del alveolo lo cual ocurre cuando hay

(-3


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:/".+(" +("3/+-.O+/O -@5:O :(* +(C/(0 0-C/:O en el cual se deposita dentro del epitelioalveolar y eso generalmente provoca que se genere una condicn que se conoce como (04(+;(:-: :( *-;(;?+(0- H/-*/0-8 y obviamente esto va a engrosar la barrera de difusin tanto para el oxigeno como par el CO2 9.ambi=n puede estar asociado a la :/";/05C/O0 :(* -+(- :( :/45"/O0, para que halla difusin tieneque haber una barrera adecuada pero tambi=n el rea tiene que ser adecuada y hay patolog&as en las cualesla disminucin de rea es notoria como la 0(5;O0/- que puede afectar un rea importante del pulmn, aveces puede afectar un lbulo pero a veces puede ser ms va a depender de la causa, del cuidado que setenga, del agente que lo produzca, de la capacidad inmune que tenga el individuo, en realidad depende devarios factores, tambi=n la .uberculosis 6.?C8 que puede afectar una zona del pulmn pero puede ser que seamultifocal(l C-0C(+ pulmonar tambi=n, a medida que va progresando la patolog&a va generando menos rea y4/?+O"/" pulmonar que afecta a rea que antes hac&an intercambio a un rea que prcticamente no tieneninguna posibilidad que reproduzca intercambio porque sobre el rea se deposita te'ido conectivo, por lo tantdisminuye la permeabilidad del rea de difusin

Otra posibilidad de generar /+ si viene cierto en este caso es una condicin que pude aparecer asociada en elcual el paciente va a manifestar /+ sin tener necesariamente problemas a nivel respiratorio propiamente tal, sonalteraciones en el transporte de O 2 y CO2 , pude ser/0"54! C-+:/-C- /A75/(+:- en la cual la sangre viene desde el pulmn, no est siendo expulsadahacia los te'idos perif=ricos y por lo estos tendrn hipoxia severa y tampoco podrn remover el CO2 que se estgenerando y por lo tanto el pH se har cido cumpliendo cn los B requisitos para poder hablar de insuficienciahora en estos casos la condicin tiende a ser un poco ms moderada que cuando hay un problema netamenterespiratorio como los que vimos anteriormente!

-0(;/- -@5:- puede producir la misma condicin para que hay a transporte tiene que haber glbulosro'os, si estos disminuyen se produce menos transporte dela cantidad de oxigeno y CO 2 y esto dependiendo dla magnitud de variacin que genere puede caer en el rango de /+!


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Cuando se habla de /+aguda o s&ndrome respiratoria en el adulto se consideran aspecto importantesD va haber una alteracin pulmonar cl&nica independiente si hay una alteracin 1 7 o del rea de difusin

asociado a una alteracin pulmonar, esta puede ser un daEo propio del epitelio alveolar en que esta se daEa yprovoca consecuencias caracter&sticas, la mas importante es el daEo a los neumocito tipo / y //, y respecto a eneumocito tipo // como es este que produce el surfactante pulmonar y producir atelecteasis y disminucin dcompleance 6disminucin de elasticidad del pulmn! "iempre que se genere esto disminuye la distensin dpulmn y la tendencia de los alveolos a colapsar conocido como atelecteasis! *os alv=olos cuando se producela espiracin alcanzan un tamaEo muy pequeEo pero siempre dentro de ellos tienen aire por lo tanto mantieneuna cavidad! Cuando disminuye el surfactante puede eliminar prcticamente todo el aire, las membrana dealveolo se adosan y cuesta mucho volver a entrar aire 6atelecteasis8! < esta condicin llevara finalmente produccin de membrana hialina y fibrosis y esto puede llevar a /nsuf! +espiratoria aguda!

3or otro lado puede haber un daEo endotelial en el cual hay dos factores importante uno agregacin plaquetariy liberacin de sustancias quimiotcticos para neutrfilos de tal manera que los neutrfilos donde se produ'o daEo es alta y la agregacin de neutrfilos y liberadores de mediadores van a producir una cantidad alta deradicales de ox&geno , va a producir enzimas que tienen actividad alta proteol&tica que despu=s tambi=n pueprovocar un daEo sobre el epitelio, aumenta el factor de agravacin plaquetaria, lo cual produce una aumentde la permeabilidad de la membrana, lo que parti como un problema endotelial termina como provoca uproblema epitelial y esto hace que salga mas agua ingrese a los alv=olos por lo tanto habr exudacin defluidos, prote&nas y eritrocitos hacia el insterticio inicialmente y si esto progresa en el tiempo puede haedema pulmonar y hemorragia con hipoventilacin pulmonar severa! 3roducida (-3 producir membranahialina por el paso de prote&nas lo que luego producir fibrosis! -hora cuando el paciente tiene (-3 muere poresto6 puede durar o 2 horas8! Cuando el edema es a nivel insterticial solo provocara una condicin ms levrespecto a la anterior! 5n paciente cardiopata puede presentar edema insterticial cada vez que se acuesta, quees parte de la sinolog&a de (-3 pero no se muere! -dems el daEo del epitelio puede producir activacin delcomplemento porque produce respuesta inflamatoria! 3uede ser que se libere endotoxinas bacterianas y atraigamacrfagos, liberacin de alguna citosina como factor necrotico tumoral, interleucina / que son dos citosinque son importantes en la agregacin de neutrfilos a la respuesta!(n respueta a lo anterior se producir vasoconstriccin, disminuye el flu'o en algunas reas finalmente habralteracin en la relacin 3 7 y esto tambi=n puede llevar a /nsuf!+esp!-guda

A#$ERACIONE% &EN$I#A$ORIA% RE%$RIC$I&A% ' O %$R C$I&A%

-lteraciones obstructivas significa que hay un problema para incorporar o sacar aire de los pulmones! "eproduce un taponamiento de las v&as reas, las causas que aumentan la resisntecia estan edema, aumento de


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la produccin de mucus o que existe broncoconstriccin, por lo tanto la disminucin del lumen depende de causa! *a unicas patologias son asma, bronquitis y enfisema!

Cuando se produce bronquitis y enfisema 'untos se puede producir enfermedad pulmonar obstructiva crnica! -lteraciones restrictivas hay un impedimento para la expansin de los pulmones y el trax! (l pulmn en menosdistensible 6elstico8, porque el pulmn tienen fibrosis o porque hay una fractura costal, en esta no exisproblema de distensin del pulmn sino que esta asociada a un limitante causada por el dolor! 3osibilidades deque se produzcan son muchas, como fibrosis una condicin crnica asociada habitualmente a neumon&a, otrafibrosis asociadas al sistema inmune, (-3 patolog&a aguda asociada al pulmn e ilotorax que es una patolog&aguda que eventualmente podr&a ser crnica asociada a la acumulacin de agua dentro de la cavidad torcicpor lo tanto inicialmente hay un compromiso del trax que finalmente afecta la capacidad del pulmn!

Consecuencias de ambos tipos de alteraciones: 5na posibilidad de evaluar al paciente es midiendo los volFmenes pulmonares y en ambas la *apa*+,a, v+talse al*an-a *"an,. se /a*e "na +nsp+ra*+ n m1 p.r l. tant. es el v.l"men *.rr+entes mas el v.l"men,e +nsp+ra*+ n ,e reserva) est ,+sm+n"+,a "e produce una disminucin en la capacidad e volumen total eel caso de las restrictivas! - diferencia que en las obstructivas la capacidad total puede ser normal o puedeestar aumentada, en el caso de enfisema tiende a estar aumentadaG una condicin es que el pulmn tengasms aire y otra que el pulmn tiene ba'a capacidad intercambiar aire6ba'a perfusin8! (l volumen residual esdisminuido en la restrictiva en cambio en la obstructiva est aumentado! (l problema de esta ultima tiene mfacilidad de entrar aire en comparacin con el que puede sacar, pero ambas siguen siendo ba'as! 1olumen deinspiracin forzado se obtiene haciendo una inspiracin profunda y despu=s se cuantifica cuando de esvolumen puede eliminar en seg! < en estas condiciones un paciente con enfermedad restrictiva no tieneningFn problema para eliminar el aire! (n cambio un paciente con enfermedad obstructiva elimina menos d

)% del aire incorporado! (n la alt! +estrictiva la respiracin es rpida y superficial no puede generainspiraciones profundas porque le duele, est limitado! - diferencia de la alteracin obstructiva donde lrespiracin es ms lenta y refunda, esto en comparacin con la alt! +estrictivas porque sigue siendo mas rpidaque lo normal!(n ambos casos hay disnea que depende de la magnitud de la patolog&a! .ambien en ambos hay tos, inclusoen edema cuando el factor inicial es la acumulacin de agua en el alv=oloG en algunos casos la puede se

productiva! :e acuerdo a esto se puede diferencia, en el caso de la bronquitis la tos es bastante productiva,cuando hay neumon&a, tambi=n!(n ambos casos hay cianosis, hipoxia! *a cianosis generalmente es de tipo central es a este nivel donde no sesatura la hemoglobina!(n ambos presenta hipoxia, hipercapnia y acidosis respiratoria, ba'a de pH!Cuando se trata de enfermedades obstructivas generalmente son patolog&as crnicas que finalmentproducirn hipertensin pulmon!ar porque la hipoxia, hipercapnia y ba'o pH son capaces de produvasoconstriccin en los vasos pulmonares! "i el paciente presente patolog&a obstructiva e hipertensipulmonar en respuesta se producir hipertrofia del ventr&culo derecho!"i tiene hipoxia se produce acidosis lctica!(n ambos se puede producir policitemia! Cuando existe (-3 no alcanza a producirse, pero si la causa esfibrosis pulmonar en la cual hay una condicion cronica en el tiempo sin ninguna uda se va producir policitem

y tambi=n si hay anquilosis costal donde lo cart&lagos costales se osifican y llevar a una hipoxia crnica y htendencia policitemia! (n el caso de las alteraciones obstructivas siempre va a haber policitemia e hipertensinpulmonar

&O# 3EN E%PIRA$ORIO 4OR A6O EN 7 seg (&E4)

CAPACI6A6 &I$A# 4OR A6A (C&4)


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3ara hacer esto hace una inspiracin forzada y luego se le pide al paciente quehaga una espiracin frzada paravotar el aire lo mas rpido posible! 5n individuo normal tienen un volumen respiratorio forzado de alrededor Ilt y una cap!vital forzada de aprox $ lt! -l hacer el calculo del volumen espiratorio forzado es de un J) %de lque incorpora el volumen que elimina en seg!(n el caso de una inspiracin forzada para un indivio con una alteracin obstructiva o una restrictiva va a ser lomismo,la diferencia est en que en el caso de un problema obstructivo en seg! 3racticamente no ha eliminadnada del aire que ingreso por esto tiene un respiracin ms lenta 6ciclos ms largos8, tiene una capacidad vitadisminuida! (n el caso de la alteraciones de tipo restrictivas no tiene grandes problemas para eliminar el aire seg! (limina una cantidad considerable de lo que ingresa y tiene un volumen espiratorio forzado de un #) % deaire que ingreso!Con este sistema de la espiracin forzada tambi=n es posible detectar la magnitud del problema! "i un pacientetienen un espiracin forzada de un I) % tiene un problema bastante severo!

* imagnense un alveolo normal que tiene una va que permiteel acceso libre del aire durante la inspiracin. En la segunda

se ve que hay algo que impide este libre acceso, para eliminar el aire hay que generar una presin negativa en el traxacercarse a -2 mmHg despu s de haber en tenido -! mmHg o m"s, luegole queda la posibilidad de utili#ar lo m$sculos abdominaleslos cuales pueden generar dentro una condicin que es

positiva esto va a producir una %uerte presin sobre la vareduciendo muchsimo el lumen y esta va a ser la condicinque va a imperar en el caso de bronquitis y tambi n en elcaso de asma donde hay mucus hay edema ybroncoconstriccin, habitualmente asociado a en%isema.&uando se produce bronquitis se empie#a a acumular aire enlos alv olos lo cual es el primer paso para producir en%isema,

se agrandan lo alv olos y este aire no se puede eliminar loque lleva a en%ermedad obstructiva crnica pulmonar.

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA ( ALTERACIONES VENTILATORIAS OBSTR CTIVAS!

A 3EN$A RE%I%$ENCIA A# 4# 8O 6E AIRE POR 6I%3IN CION 6E# 6IA3E$RO 6E #A% &IA% AEREA%


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(s importarte (0 O?".+5CC/K0 la resistencia mayor al $)% :( *-" 1/-" -(+(-", si se produce esto elproblema respiratorio realmente es severo y en este caso la g=nesis se una insuficiencia respiratorio esbastante evidente en cambio si no es mayor a $)% el paciente en condiciones basales puede respirar relativamente bien!

-hora si se obstruye la traquea estamos en la obstruccin del ))% de las v&as ya que es ala Fnica de pasa'eque tiene! CA %A9 O %$R CCION A: 6A O CRONICA 6E #A% &IA% AEREA%9

" $RA EA s+ esta es la a e*ta,a p"e,e llevar a as +1+a rp+,amente *.n Ins" Resp Ag",a" RON IO% ' RON IO#O% pr.,"*+rn mas =+en "na .=str"**+ n *r n+*a

%e va a tener en erme,a, p"lm.nar .=str"*t+va en el *"alRON I$I% CRONICA EN4I%E3A ? EPOC (EN4ER3E6A6 P #3ONAR O %$R C$I&A CRONICA)# A%3A

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6e 9inflamacin de bronquios! "e habla de bronquitis crnica cuando el paciente presenta la sinulog&a ms ade 2 a B meses, se dice que sobre B meses durante 2 aEos es un periodo suficiente para considerarla crnica ,

habr hipersecrecin de mucus y tos que son caracter&sticas propias de esta!, tambien hay edema!*as causas pueden ser infecciosas o tipo al=rgica e irritantes6 dentro de esta las mas importante es el cigarrillotambi=n el smog elementos en suspensin que si por e'emplo una persona en condicin de traba'o estapermanente expuesto se producir bronquitis crnica8!*os mecanismo para inflamacin de las v&as a=reas son obstruccin , siempre que hay inflamacin hay edemy adems hay hiperplasia e hipertrofia de las glndulas secretoras de mucus! -umento de secrecin y detamaEo de las c=lulas de las glndulas secretoras de mucus!(n el caso del cigarillo la bronquitis se mantiene porque no se puede eliminar el mucus producido porque locigarrillos tienen elementos que inhiben la movilidad de los cilios de las v&as a=reas que habitualmentemueven en sentido de la laringe y por lo tanto el mucus avanza a la esta y es eliminado por expectoracin! (nel caso del bronquitis producida por cigarrillo no se puede eliminar se deposita sobre el epitelio y obstruye lv&as! Cuando el paciente recupera la actividad de los cilios tienen esputo oscuro por que elimina holl&n, es negro y lo hace durante un periodo mas prolongado!3or esto mismo un paciente con bronquitis obstructiva genera tos para eliminar las secreciones por arrastre!?ronquitis por cigarrillo 6repite la idea anterior8/rritacin del epitelio bronquial6bronquitis8 por el deposito de part&culas!3roduccin de mucus que no se libere y que sirve como deposito para bacterias que tienen un elemento ricopara poder multiplicarse favoreciendo las infecciones! 3or esta misma infeccin se produce aFn ms mucus!?ronquitis de tipo infecciosaHay congestin, edema de la v&a, edema de la mucus de las v&as reas esto produce inflamacin *a hipertroglandular, aumento de la secrecin de mucus! Obstruccin luminal y los problemas t&picos asociados! (n el caso de inflamacin va a haber aumento de los 3;0s neutrfilos, mcrofagos y linfocitos, reduccin del

lumen bronquial que se produce por inflamacin de lumen y edema! (l te'ido daEado se reemplaza lo quconstituye una metaplasia! *a funcin de clearance disminuida o ausente! -umento de mucus! -cumulacinbacterias lo que lleva a bronquitis por condicin infecciosa!

"i la causa es infecciosa, produce inflamacin si se eleimina el agente infeccioso tiende a desaparecer lainflamacin!

Consecuencias


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Hipoventilacin 6problema obstructivo8 paciente presenta hipoxia 6ms severa si hay ms mucus y edema8,haber hipercapnia lo que lleva a acidosis todo esto produce disnea no necesariamente estando en reposo!

Hipoxia produce vasconstriccin arteriolar puede generar hipertensin pulmonar 6si tienen bronquitis crniy esto puede llevar a /C:!

"ibilancia ruido cuando el aire pasa por v&as que estn estrechas! .os -umento de expectoracin /ntolerancia a le e'ercicio por la disnea6inicialmente de esfuerzo8, cuando es severa si hay (3OC disnea e

reposo!A%3A

(s muy similar con la bronquitis slo presentan una pequeEa diferencia desde el punto de vista de la g=nesis!

:ef hay hiperreactividad a diferentes est&mulos de tipo al=rgico e irritante! "e produce obstruccin difusa dev&as a=reas y es reversible, puede revertir sin tratamiento! "i es severa necesita de tratamiento y se puederevertir, esto lo hace diferente de enfisema porque es un problema irreversible!

Causas alergica infecciosa irritantes! 3rimero produce bronquitis y luego crisis asmtica! (mocional puede ser de tipo sicolgica si conocer la causa! (stas crisis asmtica generalmente se

produce en niEos!

-umento de resistencia de las 1&as aereas al paso del aire se produce por

?roncoespasmos por la produccin de sustancias que se generan inicialmente (dema por inflamacin de la mucosa -umento de secrecin de mucus!

>>la diferencia del asma con la bronquitis es que no en la bronquitis no se genera broncoespasmos!

>> (n caso de que se gener= muy repentino es que el paciente ten&a antecedentes de bronquitis y luego tuvuna hiperreaccin a alguna sustancia y finalmente broncoespasmos!

>> el e'ercicio f&sico no es una causa de asma!>> en el caso de lo niEos pequeEos generalmente no se produce asma sinoque reproduce bronquitis!

4ases

4ase temprana lo caracteristico es broncoespasmo producido al inicio, por lo tanto le cuesta ventilar! 4ase tard&a a medida que avanza se produce edema y tambien hiperreacin bronquial6hipersecrecimucosa8

4ase crnica produce daEo epitelial, hiperreactividad bronquial e hipersecrecin de moco

La diferencia principalmente de la fase temprana con la fase crnica es que la primera se puede revertir sin provocar ningn dao.Caracterstica importante de que inmediatamente al producir asma se produce disnea.


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&@A AC$I&ACION 6E RE%P E%$A IN3 NE(PRO6 6E I# B! IgE) Cuando se inicia un problema de asma una de las condiciones que va a aparecer es la activacin del sistemainmune, produccin de interleucina /1 y sobretodo es importante la produccin de +nm"n.gl"=+na E (IgE(stas dos Fltimas son capaces de generar mediadores vasoactivos histamina, prostaglandinas y leucotrienos!@eneralmente histamina y prostaglandinas son vasodilatadores! 1an a producir aumento de la permeabilidacapilar las cuales filtran agua y producen edema!*a histamina tambi=n es importante en la produccin de broncoespasmos! "i un individuo al=rgico se le dantihistam&nico la produccin de broncoespasmo!

&@A 6E:RAN #ACION 3A%$OCI$O

3roduce una actividad alta de histamina y mediadores quimiotcticos que van a atraer hacia la zona dondeestaba el mastocito una cantidad alta de c=lulas que participan en el proceso inflamatorio! (stas ultimas soncapaces de producir factor necrtico tumoral, &nter leucina / que van a producir una modificacin enregulacin autonmica y producto de esto aumenta la actividad del sistema nervioso parasimptico6 por sobrla actividad del sistema nervioso simptico8 y este provoca espasmo de las v&as a=reas! -dems hay liberacide neuropeptidos que pueden generar un grado de toxicidad diversa y esto incide sobre el epitelio el cual va sufrir un descamacin y va sufrir fibrosis y esto es parte de la asma avanzada!

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